RECOMENDACIONES PARA LA MONITORIZACIÓN Y LA PROMOCIÓN DE LA SALUD FÍSICA EN LOS PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS MENTALES GRAVES

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1 RECOMENDACIONES PARA LA MONITORIZACIÓN Y LA PROMOCIÓN DE LA SALUD FÍSICA EN LOS PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS MENTALES GRAVES Coordinación: Miguel Bernardo Gemma Safont Cristina Oliveira Plan director de salud mental y adicciones

2 Bernardo M., Safont G., Oliveira C. Recomendaciones para la monitorización y la promoción de la salud física de los pacientes con esquizofrénia y otros trastornos graves. Proyecto "Monitor". Algunos derechos reservados: 2014, Generalitat de Catalunya. Departamento de Salud Los contenidos de esta obra estan sujetos a una licencia de Reconocimiento - NoComercial - SinObrasDerivadas 3.0 de Creative Commons. La licencia se puede consultar en: Edición: Dirección General de Planificación e Investigación en Salud. Departamento de Salud. Asesoramiento y corrección lingüística: Sección de Planificación Lingüística. Departamento de Salud. Primera edición: Barcelona, junio de 2014 Depósito legal: B de 98

3 Con la colaboración de: 3 de 98

4 Índice 1. Introducción Epidemiología de la morbimortalidad en la esquizofrenia Riesgo metabólico y cardiovascular Obesidad Diabetes Hipertensión arterial Dislipidemia Síndrome metabólico Tabaquismo Alcohol Patología infecciosa Neoplasias Tratamiento antipsicótico como factor de riesgo para la salud física Riesgo metabólico y cardiovascular Efectos piramidales, acatisia y discinesia Niveles elevados de prolactina Miocarditis, arritmias y muerte súbita Evaluación biomédica y exploración física de los pacientes con esquizofrenia y otros trastornos mentales graves Historia clínica médica en psiquiatría Exploración física en la práctica psiquiátrica Monitorización de la salud física en pacientes con esquizofrenia y otros trastornos mentales graves Programas de intervención Recomendaciones generales para el cuidado médico El papel de la enfermería Instrumentos para la evaluación y el seguimiento Cartilla de salud física para los pacientes con esquizofrenia de 98

5 ANEXO. Equipo colaborador en el proyecto MONITOR ADENDA 5 de 98

6 1. Introducción La morbilidad de los trastornos mentales graves es ya uno de los principales problemas de salud pública, y el aumento casi imparable de la demanda de tratamientos es un reto para el sistema sanitario. En este contexto, los pacientes con esquizofrenia presentan unos requisitos específicos. A la complejidad de una patología frecuentemente crónica, se añade un alto nivel de comorbilidad médica y una tasa de mortalidad que duplica la de la población general cuando se analizan todas las causas. Este elevado riesgo de mortalidad se debe, en parte, a la acumulación de factores que incrementan la probabilidad de morbilidad cardiovascular y metabólica: tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, obesidad, sedentarismo, etc. Estos factores de riesgo son, en gran parte, modificables, y abordarlos desde estrategias de salud apropiadas es una necesidad que debe ser afrontada por los psiquiatras y los equipos de salud mental, que deben liderar esta intervención. Se han realizado varias iniciativas para evaluar y activar estrategias de intervención que afronten el problema de la salud física de los pacientes con esquizofrenia. Disponemos de varias guías internacionales y, en el Estado español, se han alcanzado consensos promovidos por diversas entidades (Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica). Por otro lado, en Cataluña, varios grupos han iniciado proyectos de evaluación y promoción de la salud física y de estilos de vida saludables para la población con esquizofrenia, entre ellos el proyecto Monitor, que ha agrupado de forma interdisciplinar a profesionales de la salud mental tanto del ámbito comunitario como hospitalario. Se asume que esta iniciativa es generalizable a una gran parte de pacientes con otros trastornos mentales graves, aunque el nivel de evidencia y de información disponible para estas patologías es menor. El objetivo de la presente guía es revisar la información existente, analizar las diferentes iniciativas llevadas a cabo en nuestro entorno y proponer la puesta en marcha de acciones concretas de monitorización e intervención sobre la salud física para promover la salud global de los pacientes con esquizofrenia. 6 de 98

7 2. Epidemiología de la morbimortalidad en la esquizofrenia Todo exceso de mortalidad es relevante, pero el que se produce como consecuencia de la morbilidad en los trastornos mentales graves lo es doblemente. Es importante porque alcanza unas cifras significativas clínicamente y porque, en gran parte, es evitable. Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan un incremento de la morbilidad y la mortalidad, con un riesgo de muerte 2,5 veces mayor que la población general 1 y una expectativa de vida un 20% menor. El suicidio y las causas no naturales de muerte explican un tercio del incremento de la mortalidad observado en estos pacientes, si bien los dos tercios restantes son debidos a causas naturales, sobre todo cardiovasculares e infecciosas. 2-4 Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan un riesgo especial de padecer determinadas patologías asociadas a un cuidado personal deficitario o al ingreso en centros sanitarios (hepatitis, tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual), los trastornos por uso de sustancias (enfisema pulmonar, patologías asociadas al abuso de nicotina y de alcohol, enfermedades asociadas al VIH) y las patologías neurológicas relacionadas con el uso de fármacos antipsicóticos 5,6 (tabla 1). Tabla 1. Fuentes de riesgo médico en la esquizofrenia Relacionadas con la enfermedad Síntomas Riesgo directo de diabetes? Estilo de vida Tabaquismo 70-80% Nutrición deficiente Abuso de sustancias VIH y hepatitis C Hábitos sedentarios Relacionadas con el tratamiento Relacionadas con el tratamiento Efectos neurológicos Aumento de peso Diabetes Dislipidemia Hiperprolactinemia Enfermedad cardiovascular Relacionadas con los cuidados Menor contacto con los médicos Negligencia de los pacientes Disociación médico-psiquiatra 7 de 98

