ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

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1 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO Acad. Dr. Juan Miguel Abdo Francis. Director General Adjunto Médico. Hospital General de México. O.D. Presidente de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal Presidente de la Sociedad Médica del Hospital General de México OD Presidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología Presidente de la Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva Secretario de la Academia Mexicana de Cirugía Vicepresidente del Consejo Mexicano de Gastroenterología INTRODUCCION. El reflujo gastroesofágico es el retorno del contenido gástrico al esófago. En la mayoría de las veces (85% a 90%) es de tipo ácido pero existe un grupo menor de pacientes (10 a 15%) en los cuales es de características biliares secundario a reflujo duodenogástrico. El reflujo gastroesofágico sucede como un evento fisiológico en toda la población. En condiciones normales pueden ocurrir hasta 50 episodios de reflujo en un día con promedio de 35 observando un tiempo máximo de permanencia del ácido en esófago de 2 minutos. Se considera reflujo patológico cuando éste es persistente o condiciona síntomas clínicos que afectan la calidad de vida o producen complicaciones en el paciente. El ph intraesofágico normal es de 6; cuando existe reflujo ácido éste disminuye por debajo de 4. El contacto persistente de ácido con ph por debajo de 4 ocasiona daño a la mucosa esofágica o hipersensibilidad visceral. EPIDEMIOLOGIA. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es uno de los padecimientos más frecuentes de la práctica gastroenterológica. La ERGE afecta por igual a pacientes de ambos sexos aunque las complicaciones se observan con mayor frecuencia en el sexo masculino. Puede presentarse en cualquier etapa de la vida con incremento de su incidencia a partir de los 50 años. En los Estados Unidos se estima que 4 a 9% 1

2 de su población padece pirosis diaria y 20% ingiere antiácidos dos o más veces por semana con un alto impacto económico. El grupo PROGERD europeo estima que el gasto por paciente con ERGE es de 414 euros en promedio. Hasta 40% de la población afectada puede presentar enfermedad erosiva. En una revisión llevada a cabo por nuestro grupo en pacientes con ERGE atendidos en el Hospital General de México, 32% presentaron la forma erosiva. La ERGE representa 35% de las consultas de especialidad del Servicio de Gastroenterología del Hospital General de México y más de la mitad de las indicaciones de solicitud de estudio endoscópico. Aproximadamente 60% de la población presenta enfermedad por reflujo con endoscopía negativa (EREN) pudiendo clasificarse en dos grandes grupos: Enfermedad por Reflujo No Erosiva (ERNE) y Pirosis Funcional. Por ERNE el Dr. Fass define a aquellos pacientes con pirosis y regurgitaciones causados por reflujo gastroesofágico diagnosticado por ph metría sin lesiones endoscópicas visibles. Pirosis funcional se reserva para los pacientes con pirosis y regurgitaciones en los cuales no se documenta reflujo patológico, trastornos motores o lesiones estructurales del esófago. Se desconoce la prevalencia real de la enfermedad ya que existe un amplio grupo de pacientes con síntomas ocasionales o intermitentes que no acuden a tratamiento médico y que de acuerdo al iceberg diseñado por el Dr. Castell reciben tratamiento empírico o fármacos de venta libre, un grupo intermedio con síntomas frecuentes sin complicaciones que tienden a consultar al médico general o familiar y un reducido grupo de pacientes con síntomas frecuentes o datos de complicación que reciben atención por el especialista. 2

