Evidencia de Cobertura

Transcripción

1 Evidencia de Cobertura (EOC) Planes de Medicare Advantage Florida Bay, Calhoun, Escambia, Franklin, Gadsden, Gulf, Holmes, Jefferson, Leon, Liberty, Madison, Okaloosa, Santa Rosa, Wakulla y Washington WellCare of Florida, Inc. H /01/15 12/31/15 WellCare Value (HMO) 079 H1032_FL026783_WCM_CMB_SPA CMS Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) WellCare 2014 FL5079EOC60672S_0614

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3 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud de Medicare, y cobertura de medicamentos con receta, como miembro de WellCare Value (HMO) Este folleto le brinda detalles sobre su cobertura de cuidado de la salud y de medicamentos con receta de Medicare del 1 de enero al 31 de diciembre de En él se explica cómo obtener cobertura para los servicios de cuidado de la salud y los medicamentos con receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Por favor guárdelo en un lugar seguro. Este plan, WellCare Value (HMO), es ofrecido por WellCare of Florida, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros", nos o nuestro, se refiere a WellCare of Florida, Inc. Cuando menciona plan o nuestro plan, se refiere a WellCare Value (HMO)). WellCare (HMO) es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en WellCare (HMO) depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al , para información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Servicio al Cliente también tiene servicios gratis de intérpretes de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés. Este folleto también está disponible en diferentes formatos, incluyendo disco compacto (CD) de audio y sistema Braille. Si necesita más información sobre el plan en otro formato, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima, el deducible y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de H1032_FL026783_WCM_CMB_SPA CMS Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) WellCare 2014 FL5079EOC60672S_0614

4 M ulti-languag e In te rp re te r Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. chinese mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 chinese cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. korean : 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다.

5 ru ssia n : Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит порусски. Данная услуга бесплатная. A ra b ic: 11 _ j i 4 >.. J j c - 4 j l ^! i U v J l i L a A ^ L i j l! ia-n. n La,_j«6a2k-kjj 1*' ^ l)' 1 ***'V' ~^\i'r~. ^ ' ^r~' 1*' ^ 4 u i.a 4 ' < H indi: # i l l d H I % # 3 T F I% 9T35T # ^wif^rai tfaw ^ f^rxr, gpr ^ ^ c - y R d 3 f t gtotctt 13 T T ^ T T O c T T t ^ T O T ^ f t Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sevis entepret gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsenan plan medikal oswa dwog nou an. Pou jw enn yon entepret, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyol kapab ede w. Sa a se yon sevis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłum acza znającego ję z y k polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa je s t bezpłatna. japanese: 当社の健康睫康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです

6 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Tabla de contenido Evidencia de Cobertura para 2015 Tabla de contenido Esta lista de capítulos y números de página es solo su punto de partida. Para más ayuda sobre cómo encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro... 8 Explica qué significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este folleto. Describe los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener su registro de membresía actualizado. Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes Describe cómo ponerse en contacto con nuestro plan (WellCare Value (HMO)) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar por sus medicamentos con receta y la Junta de Jubilación del Ferrocarril. Capítulo 3. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos Explica cosas importantes que necesita saber para obtener su cuidado médico como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen, cómo hacer uso de los proveedores en la red del plan y cómo obtener cuidado cuando usted tiene una emergencia. Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) Da detalles acerca de qué tipos de cuidado médico están cubiertos y no están cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica cuánto pagará por su parte del costo del cuidado médico cubierto. Capítulo 5. Cómo utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Explica las reglas que usted debe seguir cuando recibe sus medicamentos de la Parte D. Describe cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan para averiguar qué medicamentos