8 En un metanálisis de 18 estudios se llegó a la conclusión que el 60% del exceso de mortalidad en la esquizofrenia es atribuible a causas médicas, por el mismo tipo de patologías que en la población general (tabla 2). Las enfermedades cardiovasculares son sus principales responsables y solo el 28% del incremento de mortalidad es atribuible al suicidio y el 12%, a los accidentes. 7 Tabla 2. Mortalidad por enfermedad cardiovascular y esquizofrenia Enfermedad cardiovascular: primera causa de muerte Enfermedad cardiovascular: primera causa de muerte Mortalidad cardiovascular: 8,3 veces superior (en hombres) y 5,0 (en mujeres) respecto a Mortalidad cardiovascular: 8,3 veces superior (en hombres) 5,0 (en mujeres) que en la la población general población general La confluencia en una misma persona de varios de los factores que aumentan el riesgo cardiovascular multiplica, y no solo suma, el riesgo cardiovascular total, 12,13 lo que indica que existe una interacción y potenciación entre los distintos factores de riesgo. Por otra parte, se ha documentado que el riesgo de arteriosclerosis y de muerte súbita es superior en la esquizofrenia, independientemente del uso de fármacos antipsicóticos. 14,15 El incremento de la mortalidad relacionada con la patología cardiovascular se asocia a una mayor prevalencia de síndrome metabólico, prevalencia que puede ser entre 2 y 4 veces mayor en los pacientes con esquizofrenia que en la población general de 98

9 3. Riesgo metabólico y cardiovascular Existe una estrecha relación entre los trastornos metabólicos y las patologías cardiovasculares. Su alto nivel de incidencia en pacientes diagnosticados de esquizofrenia está asociado a una elevada prevalencia de obesidad, dislipidemia, diabetes, hipertensión y dependencia de la nicotina. A su vez, la progresiva implantación de los fármacos antipsicóticos de segunda generación como fármacos de elección en el tratamiento de la esquizofrenia y de otras psicosis ha provocado una preocupación creciente debido a su perfil de efectos secundarios metabólicos, la cual incrementa el riesgo de patología cardiovascular de esta población. Está probado que la edad, el sexo y la historia personal y familiar son factores relacionados con el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, existen otros factores relevantes (obesidad, dislipidemia, diabetes, hipertensión, tabaquismo, sedentarismo) potencialmente modificables y, por lo tanto, debe intervenirse activamente sobre ellos. 19 En los pacientes con esquizofrenia se observa que la prevalencia de estos factores de riesgo modificables es superior a la de la población general, razón que justifica la promoción de acciones dirigidas a mejorarlos (tabla 3). Tabla 3. Factores de riesgo cardiovascular y prevalencia en la esquizofrenia Factores de riesgo no modificables Edad Sexo Historia personal Historia familiar Factores de riesgo modificables Obesidad 20 Tabaquismo 21 Diabetes 22 Hipertensión 23 Dislipidemia 23 Estilo de vida sedentario 23 Prevalencia en la esquizofrenia 45-55% (1,5-2x) 50-80% (2-3x) 10-14% (2x) 13,7-19,7% 18% (hasta 5x) 70% En la actualidad, existe una evidencia creciente de que la esquizofrenia es, per se, independientemente del tratamiento antipsicótico y del estilo de vida, un factor de riesgo para el desarrollo de patologías metabólicas. Ya antes de la introducción de los tratamientos con fármacos antipsicóticos se apuntaba a la relación entre patología psiquiátrica grave y trastornos del metabolismo de la glucosa. 24,25 Sabemos que existe una mayor prevalencia de diabetes de tipo ll (entre el 19% y el 31%) en familiares de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia Otros autores 29,30 han demostrado 9 de 98

10 trastornos del metabolismo de la glucosa, mayores niveles de insulina en ayunas y mayor resistencia a la insulina. A su vez, también se ha descrito una mayor adiposidad intraabdominal en pacientes con un primer episodio psicótico que nunca habían recibido tratamiento antipsicótico. 31 Todos estos datos apoyan la hipótesis de una susceptibilidad genética compartida entre la esquizofrenia y las patologías metabólicas, así como la posibilidad de que la esquizofrenia sea la representación a nivel cerebral de una patología sistémica, es decir, que encontremos en la esquizofrenia una patología multisistémica que exija a los profesionales de la salud mental un enfoque multidisciplinar que incluya a los psiquiatras, el colectivo de enfermería y los médicos de familia, entre otros Obesidad La obesidad aumenta significativamente el riesgo de padecer muchas enfermedades, entre las que se incluyen la diabetes, la coronariopatía, la hipertensión, la osteoartritis o el cáncer de colon, de mama y de útero (tabla 4). Tabla 4. Complicaciones de la obesidad Enfermedades pulmonares Alteración funcional pulmonar Síndrome de apnea del sueño Síndrome de hipoventilación Anomalías ginecológicas Menstruación anormal Infertilidad Síndrome de ovario poliquístico Trastornos osteomusculares Artrosis Gota Trastornos metabólicos Diabetes Dislipidemia Hipertensión arterial Pancreatitis Trastornos oftalmológicos Cataratas Trastornos hepáticos Hígado graso no alcohólico Esteatosis Esteatohepatitis Cirrosis Neoplasias Mama, útero, cuello uterino Colon, esófago, páncreas Riñón, próstata Trastornos vasculares Flebitis Estasis venosa Trastornos isquémicos Accidente vascular cerebral Enfermedad coronaria Trastornos dérmicos Trastornos biliares Trastornos neurológicos Hipertensión intracraneal idiopática El sobrepeso y la obesidad se encuentran asociados a un aumento de la morbilidad y la mortalidad frente al normopeso, sobre todo por su íntima relación con la hipertensión, la diabetes de tipo ll, la enfermedad cardiovascular y los accidentes cerebrovasculares (tabla 5). 10 de 98

11 Tabla 5. Aumento de peso y morbimortalidad Hipertensión La prevalencia es doble en los sujetos obesos (índice de masa corporal > 30 kg/m2) 32 Diabetes de tipo II El riesgo de sufrir diabetes aumenta un 25% por cada unidad de índice de masa corporal (> 22 kg/m2) 33 Enfermedad cardiovascular Un aumento de 5-8 kg de peso se asocia a un aumento del 25% del riesgo cardiovascular Ictus Un aumento de 10 kg de peso se asocia a un aumento del 24% del riesgo de accidente vascular cerebral 32 Todas las causas de mortalidad aumentan un % en individuos obesos si los comparamos con individuos con un índice de masa corporal normal 26 El diagnóstico de obesidad se efectúa mediante el cálculo del índice de masa corporal (IMC) (tabla 6). IMC = peso (en kg) / talla (en metros cuadrados) Tabla 6. Criterios de sobrepeso y obesidad Tipos Valores límite del IMC (kg/m 2 ) Normopeso 18,5-24,9 Sobrepeso 25-29,9 Obesidad de grado I 30-34,9 Obesidad de grado II 35-39,9 Obesidad de grado III 40 Fuente: WHO Consultation on obesity. Ginebra WHO, 1998 La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de patologías cardiovasculares 34 independiente de la edad, el nivel de colesterol, la presión arterial, el tabaquismo, la hipertrofia ventricular izquierda o la intolerancia a la glucosa. El IMC y el perímetro abdominal son indicadores del exceso de adiposidad central, factor clave en las patologías cardiovasculares y el síndrome metabólico. El perímetro abdominal es una medida antropométrica que permite determinar la grasa acumulada en el cuerpo. En la mujer el límite es de 88 centímetros y en el hombre, de de 98