3 FISIOPATOLOGIA. Los mecanismos primarios del reflujo incluyen pérdida transitoria o permanente de la presión del esfínter esofágico inferior, trastornos en la motilidad esofágica, deficiente vaciamiento gástrico y deterioro de la citoprotección de la mucosa esofágica. El esfínter esofágico inferior se localiza en el tercio distal del esófago (38 a 42 cm. de la arcada dental superior). Su presión normal promedio es 15 mm. de mercurio (10-30 mm). Se considera un esfínter funcional con una longitud de 2.5 a 4 cm. En pacientes con un esfínter mecánicamente competente, la relajación transitoria de éste constituye la causa más frecuente de reflujo. (> 50%). La pérdida permanente de la presión del esfínter es una indicación de cirugía sobre todo en sujetos jóvenes con altos volúmenes de reflujo. La presencia de relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior se encuentran frecuentemente asociadas a inhibición de la contracción tónica del cuerpo esofágico en pacientes con esofagitis comparada con sujetos normales. Los factores que contribuyen al desarrollo de la ERGE son secundarios a la agresión de la mucosa o a la disminución de la protección. Se consideran factores agresores la cantidad, número de episodios y ph del material refluido así como el tiempo de estancia en el esófago. Los mecanismos de depuración esofágica deficientes ya sea por trastorno de la motilidad gastroesofágica o problemas en el vaciamiento por obstrucción mecánica en estómago o duodeno constituyen también factores agresores. Los factores de defensa están dados por la presencia del esófago intraabdominal o esófago sumergido el cual tiene una longitud promedio de 2 cm lo que contribuye a la competencia del esfínter esofágico inferior (EEI). La integridad anatómica de la región, una resistencia intrínseca adecuada de la 3

4 mucosa condicionada por la nutrición y la vascularidad y finalmente la depuración esofágica efectiva proporcionan los factores de la defensa. El deterioro de la peristalsis propulsiva del cuerpo del esófago, lo que dificulta el mecanismo de depuración esofágica, proporciona condiciones para la permanencia del ácido en el esófago con su consecuente daño a la mucosa. La presencia de peristalsis fallida o anormal del cuerpo esofágico es el hallazgo manométrico observado con mayor frecuencia en pacientes con ERGE. La depuración esofágica se afecta también por la disminución en la producción de saliva en los pacientes con esofagitis. La deglución normal de saliva que durante el día es de 72 veces por hora se incrementa a 172 veces por hora durante la ingesta de alimentos. La saliva, el bicarbonato salival y el factor de crecimiento epidérmico neutralizan la acidez en la luz esofágica y disminuyen el riesgo de daño mucoso. Las alteraciones del vaciamiento gástrico por afección motora (gastroparesia) o por estenosis antro pilórica secundarias a úlcera complicada, cáncer gástrico, quemaduras de la región antro pilórica o hiperplasia congénita del píloro, entre las causas más frecuentes, condicionan en forma secundaria reflujo gastroesofágico. El estudio de Kahrilas realizado en 1986 muestra un incremento en el porcentaje de peristalsis fallida asociado a pacientes con esofagitis grave. Diversos estudios han permitido concluir que en promedio una tercera parte de los pacientes con ERGE presentan en los estudios de manometría contracciones no transmitidas, contracciones simultáneas o contracciones de baja amplitud. De igual manera, el retraso en el vaciamiento gástrico que se observa en 30 a 40% de los pacientes con ERGE incrementa 4

5 Peristalsis fallida (%) las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, el gradiente de presión intraesofágico y el volumen y la secreción gástrica aumentando el contenido para refluir. Peristalsis fallida en ERGE *p<0.01 **p< * ** Sanos ERNE Esofagitis leve Esofagitis grave Controles Kahrilas et al 1986 El embarazo al inicio de la gestación por relajación del esfínter esofágico inferior secundario a acción hormonal y durante el tercer trimestre por compresión diafragmática y aumento de la presión intraabdominal secundaria al útero gestante son causa importante de reflujo. Durante el embarazo se observa la incidencia mas elevada de síntomas de la ERGE con pirosis diaria en 48 a 79% de las pacientes. Otras causas incluyen obesidad con ganancia ponderal en corto período de tiempo, ascitis, presencia de tumores intraabdominales (ej. quistes gigantes de ovario), elevación de secretina, colecistoquinina y VIP, esclerodermia, dermatomiositis y enfermedad del tejido conectivo, uso prolongado de sonda nasogástrica, tratamientos endoscópicos con escleroterapia de várices esofágicas o dilataciones y uso de medicamentos que producen relajación del EEI como diazepam, bloqueadores de canales de calcio, progesterona, anticolinérgicos, antagonistas alfa-adrenérgicos, narcóticos, teofilina, dopamina, agonistas beta-adrenérgicos o prostaglandinas 5