7 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Tabla de contenido están cubiertos. Describe qué tipo de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Explica dónde obtener sus recetas. Describe los programas del plan para la seguridad y la administración de los medicamentos. Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D Describe las tres etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Intervalo sin Cobertura y Etapa de Cobertura para Catástrofes) y cómo estas etapas afectan lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D y describe cuánto debe pagar en cada nivel de costo compartido por un medicamento. Describe la multa por inscripción tardía. Capítulo 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos Explica cuándo y cómo enviarnos una factura si quiere pedirnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo de sus medicamentos o servicios cubiertos. Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Describe qué hacer si considera que no se han respetado sus derechos. Capítulo 9. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) Describe paso a paso qué hacer si usted tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si usted está teniendo problemas para recibir el cuidado médico o los medicamentos con receta que usted considera que están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye, cómo solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales de su cobertura para los medicamentos con receta, y cómo solicitarnos que sigamos cubriendo el cuidado en un hospital y ciertos tipos de

8 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Tabla de contenido servicios médicos si usted considera que su cobertura finaliza demasiado pronto. Explica cómo presentar quejas sobre la calidad del cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes. Capítulo 10. Cómo cancelar su membresía en el plan Explica cuándo y cómo usted puede cancelar su membresía en el plan. Explica situaciones en las que nuestro plan está obligado a cancelar su membresía. Capítulo 11. Notificaciones legales Incluye notificaciones sobre la ley vigente y la no discriminación. Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes Explica las palabras claves utilizadas en este folleto.

9 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 8 Capítulo 1. Cómo comenzar como miembro SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en WellCare Value (HMO), un plan HMO de Medicare Sección 1.2 A qué se refiere el folleto Evidencia de Cobertura?...10 Sección 1.3 Qué le indica este capítulo? Sección 1.4 Qué sucede si es nuevo en WellCare Value (HMO)? Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura...11 SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para WellCare Value (HMO)...12 SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros?...13 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Úsela para obtener todo el cuidado y los medicamentos con receta cubiertos Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a todos los proveedores de la red del plan Sección 3.3 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D ( EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual de WellCare Value (HMO) Sección 4.1 Cuánto debe pagar por su prima del plan? Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras en que usted puede pagar su multa...18 Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?... 20

10 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 9 SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca de usted SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida...22 SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?... 22

11 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 10 SECCIÓN 1 Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en WellCare Value (HMO), un plan HMO de Medicare Usted tiene la cobertura de Medicare, y ha elegido recibir su cuidado de la salud y su cobertura de medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan, WellCare Value (HMO). Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. WellCare Value (HMO) es un plan HMO de Medicare Advantage (HMO significa Organización de Mantenimiento de la Salud). Al igual que todos los planes de salud de Medicare, este plan HMO de Medicare ha sido aprobado por Medicare y es administrado por una compañía privada. Sección 1.2 A qué se refiere el folleto Evidencia de Cobertura? Este folleto Evidencia de Cobertura indica cómo obtener su cuidado médico y sus medicamentos con receta de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, qué está cubierto, y lo que usted paga como miembro del plan. Este plan, WellCare Value (HMO), es ofrecido por WellCare of Florida, Inc. (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice nosotros", nos o nuestro, se refiere a WellCare of Florida, Inc. Cuando menciona plan o nuestro plan, se refiere a WellCare Value (HMO)). Las palabras cobertura y servicios cubiertos se refieren al cuidado y los servicios médicos, y a los medicamentos con receta, disponibles para usted como miembro de WellCare Value (HMO). Sección 1.3 Qué le indica este capítulo? Consulte el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para aprender: Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Cuál es el área de servicio de su plan? Qué materiales recibirá de nosotros? Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla? Cómo mantener actualizada la información en su registro de membresía?