12 centímetros. Para medirlo, la persona debe estar de pie y después de haber expulsado el aire, debe rodearse su abdomen con una cinta métrica a la altura del ombligo. Si en una persona con exceso de peso el perímetro abdominal es menor que los valores mencionados se habla de obesidad periférica, mientras que se habla de obesidad central cuando el perímetro abdominal es mayor. La obesidad central o abdominal incrementa el riesgo de dislipidemia, intolerancia a la glucosa y patología cardiovascular (tabla 7). Tabla 7. Riesgos de la obesidad abdominal Colesterol-HDL bajo Hipertrigliceridemia Hipertensión arterial Intolerancia a la glucosa Los pacientes con esquizofrenia tienen el doble de riesgo de padecer obesidad, con una prevalencia del 40-60%. 12,38 La obesidad abdominal presenta un incremento similar. 39 Las causas de la obesidad en pacientes con esquizofrenia se suelen asociar al estilo de vida (sedentarismo, malos hábitos alimentarios y autocuidado deficiente), así como al tratamiento con fármacos antipsicóticos, hecho que ha sido descrito de forma consistente. 40,41 Existen factores de riesgo que pueden predecir el aumento de peso en los pacientes con esquizofrenia: el fármaco antipsicótico utilizado, los antecedentes personales o familiares de obesidad y otros 42 (tabla 8). 12 de 98

13 Tabla 8. Factores de riesgo que predicen el aumento de peso en los pacientes con esquizofrenia Clínicos Elección del fármaco antipsicótico Primer episodio psicótico Cicladores no rápidos Características psicóticas Demográficos Edad más joven IMC inicial más bajo Historia personal de obesidad Historia familiar de obesidad Origen étnico no caucásico Tendencia a comer mucho en épocas de estrés Uso de cannabis 3.2. Diabetes Cada año, más de 3 millones de personas fallecen en el mundo por complicaciones relacionadas con la diabetes. En áreas con una elevada incidencia (Pacífico y Oriente Medio), el 25% de los adultos de entre 35 y 64 años mueren por causas asociadas a esta enfermedad, mayoritariamente cardiovasculares. 44 La diabetes incrementa el riesgo de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica, retinopatía, neuropatía, nefropatía y accidente vascular cerebral. El 90% de los diagnósticos de diabetes corresponde a la diabetes de tipo ll. Se prevé que en el año 2025 su prevalencia se duplique, hecho que posiblemente conllevará un incremento de la mortalidad cardiovascular y un importante impacto en el gasto sanitario. Para realizar el diagnóstico de diabetes, es necesaria la presencia de alguno de los siguientes criterios: Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida inexplicada de peso) + glucemia casual (en cualquier momento del día, independientemente de la ingesta) > 200 mg/dl Glucemia en ayunas > 126 mg/dl Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa (TTOG) > 200 mg/dl En ausencia de hiperglucemia inequívoca, se requiere confirmar los resultados en un 13 de 98

14 día diferente. El test de sobrecarga oral de glucosa (TTOG) no se recomienda en el uso clínico rutinario. Si la glucemia basal se sitúa entre 100 y 126 mg/dl, se considera una situación de prediabetes (tabla 9). Tabla 9. Criterios diagnósticos de diabetes Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida inexplicada de peso) + glucemia casual (en cualquier momento del día, independientemente de la ingesta) > 200 mg/dl Glucemia en ayunas > 126 mg/dl Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa (TTOG) > 200 mg/dl En los pacientes con esquizofrenia existe un mayor riesgo de desarrollar trastornos de la regulación de la glucosa, resistencia a la insulina y diabetes de tipo II. 45 Este incremento del riesgo parece estar asociado al estilo de vida, la obesidad (factor de riesgo conocido para la diabetes de tipo ll) y el tratamiento con fármacos antipsicóticos, 6,22 si bien este es un tema todavía controvertido. Estudios previos al uso de fármacos antipsicóticos ya indicaron un trastorno del metabolismo de la glucosa en pacientes con esquizofrenia. 25,46 Además, se observó que los pacientes con un primer episodio psicótico y sin tratamiento farmacológico previo (pacientes naïve) ya presentaban trastornos en el metabolismo de la glucosa 29, con evidencia de resistencia insulínica, tolerancia a la glucosa alterada y mayor riesgo de presentar diabetes. 47 Por otro lado, estudios descriptivos demostraron un incremento significativo en la prevalencia de diabetes en familiares de primer grado de los pacientes con esquizofrenia. 27,28 Así pues, se constató una mayor predisposición a la diabetes en pacientes con esquizofrenia respecto a la población general, independientemente de la medicación 14 de 98

15 antipsicótica, si bien el mecanismo subyacente es todavía poco conocido Hipertensión arterial La hipertensión arterial es la consecuencia tardía de una serie de cambios patológicos: pérdida de la elasticidad de los vasos, resistencia a la insulina, obesidad, anormalidades lipídicas y enfermedad renal. La hipertensión incrementa significativamente el riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular y fallo renal. Se considera hipertensión arterial cuando la presión arterial sistólica es 140 mmhg y/o la diastólica 90 mmhg. En sujetos con diabetes, insuficiencia renal o cardíaca, se diagnostica la hipertensión cuando la presión arterial sistólica es 130 mmhg y/o la diastólica 80 mmhg (tabla 10). Tabla 10. Diagnóstico de hipertensión arterial Presión arterial Sistólica 140 mmhg y/o Diastólica 90 mmhg En personas con diabetes, insuficiencia renal o cardíaca, presión arterial Sistólica 130 mmhg y/o Diastólica 80 mmhg Según datos generales, el 30% de la población general desconoce que tiene niveles de tensión arterial elevada. Del total de pacientes con hipertensión, más del 40% no recibe tratamiento. 48 Los datos del estudio NHANES III, un estudio epidemiológico de referencia, revelaron 15 de 98