6 A la larga lista de condicionantes de reflujo deberemos agregar también alimentos que retrasen el vaciamiento gástrico como las grasas, ingesta de chocolate, menta, especies, jugos y néctares, alimentos en exceso o con gas, los problemas relacionados con la postura (pacientes en decúbito crónico), el tabaquismo y la ingesta de alcohol. METODOS DIAGNOSTICOS. Diagnóstico Clínico. El diagnóstico de la ERGE se realiza mediante una adecuada evaluación clínica considerando la pirosis como el síntoma cardinal encontrándose en el 75% de los pacientes. Es más frecuente en poblaciones jóvenes disminuyendo su presencia con el incremento de la edad. La presencia de pirosis severa, frecuente y de larga evolución se considera un síntoma de alarma ya que incrementa más de 40 veces el riesgo de cáncer. Los pacientes pueden presentar también regurgitación sólida o líquida la cual debe ser investigada si se presenta al decúbito o en posición de pié. Suele ser pospandrial y se asocia a ingesta abundante de alimentos y estar asociada o no a rumiación y mericismo. Otras manifestaciones incluyen hipo por irritación frénica, ptialismo y psialorrea por reflejo esófago salival de Roger, dolor epigástrico o retroesternal que deberá ser diferenciado del dolor cardíaco dada su irradiación, halitosis, eructos y plenitud pospandrial. La presentación de los síntomas suele ser pospandrial por lo que el paciente prefiere no comer para disminuir los síntomas afectando su estado nutricional y en ocasiones posterior a cenar abundante pueden presentarse fenómenos de broncoaspiración nocturna con paroxismos severos. 6

7 Las manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad incluyen tos crónica por estimulación ácida de las terminaciones nerviosas presente en 10 a 48% de los pacientes, sinusitis, erosiones dentales por pérdida del esmalte, sensación de opresión faríngea (globus) probablemente secundaria a alteración en la percepción a la distensión faríngea normal, fenómenos de apnea sobre todo en recién nacidos que pueden originar muerte de cuna, faringolaringitis péptica (Síndrome de Cherry), caracterizado por malestar faríngeo crónico con disfonía matutina, otalgia y sensación de cuerpo extraño en garganta asociado a cultivos negativos en forma repetida, broncoaspiración, trastornos del sueño (presentes en 50 a 80% de los pacientes), laringitis crónica, crup recurrente, laringomalacia, estridor laríngeo, estenosis subglótica, otalgia recurrente y asma bronquial asociada a fenómenos de microaspiración o por hiperreactividad bronquial ante reflujo en esófago probablemente asociado a estimulación neural refleja del nervio vago con rango de presentación de 30 a 90% en diversas series (promedio 30%). Hoy sabemos que el adecuado control del reflujo gastroesofágico disminuye hasta en 50% la incidencia de crisis en pacientes asmáticos. Finalmente estudios recientes permiten sugerir que el cáncer de laringe en pacientes no fumadores puede deberse a reflujo crónico de ácido. En estos pacientes el reflujo se presenta en 71 a 81% de los casos. En la actualidad se estima que entre 4 y 10% de los pacientes adultos con alteraciones crónicas inespecíficas de la laringe que son atendidos en la consulta de otorrinolaringología cursan con reflujo gastroesofágico patológico. 7