12 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 11 Sección 1.4 Qué sucede si es nuevo en WellCare Value (HMO)? Si usted es un nuevo miembro, es importante que aprenda cuáles son las reglas del plan y qué cobertura está disponible para usted. Le recomendamos que dedique un tiempo a leer este folleto Evidencia de Cobertura. Si está confundido o tiene alguna inquietud, o simplemente desea hacer una pregunta, por favor comuníquese con Servicio al Cliente de nuestro plan (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Esta Evidencia de Cobertura forma parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo nuestro plan cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos, y las notificaciones que recibe de nosotros acerca de los cambios de su cobertura o condiciones que pueden afectar su cobertura. Estos avisos a veces reciben el nombre de suplementos o enmiendas. El contrato está en vigencia durante los meses en que usted está inscrito en WellCare Value (HMO), entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de WellCare Value (HMO) después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan mientras optemos por continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan. SECCIÓN 2 Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan siempre que:

13 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 12 Resida en nuestra área de servicio geográfica (la Sección 2.3 a continuación indica nuestra área de servicio) -- y -- tenga la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare -- y -- no tenga Enfermedad Renal de Etapa Final (ESRD), con excepciones limitadas, por ejemplo si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos, o si era miembro de un plan diferente que se dio por terminado. Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando usted se inscribió en Medicare por primera vez, recibió información sobre qué servicios están cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir los servicios prestados por hospitales (servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar). La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como los servicios proporcionados por médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y determinados artículos (como equipo médico duradero y suministros). Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para WellCare Value (HMO) Si bien Medicare es un programa federal, WellCare Value (HMO) solo está disponible para las personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe seguir viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación. Nuestra área de servicio incluye estos condados en Florida: Bay, Calhoun, Escambia, Franklin, Gadsden, Gulf, Holmes, Jefferson, Leon, Liberty, Madison, Okaloosa, Santa Rosa, Wakulla y Washington. Si usted tiene planeado mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Cuando usted se mude, tendrá un Período de Inscripción Especial que le permitirá cambiar a Original Medicare o inscribirse en un plan de salud o un plan de medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva ubicación.

14 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 13 También es importante que llame al Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección postal. Usted puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. SECCIÓN 3 Qué otros materiales recibirá de nosotros? Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan - Úsela para obtener todo el cuidado y los medicamentos con receta cubiertos Mientras usted sea un miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía siempre que reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red. Este es un modelo de tarjeta de membresía para mostrarle cómo será la suya: Mientras usted sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir servicios médicos cubiertos (a excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de hospicio). Conserve la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante. La razón por la cual esto es tan importante: Si usted recibe servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de membresía de WellCare Value (HMO) mientras es miembro del plan, es posible que tenga que pagar su costo total. Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o es robada, llame de inmediato a Servicio al Cliente y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

15 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 14 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a todos los proveedores de la red del plan El Directorio de Proveedores y Farmacias lista los proveedores de nuestra red. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de cuidado de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de la salud que han acordado con nosotros aceptar nuestro pago y cualquier otro costo compartido del plan, como pago total. Hemos hecho los arreglos correspondientes para que estos proveedores proporcionen servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Por qué es necesario que sepa qué proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras usted es miembro de nuestro plan debe usar proveedores de la red para recibir su cuidado y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, el cuidado urgentemente necesario cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y los casos en que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo utilizar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para información más específica acerca de la cobertura de emergencias, fuera de la red y fuera del área. Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores y Farmacias, usted puede solicitar una por medio de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Usted puede solicitar más información sobre nuestros proveedores de la red, incluidas sus calificaciones, comunicándose con Servicio al Cliente. También puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias en o descargándolo de este sitio web. Tanto Servicio al Cliente como el sitio web, pueden proporcionarle la información más actualizada sobre las modificaciones en nuestra red de proveedores. Sección 3.3 El Directorio de Proveedores y Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias le ofrece una lista completa de las farmacias de nuestra red es decir, todas las farmacias que han acordado dispensar las recetas cubiertas a los miembros de nuestro plan.