16 una prevalencia de la hipertensión en la población general del 17%. Esta prevalencia aumentó en la población de pacientes con esquizofrenia hasta un 27%. 49 En España, los datos de referencia de la prevalencia de la hipertensión en el trastorno mental grave proceden del estudio RICAVA, en población de pacientes hospitalizados, y del estudio CLAMORS, en población ambulatoria. RICAVA 50 demostró que uno de cada cuatro pacientes con trastorno psicótico cumplía criterios de hipertensión arterial, pero que solo el 15% había sido diagnosticado previamente al ingreso. El estudio CLAMORS 51 puso de manifiesto que más de la mitad de los pacientes con trastornos psicóticos cumplía criterios de hipertensión Dislipidemia Las cifras altas de colesterol total, colesterol-ldl (lipoproteína del colesterol de baja densidad) y triglicéridos son factores de riesgo cardiovascular independientes para el desarrollo de enfermedades cardíacas. Los niveles bajos de colesterol-hdl (lipoproteína del colesterol de alta densidad), además de estar asociados al incremento del riesgo de patología cardíaca, 52 se han relacionado con un peor pronóstico evolutivo después de sufrir un infarto agudo de miocardio. 53 La dislipidemia aterogénica se caracteriza por la presencia de valores de triglicéridos superiores a 150 mg/dl, la disminución del colesterol-hdl (en mujeres, menos de 50 mg/dl, y en varones, menos de 40 mg/dl) y el aumento del colesterol-ldl y la apolipoproteína B (tabla 11). Los valores deseables serían: colesterol total inferior a 200 mg/dl o colesterol-ldl inferior a 130 mg/dl. 16 de 98

17 Tabla 11. Dislipidemia aterogénica triglicéridos (> 150 mg/dl) colesterol-hdl Mujeres < 50 mg/dl Hombres < 40 mg/dl colesterol-ldl apolipoproteína B La resistencia a la insulina es un factor clave en la dislipidemia. La dislipidemia suele asociarse al aumento de peso, pero puede presentarse de manera independiente. En la práctica clínica, normalmente se da menos importancia a los trastornos lipídicos en pacientes con psicosis que a la obesidad o la diabetes. Esto se traduce en infradiagnósticos 54 y en bajos índices de tratamiento 55. El desarrollo de dislipidemia se ha asociado al tratamiento antipsicótico, de forma independiente o asociado al aumento de peso. 56 El riesgo varía según los distintos fármacos antipsicóticos, tema que trataremos posteriormente Síndrome metabólico Se han descrito más de 120 factores de riesgo para contraer enfermedades cardiovasculares. La combinación de algunos de estos factores de origen metabólico factores de riesgo metabólico - está asociada a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y diabetes tipo La presencia de estos factores de riesgo (obesidad, resistencia a la insulina, trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, dislipidemia e hipertensión arterial) constituye el síndrome metabólico (tabla 12). 17 de 98

18 Tabla 12. Síndrome metabólico Obesidad Resistencia a la insulina Trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono Dislipidemia Hipertensión arterial Glucemia elevada Su utilidad diagnóstica es incuestionable, ya que agrupa factores de riesgo potencialmente modificables y permite identificar de forma sencilla personas con un alto riesgo cardiovascular. Tal es la importancia que se le otorga que se está realizando un esfuerzo médico y económico para identificar a los individuos con este síndrome para que las intervenciones sobre el estilo de vida y los tratamientos preventivos puedan evitar el desarrollo de la diabetes y la patología cardiovascular. Las causas que subyacen al síndrome metabólico siguen siendo un reto para los expertos, pero tanto la resistencia a la insulina como la obesidad abdominal (más que el índice de masa corporal) se consideran factores significativos. 37, Las variables genéticas, la inactividad física, la edad, el estado proinflamatorio y los cambios hormonales también pueden tener un efecto causal, pero son más dependientes del grupo étnico. 57 Existen varios criterios diagnósticos del síndrome metabólico. Según la Federación Internacional de la Diabetes (FID), 64 diagnóstico del síndrome metabólico son: los criterios para el Obesidad abdominal: en caucásicos, perímetro abdominal en varones > 94 cm y en mujeres >80 cm Asociada a dos de los siguientes: Triglicéridos 150 mg/dl ( 1,70 mmol/l) o tratamiento específico para este tipo de dislipidemia Colesterol-HDL < 40 mg/dl (< 1,03 mmol/l) en varones y < 50 mg/dl 18 de 98

19 (< 1,29 mmol/l) en mujeres, o tratamiento específico para este tipo de dislipidemia Tensión arterial sistólica 135 mmhg y/o diastólica 85 mmhg, o tratamiento antihipertensivo Glucemia en ayunas 96 mg/dl ( 5,6 mmol/l) o diagnóstico previo de diabetes de tipo ll Tabla 13. Síndrome metabólico: criterios de la FID Obesidad abdominal (criterio necesario) Hombres > 94 cm cintura Mujeres > 80 cm cintura Asociada a dos de los siguientes factores Triglicéridos 150 mg/dl ( 1,70 mmol/l) (o tratamiento específico) Colesterol-HDL Hombres < 40 mg/dl (< 1,03 mmol/l) (o tratamiento específico) Mujeres < 50 mg/dl (< 1,29 mmol/l) (o tratamiento específico) Presión arterial 130/ 85 mmhg (o tratamiento antihipertensivo) Glucemia en ayunas 96 mg/dl* ( 5,6 mmol/l)* (o diagnóstico de diabetes de tipo ll) Según los criterios del Tercer Grupo de Expertos sobre Tratamiento en Adultos del Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP ATP-III), 52 muy prácticos en la clínica, el diagnóstico del síndrome metabólico requiere al menos tres de los siguientes factores: Perímetro abdominal > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres Triglicéridos 150 mg/dl ( 1,70 mmol/l) Presión arterial 130/ 85 mmhg Glucemia en ayunas 110 mg/dl ( 6,1 mmol/l) Colesterol-HDL < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l) en hombres y < 50 mg/dl (< 1,30 mmol/l) en mujeres 19 de 98