8 Podemos observar también dolor precordial con mecanismos fisiopatológicos aún no bien entendidos. Se presenta en 10 a 15% de los pacientes con ERGE. Se ha asociado a estimulación de quimiorreceptores esofágicos sensibles al ácido así como a la activación de los receptores de distensión en forma aguda (situación similar a lo que ocurre cuando se ingiere en forma rápida bebidas con gas). El reflujo de ácido suele ser más común que los trastornos motores de esófago como causa de dolor. CLASIFICACIÓN DE MONTREAL 2006 SÍNDROMES CONSTITUTIVOS DE LA ERGE Síndromes esofágicos Síndromes extraesofágicos Síndromes sintomáticos Síndromes con lesión esofágica Asociaciones establecidas Asociaciones propuestas 1. Síndrome de reflujo típico 2. Síndrome de dolor de pecho por reflujo 1. Esofagitis por reflujo 2. Constricción por reflujo 3. Esófago de Barrett 4. Adenocarcinoma esofágico 1. Síndrome de tos por reflujo 2. Síndrome de laringitis por reflujo 3. Síndrome de asma por reflujo 4. Síndrome de erosión dental por reflujo 1. Faringitis 2. Sinusitis 3. Fibrosis pulmonar idiopática 4.Otitis media recurrente En presencia de complicaciones podemos encontrar disfagia evolutiva a afagia por estenosis, desnutrición secundaria a deficiente ingesta de alimentos y datos de hemorragia del tubo digestivo proximal en forma oculta o visible. La presencia de mecanofagia (disfagia paradójica) suele ser secundaria a trastornos motores del cuerpo esofágico asociados a reflujo. La presencia de datos de alarma orienta a realizar en forma inmediata estudios de extensión para el diagnóstico de las complicaciones de la ERGE. Estos incluyen anemia, evidencia de hemorragia, disfagia, odinofagia, anorexia, pérdida ponderal e inicio de síntomas en edades tardías. 8

9 Diagnóstico Radiológico La serie esófago gastro duodenal (SEGD) ha sido ampliamente utilizada como auxiliar en el diagnóstico de la ERGE, a pesar de su baja sensibilidad. Este estudio es útil en el diagnóstico de la Hernia Hiatal y de las complicaciones asociadas a reflujo como son la úlcera y la estenosis esofágica en donde se realiza en forma complementaria con la endoscopia. Solo mediante mucosografías de alta calidad es posible diagnosticar la presencia de esofagitis. En la mayoría de las veces, la papilla de bario no permite apreciar en forma adecuada los defectos mucosos secundarios a esofagitis. En algunos grupos quirúrgicos se realiza la SEGD previo a la cirugía con la finalidad de apreciar en forma integral las características anatómicas de la región. Hernia Hiatal. Estenosis péptica. Diagnóstico endoscópico. La endoscopia permite observar el estado de la mucosa y la presencia de complicaciones. Puede asociarse a la toma de biopsia cuando ésta es necesaria incrementando su eficacia. Diversas clasificaciones se han empleado 9

10 siendo las más comunes la clasificación de Savary Miller modificada y la del grupo de consenso de Los Ángeles. Esofagitis erosiva Grado II. Este procedimiento es necesario para llevar a cabo la diferenciación entre ERGE erosiva y las variantes de EREN cuyo manejo es diferente. Existen indicaciones específicas para realizar este procedimiento como son la presencia de síntomas de larga evolución, datos de complicación manifestados como hemorragia, anemia, disfagia o pérdida de peso, presencia de síntomas extraesofágicos, edad mayor a los 50 años y poca respuesta a tratamiento convencional. El hallazgo endoscópico de esófago de Barrett debe confirmarse con la biopsia para búsqueda de displasia. La presencia o ausencia de la misma determina el protocolo de vigilancia endoscópica a seguir en el paciente. Técnicas de cromoendoscopia con colorantes como el lugol y el azul de metileno así como los nuevos endoscopios de magnificación y la cromoscopia electrónica con NBI basadas en luz azul son de gran utilidad en el seguimiento endoscópico. La biopsia endoscópica posee adecuada especificidad (70%) pero muy poca sensibilidad en el diagnóstico de la ERGE (30%) con valor predictivo negativo 10

11 de 44%. Evaluaciones prospectivas en pacientes con reflujo y toma de biopsias han permitido concluir que la histología no proporciona un valor adicional para identificar enfermedad por reflujo gastroesofágico por lo que no se recomienda su uso rutinario. Imagen endoscópica de Esófago de Barrett. Diagnóstico manométrico. La manometría sirve para observar la relajación transitoria o permanente de la presión del EEI así como los trastornos de la motilidad gastroesofágica asociada a la enfermedad. Es de gran utilidad cuando buscamos alteración en la motilidad propulsiva del cuerpo esofágico y debe de emplearse previo a la cirugía para decidir la conducta terapéutica. En el diagnóstico diferencial de la EREN posee también utilidad. En la actualidad existe poca disponibilidad del procedimiento pero en los Hospitales de concentración y en Unidades privadas localizadas en grandes ciudades puede contarse con este recurso. ph metría de 24 horas. La determinación del ph intraesofágico durante 24 horas se considera el estudio de elección en el diagnóstico de la enfermedad aunque existe un 11

