Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect (Plan Medicare-Medicaid): Resumen de Beneficios

Transcripción

1 Éste es un resumen de los servicios médicos cubiertos por el PlanCommuniCare Advantage Cal MediConnect para Éste es solamente un resumen. Por favor lea el Manual del miembro para ver la lista completa de beneficios. Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y Medi-Cal para proveer beneficios de ambos programas a personas inscritas en el programa MediConnect. Es para gente con ambos Medicare y Medicaid. Con Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect, usted puede obtener sus servicios de Medicare y de Medi-Cal en un sólo plan de salud. Un coordinador de cuidados del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect le ayudará a tener el control de sus necesidades de cuidado de salud. Ésta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información puede llamar a Servicios a los miembros del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect o leer el Manual del miembro del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. Se pueden aplicar limitaciones, copagos, y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios a los miembros del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect o lea el Manual del miembro del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos, las redes de farmacias y proveedores y/o copagos pueden cambiar en cualquier momento durante el año y el 1º de enero de cada año. Los copagos por medicamentos prescriptos pueden variar basado en el nivel de Ayuda adicional que usted recibe. Por favor contáctese con el plan para más detalles. 1

2 You can get this information for free in other languages. Call The call is free. Usted puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al La llamada Bạn có thể nhận được thông tin này miễn phí trong các ngôn ngữ khác. Gọi Các cuộc gọi miễn phí. En el cuadro a continuación aparecen las preguntas frecuentes. Preguntas frecuentes Respuestas Qué es un plan de Cal MediConnect Qué es un "coordinador de cuidados" del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect MediConnect Plan es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene coordinadores de cuidados, quienes le ayudan a tener el control de todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajarán juntos para darle el cuidado que usted necesite. Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect (Plan de Medicare-Medicaid) ofrece beneficios de Medi-Cal y Medicare para los miembros. Un "coordinador de cuidados" del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect es la persona principal con quien se comunicará usted. Esta persona ayuda a controlar todos sus proveedores, servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesite. Qué son los servicios y respaldos a largo plazo Los Servicios y respaldos a largo plazo son ayuda para las personas que necesitan asistencia para realizar tareas cotidianas, como bañarse, vestirse, preparar comida y tomar medicinas. La mayoría de esos servicios son proporcionados en su hogar o en su comunidad, pero podrían ser proporcionados en un hogar de cuidados para adultos mayores u hospital. 2

3 Preguntas frecuentes Respuestas Recibirá con el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect los mismos beneficios de Medicare y Medicaid que recibe ahora Puede consultar los mismos médicos que consulta ahora Usted obtendrá la mayoría de sus beneficios cubiertos por Medicare y Medicaid directamente del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. Usted trabajará con un equipo de proveedores que ayudarán a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Cuando se inscriba en el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect, usted y su equipo de cuidados trabajarán juntos para desarrollar un plan de cuidados individualizado, para atender sus necesidades de salud y respaldo, que refleje sus preferencias y objetivos personales. También, si usted toma algún medicamento de receta de Medicare Parte D que el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect no cubra normalmente, usted puede obtener un suministro temporal y le ayudaremos con la transición a otro medicamento o para obtener una excepción para que Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect cubra su medicamento, si es médicamente necesario. Esto es posible con frecuencia. Si sus proveedores (incluyendo médicos y farmacias) trabajan con el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect y tienen contrato con nosotros, usted podrá seguir viéndolos. Los proveedores que tienen acuerdos con nosotros se consideran dentro de la red. Usted debe usar proveedores de la red del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. Si necesita cuidados urgentes, de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores fuera del área del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. Para saber si sus médicos están dentro de la red del plan, llame a Servicios a los miembros o lea el Directorio de proveedores y farmacias del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. Si el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect es nuevo para usted, trabajaremos juntos para desarrollar un plan de cuidados individualizado, para atender sus necesidades. Usted puede seguir consultando a los médicos que ve ahora durante, durante 12 meses. 3