16 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 15 Por qué es necesario que esté informado sobre las farmacias de la red? Usted puede utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias para encontrar la farmacia de la red a la que desee ir. El Directorio de Proveedores y Farmacias incluye farmacias de venta minorista, cadenas de farmacias, farmacias de servicio por correo, farmacias especializadas en productos de infusión domiciliaria, farmacias del servicio de salud para comunidades indígenas y de medicamentos específicos. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe obtener sus medicamentos con receta en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos). El Directorio de Proveedores y Farmacias también le indicará cuáles de las farmacias de nuestra red tienen un costo compartido preferido, que puede ser más bajo que el costo compartido estándar ofrecido por otras farmacias de la red. Si no tiene el Directorio de Proveedores y Farmacias, puede obtener una copia por medio de Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). En cualquier momento, puede llamar a Servicio al Cliente para información actualizada sobre los cambios introducidos en la red de farmacias. También encontrará esta información en nuestro sitio web en Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. Nosotros la llamamos la Lista de Medicamentos para abreviar. Esta indica qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por nuestro plan. Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de WellCare Value (HMO). La Lista de Medicamentos también le indica si hay reglas que restringen la cobertura de sus medicamentos. Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La lista de medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos más utilizados por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la lista, visite nuestro sitio web o comuníquese con Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan ( o llamar a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto).

17 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 16 Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D ( EOB de la Parte D ): Informes con un resumen de los pagos efectuados por sus medicamentos con receta de la Parte D Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a interpretar y a hacer un seguimiento de los pagos efectuados por sus medicamentos de la Parte D. Este informe resumido se llama Explicación de Beneficios de la Parte D ( EOB de la Parte D ). La Explicación de Beneficios de la parte D le indicará el monto total que usted u otras personas en su nombre, haya(n) gastado en medicamentos con receta de su Parte D y el monto total que nosotros hayamos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta de su Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) ofrece más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo puede ayudarle a hacer un seguimiento de la cobertura de sus medicamentos. También está disponible un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D en caso de ser solicitado. Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). SECCIÓN 4 Su prima mensual de WellCare Value (HMO) Sección 4.1 Cuánto debe pagar por su prima del plan? Usted no paga una prima mensual del plan por separado para WellCare Value (HMO). Usted debe continuar pagando la prima correspondiente a la Parte B de Medicare (a menos que sea pagada por Medicaid u otro tercero). En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser más alta que la indicada más arriba en la Sección 4.1. Estas situaciones se describen a continuación. Algunos miembros están obligados a pagar una multa por inscripción tardía por no haberse inscrito en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles para hacerlo por primera vez, o porque transcurrió un período de 63 días consecutivos o superior sin tener una cobertura "acreditable de sus medicamentos con receta. (Una cobertura de medicamentos acreditable es aquella que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por inscripción tardía es agregada a la

18 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 17 prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan, más el monto de la multa por inscripción tardía. Si usted está obligado a pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o de cuántos meses transcurrieron sin que usted tuviera cobertura de medicamentos después de que fue elegible. El Capítulo 6, Sección 9, explica acerca de la multa por inscripción tardía. Si usted recibe una multa por inscripción tardía y no la paga, su inscripción en el plan podría ser cancelada. Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare Muchos miembros están obligados a pagar otras primas de Medicare. Como se explicó anteriormente en la Sección 2, a fin de ser elegible para nuestro plan, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A sin primas) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Para seguir siendo miembro del plan, usted debe continuar pagando sus primas de Medicare. Algunas personas pagan un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Esto se conoce como montos de ajuste mensual relacionados con los ingresos o IRMAA. Si sus ingresos son de $85,000 o superiores como persona individual (o como persona casada que declara sus impuestos por separado) o de $170,000 o superiores como pareja casada, usted debe pagar directamente al gobierno (y no al plan de Medicare) un monto adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si usted está obligado a pagar el monto adicional y no lo paga, su inscripción en el plan será cancelada y perderá la cobertura de medicamentos con receta. Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, y no su plan de Medicare, le enviará una carta para indicarle cuál será el monto adicional. Para más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte el Capítulo 6, Sección 10 de este folleto. También puede visitar en Internet o llamar al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O usted puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al