12 pequeño grupo de pacientes (10% promedio) con EREN en los cuales no se presentan síntomas durante el estudio de ph metría de 24 horas lo cual dificulta su clasificación adecuada y posterior manejo. La colocación de electrodos en la luz del esófago permite determinar el porcentaje del tiempo en que el ph de la luz esofágica se encuentra por debajo de 4. Además es posible cuantificar el número de episodios de reflujo y la duración de los mismos. Los pacientes con manifestaciones severas de enfermedad suelen tener mayor número de episodios de reflujo y el porcentaje de tiempo de ph por debajo de 4 comparado con grupo control es mucho mayor con diferencia estadísticamente significativa. (p > 0.05). La calificación en base al puntaje del Dr. DeMeester igual o mayor a indica reflujo ácido patológico. ph metría en paciente con ERGE. Un nuevo sistema de determinación del ph intraesofágico sin catéter ha sido diseñado. El Sistema Bravo de ph metría inalámbrica permite determinar durante 48 horas las características del ph de la luz del esófago enviadas por telemetría a un receptor externo. Las ventajas de este sistema incluyen el no tener sonda nasoesofágica externa y vigilar el ph por un tiempo mayor lo que podría beneficiar a pacientes con EREN. Entre sus desventajas podemos mencionar menor disponibilidad, mayor invasión ya que se requiere de 12

13 endoscopia previa a la colocación, un mayor costo y sensación de malestar en algunos pacientes manifestada como dolor o sensación de cuerpo extraño llegando en 5-10% de las veces a ser necesario retirarlo dado que no toleran el dispositivo en la mucosa esofágica. Mediante la determinación del Índice de Síntomas (IS) es posible normar conductas terapéuticas. Este se establece por la coexistencia de síntomas durante el registro del reflujo ácido. El IS se determina dividiendo el número de síntomas asociados a reflujo ácido entre el total de los síntomas presentados y multiplicado por 100. Cuando es igual o mayor a 50 el paciente debe ser tratado como ERGE con bloqueadores de la ácidez. Si el Índice es menor a 50 se debe realizar manometría. Si ésta es positiva para trastornos motores espásticos está indicado tratar con calcioantagonistas o nitratos. Si es negativa se debe considerar como esófago hipersensible y tratar con moduladores del dolor que funcionan como analgésicos viscerales: antidepresivos tricíclicos, trazodona e inhibidores selectivos de la recaptura de serotina. La ph metría esofágica permite además evaluar la respuesta a tratamiento médico o a cirugía antireflujo. Prueba diagnóstica con Inhibidor de la bomba de ácido. La administración de inhibidor de bomba de ácido a doble dosis por 7 días se considera una prueba diagnóstica de ERGE. Los estudios del Dr. Fass utilizando omeprazol demostraron que a dosis de 60 mg al día (40 mg por la mañana y 20 mg por la noche) se obtiene una sensibilidad de 87% con especificidad de 85.7% en el diagnóstico de ERGE. Se considera razonable establecer diagnóstico de reflujo gastroesofágico cuando el paciente responde 13

14 en forma adecuada a esta terapia empírica asociada a medidas higiénico dietéticas en ausencia de datos clínicos de alarma empleando cualquiera de los inhibidores de la bomba de ácido disponibles a doble dosis. La prueba se considera positiva si obtenemos mejoría de los síntomas de 50 a 75%. Diagnóstico diferencial del dolor. El dolor torácico de origen no cardíaco (DTNC) es aquel localizado en la región retroesternal en la cara anterior del tórax, de características anginosas cuyo origen no es cardíaco descartado por electrocardiograma y coronariografía. Sin embargo, no debemos olvidar que a pesar de obtener una coronariografía normal la presencia de angina microvascular (de pequeños vasos) y el síndrome X pueden ser causa de dolor de origen cardíaco en pequeños grupos de pacientes por lo que deben ser cuidadosamente evaluados. Las principales causas de este dolor son de origen esofágico aunque en menores porcentajes puede deberse a patología pulmonar o músculo esquelética. De las causas esofágicas, el reflujo gastroesofágico ocupa más del 60%. Otras etiologías esofágicas incluyen dismotilidad con presencia de contracciones esofágica sostenidas y trastornos funcionales del esófago como el esófago hiperreactivo. En los pacientes con ERGE y DTNC, la phmetría muestra anormalidad en 40% promedio de los pacientes con índice de síntomas positivo de 32%. La endoscopia y la SEGD carecen de utilidad. COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD Las complicaciones incluyen: Esófago de Barrett, úlcera esofágica, estenosis esofágica, hemorragia y perforación. 14

