Reflujo gastroesofágico

Transcripción

1 R e f l u j o g a s t r o e s o f á g i c o Juan Pablo Riveros López, MD Gastroenterólogo pediatra, Universidad El Bosque Instructor asociado del Posgrado de Gastroenterología Pediátrica, Universidad El Bosque Instructor asociado del Programa de Medicina, Universidad del Rosario Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, Clínica Infantil Colsubsidio Introducción El reflujo gastroesofágico (RGE) ocurre en más de las dos terceras partes de los lactantes sanos y es un motivo frecuente de consulta en pediatría en los menores de seis meses. En ciertos casos, los padres solicitan evaluación por parte del subespecialista, pero es el pediatra quien en su gran mayoría se enfrenta al enfoque y manejo de estos pacientes. Generalidades El RGE se considera un proceso fisiológico normal en el cual se presenta el paso retrógrado involuntario del contenido gástrico hacia el esófago con o sin regurgitación o episodios de vómito. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como el reflujo que causa síntomas y que ocasiona dificultades en la calidad de vida del paciente o complicaciones asociadas. La regurgitación se interpreta como el paso sin esfuerzo y sin característica de proyectil del contenido gástrico hacia la faringe o la boca. La regurgitación es la presentación más común del RGE infantil asociado con episodios ocasionales de vómito. En línea con la historia natural del RGE en los lactantes, se considera que tiene un pico de incidencia de aproximadamente el 50% a los 4 meses de edad y luego afecta entre el 5 y 10% de los lactantes a los 12 meses de edad. El RGE se resuelve sin ningún tipo de intervención en cerca del 95% de los niños al año de edad. Es por ello muy importante tener la capacidad de distinguir entre RGE y ERGE, principalmente para lograr implementar mejores prácticas clínicas para el manejo adecuado de la población pediátrica. El RGE se considera un proceso fisiológico normal que ocurre varias veces al día en lactantes, niños y adultos sanos, y se asocia generalmente con la presencia de relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior independientemente de si se presentan o no degluciones, permitiendo que el contenido gástrico pase hacia el esófago. En adultos sanos, estos episodios tienden a ocurrir después de las comidas, duran muy pocos minutos y no causan síntomas. A diferencia de los adultos, fisiológicamente, tanto en lactantes como en niños los síntomas se hacen más visibles principalmente por la presencia del vómito y regurgitaciones que en muchos casos suceden en más del 50% del día. Las alteraciones en algunos mecanismos de protección ocasionan que el reflujo fisiológico se 28 Precop SCP Precop 13-3.indb 28 19/08/14 23:42

2 Juan Pablo Riveros López convierta en ERGE: alteración en el aclaramiento esofágico, retraso del vaciamiento gástrico, disminución de reflejos protectores neuronales del tracto digestivo, anormalidades en la restitución y reparación del epitelio esofágico, entre otros. La patogenicidad del contenido refluido está determinada por sus constituyentes, principalmente de ácido, pepsina y sales biliares. El ácido en combinación con la pepsina se consideran los agentes más nocivos sobre la mucosa esofágica. Los lactantes e incluso los prematuros desde las 24 semanas de gestación tienen un ph gástrico basal por debajo de 4 desde el primer día de vida y la producción de pepsinógeno se inicia desde la semana 31 de gestación. Tabla 1. Poblaciones pediátricas con alto riesgo para ERGE Patología neurológica Obesidad Atresia esofágica (corregida) Hernia hiatal Acalasia Trastornos respiratorios crónicos Displasia broncopulmonar Fibrosis intersticial idiopática Fibrosis quística Trasplante pulmonar Recién nacido prematuro Fuente: Am J Gastroenterol 2009;104(5): Características clínicas Los síntomas de la ERGE varían según la edad. Los síntomas o condiciones asociados con ERGE se clasifican en términos prácticos como esofágicos y/o extraesofágicos. Dentro de los síntomas esofágicos, se incluye la presencia de vómito, irritabilidad, disfagia, dolor abdominal, dolor retroesternal o falla en el crecimiento. Entre las manifestaciones extraesofágicas, se pueden incluir síntomas respiratorios, como es el caso de la tos y la laringitis, así como los episodios sibilantes en la infancia. Otras manifestaciones extraesofágicas son las erosiones dentales, y se han propuesto asociaciones dentro de las que se incluyen faringitis, sinusitis y otitis media recurrente. A diferencia de las publicaciones realizadas en la década de los 90, donde se establecía una clara correlación de la ERGE con el asma, estudios recientes sugieren que el impacto de la ERGE frente al asma es considerablemente menor. Los síntomas tienden a ser subjetivos y es por ello por lo que se considera la información confiable en niños mayores de ocho años de edad, en los menores de esta edad se convierte en un reto. Tanto los síntomas como los signos de la ERGE varían con la edad (tabla 2). Hasta la fecha, no hay un solo síntoma o grupo de síntomas que de manera fiable se puedan utilizar para diagnosticar un cuadro de esofagitis u otro tipo de complicaciones de la ERGE. Tabla 2. Características clínicas de la ERGE Infantes Episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) Retraso en el desarrollo Problemas en la alimentación, inapetencia Pérdida o pobre ganancia de peso Irritabilidad Alteración en el patrón de sueño Síntomas respiratorios crónicos Niños/adolescentes Dolor abdominal/ardor retroesternal Vómito recurrente Neumonía recurrente Asma Fuente: Pediatrics 2013;131(5):e Estudios diagnósticos Disfagia Síntomas de las vías respiratorias superiores (tos crónica, disfonía) Para la mayoría de los pacientes pediátricos, una adecuada historia clínica y examen físico en ausencia de signos de alarma son suficientes para diagnosticar de una manera fiable el RGE CCAP Volumen 13 Número 3 29 Precop 13-3.indb 29 19/08/14 23:42