20 Tabla 14. Síndrome metabólico: criterios de la NCEP-ATP III (tres factores presentes) Obesidad abdominal Hombres > 102 cm cintura Mujeres > 88 cm cintura Triglicéridos 150 mg/dl ( 1,70 mmol/l) Colesterol-HDL Hombres < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l) Mujeres < 50 mg/dl (< 1,30 mmol/l) Presión arterial 130/ 85 mmhg Glucemia en ayunas 110 mg/dl ( 6,1 mmol/l) Se estima que un 20% de la población mundial adulta cumple criterios para el síndrome metabólico, el cual triplica la probabilidad de padecer infarto de miocardio o ictus, aumenta cinco veces el riesgo de sufrir diabetes de tipo ll y duplica el riesgo de muerte. 65,66 Es importante señalar la evidencia de que la intervención mejora sobre los factores de riesgo y disminuye considerablemente la probabilidad de enfermedad cardiovascular: una disminución del 10% del colesterol conlleva una disminución del 30% del riesgo; dejar de fumar reduce el riesgo hasta en un 50%; mantener el índice de masa corporal en 25 o por debajo, así como llevar un estilo de vida más activo (caminar 20 minutos todos los días) comporta una reducción del riesgo del 35-55%. 67 Relevancia clínica del síndrome metabólico en los pacientes con esquizofrenia Actualmente, se reconoce que los pacientes con esquizofrenia presentan más factores de riesgo metabólicos y cardiovasculares que la población general: obesidad, diabetes, dislipidemia, tabaquismo, etc El resumen de los datos de los estudios CATIE y NHANES 1,49,76,77 demuestra claramente la magnitud de este problema de salud pública: Riesgo de enfermedad cardiovascular significativamente mayor en varones (9,4% frente a 7,0%) y mujeres (6,3% frente a 4,2%) con esquizofrenia que en el resto de la población. Porcentaje significativamente más elevado de tabaquismo en pacientes con esquizofrenia que en el resto de la población (68% frente a 35%). 20 de 98

21 Tasas de diabetes más elevadas en pacientes con esquizofrenia que en el resto de la población (13% frente a 3%). Tasas de hipertensión más elevadas en pacientes con esquizofrenia que en el resto de la población (27% frente a 17%). Niveles más bajos de colesterol-hdl en pacientes con esquizofrenia que en el resto de la población (43,7 frente a 49,3 mg/dl). Prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con esquizofrenia dos veces mayor que la de la población general. En el Estado español, los datos del estudio RICAVA apuntan a que uno de cada cinco pacientes con esquizofrenia u otras psicosis no afectivas presenta criterios de síndrome metabólico Tabaquismo El riesgo de cardiopatía está directamente relacionado con el consumo de tabaco, 78 sobre todo en pacientes con obesidad asociada a la falta de ejercicio y/o coexistencia de diabetes. 79 El hecho de dejar de fumar conlleva de por sí una reducción del riesgo cardiovascular del 50%. La prevalencia de fumadores es muy alta en pacientes con enfermedad mental y, dentro de estos, de forma más destacada, en los pacientes con esquizofrenia. 80 En un reciente metanálisis de estudios de todo el mundo, se confirmó una relación significativa entre la esquizofrenia y el tabaquismo, asociación que seguía siendo significativa cuando se utilizaron como controles a personas con otras enfermedades mentales graves. 81 Se habla de una prevalencia de más del 80% en pacientes con esquizofrenia. En España, los datos del estudio RICAVA hallaron un 70% de fumadores en la población con esta enfermedad de 98

22 Además, entre un 20 y un 40% de los pacientes fuma más de 30 cigarrillos/día y los que fuman extraen más nicotina por cigarrillo que la población general, probablemente debido a que realizan una inhalación más profunda Alcohol El consumo de bebidas alcohólicas se halla ampliamente generalizado en la población española. El 64,1% de la población adulta española consume bebidas alcohólicas al menos una vez al mes y el 63,8% las consumen regularmente el fin de semana. El 16,4% de la población adulta cumple criterios para ser diagnosticada como bebedora de riesgo. Se estima que el 4% de españoles son alcohólicos. En el caso de los pacientes con esquizofrenia, las tasas de prevalencia son claramente superiores a las esperables (tabla 15). Tabla 15. Prevalencia (%) de trastornos relacionados con el alcohol Población general Pacientes con esquizofrenia Cualquier trastorno relacionado con el alcohol 13,5 33,7 Síndrome de dependencia del alcohol 7,9 24,0 Abuso de alcohol 5,6 9,7 Los datos del estudio ECA (zona de captación epidemiológica) del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos muestran de forma sistemática como la probabilidad de que un paciente con esquizofrenia desarrolle problemas con el alcohol se multiplica por 1,9 en el caso del abuso y por 3,8 en el caso de la dependencia 82, 83 alcohólica. En pacientes con esquizofrenia y dependencia del alcohol concomitante, la prevalencia de comorbilidad médica es el doble de la esperada, siendo la hipertensión, 22 de 98

23 la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad cardiovascular las más frecuentes. 84 Estos valores, bastante más elevados que los referidos en el estudio CATIE, 85 subrayan la necesidad de intervenciones para reducir el consumo de alcohol con el fin de disminuir la morbilidad médica. En la mayor parte de los pacientes con esquizofrenia, y especialmente en las fases iniciales de la enfermedad, es más probable el diagnóstico de abuso que el de dependencia, por lo que se trata de un momento especialmente adecuado para prevenir la aparición de una ulterior dependencia mediante técnicas de consejo breve e intervenciones motivacionales. En los pacientes con esquizofrenia, cualquier consumo puede considerarse de riesgo, dado que el alcohol agrava su enfermedad y puede interferir con la medicación administrada. 5. Patología infecciosa Los pacientes con esquizofrenia presentan un mayor riesgo de contraer infecciones por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis C (VHC), la tuberculosis (TBC) y/o las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Los factores más frecuentemente asociados a este incremento son el consumo de sustancias por vía parenteral y las conductas sexuales de alto riesgo. Los pacientes con esquizofrenia que se mantienen sexualmente activos evidencian conductas sexuales de mayor riesgo que las personas no psicóticas VIH/sida: existe un mayor riesgo (tasa estimada entre el 4 y el 23%) que en la población general de contraer la infección. En los individuos con un primer episodio psicótico, la tasa de infecciones por VIH está entre el 0,2 y el 15%. Hepatitis C: existe un aumento de prevalencia respecto a la población general (6,7% frente a 1,8%). La comorbilidad de la esquizofrenia con infecciones virales graves implica un peor pronóstico para ambas enfermedades. 23 de 98