15 Esófago de Barrett Es el cambio del epitelio esofágico por epitelio cilíndrico especializado de tipo intestinal secundario a reflujo crónico. Las técnicas de cromoendoscopía favorecen su observación. Debe ser sometido a vigilancia endoscópica para detectar displasia ya que se considera una entidad preneoplásica. Su prevalencia se estima en 10% de los pacientes con reflujo crónico. Hasta 10% de los pacientes con Barrett pueden evolucionar a displasia de alto grado y adenocarcinoma. Las guías de vigilancia endoscópica actuales establecen endoscopia de control cada 3 años en ausencia de displasia; tratamiento vigoroso con doble dosis de inhibidores de bomba de ácido y nueva biopsia o citometría de flujo a las 8 a 12 semanas en pacientes con displasia de bajo grado; tratamiento vigoroso con nueva endoscopia y biopsias las cuales deben ser revisadas por un segundo patólogo experto en pacientes con displasia de alto grado. Si ésta se confirma el paciente debe ser sometido a cirugía de resección esofágica dada la alta asociación con Carcinoma In Situ (47% promedio). Si se decide la cirugía esta debe ser realizada por un cirujano experto. Cuando las condiciones clínicas no permitan operar, el paciente debe ser sometido a vigilancia estrecha previo tratamiento vigoroso de supresión de ácido con doble dosis de inhibidores de la bomba de ácido. Ulcera esofágica. Se clasifica como Grado IV en la clasificación de Savary modificada. Es poco frecuente y debe ser tratada como úlcera péptica con inhibidores de la bomba de ácido con una duración de 8 a 12 semanas. 15

16 Estenosis péptica. La obliteración de la luz esofágica secundaria a reflujo crónico ocasiona disfagia evolutiva. Su prevalencia se encuentra entre 4 y 20% de los pacientes con ERGE (promedio 10%). El calibre necesario para lograr la deglución de líquidos sin dificultad es de 11 mm (33 French). Sin embargo se requiere recuperar 15 mm (45 French) para deglutir sólidos sin sensación de disfagia. De acuerdo al tipo de estenosis presente se decide el programa de rehabilitación esofágica a emplear. En las estenosis central y única (tipo I de la clasificación de Bernal), el paso a ciegas de dilatadores mercuriales permite recuperar el calibre de la luz del esófago. En estenosis tipo II de Bernal caracterizada por ser excéntrica con presencia de pseudodivertículos, se requiere el paso de una guía de alambre para disminuir el riesgo de perforación al utilizar los dilatadores de Savary Guilliard. Hemorragia y perforación. La hemorragia asociada a esofagitis se observa en menos del 5% de los pacientes con ERGE y representa del 5 al 25% de las causas de hemorragia digestiva alta en diversas series. Menos frecuente aún es la perforación esofágica en pacientes con ERGE no relacionada a instrumentación esofágica. (menor a 1%). TRATAMIENTO. Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, curar la esofagitis si está presente, prevenir complicaciones y mantener en remisión los síntomas y la esofagitis. No existe correlación clínico endoscópica entre el alivio de los síntomas lo cual sucede en forma relativamente rápida y la curación de la esofagitis erosiva que requiere de 8 semanas promedio dependiendo del grado 16

