DATOS DEL SOLICITANTE DATOS DE LOS BENEFICIARIOS

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1 DATOS DEL SOLICITANTE APELLIDOS Y NOMBRE: NIF: CATEGORIA/ESCALA/TIPO DE CONTRATO: FUNCIONARIO LABORAL DESTINO: FACULTAD/ESCUELA: DEPARTAMENTO: SERVICIO: SOLICITUD DE AYUDAS GENERALES PARA EL PERSONAL PDI Y PAS QUE PRESTA SERVICIOS EN LA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID. AÑO 2015 (TRATAMIENTOS MÉDICOS ESPECIALES Y SITUACIONES EXTRAORDINARIAS Y AYUDAS PARA PRÓTESIS Y ÓRTESIS) Correo electrónico: DATOS DE LOS BENEFICIARIOS Teléfono de contacto/extensión: APELLIDOS Y NOMBRE PARENTESCO FECHA NACIMIENTO EDAD NIF 1 //.//.. 2 //.//.. 3 //.//.. 4 //.//.. El beneficiario no solicitante declara bajo su responsabilidad que no ha obtenido en el año 2014 ingresos económicos superiores al tope previsto en la base cuarta, apartado 4.2; en este sentido, autoriza a la Gerencia de la UVa para recabar los datos de carácter tributario a la Agencia Estatal de Administración Tributaria cuando resulten necesarios para la resolución de este procedimiento. Asimismo, se extiende esta autorización para recabar los datos de empadronamiento de la Entidad Local competente Firma del interesado o del propio solicitante en su nombre (menores de edad no emancipados o mayores incapacitados)

2 MODALIDAD DE PRESTACIÓN QUE SOLICITA AYUDA POR TRATAMIENTOS MÉDICOS, PSICOLÓGICOS O PSIQUIÁTRICOS, INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ESPECIALES, EXCLUIDAS ESTÉTICAS, POR INTERVENCIONES DE OFTALMOLOGÍA, POR SITUACIONES EXTRAORDINARIAS ORIGINADAS POR ENFERMEDADES GRAVES O DE LARGA DURACIÓN (ANEXO I) AYUDA POR INTOLERANCIA AL GLUTEN Y A LA LACTOSA (ANEXO II) AYUDA POR GASTOS ORTOPÉDICOS, AUDITIVOS Y FONIÁTRICOS (ANEXO III) AYUDA POR GASTOS OCULARES (ANEXO IV) AYUDA POR GASTOS DENTALES (ANEXO V) En su virtud, SOLICITO la ayuda indicada y declaro expresamente que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud así como la documentación que se aporta, que me comprometo a cumplir las condiciones que se especifican en la normativa aplicable (la cual conozco en su integridad), así como que: No he percibido personalmente, ni mi cónyuge u otro beneficiario, cantidad alguna en concepto de ayuda para estos mismos gastos, de otras entidades u organismos, públicos o privados para el mismo año académico He recibido personalmente, o mi cónyuge u otro beneficiario, del Organismo/Entidad. La/s cantidad/es de..., en concepto de ayudas.. para el período.. El solicitante AUTORIZA al órgano competente para recabar los datos de carácter tributario a la Agencia Estatal de Administración Tributaria cuando resulten necesarios para la resolución de este procedimiento: De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal se le informa que los datos facilitados por Ud. mediante este impreso y su documentación aneja van a ser objeto de tratamiento informatizado, pasando a formar parte de un fichero cuyo responsable es esta Universidad (R.R. de 08/05/2015, BOCyL del 15/05/2015), pudiendo ejercer ante la misma los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la legislación vigente. En..., a. de.. de 2015 (Firma del solicitante) SR. RECTOR MAGNÍFICO DE LA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID Nº de solicitudes

3 Documentación: INFORMACIÓN Finalidad de la ayuda. La presente ayuda tiene por objeto compensar, en la medida en que las disponibilidades presupuestarias lo permitan, los gastos ocasionados a los empleados públicos de esta Universidad como consecuencia de los tratamientos médicos, incluidos los psicológicos, psiquiátricos o derivados de intervenciones quirúrgicas, incluidas las oftalmológicas y excluidas las estéticas, así como de rehabilitación de drogodependencias (incluido el alcoholismo), por trastornos graves de la conducta alimentaria, y gastos para prótesis y órtesis, y para productos específicos de alimentación en supuestos específicos (intolerancia al gluten o a la lactosa), junto con los de prestaciones dentarias u oculares, no cubiertos plenamente a través de la cartera de servicios del SACYL o, en el caso de los mutualistas de MUFACE, del conjunto de las prestaciones de la asistencia sanitaria en la propia MUFACE, mediante sus entidades médicas vinculadas; además, esta ayuda también se dirigirá a compensar los gastos ocasionados por situaciones extraordinarias producidas por enfermedades graves o de larga duración Beneficiarios. Podrá ser beneficiario, de las prestaciones que se regulan en estas normas el personal a que se refiere en la base segunda para sí o a favor de su cónyuge y demás integrantes de su Unidad Familiar. Solicitudes Los solicitantes deberán rellenar tanto la solicitud general como cada uno de los Anexos para los que solicita la ayuda, así como aportar la documentación que en cada caso corresponda. Plazo presentación solicitudes Los documentos justificativos del gasto deberán consistir en facturas originales (con los requisitos legalmente establecidos). En su caso, informes técnicos de los facultativos que acrediten la necesidad del tratamiento o la necesidad de la adquisición de las prótesis y órtesis. Deberá justificarse el parentesco mediante fotocopia compulsada del Libro de Familia o de cualquier otro documento oficial.