24 6. Neoplasias Los datos epidemiológicos sobre la prevalencia de cáncer en pacientes con esquizofrenia son controvertidos. 1,2,89 En estudios más antiguos se observó que la incidencia de cáncer en estos pacientes fue menor que en la población general. Se han propuesto algunas explicaciones a este hecho, incluyendo un posible efecto protector de algunos fármacos o factores protectores genéticos. Los estudios más recientes sobre incidencia y mortalidad oncológica presentan resultados contradictorios, con tasas más altas, 2 equivalentes 11 o más bajas 7 de cáncer en pacientes con esquizofrenia que en la población general, según el estudio y su sintomatología. La mayor parte de la investigación sobre cáncer en personas con esquizofrenia es de diseño retrospectivo y está realizada con una metodología cuestionable. Un estudio prospectivo reciente, llevado a cabo en Francia con una gran población, señala un aumento del riesgo de mortalidad por cáncer en los pacientes con esquizofrenia, especialmente por cáncer de mama en las mujeres y de pulmón en los hombres. 89 En el caso concreto del cáncer de pulmón, aunque hasta ahora se había hallado una disminución en el índice de neoplasia pulmonar, 90,91 en un reciente estudio comunitario, muy extenso, las tasas de mortalidad por tumores respiratorios fueron más elevadas en pacientes con trastorno mental grave, sobre todo en el grupo de edad entre los 50 y los 75 años, lo que podría ser, en parte, atribuible al tabaquismo y a la exclusión social de 98

25 7. Tratamiento antipsicótico como factor de riesgo para la salud física El uso de fármacos antipsicóticos se encuentra asociado a varios tipos de efectos secundarios, con distintas repercusiones en la salud física de los pacientes. Los más frecuentes son la discinesia tardía, los efectos extrapiramidales, el aumento de peso, el aumento de glucosa, la resistencia a la insulina y la diabetes, la dislipidemia, la enfermedad coronaria, las alteraciones del intervalo QTc en el ECG y las alteraciones de la prolactina con efectos adversos, sobre todo, en cuanto a la respuesta sexual. Sin embargo, los perfiles de efectos adversos son diferentes si se consideran los fármacos antipsicóticos de primera o de segunda generación. Los de segunda generación presentan una mejor tolerabilidad en comparación con los convencionales, causando menos síntomas extrapiramidales y una menor elevación de la prolactina. La reducción de estos efectos adversos se atribuye a la ocupación de los receptores de dopamina 2 en el sistema nervioso central y a un alto grado de actividad en los receptores serotoninérgicos de varios subtipos. Los principales efectos adversos asociados a los fármacos antipsicóticos de segunda generación son el aumento de peso y las alteraciones metabólicas, incluyendo el metabolismo de la glucosa y el riesgo de diabetes inducida (figura 1). 25 de 98

26 Figura 1. Varios perfiles de efectos adversos para fármacos antipsicóticos de primera y segunda generación Diabetes Segunda generación Discinesia tardía Aumento de peso Resistencia a la insulina Glucosa aumentada Dislipemia Enfermedad coronaria Síntomas extrapiramidales Efectos sexuales QTc Primera generación 7.1. Riesgo metabólico y cardiovascular El uso de fármacos antipsicóticos, tanto de primera como de segunda generación, se ha asociado a un mayor riesgo de enfermedades metabólicas y cardiovasculares No todos los fármacos antipsicóticos se asocian a los mismos cambios metabólicos ni efectos cerebro y cardiovasculares Algunos fármacos antipsicóticos causan un mayor aumento de peso y trastornos metabólicos, por mecanismos complejos que aún están por dilucidar. 101,102 La información disponible sobre el efecto metabólico de los distintos fármacos antipsicóticos ha sido recientemente actualizada en varios documentos de consenso de sociedades científicas Respecto a los fármacos antipsicóticos de segunda generación, los estudios llegan a la conclusión que el riesgo de aparición de efectos metabólicos es alto con clozapina y olanzapina, moderado con risperidona y quetiapina (aunque quizás se incremente a dosis altas) y mínimo con ziprasidona y aripiprazol 99,101,107 (tabla 16). 26 de 98

27 Tabla 16. Fármacos antipsicóticos de segunda generación y trastornos metabólicos Fármaco Aumento de peso Riesgo de diabetes Empeoramiento del perfil lipídico Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Aripiprazol +/ Ziprasidona* +/ +: aumento; : sin efecto; 0: resultados contradictorios; *: Nuevos fármacos con resultados limitados a largo plazo. El estudio CATIE 108 reveló que el riesgo a diez años de enfermedad cardiovascular difería con los tratamientos. El mayor aumento de riesgo surgía con olanzapina y quetiapina; mientras que el riesgo disminuía en pacientes tratados con perfenazina, risperidona y ziprasidona. La diferencia de riesgo a diez años entre olanzapina y risperidona fue significativa. El estudio CATIE también demostró variaciones en el efecto de los distintos fármacos antipsicóticos sobre el aumento de peso y el perfil lipídico y glucémico, confirmando la olanzapina como mayor responsable de los trastornos metabólicos verificados. 49,76,95, No obstante, debe tenerse en cuenta que los efectos metabólicos asociados al uso de fármacos antipsicóticos son reversibles. De hecho, el cambio de fármaco antipsicótico puede reparar los parámetros metabólicos alterados: cuando estos se presentan asociados al uso de olanzapina, la sustitución por risperidona o ziprasidona suele mejorarlos, y lo mismo ocurre con la sustitución de varios fármacos antipsicóticos por aripiprazol (tabla 17). 27 de 98

28 Tabla 17. Fármacos antipsicóticos de segunda generación y síndrome metabólico Los fármacos antipsicóticos de segunda generación se han relacionado con el síndrome metabólico. No todos los fármacos antipsicóticos de segunda generación son iguales. El síndrome metabólico puede ser reversible. - Aumento de peso y obesidad Los pacientes con esquizofrenia son más propensos a padecer sobrepeso u obesidad que el resto de la población. Hasta un 80% de los pacientes tratados con fármacos antipsicóticos sufre un aumento significativo de peso. 114 Tanto los fármacos antipsicóticos de primera como de segunda generación pueden producir sobrepeso, si bien este es un efecto secundario descrito sobre todo con los de segunda generación. 40 Sin embargo, el incremento de peso varía según el fármaco antipsicótico de segunda generación utilizado. El mayor incremento de peso se observa en los pacientes tratados con clozapina y olanzapina, mientras que los pacientes tratados con aripiprazol y ziprasidona presentan la menor ganancia; risperidona y quetiapina ocupan una posición intermedia (tabla 18) 20,40,41,98,101, Tabla 18. Asociación entre fármacos antipsicóticos de segunda generación y aumento de peso Aripiprazol y ziprasidona - riesgo mínimo Risperidona y quetiapina - riesgo medio Olanzapina y clozapina - mayor riesgo Cabe destacar que los fármacos antipsicóticos de segunda generación que provocan un mayor aumento de peso lo causan de forma rápida al inicio del tratamiento. 119 A largo plazo las diferencias son menores. 28 de 98

29 Actualmente, no existe una explicación para la importante variabilidad interindividual. Hoy en día, no podemos predecir el riesgo de obesidad antes de iniciar el tratamiento, aunque se conocen algunos factores de riesgo que pueden predecir el aumento de peso en los pacientes con esquizofrenia (tabla 8). La importancia del incremento de peso aumenta si se considera el riesgo de desarrollar otras enfermedades asociadas, como el síndrome metabólico Tal y como teoriza Stahl, 100 el aumento de apetito y de peso inducidos por el tratamiento antipsicótico son los primeros pasos en un camino que lleva al riesgo metabólico. Sin embargo, todavía no se conoce el mecanismo exacto por el cual los fármacos antipsicóticos contribuyen al aumento de peso. Intolerancia a la glucosa y riesgo de diabetes Se ha hallado relación entre el tratamiento antipsicótico y la intolerancia a la glucosa y el riesgo de diabetes. 123,124 Según el estudio CATIE, 95 uno de cada cuatro pacientes con esquizofrenia crónica presenta intolerancia a la glucosa. Algunos fármacos antipsicóticos inducen con más probabilidad diabetes de tipo ll, no siempre asociada a un incremento de peso: 75, las fenotiazinas presentan un riesgo del 4-17% 129, mientras que el haloperidol presenta poco riesgo de inducir diabetes. 98,101 Los fármacos antipsicóticos de segunda generación, sobre todo clozapina y olanzapina, presentan un riesgo importante. 128 En un estudio naturalístico, Henderson y colaboradores 130 detectaron que cerca del 36% de los pacientes tratados con clozapina desarrolló diabetes a los cinco años de tratamiento. El mayor riesgo se asocia a los seis primeros meses de haber iniciado el tratamiento. 131 Entre un 6 y un 30% de los pacientes tratados con olanzapina desarrolla diabetes. 126,132 Risperidona y quetiapina también han demostrado tener un riesgo mayor de inducir diabetes que haloperidol. 133 Aunque se dispone de menos información, ziprasidona y aripiprazol no se han asociado a alteraciones en el metabolismo de la glucosa 134 (figura 2). 29 de 98

30 Figura 2. Prevalencia de diabetes en el tratamiento antipsicótico Casey DE, et al. Póster presentado en el 154th anual meeting of the APA, May 5-10, New Orleans, Poster NR315 Hal: Haloperidol; Perfen: Perfenazina; Risp: Risperidona; Clorprom: Clorpromazina; Qtp: Quetiapina; Clz: Clozapina; Olz: Olanzapina; Tiorid: Tioridazina Figura 3. Glucosa sérica en ayunas: Estudio CATIE Zipras: Ziprasidona; Perfen: Perfenazina; Risp: Risperidona; Qtp: Quetiapina; Olanzapina 30 de 98

31 A pesar de haberse desarrollado numerosos estudios para investigar las causas de las alteraciones del metabolismo de la glucosa asociadas a los fármacos antipsicóticos de segunda generación, el mecanismo de acción todavía es objeto de controversia. Algunos autores postulan que está asociado al incremento ponderal y mediado por la resistencia periférica a la insulina, 35 mientras que otros defienden una hipótesis fundamentada en alteraciones en la neurotransmisión y el metabolismo sistémico. 134, 135 Por lo tanto, aunque el mecanismo no está claro, sí que parece que los fármacos antipsicóticos (sobre todo los de segunda generación) incrementan el riesgo de desarrollar diabetes. Además, la elevada variabilidad de los factores de riesgo asociados al metabolismo de la glucosa (peso, dieta, sedentarismo, etnia, etc.) complican el estudio de la relación entre medicación antipsicótica y diabetes. 109 Dislipidemia Como se ha mencionado previamente, la presencia de un perfil lipídico aterogénico (aumento del colesterol-ldl y de los triglicéridos y descenso del colesterol-hdl) es 77, 136 frecuente en los pacientes con esquizofrenia. Los fármacos antipsicóticos de segunda generación pueden estar asociados a la dislipidemia. Algunos estudios asocian olanzapina y clozapina a niveles elevados de 137, 138 triglicéridos, pero no de colesterol. Según el estudio CATIE, 108, 115 la variación en los lípidos será similar a la respuesta en el peso Efectos piramidales, acatisia y discinesia Los fármacos antipsicóticos de primera generación tienen un riesgo significativo de producir efectos secundarios de tipo extrapiramidal y discinesias tardías. 139 Aunque los síntomas extrapiramidales son menos prevalentes con los fármacos antipsicóticos de segunda generación, todavía son clínicamente importantes. 139,140 Los factores de riesgo para la aparición de acatisia con el uso de fármacos antipsicóticos de segunda 31 de 98