17 endoscópico por lo que es necesario convencer al paciente de la necesidad de cumplir con el tratamiento. TRATAMIENTO MEDICO. Medidas higiénico dietéticas. Poseen efecto benéfico solo en el alivio los síntomas. En estudios de metaanálisis, solo la baja de peso ha demostrado tener utilidad real en el tratamiento de la enfermedad. La dieta de Sippy carece de utilidad real y favorece la aparición de cálculos renales. Antiácidos y alginatos. Diversas substancias han sido utilizadas para contrarrestar el efecto del ácido en la luz gastrointestinal. En la actualidad se recomiendan antiácidos no absorbibles los cuales son eficaces alternativas de manejo sintomático. Citoprotectores y quelantes de bilis. Están indicados solo en el manejo de la esofagitis por reflujo alcalino y deben ser asociados a un procinético. Los principales citoprotectores son el sucralfato y las sales de bismuto. Para fijar la bilis podemos usar colestiramina, resina de intercambio iónico de alta efectividad y el ácido ursodexosicólico. Bloqueadores de los receptores H2 de la célula parietal. Su eficacia antisecretora es menor en respuesta a la estimulación de la comida que la obtenida con inhibidores de la bomba de ácido. La dosis nocturna única es eficaz en el control del ácido en pacientes con escape nocturno asociada a tratamiento con IBP. El tiempo de administración del medicamento debe ser por periodos mayores (8 a 12 semanas). A largo plazo desarrollan taquifilaxia. En pacientes con ERGE sin lugar a duda el uso de inhibidores de la bomba es superior con diferencias estadísticamente significativas. 17

18 Inhibidores de la Bomba de ácido. Los fármacos utilizados de este grupo son Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Lanzoprazol y Esomeprazol. Son eficaces en el manejo de pacientes con ERGE y a dosis plenas no muestran diferencias estadísticas entre ellos. Se deben administrar de 8 a 12 semanas dosis única en ayuno. Algunas consideraciones más antes de indicar su uso: A pesar de informes recientes de su uso en forma sintomática en pacientes con ERGE en los EUA, consideramos que a dosis plena no son sintomáticos dado su costo y que existen otros productos que pueden ser utilizados como tal, por lo que deben darse después de un diagnóstico endoscópico en pacientes con síntomas de alarma, como prueba terapéutica en pacientes jóvenes o con reflujo de corta evolución y en pacientes con datos clínicos que lo justifiquen. No deben emplearse combinados con bloqueadores H2 excepto en aquellos pacientes con escape nocturno de ácido en los cuales la administración de un bloqueador H2 (ranitidina o famotidina) por la noche asociado a la dosis matutina de IBP proporciona resultados satisfactorios en el control de la acidez. Su costo es alto, pero bien indicados justifican su precio al disminuir el tiempo de tratamiento. Inducen hipergastrinemia por lo que pueden dar efecto de rebote en la enfermedad esofágica por reflujo por lo cual se deben disminuir en forma gradual. No están indicados en el embarazo. En pediatría se ha aceptado recientemente el empleo de omeprazol. Son de primera elección en le paciente con hemorragia de tubo digestivo alto. El tratamiento de las manifestaciones atípicas de la ERGE debe realizarse con doble dosis de inhibidores de la bomba de ácido y por un tiempo mínimo de tres meses. En pacientes en los cuales la respuesta terapéutica no sea adecuada se puede 18

19 Pacientes en remisión (%) llevara a cabo cambio de medicamento observando que existe una mejor respuesta a rabeprazol y esomeprazol magnésico determinado esto por variabilidad genética. Procinéticos. Son útiles asociados a IBP solo en pacientes en los cuales se documenta trastorno motor asociado. Actúan en receptores dopaminérgicos D2 y serotoninérgicos 5HT3 y 5HT4. En la actualidad Cinitaprida, Itoprida y Cleboprida son los más empleados. El estudio de metaanálisis publicado por Vigneni en 1995 demostró la utilidad de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) asociado a procinéticos en el manejo de los pacientes con ERGE con una ganancia terapéutica al incrementar el porcentaje de los pacientes en remisión. ERGE. Tratamiento IBP con procinetico IBP Bloq.H2 con procinetico Procinetico Bloq. H Meses Vigneni S.: A Comparison of five maintence Therapies for Reflux Esophagitis.; New Eng J Med, Oct.26, TRATAMIENTO QUIRURGICO. El tratamiento quirúrgico de la ERGE se puede realizar por vía abdominal o torácica y ambas pueden abordarse por vía abierta (tradicional) o endoscópica (toracoscópica o laparoscópica) según sea el caso. Existen una gran variedad de procedimientos siendo la funduplicatura de 360º conocida como operación de Nissen la que mejores resultados ha provisto, sin embargo, la cirugía tiene tasas de éxito variables dado que sus resultados son altamente dependientes 19