3 y así iniciar estrategias para su tratamiento. En términos generales, las pruebas de diagnóstico no son necesarias. La fiabilidad de los síntomas para hacer el diagnóstico clínico de la ERGE es particularmente alta en los adolescentes, que a menudo presentan epigastralgia típica como en los adultos. Tabla 3. Signos y síntomas de alarma que requieren investigación en niños con regurgitación o vómito Vómito bilioso Hematemesis Hematoquezia Fiebre Letargo Hepatoesplenomegalia Fontanela abombada Macro/microcefalia Convulsiones Sensibilidad abdominal o distensión Sospecha o confirmación de patología genética/ metabólica Enfermedad crónica asociada Fuente: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49(4): A continuación, se detallan las pruebas diagnósticas para la ERGE disponibles en nuestro medio. Radiografía de vías digestivas altas Este procedimiento implica la obtención de una serie de imágenes fluoroscópicas, por medio de la ingestión de bario, hasta la visualización del ligamento de Treitz. De acuerdo con las directrices actuales, la realización rutinaria de este procedimiento para el diagnóstico del RGE o la ERGE no se justifica dada su baja sensibilidad y especificidad. Es clara su utilidad para la evaluación de posibles anomalías anatómicas del tracto gastrointestinal superior, como en el caso de la estenosis esofágica, fístula traqueoesofágica, hernia hiatal, mal rotación intestinal o estenosis pilórica. Monitorización de la impedancia intraluminal múltiple (MII) y monitorización del ph esofágico Es una técnica de gran relevancia para la detección del movimiento de líquidos ácidos y no ácidos, sólidos y aire en el esófago, proporcionando de este modo un estudio más detallado de los acontecimientos en el esófago. Se puede utilizar para medir el volumen, la velocidad y longitud de los bolos esofágicos, tanto de manera anterógrada como retrógrada. Se considera como la prueba de elección para detectar relaciones temporales entre los síntomas específicos y el reflujo de tipo ácido y no ácido. En particular, la impedanciometría intraluminal con monitorización de ph esofágico se ha usado en los últimos años para investigar cómo el RGE y la ERGE se correlacionan con síntomas extraesofágicos (apneas, tos crónica, asma, disfonía). También, esta prueba ayuda a establecer la respuesta al tratamiento. Endoscopia de vías digestivas altas La realización de la endoscopia de vías digestivas altas permite visualizar directamente la mucosa esofágica para determinar la presencia y gravedad de lesiones en el esófago. Además, con la toma de biopsias, se puede evaluar el grado de inflamación de la mucosa esofágica secundaria a la ERGE y excluir otras condiciones asociadas que pueden imitar una ERGE, como es el caso de la esofagitis eosinofílica. Datos actuales confirman que aproximadamente un 25% de los lactantes menores de un año presentan cambios inflamatorios a nivel histológico. La realización de este procedimiento está indicada en aquellos pacientes con ERGE que no responden a un adecuado manejo farmacológico, en los que hay asociación con falla en el crecimiento, anemia inexplicable, sangrado digestivo alto o presencia de sangre oculta en heces. La endoscopia digestiva alta también puede ser útil para evaluar otro tipo de causas de vómito en pacientes pediátricos, 30 Precop SCP Precop 13-3.indb 30 19/08/14 23:42

4 Juan Pablo Riveros López como es el caso de la úlcera péptica, procesos infecciosos, enfermedad de Crohn o la infección por Helicobacter pylori. Es importante destacar que un aspecto endoscópico normal de la mucosa no excluye la evidencia histológica de esofagitis por reflujo, por lo que la recomendación actual es la toma de biopsias durante la realización de este procedimiento. Gammagrafía gastroesofágica Esta exploración nuclear permite evaluar episodios de aspiración relacionados con el reflujo y también puede cuantificar el tiempo de vaciamiento gástrico. Sin embargo, la falta de técnicas estandarizadas y valores normales específicos por edad limitan la utilidad de esta prueba. Por lo tanto, la gammagrafía gastroesofágica no se recomienda de rutina en la evaluación de los pacientes pediátricos con RGE. Tratamiento Las directrices recientes describen varias opciones de tratamiento para niños con RGE y ERGE. En particular, los cambios en el estilo de vida pueden minimizar efectivamente los síntomas tanto en niños como en lactantes. Para los pacientes con RGE, no se requiere en su mayoría intervenciones especiales. Con que se brinde apoyo, tranquilidad y educación a los padres acerca de cómo ajustar la técnica alimentaria, el posicionamiento del lactante y evitar la exposición al humo de cigarrillo, suele ser suficiente para manejar dicho proceso. Cambios dietarios Las modificaciones en la dieta materna de aquellos bebés que reciben lactancia materna, el cambio de fórmulas y la reducción del volumen de alimentación mientras se cambia la frecuencia de las tomas pueden ser estrategias eficaces para hacer frente a muchos pacientes con RGE y ERGE. En particular, las recomendaciones de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición (NASPGHAN) y de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) hacen hincapié en que la presencia de alergia a la proteína de leche de vaca puede causar una presentación clínica que se asemeja a la ERGE en lactantes. Algunos datos publicados recientemente indican que ambas condiciones pueden existir hasta en un 42-58% de los lactantes. Por lo tanto, una prueba terapéutica de 2-4 semanas con dieta de exclusión de lácteos y derivados en la madre de aquellos bebés que reciben lactancia materna o el uso de una fórmula extensamente hidrolizada o a base de aminoácidos en aquellos que son alimentados con fórmula se consideran actualmente válidos. Es importante tener en cuenta que estas recomendaciones se aplican al subconjunto de bebés con ERGE y no para los niños con RGE. Modificaciones en el estilo de vida para los niños y adolescentes Los cambios en la dieta que benefician a niños mayores y adolescentes con ERGE son afines a las recomendaciones actuales para pacientes adultos, dentro de las que se incluyen la importancia en la pérdida de peso de pacientes con sobrepeso, dejar de fumar y evitar el consumo de alcohol. En términos de dieta, se aconseja a los adolescentes evitar la cafeína, el chocolate y alimentos picantes, por ser posibles desencadenantes de los síntomas. Agentes farmacológicos Varios medicamentos pueden ser utilizados para tratar la ERGE en lactantes y niños. La creciente evidencia demuestra el uso de agentes supresores de ácido para el manejo CCAP Volumen 13 Número 3 31 Precop 13-3.indb 31 19/08/14 23:42

5 de la ERGE. Sin embargo, también es altamente significativa la preocupación actual por la prescripción excesiva de supresores de ácido, en particular de inhibidores de la bomba de protones, y es por ello importante comprender las directrices actuales para la indicación de medicamentos. Supresores del ácido Las principales clases de supresores del ácido son: los antiácidos, los antagonistas de receptores de histamina-2 (ARH-2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Antiácidos Los antiácidos son medicamentos que se pueden utilizar para amortiguar directamente el ácido gástrico en el esófago y prevenir la acidez. Existe evidencia histórica limitada acerca del uso de los antiácidos que puedan conducir a un alivio de los síntomas en lactantes y niños. En lugar de ello, aunque los antiácidos son vistos generalmente como una opción relativamente benigna para el tratamiento de la ERGE, es importante reconocer que no están totalmente exentos de riesgos. De hecho, varios estudios vinculan las preparaciones que contienen aluminio con toxicidad. Tabla 4. Medicamentos utilizados para el tratamiento de la ERGE Medicamento Dosis Edad indicada por la FDA Ranitidina 5-10 mg/kg/día dividido en 2-3 dosis 1 mes-16 años Cimetidina mg/kg/día dividido en 4 dosis > 16 años Famotidina 1 mg/kg/día dividido en 2 dosis 1-16 años Omeprazol 0,7-3,3 mg/kg/día 1-16 años Lansoprazol 0,7-3 mg/kg/día 1-17 años Esomeprazol 0,7-3,3 mg/kg/día 1-17 años Rabeprazol 20 mg diario años Pantoprazol 40 mg diario No hay indicación pediátrica Fuente: Pediatrics 2013;131(5):e Del mismo modo, se ha descrito la tríada de hipercalcemia, alcalosis e insuficiencia renal con preparaciones que contienen calcio. De acuerdo con los lineamientos actuales, la terapia antiácida crónica en general no se recomienda para el tratamiento de la ERGE en pediatría. Antagonistas de los receptores de histamina-2 (ARH-2) Los ARH-2 representan una clase importante de medicamentos que han revolucionado por completo el tratamiento de la ERGE en los niños. Disminuyen la secreción de ácido mediante la inhibición de los receptores de histamina-2 en la célula parietal gástrica. Los estudios farmacocinéticos en niños en edad escolar sugieren que el ph gástrico comienza a aumentar dentro de los 30 minutos posteriores a la administración de un ARH-2 y alcanzan concentraciones plasmáticas máximas 2,5 horas después de la dosificación. El efecto inhibidor del ácido de los ARH2 dura aproximadamente seis horas, por lo que son muy eficaces si se administran 2 o 3 veces al día. Sin embargo, tienen algunas limitaciones. En particular, una rápida taquifilaxia, que se 32 Precop SCP Precop 13-3.indb 32 19/08/14 23:42

6 Juan Pablo Riveros López puede desarrollar a las seis semanas del inicio del tratamiento, lo que limita su potencial para el uso a largo plazo. Además, los ARH-2 han demostrado ser menos eficaces que los IBP en cuanto a tasa de curación por esofagitis erosiva. Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Los IBP se han convertido en la clase más potente de supresores de ácido, demostrando repetidamente una eficacia superior en comparación con los ARH-2. Los IBP disminuyen la secreción de ácido por la inhibición de la bomba H +- K +-ATPasa en el canalículo de las células parietales. Los IBP son los únicos capaces de inhibir la secreción del ácido inducida por alimentos y tienen una capacidad de mantener el ph gástrico > 4 por un período más largo de tiempo en comparación con los ARH-2. Estas propiedades contribuyen a una tasa de curación mayor y más rápida para la esofagitis erosiva en comparación con el tratamiento de los ARH-2. El momento de la dosificación de la mayoría de los IBP es fundamental para lograr una eficacia máxima, ya que se debe educar a los pacientes para administrar el IBP idealmente unos 30 minutos antes de las comidas. La Food and Drug Administration (FDA) tiene aprobado el uso de IBP en pacientes pediátricos, como el caso del omeprazol, lansoprazol y esomeprazol en niños por encima del primer año de vida, y rabeprazol para personas de más de 12 años de edad. No obstante, las recomendaciones actuales generan una nota de cautela cuando se discute el aumento dramático en los últimos años en el número de prescripciones médicas de IBP en niños, pues pueden estar en mayor riesgo de presentar infecciones de vías respiratorias inferiores. El uso excesivo o mal uso de los IBP en infantes con ERGE es un asunto de gran preocupación. Hasta la fecha, en los Estados Unidos, el uso de omeprazol y esomeprazol se encuentra aprobado por parte de la FDA en lactantes entre el mes y los 12 meses de edad únicamente en casos donde se haya comprobado esofagitis erosiva por ERGE. La presencia de cefalea, diarrea, estreñimiento, náuseas ha sido descrita hasta en un 14% de los niños y adultos a los que se les prescriben IBP. Una creciente evidencia sugiere que la supresión de ácido, en general, ya sea con anti-h2 o IBP, puede ser un factor de riesgo para neumonía adquirida en la comunidad, gastroenteritis, candidemia y enterocolitis necrotizante en prematuros y niños. Agentes procinéticos Hasta la fecha, los esfuerzos para diseñar un procinético con efectos benéficos que superen las consecuencias adversas han sido difíciles. En la actualidad, la NASPGHAN y la ESPGHAN concluyen que no hay pruebas suficientes para justificar el uso rutinario de agentes procinéticos para el tratamiento de la ERGE en lactantes ni en niños. Tratamiento quirúrgico Aunque la funduplicatura de Nissen se ha considerado como una opción en el tratamiento de casos seleccionados de ERGE, su papel en los recién nacidos y lactantes no es clara y se reserva de manera exclusiva para aquellos pacientes que fallaron ante un adecuado tratamiento médico o que presentan complicaciones que amenazan la vida asociadas a la ERGE. CCAP Volumen 13 Número 3 33 Precop 13-3.indb 33 19/08/14 23:42