4 ANEXO I AYUDAS POR TRATAMIENTOS MÉDICOS ESPECIALES Y COMO CONSECUENCIA DE SITUACIONES EXTRAORDINARIAS. DATOS DEL PACIENTE APELLIDOS Y NOMBRE N.I.F. PARENTESCO: _ GASTOS POR TRATAMIENTOS MÉDICOS, PSICOLÓGICOS O PSIQUIÁTRICOS, E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS GASTOS POR INTERVENCIONES DE OFTALMOLOGÍA GASTOS POR SITUACIONES EXTRAORDINARIAS PRODUCIDAS POR ENFERMEDADES GRAVES O DE LARGA DURACIÓN Nº ORDEN TOTAL RELACIÓN DE FACTURAS QUE SE ACOMPAÑAN Nº FACTURA CONCEPTO

5 DATOS DEL PACIENTE ANEXO II AYUDAS POR INTOLERANCIA AL GLUTEN Y A LA LACTOSA APELLIDOS Y NOMBRE N.I.F. PARENTESCO: _ GASTOS POR INTOLERANCIA AL GLUTEN La ayuda por intolerancia al gluten será destinada a financiar los productos específicos para la alimentación de enfermos celiacos. GASTOS POR INTOLERENCIA A LA LACTOSA La ayuda por intolerancia a la lactosa será destinada a financiar los productos lácteos específicos. TOTAL

6 DATOS DEL BENEFICIARIO ANEXO III GASTOS ORTOPÉDICOS GENERALES, AUDITIVOS Y FONIÁTRICOS RELACIÓN DE FACTURAS QUE SE ACOMPAÑAN APELLIDOS Y NOMBRE N.I.F. PARENTESCO: _ GASTOS ORTOPÉDICOS GENERALES Miembros artificiales, senos artificiales, prótesis oculares u orbitarias, electroestimuladores, collarines, calzado y plantillas ortopédicas, corsés, fajas y medias ortopédicas de confección individualizada... GASTOS AUDITIVOS Adquisición o reparación de audífonos y de implantes cocleares. GASTOS FONIÁTRICOS Adquisición o reparación de aparatos de fonación. Nº ORDEN TOTAL _ Nº FACTURA CONCEPTO

7 ANEXO IV AYUDAS PARA GASTOS OCULARES DATOS DEL BENEFICIARIO APELLIDOS Y NOMBRE N.I.F. PARENTESCO: _ GAFAS COMPLETAS Se entienden por tales las adquisiciones de montura y los dos cristales CRISTALES Adquisición de cristales cuando no pueda ser considerada de gafas completas. MONTURAS Adquisición de montura solamente, o con uno solo de los cristales. GAFAS TELELUPA Se entienden por tales las adquisiciones de montura y los dos cristales. CRISTALES TELELUPA Adquisición de cristales cuando no pueda ser considerada de gafas telelupa completas. LENTILLAS No se incluyen líquidos destinados a la conservación, limpieza y cuidado de las mismas Nº ORDEN TOTAL: Permanentes Desechables RELACIÓN DE FACTURAS QUE SE ACOMPAÑAN Nº FACTURA CONCEPTO

8 ANEXO V AYUDAS PARA GASTOS DENTALES A efectos de su consideración en las correspondientes convocatorias publicadas por la Universidad de Valladolid en materia de Acción Social y a petición del interesado, el FACULTATIVO actuante procede a realizar el siguiente INFORME: DATOS: EL/LA FACULTATIVO/A APELLIDOS Y NOMBRE Nº COLEGIADO : DATOS: EL/LA PACIENTE APELLIDOS Y NOMBRE N.I.F. : PRÓTESIS Cuentan como tales las piezas, fundas, coronas de sujeción, puentes, pulpectomía, exodoncias, poste, endodoncias, y reconstrucciones (excepto las provisionales) y Є IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS Є EMPASTES Cuentan como tales empastes, amalgamas, obturaciones, incrustaciones, rebajes en prótesis y raspaje de dientes. ORTODONCIAS: Necesidad del tratamiento, presupuesto total y, en su caso, el importe total desglosado en periodos anuales. Hágase constar la fecha en que se inicia el tratamiento. FÉRULA DE DESCARGA. EXTRACCIONES Є LUGAR, FECHA Y FIRMA Є Є Є En, a de _ 2015 FIRMA Y SELLO DEL FACULTATIVO/A, LA UNIVERSIDAD DE VALLADOLID AGRADECE AL FACULTATIVO/A LA EMISIÓN DE ESTE INFORME FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO

9 Nº ORDEN RELACIÓN DE FACTURAS QUE SE ACOMPAÑAN Nº FACTURA CONCEPTO