20 del cirujano. Existen pocos estudios de seguimiento a largo plazo y el empleo de la técnica laparoscópica ha incrementado la cirugía aunque en algunos casos se ha incrementado de más llevando a cabo cirugías innecesarias o mal indicadas. Estas técnicas deben ser reservadas para pacientes seleccionados y ante la sospecha de alteración motora se requiere realizar manometría. La cirugía antirreflujo no debe ser aplicada como tratamiento estándar en la ERGE; es necesario definir los criterios de selección de pacientes y con esto evitar tratamientos médicos prolongados y costosos, así como cirugías innecesarias. El enfoque correcto de la cirugía antirreflujo exige cuatro consideraciones: a) Demostrar el reflujo gastroesofágico como causa de los síntomas. b) Conocimiento de la causa subyacente del reflujo gastroesofágico. c) Identificación de los pacientes que deben ser sometidos a un procedimiento quirúrgico antirreflujo. d) Práctica meticulosa del procedimiento antirreflujo seleccionado y valoración adecuada de abordaje a realizar. PRONOSTICO. Los factores pronósticos de recurrencia temprana incluyen grado endoscópico inicial de la esofagitis, curación lenta, presencia de reflujo diurno y nocturno, presencia de síntomas al momento de la curación endoscópica, presión del EEI baja pretratamiento y técnica quirúrgica inadecuada. Los fracasos en el tratamiento de la ERGE se asocian a diagnóstico incorrecto, supresión inadecuada del ácido o técnica quirúrgica inadecuada. 20

21 BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Bernal Fernando. Programa de Actualización Continua en Gastroenterología. Asociación Mexicana de Gastroenterología. Libro 1. Enfermedad por reflujo Gastroesofágico. 2. Quigley Eamonn. Curso Anual de Posgrado. American Collage of Gastroenterology. Problemas terapéuticos en Gastroenterología: Opciones médicas y quirúrgicas. Capítulo 3. Tratamiento médico de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. 3. Valdovinos Miguel Ángel. Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico. Principios de Gastroenterologia. Capítulo Traube M. The spectrum of the symptoms and presentations of Gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin North Am 1990;19: Fennerty Brian. Extraesophageal gastroesophageal reflux disease: Presentations and approach to treatment. Gastroenterol Clin North Am 1999;28: Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, Kern M, Arndorfer RC, Reece A. Esophageal peristaltic dysfunction in peptic esophagitis. Gastroenterology. 1986;91(4): Pose A, Reyes L, Saona M, Umpierre V. Manometría esofágica en pacientes con disfagia, reflujo gastroesofágico y dolor torácico no cardíaco. Utilidad diagnóstica. Rev Med Urug 2009; 25: Axon AT, Bell GD, Jones, RH, et al. Guidelines on appropriate indication for upper gastrointestinal endoscopy. Working Party of the Joint Comitte of the Royal Collage of Physicians of London, Royal Collage of Surgens of England, Royal Collage of Anaesthetists, Association of Surgens, the British Society of Gastroenterology, and Thoracic Society of Great Britain. BMJ1995;310: Vigneni S. A Comparison of five maintence Therapies for Reflux Esophagitis. New Eng J Med, Oct.26, De Meester TR: Transthoraxic antireflux procedures. En: Nyhus LM: Mastery of surgery. 2ed. Little, Brown, 1992; 1: De Meester TR, Stein J: Minimizing the side effects of antireflux surgery: Word J Surg 1992; 16: Guarner V: The posterior funduplasty in treatment of gastroesophageal reflux. Surg Gynecol Obstet 1989; 170: