STAR+PLUS MEDICARE-MEDICAID PLAN. Resumen de Beneficios

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1 STAR+PLUS MEDICARE-MEDICAID PLAN 2016 Resumen de Beneficios H6870_SB16S_Accepted_

2 H6870_SB16S_Accepted_ Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid (plan Medicare-Medicaid): Resumen de beneficios Este es un resumen de los servicios médicos cubiertos por Superior STAR+PLUS MMP para Este solo es un resumen. Lea el Manual del miembro para ver la lista completa de beneficios. Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid (Plan Medicare-Medicaid) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Texas Medicaid, para proporcionar beneficios de los dos programas a los miembros. Es para personas con Medicare y Texas Medicaid. Con Superior STAR+PLUS MMP, usted puede obtener sus servicios de Medicare y de Texas Medicaid en un sólo plan de salud. Un coordinador de servicios de Superior STAR+PLUS MMP le ayudará a administrar sus necesidades de cuidado de salud. Esta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan o lea el Manual del miembro. Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al miembro de Superior STAR+PLUS MMP o lea el Manual del miembro de Superior STAR+PLUS MMP. La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Usted puede obtener esta información gratis en otros formatos, como letras grandes, braille o audio. Llame al de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Durante los fines de semana y los feriados nacionales, tal vez deba dejar un mensaje. Se le devolverá la llamada durante el siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. 1

3 Puede obtener esta información en forma gratuita en otros idiomas. Llame al de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Durante los fines de semana y los feriados nacionales, tal vez deba dejar un mensaje. Se le devolverá la llamada durante el siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. En el cuadro a continuación aparecen las preguntas frecuentes. Preguntas frecuentes (FAQ) Qué es un plan de Medicare- Medicaid Qué es un coordinador de servicios de Superior STAR+PLUS MMP Qué son los servicios y respaldos a largo plazo Respuestas Un plan de Medicare-Medicaid es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y respaldos a largo plazo y otros proveedores. También tiene coordinadores de servicios, quienes le ayudan a administrar a todos sus proveedores y servicios. Trabajan juntos para darle los cuidados que usted necesite. Un coordinador de servicios de Superior STAR+PLUS MMP es la persona principal a quién llamar. Esta persona ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesite. Los servicios y respaldos a largo plazo son una ayuda para las personas que la necesiten para realizar las tareas de la vida diaria, como tomar un baño, vestirse, preparar alimentos y tomar sus medicamentos. La mayoría de estos servicios son proporcionados en su hogar y en su comunidad, pero podrían proporcionarse en un hogar de cuidados para personas mayores o un hospital. 2

4 Preguntas frecuentes (FAQ) Recibirá con Superior STAR+PLUS MMP los mismos beneficios de Medicare y Texas Medicaid que recibe ahora Puede consultar los mismos médicos que consulta ahora Respuestas Usted obtendrá sus beneficios cubiertos por Medicare y Texas Medicaid directamente de Superior STAR+PLUS MMP. Usted trabajará con un equipo de proveedores que ayudará a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Usted recibirá casi todos sus beneficios cubiertos de Medicare y Texas Medicaid directamente de Superior STAR+PLUS MMP, pero usted podría recibir algunos beneficios de la misma manera que ahora, fuera del plan. Cuando se inscriba en Superior STAR+PLUS MMP, usted y su equipo de coordinación de servicios trabajarán juntos para hacer un Plan de cuidados, para atender sus necesidades de salud y respaldo. Mientras tanto, usted podrá seguir viendo a sus médicos y recibiendo los beneficios que recibe ahora hasta por 90 días o hasta que termine su plan de cuidados. Cuando usted se une a nuestro plan, si toma algún medicamento de receta de Medicare Parte D que Superior STAR+PLUS MMP no cubra normalmente, usted podrá obtener un suministro temporario. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Superior STAR+PLUS MMP cubra su medicamento, si es médicamente necesario. Esto es posible con frecuencia. Si sus proveedores (incluyendo médicos, terapeutas y farmacias) trabajan con Superior STAR+PLUS MMP y tienen contrato con nosotros, usted podrá seguir viéndolos. Los proveedores que tienen acuerdos con nosotros se consideran dentro de la red. Usted debe usar proveedores de la red de Superior STAR+PLUS MMP. Si recibe cuidados de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita cuidados de internación después de que se estabiliza su emergencia, debe volver a un hospital de la red para que sus cuidados sigan estando cubiertos o debe recibir sus cuidados de internación en el hospital fuera de la red autorizado por el plan. Para saber si sus médicos están dentro de la red del plan, llame a Servicios al miembro o lea el Directorio de proveedores y farmacias de Superior STAR+PLUS MMP. Si Superior STAR+PLUS MMP es nuevo para usted, usted puede continuar consultando a los médicos que ve ahora por 90 días o hasta que su plan de cuidados esté completo. 3

5 Preguntas frecuentes (FAQ) Qué sucederá si necesita algún servicio pero ningún proveedor de la red de Superior STAR+PLUS MMP puede proporcionárselo Dónde está disponible Superior STAR+PLUS MMP Usted paga una cantidad mensual (también llamada cuota) con Superior STAR+PLUS MMP Qué es una autorización previa Qué es una preautorización Respuestas La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si necesita algún servicio que no pueda ser proporcionado dentro de la red, Superior STAR+PLUS MMP pagará el costo de un proveedor fuera de la red. El área de servicio de este plan incluye los condados de Bexar, Dallas e Hidalgo, Texas. Usted debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan. Usted no pagará ninguna cuota mensual a Superior STAR+PLUS MMP por su cobertura de salud. Autorización previa significa que usted debe obtener aprobación de Superior STAR+PLUS MMP antes de que pueda recibir un servicio, artículo o medicamento específicos o para consultar a un proveedor fuera de la red. Superior STAR+PLUS MMP podría no cubrir el servicio o medicamento si usted no obtiene autorización. Si necesita cuidados urgentes o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no necesita obtener primero la aprobación. Una preautorización significa que su proveedor personal debe darle su aprobación para que usted consulte a alguien que no sea su proveedor personal. Si usted no obtiene la aprobación, Superior STAR+PLUS MMP podría no cubrir los servicios. Existen ciertos especialistas para los que no necesita una preautorización, como los especialistas en salud femenina. Para obtener más información sobre cuándo se necesita una preautorización, lea el Manual del miembro. 4

6 Preguntas frecuentes (FAQ) Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda Respuestas Si tiene alguna pregunta general o sobre nuestro plan, servicios, área de servicio, cobros o tarjetas de miembros, por favor llame a Servicios al miembro de Superior STAR+PLUS MMP: LLAME AL: TTY: 711 Las llamadas a este número son gratuitas. Los horarios son de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Durante los fines de semana y feriados nacionales, puede ser que deba dejar un mensaje. Se le devolverá la llamada durante el siguiente día hábil. Servicios al miembro también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablan inglés. Este número es para personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este número son gratuitas. Los horarios son de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Durante los fines de semana y feriados nacionales, puede ser que deba dejar un mensaje. Se le devolverá la llamada durante el siguiente día hábil. 5

7 Preguntas frecuentes (FAQ) Con quién debe comunicarse si tiene dudas o necesita ayuda (continuación) Respuestas Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la línea Nurse Advice Call: LLAME AL: Las llamadas a este número son gratuitas. La línea Nurse Advice Call está disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana, los 365 días del año. TTY: 711 Este número es para personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este número son gratuitas. La línea Nurse Advice Call está disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana, los 365 días del año. Si necesita servicios inmediatos de salud del comportamiento, por favor llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento: LLAME AL: TTY: 711 Las llamadas a este número son gratuitas. La Línea de crisis de salud del comportamiento está disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana, los 365 días del año. Este número es para personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este número son gratuitas. La Línea de crisis de salud del comportamiento está disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana, los 365 días del año. 6

8 El cuadro siguiente es un resumen rápido de los servicios que posiblemente necesite, sus costos y las reglas de los beneficios. Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Con quién debe comunicarse si tiene dudas o necesita ayuda (continuación) Consultas para atender una lesión o enfermedad Consultas de rutina, como un examen médico $0 Los servicios que no requieren preautorización ni autorización previa son: Visitas al PCP Cuidado de emergencia Visitas de necesidad urgente Visitas al quiropráctico Visitas al podólogo $0 No se requiere autorización. Cuidados de especialista $0 Se requiere preautorización. Cuidados para evitar que se enferme, como vacunas contra la gripe Consulta preventiva "Bienvenidos a Medicare" (una sola vez) $0 No se requiere preautorización ni autorización previa. $0 No se requiere preautorización ni autorización previa. 7

9 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita análisis médicos Análisis de laboratorio, como de sangre $0 Se aplican las reglas de autorización previa. Radiografías u otras imágenes, como tomografías axiales computarizadas (CAT Scans) $0 Se aplican las reglas de autorización previa. Exámenes exploratorios, como pruebas para detectar el cáncer $0 Se pueden aplicar las reglas de autorización previa, excepto para exámenes preventivos aprobados por medicare. Es mejor notificar a nuestro plan cuando se programan exámenes de diagnóstico, para asegurarse que no se requiera autorización previa. 8

10 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Necesita medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento Medicamentos genéricos (no de marca) $0 para un suministro de 30 días. $0 para un suministro de 90 días. Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Superior STAR+PLUS MMP. Algunos medicamentos con receta pueden requerir autorización previa o pueden requerir que primero pruebe con otro medicamento. Se pueden aplicar límites de cantidad. Hay disponibles un suministro de día extendido mediante pedido por correo y algunas farmacias minoristas. Para obtener más información, consulte nuestra Lista de medicamentos para ver los medicamentos disponibles para un suministro de día extendido. 9

11 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Medicamentos de marca $0 para un suministro de 30 días. $0 para un suministro de 90 días. Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Superior STAR+PLUS MMP. Algunos medicamentos con receta pueden requerir autorización previa o pueden requerir que primero pruebe con otro medicamento. Se pueden aplicar límites de Necesita medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento (continuación) cantidad. Hay disponibles un suministro de día extendido mediante pedido por correo y algunas farmacias minoristas. Para obtener más información, consulte nuestra Lista de medicamentos para ver los medicamentos disponibles para un suministro de día extendido. 10

12 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Medicamentos de venta libre $0 Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Superior STAR+PLUS MMP. nuestro plan cubre hasta $25 por mes calendario para artículos de venta libre disponible por pedido por correo. Cualquier monto no usado no se acumula el mes siguiente. El beneficios solo se encuentra disponible para miembros del plan de la comunidad. No está disponible para miembros del plan que se encuentren en un hogar de ancianos. Medicamentos de receta de Medicare Parte B $0 Los medicamentos de Parte B incluyen medicamentos administrados por su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos medicamentos usados con cierto equipo médico. Lea en el Manual del miembro más información sobre estos medicamentos. Se aplican las reglas de autorización previa. 11

13 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita tratamiento después de una embolia o accidente Usted necesita cuidados de emergencia Terapia física, ocupacional o del habla $0 Se aplican las reglas de autorización previa. Servicios de sala de emergencias $0 Los servicios de sala de emergencia no requieren preautorización ni autorización previa y pueden proporcionarse en nuestra instalación fuera de la red. No están cubiertos fuera de los EE. UU. y sus territorios. Servicios de ambulancia $0 Se requiere autorización previa para los servicios de ambulancia de no emergencia. Cuidados de urgencia $0 Los servicios de cuidado de urgencia no requieren preautorización ni autorización previa. Puede recibir servicios de cuidado urgente en proveedores de la red o en proveedores fuera de la red si los proveedores de la red se encuentran temporalmente no disponibles o no accesibles. No están cubiertos fuera de los EE. UU. y sus territorios. 12

14 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita cuidados hospitalarios Estadías en el hospital $0 Se aplican las reglas de autorización previa. Excepto en caso de emergencia, su médico debe avisar al plan que se lo admitirá en el hospital. Cuidados del médico o cirujano $0 Durante una estadía en el hospital, el cuidado de médico y cirujano están cubiertos y no requieren autorización previa. Usted necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades médicas especiales Usted necesita cuidados de la vista Servicios de rehabilitación $0 Se aplican las reglas de autorización previa. Equipo médico para cuidados en el hogar $0 Se aplican las reglas de autorización previa. Cuidados de enfermería especializada $0 Se aplican las reglas de autorización previa. Exámenes de la vista $0 No se requiere preautorización ni autorización previa para recibir cuidados de un especialista debido a lesiones o enfermedades del ojo. Sin embargo, ciertos exámenes y procedimientos pueden requerir autorización previa. Se cubre un examen de rutina del ojo una vez cada dos años. 13

15 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Anteojos o lentes de contacto $0 El plan cubrirá 1 par de anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas. El plan cubrirá 1 par de anteojos (lentes y marcos) por año. El plan cubrirá 1 par de lentes de contacto cada dos años. La cobertura de anteojos está limitada a un beneficio de $200 por año. Usted necesita atención dental Usted necesita servicios del oído o Chequeos dentales No cubierto No corresponde (hay servicios dentales limitados para miembros de los servicios HCBS STAR+PLUS. Comuníquese con el Servicio para miembros para obtener más información). Exámenes del oído $0 No se requiere preautorización ni autorización previa para exámenes de audición de rutina. 14

16 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) auditivos Audífonos $0 No se requiere preautorización ni autorización previa. El plan cubre: - 1 audífono cada cinco años. Este beneficio solo se encuentra disponible para miembros del plan de la comunidad. No se encuentra disponible para miembros que se encuentren en un hogar para ancianos. - Prueba/evaluación de audífono Usted tiene una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad del corazón Servicios para ayudarle a controlar su enfermedad $0 No se requiere preautorización ni autorización previa para la capacitación de control de nutrición de diabetes ni para los servicios de educación de enfermedad de riñón. El plan ofrece servicios de control de enfermedad adicionales para ciertas afecciones crónicas. Comuníquese con los Servicios para miembros para obtener más información. Suministros y servicios para la diabetes $0 No se requiere preautorización ni autorización previa. Usted tiene alguna enfermedad de salud mental Servicios de salud mental o del comportamiento $0 Se aplican las reglas de autorización previa. 15

17 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted tiene un problema de abuso en el consumo de sustancias Servicios por abuso en el consumo de sustancias $0 Se aplican las reglas de autorización previa. Usted necesita servicios de salud mental a largo plazo Cuidados como paciente interno para personas que necesitan cuidados de salud mental $0 Se aplican las reglas de autorización previa. Usted necesita equipo médico duradero (DME) Sillas de ruedas $0 Se aplican las reglas de autorización previa. Bastones $0 Se aplican las reglas de autorización previa. Muletas $0 Se aplican las reglas de autorización previa. Andadores $0 Se aplican las reglas de autorización previa. Oxígeno $0 Se aplican las reglas de autorización previa. 16

18 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita ayuda para su vida en casa Alimentos llevados a su casa $0 El alimento proporciona un mínimo de un tercio de la dieta recomendada actualmente para el miembro según la adopta el Departamento de agricultura de los Estados Unidos. El beneficio se encuentra disponible solamente para miembros del plan de la comunidad. No se encuentra disponible para miembros del plan que se encuentren en un hogar para ancianos. Este servicio se proporciona solamente para miembros de los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Debe ser apto para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado la aptitud para los servicios, se requerirá autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica. 17

19 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Servicios para el hogar, como limpieza o tareas domésticas $0 Este servicio se proporciona solamente para miembros de los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Debe ser apto para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado la aptitud para los servicios, se requerirá autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica. Cambios a su casa, como rampas y acceso para silla de ruedas $0 El beneficio de modificaciones menores del hogar está sujeto a un límite de por vida de $7500 u $300 por año para reparaciones. Este servicio se proporciona solamente para miembros de los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Debe ser apto para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado la aptitud para los servicios, se requerirá autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica. 18

20 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Asistente de cuidados personales (Posiblemente pueda contratar su propio asistente. Llame a Servicios al miembro para pedir más información.) $0 Este servicio se proporciona solamente para miembros de los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Debe ser apto para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado la aptitud para los servicios, se requerirá autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica. Capacitación para ayudarle a obtener trabajos con paga o sin paga $0 Este servicio se proporciona solamente para miembros de los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Debe ser apto para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado la aptitud para los servicios, se requerirá autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica. 19

21 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Servicios de cuidados de salud en el hogar $0 Este servicio se proporciona solamente para miembros de los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Debe ser apto para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado la aptitud para los servicios, se requerirá autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica. 20

22 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita ayuda para su vida en casa (continuación) Servicios para ayudarle a vivir por su cuenta Servicios de día para adultos u otros servicios de respaldo $0 Este servicio se proporciona solamente para miembros de los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Debe ser apto para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado la aptitud para los servicios, se requerirá autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica. $0 Este servicio se proporciona solamente para miembros de los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Debe ser apto para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado la aptitud para los servicios, se requerirá autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica. 21

23 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita un lugar dónde vivir con personas disponibles para ayudarle Vida con asistencia u otros servicios de vivienda Cuidados en hogares para personas mayores $0 Este servicio se proporciona solamente para miembros de los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Debe ser apto para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado la aptitud para los servicios, se requerirá autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica. $0 Este servicio se proporciona solamente para miembros de los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Debe ser apto para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado la aptitud para los servicios, se requerirá autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica. 22

24 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) La persona que le cuida necesita una pausa Cuidados de respiro $0 Limitado a 30 visitas por año. El beneficio se encuentra disponible solamente para miembros del plan en la comunidad. No se encuentra disponible para miembros del plan que se encuentren en un hogar para ancianos. Este servicio se proporciona solamente para miembros de los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Debe ser apto para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado la aptitud para los servicios, se requerirá autorización previa para recibir servicios dentro de la exención específica. 23

25 Otros servicios que cubre Superior STAR+PLUS MMP Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al miembro o lea el Manual del Miembro para conocer sobre otros servicios cubiertos. Otros servicios que cubre Superior STAR+PLUS MMP Sus costos por proveedores en la red Dispositivos adaptables y suministros médicos $0 Cuidado de adultos $0 Terapia de rehabilitación cognitiva $0 Servicios de orientación $0 Orientación para dejar de fumar o usar tabaco $0 Servicios de habilitación de día $0 Servicios dentales $0 Servicios de respuesta de emergencia $0 Control de enfermedad mejorado $0 Servicios de tarea de vida funcional $0 Servicios de enfermería $0 Sistema de respuesta de emergencia personal (PERS) $0 Tecnologías de acceso remoto (incluidas tecnologías basadas en teléfono/web y línea directa de enfermería) Consulta de respaldo $0 Empleo respaldado $0 Servicios de telemonitoreo $0 Servicios de asistencia de transición $0 $0 24

26 Beneficios cubiertos fuera de Superior STAR+PLUS MMP Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al miembro para averiguar sobre otros servicios que no cubre Superior STAR+PLUS MMP, pero están disponibles a través de Medicare o Texas Medicaid. Otros servicios cubiertos por Medicare o Texas Medicaid Sus costos Algunos servicios de hospicio $0 Servicios de transporte médico fuera de emergencias $0 Clasificación y revisión de residente antes de una admisión (PASRR) $0 25

27 Beneficios no cubiertos por Superior STAR+PLUS MMP, Medicare ni Texas Medicaid Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al miembro o lea el Manual del Miembro para conocer sobre otros servicios excluidos Beneficios no cubiertos por Superior STAR+PLUS MMP, Medicare o Texas Medicaid Acupuntura Cuidado quiropráctico, que no sea manipulación manual de la columna, consistente con indicaciones de cobertura de Medicare Cirugía estética u otro trabajo estético Cuidado dental, como limpiezas, caries o dentaduras, a menos que el miembro califique para los servicios de exención de hogar y comunidad. Sin embargo, los cuidados dentales requeridos para tratar enfermedades o lesiones pueden estar cubiertos como cuidados para pacientes internados o ambulatorios Servicios o procedimientos de mejora voluntaria o electiva Tratamientos, artículos y medicamentos quirúrgicos y médicos experimentales, a menos que estén cubiertos por Medicare o bajo un estudio de investigación clínica aprobada por Medicare o por nuestro plan Tarifas cobradas por sus familiares directos o miembros de su hogar Cuidado de enfermería de tiempo completo en su hogar Servicios de naturopatía Suministro de anticonceptivos sin receta Calzado ortopédico, a menos que el zapato forme parte de una aparato ortopédico y esté incluido en el costo del aparato ortopédico, o que los zapatos sean para una persona con enfermedad de pie de diabético. Artículos personales en su habitación de un hospital o un hogar para ancianos, como teléfono o televisor Enfermeras de atención privada. Habitación privada en un hospital, excepto si es necesario desde el punto de vista médico Anulación de procedimientos de esterilización Servicios considerados no razonables ni necesarios 26

28 Beneficios no cubiertos por Superior STAR+PLUS MMP, Medicare o Texas Medicaid Servicios de ama de casa, a menos que el miembro califique para los servicios de exención de hogar y comunidad Dispositivos de apoyo para los pies, excepto zapatos ortopédicos y terapéuticos para personas con enfermedad de pie de diabético Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida, excepto si es necesario desde el punto de vista médico y Medicare lo paga Servicios proporcionados a veteranos en instalaciones de Asuntos de veteranos (VA). Sin embargo, cuando un veterano recibe servicios de emergencia en un hospital de VA y la parte de costo de VA es más que la de nuestro plan, le reembolsaremos la diferencia al veterano. Los miembros siguen siendo responsables de sus montos de parte de costo Servicios no autorizados que recibe de proveedores que no son del plan, excepto por cuidado de emergencia, cuidado de necesidad urgente y servicios de diálisis renal cuando se encuentra fuera del área de servicio en forma temporal Procedimientos de vista como queratotomía radial, cirugía LASIK y terapia de la visión; y otros recursos para baja visión 27

29 Sus derechos como miembro del plan Como miembro de Superior STAR+PLUS MMP, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de cuidados de salud. Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, lea el Manual del miembro. Sus derechos incluyen, sin limitación, lo siguiente: Usted tiene derecho a ser tratado con respeto, imparcialidad y dignidad. Esto incluye el derecho a: o Recibir servicios cubiertos, sin importar su raza, etnicidad, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, posibilidades de pago o capacidad para hablar inglés o Recibir información en otros formatos a su pedido (por ejemplo: letras grandes, braille, audio) o Estar libre de todo tipo de restricción o reclusión o Que no le cobren los proveedores Usted tiene derecho a recibir información sobre sus cuidados de salud. Esto incluye información sobre tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre: Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre sus cuidados, incluso a rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho de: o Elegir un proveedor personal (PCP) y poder cambiarlo en cualquier momento. o Ver un proveedor de servicios de salud para mujeres sin autorización previa o Recibir sus servicios y medicamentos cubiertos rápidamente o Saber sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están cubiertos o no. o Rechazar tratamiento, aunque su médico aconseje lo contrario o Dejar de tomar medicamentos o Pedir una segunda opinión. Superior STAR+PLUS MMP pagará el costo de la consulta para la segunda opinión. o Descripción de los servicios que cubrimos o Cómo obtener servicios o Cuánto le costarán los servicios o Nombres de proveedores de cuidados de salud y administradores de cuidados 28

30 Usted tiene derecho al acceso oportuno a cuidados de salud sin obstáculos de comunicación o de acceso físico. Esto incluye el derecho a: o Recibir oportunamente cuidados de salud o Entrar y salir del consultorio de un proveedor de servicios médicos. Esto significa acceso libre sin obstáculos para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley de estadounidenses con discapacidades o Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y con su plan de salud. Usted tiene derecho a buscar cuidados de emergencia y urgencia cuando los necesite. Esto significa que usted tiene derecho de: o Recibir servicios de emergencia sin aprobación previa en una emergencia o Ver a un proveedor de servicios médicos de urgencia o emergencia fuera de la red cuando sea necesario Usted tiene derecho a la confidencialidad y la privacidad. Esto incluye el derecho de: o o Pedir y obtener una copia de sus expedientes médicos de manera que usted pueda comprenderlos y pedir que se hagan cambios o correcciones a sus expedientes. Que su información médica personal se mantenga privada. Usted tiene el derecho a quejarse sobre sus cuidados o servicios cubiertos. Esto incluye el derecho de: o o o Presentar una queja o reclamación contra nosotros o nuestros proveedores Pedir un audiencia imparcial del estado Obtener una explicación detallada de por qué se negaron los servicios Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual del miembro de Superior STAR+PLUS MMP. También puede llamar a Servicios al miembro de Superior STAR+PLUS MMP si tiene alguna pregunta. 29

31 Si usted tiene alguna queja o le parece que deberíamos cubrir algo que negamos Si usted tiene alguna queja o le parece que Superior STAR+PLUS MMP debería cubrir algo que negamos, llame a Superior STAR+PLUS MMP al de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Durante los fines de semana o feriados nacionales, tal vez tenga que dejar un mensaje. Se le devolverá la llamada durante el siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Usted podría apelar nuestra decisión. Si tiene alguna pregunta sobre sus quejas, puede leer el capítulo 9 del Manual del miembro de Superior STAR+PLUS MMP. También puede llamar a Servicios al miembro de Superior STAR+PLUS MMP. Para enviar una queja o apelación a nuestro plan, llame al de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Durante los fines de semana o feriados nacionales, tal vez tenga que dejar un mensaje. Se le devolverá la llamada durante el siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Además, puede enviarnos su apelación por fax al O puede escribir a nuestro plan a la siguiente dirección: Superior HealthPlan STAR+PLUS MMP Attn: Appeals and Grievances -- Medicare Operations 7700 Forsyth Blvd St. Louis, MO Si usted sospecha algún fraude La mayoría de los profesionales de cuidados de salud y las organizaciones que proporcionan servicios son honestos. Desafortunadamente, puede haber algunos deshonestos. Si le parece que algún médico, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal, por favor comuníquese con nosotros. Llámenos a Servicios al miembro de Superior STAR+PLUS MMP. Los números de teléfono están en la cubierta de este resumen. 30

32 O, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día y 7 días a la semana. Avísenos si le parece que un médico, dentista, farmacéutico de una farmacia; otros proveedores de cuidados de salud o alguna persona que reciba beneficios están haciendo algo malo. Hacer algo malo puede ser fraude, desperdicio o abuso, que está contra la ley. Por ejemplo, díganos si usted cree que: Le están pagando a alguien por servicios que no se prestaron o no fueron necesarios. Alguien no está diciendo la verdad sobre una condición médica, para recibir tratamiento. Alguien permite que otra persona use su número de identificación de Texas Medicaid. Alguien usa el número de identificación de Texas Medicaid de otra persona. Alguien no dice la verdad la cantidad de dinero o sobre sus recursos que tiene, para recibir beneficios. 31

33 Para informar sobre un fraude, desperdicio o abuso, elija uno de los siguientes: Llame a la Línea urgente de OIG, al Visite y elija Click Here to Report Waste, Abuse, and Fraud para llenar el formulario en internet, o Usted puede informar directamente a su plan de salud: o Superior STAR+PLUS MMP o ATTN: Compliance Officer, 2100 South IH-35, Suite 200, Austin, TX o (TTY: 711). Para reportar fraude, desperdicio o abuso, recoja tanta información como sea posible: Cuando informe sobre un proveedor (un médico, dentista, consejero, etc.), incluya: o Nombre, dirección y teléfono del proveedor o Nombre y dirección de la institución (hospital, hogar de cuidados para personas mayores, agencia de cuidados en el hogar, etc.) o Número de Texas Medicaid del proveedor o institución, si usted lo tiene o Tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.) o Nombres y teléfonos de otros testigos que puedan ayudar en la investigación o Fechas de los sucesos o Un resumen de lo que pasó Cuando informe sobre alguien que recibe beneficios, incluya: o El nombre de la persona o La fecha de nacimiento, número de seguro social o número de caso de la persona, si los tiene o La ciudad donde vive la persona o Los detalles específicos del fraude, desperdicio o abuso. 32

34 Superior STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficios También puede comunicarse con su departamento de policía local de Texas. Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您雼要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn pht để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trunh thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đáy là dịch vụ miễn phí. 33

35 क क Superior STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficios H6870_MultiLangInsert16_Accepted_ German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: Hindi: हमȡर स वȡस य यȡ दवȡ क य जनȡ क बȡर म आपक ककसȢ भȢ प व न क जवȡब दन क ल ए हमȡर पȡस मन त क दभȡख यȡ क स वȡए उप नॐध ह. एक दभȡख यȡ प ȡन त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक तत ज हहन दȣ ब तȡ ह आपक मदद कर सकतȡ ह. यह एक मन त स वȡ ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. 34

36 French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです 35

37 2100 S. IH-35 Suite 200 Austin, TX TTY: Superior HealthPlan, Inc. Todos los derechos reservados.