19 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 18 Su copia de Medicare y Usted 2015 proporciona información sobre las primas de Medicare en la sección llamada Costos de Medicare para Allí se explica cómo las primas de la Parte B y de la Parte D de Medicare son diferentes para personas con distintos ingresos. Toda persona con Medicare recibe una copia de Medicare y Usted cada año en el otoño. Los miembros nuevos de Medicare la reciben un mes después de inscribirse por primera vez. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015 desde el sitio web de Medicare ( O puede solicitar una copia impresa por teléfono al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras en que usted puede pagar su multa Si usted paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay cinco maneras en que usted puede pagar la multa. Las opciones de pago de la prima se incluyeron en la solicitud de inscripción, y usted eligió un método de pago cuando se inscribió. Usted puede cambiar por la opción de pago de la prima que elige durante el año llamando a Servicio al Cliente y presentando el formulario requerido. Si usted decide cambiar la manera como paga su multa por inscripción tardía, puede tomar hasta tres meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Usted será responsable de asegurar que su multa por inscripción tardía sea pagada a tiempo, mientras procesamos su solicitud para un nuevo método de pago. Opción 1: Puede pagar con cheque Usted puede decidir pagar su multa directamente a nuestro plan con un cheque o con un giro postal. Los cupones de la prima serán enviados por correo después de la confirmación de la inscripción. Puede solicitar cupones de reemplazo llamando a Servicio al Cliente. Los pagos correspondientes a la cobertura del mes en curso se vencen el día 28 de cada mes. Los cheques deben hacerse pagaderos a WellCare. Asegúrese de incluir el cupón de pago de facturación con su cheque para garantizar que el crédito correspondiente se aplique a su cuenta, y envíelo a la siguiente dirección, que también está indicada en nuestros cupones de pago: WellCare, P.O. Box 78230, Phoenix, AZ Le será devuelto todo cheque pagadero a otra entidad (por ejemplo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los EE. UU., o los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)). El plan se reserva el derecho de aplicar un cargo administrativo de $30 asociado a cheques devueltos por fondos insuficientes (NSF). Este cargo no incluye cargos adicionales que puedan ser aplicados por su banco.

20 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 19 Opción 2: Usted puede pagar por Internet, utilizando nuestro sitio web, con una tarjeta de crédito o con la información de su cuenta de cheques o de ahorros En lugar de enviar un cheque por correo cada mes, usted puede solicitar que su multa sea deducida de su cuenta de cheques o de ahorros, o que sea cargada directamente a su tarjeta de crédito. Esto puede realizarse para un solo pago por única vez, o puede establecerse como una deducción mensual reiterada. Para hacer su pago por Internet: 1. Visite nuestro sitio web en 2. Seleccione Member Login (Inicio de sesión del miembro) y escriba su ID de usuario y contraseña. Si no tiene un ID de usuario o contraseña, haga clic en Register (Regístrese) para crearlos. 3. Una vez que esté en el portal de miembros, siga las instrucciones para configurar su pago por Internet. Opción 3: Usted puede tener retiros automáticos o por transferencia electrónica de fondos (EFT) En lugar de pagar con cheque, su multa puede ser descontada automáticamente de su cuenta de cheques o de ahorros. Las extracciones automáticas se realizan mensualmente y serán descontadas entre el día 24 y 28 de cada mes para el mes en curso. Usted puede acceder al formulario en nuestro sitio web en o llamar a nuestro departamento de Servicio al Cliente al número impreso en la cubierta posterior de este folleto para solicitar un formulario de EFT. Si usted desea que sus multas por inscripción tardía sean deducidas de su cuenta bancaria en vez de recibir una factura cada mes, por favor siga las instrucciones indicadas en el formulario, complételo y devuélvanoslo. Una vez que recibamos su documentación, el proceso puede demorar hasta dos meses para entrar en vigencia. Usted deberá continuar pagando su factura mensual hasta que se le notifique por correo en qué mes comenzarán a realizarse las extracciones de EFT. Habrá un cargo administrativo de $30 asociado con las extracciones de EFT devueltas por fondos insuficientes (NSF). Este cargo no incluye cargos adicionales que puedan ser aplicados por su banco. Opción 4: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual de la Junta de Jubilación del Ferrocarril Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual de la Junta de Jubilación del Ferrocarril. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar la multa de esta manera. Nos complaceremos en dejar

21 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 20 esta opción establecida. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Opción 5: Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social Puede solicitar que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del Seguro Social. Comuníquese con Servicio al Cliente para más información sobre cómo pagar su multa de esta manera. Nos complaceremos en ayudarle a dejar esta opción establecida. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Qué hacer si está teniendo problemas para pagar su multa por inscripción tardía El pago de su multa por inscripción tardía debe recibirse en nuestra oficina a más tardar el día 28. Si usted está teniendo problemas para pagar su multa por inscripción tardía puntualmente, por favor comuníquese con Servicio al Cliente para ver si podemos dirigirlo a programas que le ayudarán con su multa. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual cambia para el próximo año, se lo informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero. Sin embargo, en algunos casos, es posible que deba comenzar a pagar una multa por inscripción tardía o que pueda dejar de hacerlo. (La multa por inscripción tardía puede aplicarse si usted tuvo un período continuo de 63 días o más cuando no tenía una cobertura de medicamentos con receta acreditable ). Esto puede ocurrir si usted adquiere elegibilidad para el programa de Ayuda Adicional o si pierde esta elegibilidad durante el año: Si actualmente paga la multa por inscripción tardía y llega a ser elegible para recibir Ayuda Adicional durante el año, usted podría dejar de pagar su multa. Si el programa de Ayuda Adicional actualmente está pagando su multa por inscripción tardía y usted pierde su elegibilidad durante el año, deberá comenzar a pagar su multa. Puede encontrar más información sobre el programa de Ayuda Adicional en el Capítulo 2, Sección 7.

22 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 21 SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado su registro de membresía del plan Sección 5.1 Cómo asegurarse de que tengamos información precisa acerca de usted Su registro de membresía contiene información tomada de su formulario de inscripción, e incluye su dirección y su número de teléfono. Allí se muestra la cobertura específica de su plan, incluido su Proveedor de Cuidado Primario o IPA. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben contar con información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para consultar qué servicios y medicamentos están cubiertos para usted, y cuáles son sus montos de costo compartido. Por esa razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Debe informarnos acerca de estos cambios: Cambios de nombre, dirección o número de teléfono Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación de trabajadores o Medicaid) Si tiene alguna reclamación de responsabilidad civil, como reclamaciones por un accidente de automóvil Si ha sido admitido en un centro de convalecencia Si usted recibe cuidado en un hospital o una sala de emergencias fuera del área o fuera de la red Si cambia de responsable designado (por ejemplo, un cuidador) Si está participando en un estudio de investigación clínica Si cualquier parte de esta información cambia, por favor háganoslo saber llamando a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). También es importante que se comunique con el Seguro Social si usted se muda o cambia su dirección postal. Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5. Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga

23 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 22 Medicare exige que recopilemos información de usted acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Eso se debe a que tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para más información sobre cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 en este capítulo). Una vez por año, le enviaremos una carta que indicará cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que nos haya informado. Por favor lea esta información atentamente. Si es correcta, usted no necesita hacer nada más. Si la información es incorrecta, o usted tiene alguna otra cobertura no indicada, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). En algunos casos, puede ser necesario que lo llamemos para verificar la información que tenemos en nuestros archivos. SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y su información personal de salud. Nosotros protegemos su información personal de salud según lo establecido por estas leyes. Para más información sobre cómo protegemos su información personal de salud, por favor consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto. SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan Sección 7.1 Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? Si usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud grupal de un empleador), existen reglas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro debe pagar primero. El seguro que paga primero se llama pagador primario y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en segundo lugar, llamado pagador secundario, solo paga si la cobertura primaria dejó costos sin cubrir. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos que queden sin cubrir. Estas reglas se aplican para la cobertura del plan grupal de cuidado de la salud de un empleador o unión: Si usted tiene cobertura para personas jubiladas, Medicare paga primero.

24 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 1: Cómo comenzar como miembro 23 Si su cobertura del plan grupal de cuidado de la salud se basa en su empleo actual o el empleo actual de su familiar, quién paga primero depende de su edad, el número de personas empleadas por su empleador, y de si usted tiene Medicare en función de su edad, una discapacidad o enfermedad renal de etapa final (ESRD): Si usted es menor de 65 años y es discapacitado, y usted o su familiar continúan trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 100 empleados. Si es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge continúan trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 20 o más empleados, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados. Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de cuidado de la salud grupal pagará primero durante los primeros 30 meses después de que usted sea elegible para Medicare. Por lo general, estos tipos de cobertura primero pagan los servicios relacionados con cada tipo: Seguro sin culpa (incluye seguro de automóvil) Responsabilidad (incluye seguro de automóvil) Beneficios del programa de pulmón negro Compensación de trabajadores Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Solo lo hacen una vez que Medicare, los planes de salud grupales del empleador y/o Medigap hayan pagado. Si usted tiene otro seguro, debe informárselo a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la cubierta posterior de este folleto). Es posible que deba dar el número de ID de miembro del plan a sus otras aseguradoras (una vez que haya confirmado su identidad) para que sus facturas sean pagadas correctamente y a tiempo.

25 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para 2015 Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes 24 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 SECCIÓN 2 SECCIÓN 3 SECCIÓN 4 SECCIÓN 5 SECCIÓN 6 SECCIÓN 7 SECCIÓN 8 SECCIÓN 9 Contactos de WellCare Value (HMO) (cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicio al Cliente del plan) Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal de Medicare)...33 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda, información y respuestas gratis a sus preguntas sobre Medicare) Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagada por Medicare para controlar la calidad del cuidado para las personas con Medicare) Seguro Social Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a ciertas personas de ingresos y recursos limitados) Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta Cómo comunicarse con la Junta de Jubilación del Ferrocarril Tiene usted un seguro grupal u otro seguro de salud de un empleador?... 44

26 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes SECCIÓN 1 Contactos de WellCare Value (HMO) (cómo comunicarse con nosotros, incluido cómo comunicarse con Servicio al Cliente del plan) Cómo comunicarse con el Servicio al Cliente de nuestro plan Para asistencia con preguntas sobre reclamaciones, facturación o tarjetas de miembros, por favor llame o escriba a Servicio al Cliente de WellCare Value (HMO). Nos complaceremos en ayudarle. Método Servicio al Cliente - Información de contacto LLAME Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Servicio al Cliente también tiene servicios gratis de intérpretes de idiomas disponibles para personas que no hablan inglés. TTY Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. FAX ESCRIBA Customer Service, P.O. Box Tampa, FL SITIO WEB

27 Evidencia de Cobertura para WellCare Value (HMO) para Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes Cómo comunicarse con nosotros al solicitar una decisión de cobertura sobre su cuidado médico Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su cuidado médico, consulte el Capítulo 9, (Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). Usted puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura. Método Decisiones de cobertura sobre cuidado médico - Información de contacto LLAME Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. TTY Este número requiere un equipo de teléfono especial y es solo para personas con dificultades de audición o del habla. Las llamadas a este número son gratis. De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. FAX ESCRIBA WellCare Health Plans Coverage Determinations Department Medical P.O. Box Tampa, FL 33631