4 Preguntas frecuentes Respuestas Qué sucederá si necesita algún servicio pero ningún proveedor de la red del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect puede proporcionárselo La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si necesita algún servicio que no pueda ser proporcionado dentro de la red, el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect pagará el costo de un proveedor fuera de la red. Dónde está disponible el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect El área de servicio de este plan incluye: San Diego, California. Usted debe vivir en San Diego para unirse al plan. Usted paga una cantidad mensual (también llamada cuota) con el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect Usted no pagará ninguna cuota mensual al Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect por su cobertura de salud. Qué es una autorización previa Autorización previa significa que usted debe obtener aprobación del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect antes de que usted pueda recibir un servicio, artículo o medicamento específicos o para consultar a un proveedor fuera de la red. Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect podría no cubrir el servicio o medicamento si usted no obtiene autorización. Si necesita cuidados urgentes, de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted no necesita obtener primero la aprobación. Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect puede proporcionarle una lista de servicios o procedimientos que requieren que usted obtenga autorización previa del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect antes de que se proporcione el servicio. 4

5 Preguntas frecuentes Respuestas Qué es una preautorización Qué es Ayuda adicional Una preautorización significa que su Médico personal debe darle su aprobación para que usted consulte a alguien que no sea su proveedor personal. Si usted no obtiene la aprobación, el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect podría no cubrir los servicios. Existen ciertos especialistas para los que no necesita una preautorización, como los especialistas en salud femenina. Para obtener más información sobre cuando se necesita una preautorización, lea el Manual del miembro. Ayuda adicional es un programa de que le ayuda a pagar sus costos del programa de medicamentos de receta, tales como copagos. Sus copagos de medicamentos de receta con el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect ya incluyen la cantidad de Ayuda adicional para el que usted es elegible. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su Oficina local del Seguro Social o llame a Social Security al Los usuarios de TTY deben llamar al

6 Preguntas frecuentes Respuestas Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda Si tiene alguna pregunta general o sobre nuestro plan, servicios, cobros o tarjetas de miembros, por favor llame a Servicios a los miembros del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. LLAME AL: Las llamadas a este número son gratuitas. Personal disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana. También puede pedir esta información en otros formatos, como Braille o letra grande. Servicios a los miembros también tiene servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para las personas que no hablan inglés. You can get this information for free in other languages. Call The call is free. Esta información está disponible en otros idiomas y es gratis. Llame al La llamada es gratis. Bạn có thể nhận được thông tin này miễn phí trong các ngôn ngữ khác. Gọi Các cuộc gọi miễn phí. TTY/TDD: Este número es para personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este número son gratuitas y disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana. Si tiene alguna pregunta sobre su salud, por favor llame a la línea de Servicio de Asesoramiento Telefónico de Enfermeras al

7 Preguntas frecuentes Respuestas Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda (continuación) Si tiene alguna pregunta sobre su salud, por favor llame al Servicio de Asesoramiento Telefónico de Enfermeras (TAN). LLAME AL: Las llamadas a este número son gratuitas. Personal disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana. También puede pedir esta información en otros formatos, como Braille o letra grande. Servicios a los miembros también tiene servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para las personas que no hablan inglés. TTY/TTD: Las llamadas a este número son gratuitas. Personal disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana. Si necesita servicios inmediatos de salud del comportamiento, por favor llame a la Línea de Salud de Comportamiento del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. LLAME AL: Las llamadas a este número son gratuitas. Personal disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana. Servicios a los miembros también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablan inglés. TTY/TDD: Las llamadas a este número son gratuitas. Personal disponible las 24 horas del día, 7 días a la semana. 7

8 El cuadro siguiente es un resumen rápido de los servicios que posiblemente necesite, sus costos y las reglas de los beneficios. Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted quiere consultar un médico Consultas para cuidar de una lesión o enfermedad Consultas de rutina, como para un examen médico Transporte al consultorio del médico $0 Se pueden aplicar reglas de autorización $0 Se pueden aplicar reglas de autorización $0 Se pueden aplicar reglas de autorización Cuidados de especialista $0 Se pueden aplicar reglas de autorización Cuidados para evitar que enferme, como vacunas contra la gripe Consulta preventiva "Bienvenidos a Medicare" (una sola vez) $0 Se pueden aplicar reglas de autorización $0 Se pueden aplicar reglas de autorización 8

9 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita análisis médicos Usted necesita medicamentos para atender su enfermedad Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect para más información. Análisis de laboratorio, como de sangre Radiografías u otras imágenes, como tomografías axiales computarizadas (CAT Scans) Exámenes exploratorios, como pruebas para detectar el cáncer Medicamentos genéricos (no de marca) $0 Se pueden aplicar reglas de autorización. $0 Se pueden aplicar reglas de autorización. $0 Se pueden aplicar reglas de autorización. $0 por un suministro de 31 días. $0 por un suministro de 3 meses (93 días). Los copagos de medicamentos de receta podrían variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Por favor comuníquese con el plan para conocer más detalles. El Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede ver el formulario en El plan puede requerir que usted pruebe un medicamento para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener una autorización previa del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect para ciertos medicamentos. Si usted solicita una excepción al formulario para un medicamento y CommuniCare Advantage Cal MediConnect aprueba la excepción, usted pagará el costo compartido de Medicamentos de Marca para esa medicina. 9

10 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad (continuación) (continuación) El plan ofrece cobertura nacional para recetas dentro de la red (p.e.: esto incluye los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo monto de costo compartido por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia dentro de la red si se encuentra fuera del área de servicio (p.ej.: cuando viaja). Puede que tenga que pagar más de la cantidad normal del costo compartido, si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Por lo tanto, es probable que tenga que pagar la cantidad total en la farmacia por el medicamento y el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect le rembolsará su dinero cuando presente sus recibos de compra. 10

11 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad (continuación) Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect para más información. Medicamentos de marca Dependiendo de sus ingresos y de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional, usted paga lo siguiente por 31 días o por un suministro de 3 meses (93 días). Los medicamentos de marca tratados como genéricos, ya sea con $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.55 de copago Para todos los demás medicamentos, ya sea: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.35 de copago El Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede ver el formulario en El plan puede requerir que usted pruebe un medicamento para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener una autorización previa del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect para ciertos medicamentos. Si usted solicita una excepción al formulario para un medicamento y CommuniCare Advantage Cal MediConnect aprueba la excepción, usted pagará el costo compartido de Medicamentos de Marca para esa medicina. 11

12 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad (continuación) Los copagos de los medicamentos re receta podrían variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Por favor comuníquese con el plan para conocer más detalles. (continuación) El plan ofrece cobertura nacional para recetas dentro de la red (p.e.: esto incluye los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo monto de costo compartido por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia dentro de la red si se encuentra fuera del área de servicio (p.ej.: cuando viaja). Puede que tenga que pagar más de la cantidad normal del costo compartido, si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Por lo tanto, es probable que tenga que pagar la cantidad total en la farmacia por el medicamento y el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect le rembolsará su dinero cuando presente sus recibos de compra. 12

13 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad (continuación) Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect para más información. Medicamentos de Venta Libre $0 Por un suministro de 31 días $0 Por un suministro de 3 meses (93 días) El Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede ver el formulario en El plan puede requerir que usted pruebe un medicamento para tratar su afección antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener una autorización previa del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect para ciertos medicamentos. Si usted solicita una excepción al formulario para un medicamento y CommuniCare Advantage Cal MediConnect aprueba la excepción, usted pagará el costo compartido de Medicamentos de Marca para esa medicina. El plan ofrece cobertura nacional para recetas dentro de la red (p.e.: esto incluye los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo monto de costo compartido por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia dentro de la red si se encuentra fuera del área de servicio (p.ej.: cuando viaja). 13

14 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad (continuación) Puede que tenga que pagar más de la cantidad normal del costo compartido, si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Por lo tanto, es probable que tenga que pagar la cantidad total en la farmacia por el medicamento y el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect le rembolsará su dinero cuando presente sus recibos de compra. Usted necesita medicamentos para tratar su enfermedad Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect para más información. Medicamentos de receta Medicare Parte B cubiertos por el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. Los medicamentos de Parte B incluyen medicamentos administrados por su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos medicamentos usados con cierto equipo médico. Lea en el Manual del miembro más información sobre estos medicamentos. $0 Deducible anual para medicamentos de la parte B de Medicare. $0 Copagp de medicamentos de la Parte B de Medicare fuera y dentro de la red. Se pueden aplicar reglas de autorización. 14

15 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita tratamiento después de una embolia o accidente Terapia física, ocupacional o del habla $0 Se pueden aplicar reglas de autorización. 15

16 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita cuidados de emergencia Servicios de sala de emergencias $0 Servicios de emergencia están aprobados fuera de la red y sin autorización previa. Servicios de ambulancia $0 Cuidados de urgencia $0 Servicios de urgencia están aprobados fuera de la red y sin autorización previa. Usted necesita cuidados hospitalarios Usted necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades especiales de salud Usted necesita cuidado de la vista Usted necesita servicios para el oído o auditivos Usted tiene una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad del corazón Estadía en el hospital $0 Se puede aplicar reglas de autorización. Cuidados de un médico o cirujano $0 Se puede aplicar reglas de autorización. Servicios de rehabilitación $0 Se puede aplicar reglas de autorización. Equipo médico para cuidados en el hogar Cuidados de enfermería especializada $0 Se puede aplicar reglas de autorización. $0 Se puede aplicar reglas de autorización. Exámenes de la vista $0 Se puede aplicar reglas de autorización. Anteojos o lentes de contacto $0 Se puede aplicar reglas de autorización. Exámenes del oído $0 Se puede aplicar reglas de autorización. Audífonos $0 Se puede aplicar reglas de autorización. Servicios para ayudarle a controlar su enfermedad Suministros y servicios para la diabetes $0 Se puede aplicar reglas de autorización. $0 Se puede aplicar reglas de autorización. 16

17 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted tiene algún problema de salud mental Usted tiene un problema de abuso en el consumo de sustancias Usted necesita servicios de salud mental a largo plazo Servicios de salud mental o del comportamiento Servicios por abuso en el consumo de sustancias Cuidados como paciente interno para personas que necesitan cuidados de salud mental $0 Se puede aplicar reglas de autorización. $0 Se puede aplicar reglas de autorización. $0 Se puede aplicar reglas de autorización. Usted necesita equipo médico duradero (DME) Sillas de ruedas $0 Se puede aplicar reglas de autorización. Bastones $0 Se puede aplicar reglas de autorización. Muletas $0 Se puede aplicar reglas de autorización. Andadores $0 Se puede aplicar reglas de autorización. Oxígeno $0 Se puede aplicar reglas de autorización. 17

18 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita ayuda para vivir en su hogar Alimentos llevados a su hogar $0 Se puede aplicar reglas de autorización. Servicios para el hogar, como limpieza o tareas domésticas $0 Se puede aplicar reglas de autorización. Cambios a su casa, como rampas y acceso para silla de ruedas Asistente de cuidados personales $0 Se puede aplicar reglas de autorización. $0 Se puede aplicar reglas de autorización. (Posiblemente pueda contratar su propio asistente. Llame a Servicios a los miembros para pedir más información.) Capacitación para ayudarle a usted a obtener trabajos pagados o sin paga Servicios de cuidados de salud en el hogar Servicios para ayudarle a vivir por su cuenta Servicios de día para adultos u otros servicios de respaldo $0 Se puede aplicar reglas de autorización. $0 Se puede aplicar reglas de autorización. $0 Se puede aplicar reglas de autorización. $0 Se puede aplicar reglas de autorización. 18

19 Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios) Usted necesita un lugar dónde vivir, con personas a su disposición para ayudarle Su administrador de cuidados necesita una pausa Vida con asistencia u otros servicios de vivienda Cuidados en hogares para personas mayores $0 Se pueden aplicar reglas de autorización. $0 Se pueden aplicar reglas de autorización. Cuidados de respiro $0 Se pueden aplicar reglas de autorización. 19

20 Otros servicios que cubre el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect: Otros servicios que cubre de CommuniCare Advantage Cal MediConnect: (Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios a los miembros o lea el Manual del Miembro para conocer sobre otros servicios cubiertos.) Cobertura de atención de emergencia en todo el mundo. $0 de copago Servicios que el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect: Servicios que <plan name> no cubre (Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios a los miembros para averiguar sobre otros servicios excluidos.) Servicio de transporte a sus citas con el médico (30 viajes sólo de ida) $0 de copago 20

21 Sus derechos como miembro del plan Como miembro del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer esos derechos sin perder sus servicios de cuidados médicos. Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, por favor lea el Manual del miembro. Sus derechos incluyen, sin limitación, lo siguiente: Usted tiene derecho a respeto, justicia y dignidad. Esto incluye:» El derecho a recibir servicios cubiertos, sin importar su raza, etnicidad, origen nacional, religión, sexo, edad, estado de salud, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, posibilidades de pago o capacidad para hablar inglés.» El derecho a recibir información en otros formatos a su pedido (p.ej.: en CD-ROM de audio, letra grande, cassette, Braille).» El derecho a estar libre de todo tipo de restricción o reclusión.» El derecho a que no le cobren los proveedores.» El derecho a recibir una respuesta completa y cortés a sus preguntas e inquietudes. Usted tiene derecho a recibir información sobre sus cuidados de salud. Esto incluye información sobre tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre:» La descripción de los servicios que cubrimos.» Cómo obtener servicios.» Cuánto le costarán los servicios.» Los nombres de los proveedores de cuidados de salud y los administradores de cuidados. 21

22 Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre sus cuidados, incluso a rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho:» A elegir un proveedor personal (PCP) y usted puede cambiar su PCP en cualquier momento.» A ver un proveedor de servicios de salud para mujeres sin preautorización.» A recibir rápidamente sus servicios y medicamentos cubiertos.» A saber sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están cubiertos o no.» A rechazar tratamiento, aunque su médico aconseje lo contrario.» A dejar de tomar medicamentos.» A pedir una segunda opinión. Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect pagará el costo de la consulta para la segunda opinión.» A crear y aplicar cualquier instrucción anticipada, como un testamento o poder legal para decisiones médicas. Usted tiene derecho de acceso oportuno a cuidados de salud sin obstáculos de comunicación o de acceso físico. Esto incluye el derecho a:» Recibir oportunamente los cuidados de salud.» Entrar y salir del consultorio de un proveedor de servicios médicos. Esto significa acceso libre sin obstáculos para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley de estadounidenses con discapacidades.» Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y su plan de seguro médico. Llame al si necesita ayuda con este servicio. Usted tiene derecho a buscar cuidados de emergencia y urgencia cuando los necesite. Esto significa que:» Usted tiene derecho a recibir servicios de emergencia las 24 horas del día, siete días de la semana, sin aprobación previa, en caso de emergencia.» Usted tiene derecho a ver a un proveedor de servicios médicos de urgencia o emergencia fuera de la red cuando sea necesario. 22

23 Usted tiene derecho a confidencialidad y privacidad. Esto incluye:» El derecho a pedir y obtener una copia de sus expedientes médicos, de manera que usted pueda entenderlos y pedir que se hagan cambios o correcciones a sus expedientes.» El derecho a que su información médica personal se mantenga privada. Usted tiene el derecho a presentar quejas sobre sus cuidados o servicios cubiertos. Esto incluye el derecho a:» Presentar una queja o reclamo contra nosotros o nuestros proveedores. También tiene derecho a apelar ciertas decisiones tomadas por nosotros o nuestros proveedores.» Pedir una audiencia imparcial estatal del estado de California.» Obtener una explicación detallada de por qué se negaron los servicios. Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual del miembro del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. Si tiene alguna pregunta también puede llamar a Servicios a los miembros del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. 23

24 Si usted tiene alguna queja o le parece que deberíamos cubrir algo que negamos Si usted tiene alguna queja o le parece que el Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect debería cubrir algo que negamos, llame al Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect al Usted podría apelar nuestra decisión. Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos, puede leer el Manual del miembro del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. También puede llamar a Servicios a los miembros del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect. Como miembro del Plan CommuniCare Advantage Cal MediConnect, usted tiene el derecho de solicitar la determinación de la organización, que incluye el derecho de presentar una apelación o reconsideración si le negamos la cobertura de un artículo o servicio, y el derecho a presentar una queja formal. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación si desea que le proporcionemos o pagar por un artículo o servicio que usted considera que debería estar cubierto. Si negamos la cobertura del artículo o servicio solicitado, usted tiene el derecho a apelar y solicitar que revisemos nuestra determinación inicial. Usted nos puede solicitar una reconsideración o apelación acelerada (rápida) si cree que esperar la decisión podría poner su vida o salud en riesgo o afectar su capacidad de recuperarse al máximo. Si su médico realiza o apoya su solicitud acelerada, debemos acelerar nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho de presentar una queja formal con nosotros si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o uno de nuestros proveedores en la red que no involucre una decisión de cobertura de un artículo o servicio. Si su problema involucra la calidad de atención, también tiene derecho a presentar una queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de Calidad. 24

25 Si usted sospecha fraude La mayoría de los profesionales de cuidados de salud y las organizaciones que proporcionan servicios son honestos. Desgraciadamente, puede haber algunos deshonestos. Si le parece que algún médico, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal, por favor comuníquese con nosotros. Llámenos a Servicios a los miembros de CommuniCare Advantage Cal MediConnect. Los números de teléfono están en la cubierta de este resumen. O, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del días y 7 días a la semana. 25

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