7 Lecturas recomendadas 1. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ES- PGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49(4): Illueca M, Wernersson B, Henderson C, Lundborg P. Maintenance treatment with proton pump inhibitors for reflux esophagitis in pediatric patients: a systematic literature analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51(6): Mousa HM, Rosen R, Woodley FW, Orsi M, Armas D, Faure C, et al. Esophageal impedance monitoring for gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011;52(2): Lightdale JR, Gremse GA; Section on Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics 2013;131(5):e Czinn SJ, Blanchard S. Gastroesophageal reflux disease in neonates and infants: when and how to treat. Pediatr Drugs 2013;15(1): Hegar B, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux: natural evolution, diagnostic approach and treatment. Turk J Pediatr 2013;55(1): Van der Pol RJ, Smits MJ, Venmans L, Boluyt N, Benninga MA, Tabbers MM. Diagnostic accuracy of tests in pediatric gastroesophageal reflux disease. J Pediatr 2013;162(5): Precop SCP Precop 13-3.indb 34 19/08/14 23:42

8 Juan Pablo Riveros López examen consultado 12. El pico de incidencia del RGE es: 13. En términos prácticos, los síntomas o condiciones asociados con ERGE se clasifican como esofágicos y/o extraesofágicos: 14. En cuanto a los métodos diagnósticos utilizados para la ERGE, es cierto que: A. aproximadamente el 50% a los 4 meses de edad y luego afecta entre el 5 y 10% de los lactantes a los 12 meses de edad B. aproximadamente el 90% al mes de vida y el 50% a los 12 meses de edad C. aproximadamente el 80% a los 12 meses de vida y el 20% a los 3 años de edad D. ninguno de los anteriores A. Verdadero B. Falso A. en la mayoría de los pacientes pediátricos, una adecuada historia clínica y examen físico en ausencia de signos de alarma son suficientes para diagnosticar de una manera fiable RGE y ERGE B. la gammagrafía para reflujo tiene poca sensibilidad y especificidad, y actualmente no se recomienda de rutina C. la radiografía de vías digestivas permite de una manera fiable descartar alteraciones anatómicas D. la impedanciometría con monitorización de ph esofágico permite evaluar la causalidad de síntomas extraesofágicos con la ERGE, además de determinar la respuesta terapéutica E. todas las anteriores CCAP Volumen 13 Número 3 35 Precop 13-3.indb 35 19/08/14 23:42

9 examen consultado 15. Con respecto a la indicación acerca del uso de inhibidores de la bomba de protones para ERGE: A. el omeprazol está indicado para el manejo de la ERGE desde el año de vida y únicamente en menores de un año de vida ante la presencia de esofagitis erosiva B. el omeprazol, esomeprazol y rabeprazol se pueden usar en todos los pacientes con ERGE a partir del primer mes de vida C. la dosis recomendada para el omeprazol es de 0,7-3,3 mg/kg/día D. A y C son ciertas E. la dosis recomendada para el esomeprazol es de 5-10 mg/kg/día en 3 dosis 36 Precop SCP Precop 13-3.indb 36 19/08/14 23:42