32 generación son las dosis altas, los fármacos de alta potencia, la combinación con otros fármacos psicotrópicos y el abuso comórbido de sustancias. 141 Las discinesias tardías aparecen con menos frecuencia con clozapina, risperidona, olanzapina y quetiapina que con los fármacos antipsicóticos de primera generación. Existen menos datos sobre ziprasidona y aripiprazol, pero parecen comportar un bajo riesgo de discinesia Niveles elevados de prolactina El incremento de los niveles de prolactina es un efecto secundario habitual de numerosos fármacos antipsicóticos, sobre todo de los bloqueadores potentes del receptor de dopamina D Los fármacos antipsicóticos más relacionados con la hiperprolactinemia son los de primera generación y, entre los de segunda generación, destacan especialmente la risperidona y la amisulprida. 143 Este efecto tiende a ser mayor en mujeres que en hombres (figura 4). La hiperprolactinemia puede causar: Galactorrea e irregularidades menstruales en mujeres (la estimación de la prevalencia de los trastornos menstruales, amenorrea u oligomenorrea, asociados al tratamiento con fármacos antipsicóticos varía del 15 al 91% en los distintos estudios) Galactorrea y disfunción sexual en los hombres Acné, hirsutismo, aumento de peso. Osteoporosis, si perjudica la producción de esteroides. 32 de 98

33 Figura 4. Prolactina y fármacos antipsicóticos El problema de la osteoporosis hipogonadal inducida por la hiperprolactinemia se describió previamente 144, pero es en los últimos años cuando se está estudiando el alarmante descenso de la densidad mineral ósea en mujeres premenopáusicas tratadas con fármacos antipsicóticos, 145,146 con el consecuente incremento de la morbilidad paralelo a la edad. Los niveles de prolactina están directamente relacionados con los niveles de estrógenos, que tienen un efecto protector frente a las patología cardiovascular antes de la menopausia. 146 Los efectos de la esfera sexual secundarios a la hiperprolactinemia presentan frecuencias estimadas entre el 50 y el 65%, con el consecuente riesgo de discontinuación del tratamiento. 33 de 98

34 7.4. Miocarditis, arritmias y muerte súbita Algunos casos clínicos señalan que la clozapina se asocia a un riesgo de miocarditis grave Los síntomas de miocarditis incluyen fatiga, disnea, taquipnea, fiebre, dolor en el pecho, palpitaciones y otros signos de problemas cardíacos. Ciertos fármacos antipsicóticos se asocian a un incremento del riesgo de arritmias de carácter grave. 157,158 Existen evidencias de que algunos fármacos antipsicóticos de primera generación se asocian a un mayor riesgo de arritmias ventriculares graves y muerte súbita, motivo por el cual la tioridazina ha sido retirada del mercado, tanto en España como en otros países. El mecanismo de acción subyacente incluye el bloqueo de la repolarización de potasio, prolongando el intervalo QTc y causando graves taquiarritmias ventriculares y finalmente la muerte súbita. Este efecto es dosisdependiente y se ha asociado más frecuentemente a pacientes mayores de 65 años. 166 En cuanto a los fármacos antipsicóticos de segunda generación, los efectos sobre las corrientes de potasio y repolarización ventricular son los mismos, 156,160,165 pero la evidencia sobre su relación con la muerte súbita es más escasa. Un estudio con una muestra grande intentó aportar información sobre el tema. 166 Se llegó a la conclusión que los pacientes tratados con fármacos antipsicóticos de primera y de segunda generación presentaban tasas más elevadas por muerte súbita cardíaca que las personas que no utilizaban esos fármacos. El riesgo de muerte súbita fue semejante para los fármacos antipsicóticos de primera y de segunda generación y dosisdependiente. 34 de 98

35 8. Evaluación biomédica y exploración física de los pacientes con esquizofrenia y otros trastornos mentales graves Para realizar una evaluación biomédica adecuada del enfermo mental, el primer paso, previo a cualquier exploración física o pruebas complementarias, debe ser la elaboración de una historia clínica médica. Este principio médico fundamental a menudo es olvidado en la práctica psiquiátrica. La recogida de datos de la historia clínica médica y la evaluación física del enfermo mental deberían considerarse un proceso continuo cada vez que el paciente entra en contacto con los distintos dispositivos de salud mental. Aunque a veces las condiciones físicas de los pacientes no permiten esta recogida de información inmediata sobre su salud física, como, por ejemplo, en un paciente que entra en el hospital por un cuadro de agitación, o porque no colaboran, en la mayoría de los casos las oportunidades se acaban presentando y deben tenerse en cuenta. Siempre que un paciente sea evaluado por primera vez en psiquiatría, hay que recoger un historial médico completo y, en caso de no ser posible debido a las condiciones del paciente, es esencial que esto quede documentado en la historia para intentarlo más adelante. Después de un cribado inicial, hay que preguntar regularmente a los pacientes ingresados por sus síntomas físicos, especialmente cuando se realicen cambios en la medicación o si tienen alguna comorbilidad médica asociada. A los pacientes en seguimiento ambulatorio también se les debe preguntar de forma rutinaria sobre su salud física general, haciendo hincapié con preguntas más específicas y detalladas cuando sea apropiado Historia clínica médica en psiquiatría La historia psiquiátrica estándar suele cubrir algunas áreas importantes pero no todas. Por ejemplo, sí que es frecuente recoger los antecedentes médicos personales, o el consumo de tabaco y alcohol, pero no es común, entre otros aspectos, que a los pacientes se les pregunte con detalle sobre sus síntomas físicos o sobre cuándo fue la última vez que fueron al dentista. Una manera de concienciar y recordar a los profesionales estos aspectos, que tradicionalmente han sido descuidados, podría ser empezar a introducir formularios estandarizados en la historia clínica. Con ello se 35 de 98

36 garantizaría que se formularan todas las preguntas relevantes y que las respuestas quedaran claramente documentadas. De todos modos, con o sin el uso de formularios específicos, sigue siendo esencial que las cuestiones relativas a la historia médica queden reflejadas en la historia clínica. Para mayor claridad, esto debería realizarse en un apartado específico del expediente del paciente, donde también se incluya el seguimiento de estas cuestiones y el plan de abordaje que se haya acordado. Asimismo, se anotará si el paciente ha rechazado contestar alguna de las preguntas o no permite que se hagan más evaluaciones o intervenciones al respecto. En las valoraciones médicas psiquiátricas deben considerarse, al menos, todos los puntos reflejados en la tabla Tabla 19. Puntos clave para la revisión de la salud física de los pacientes con trastorno mental grave Historia familiar Historia médica previa Enfermedades y discapacidades actuales Medicación actual Hábitos y estilo de vida Cribado de salud Síntomas Grupos especiales de pacientes a) Historia familiar Se suele preguntar por antecedentes psiquiátricos familiares, pero los antecedentes familiares médicos también deben incluirse. Se preguntará a los pacientes especialmente sobre enfermedades con un componente genético conocido, como por ejemplo la cardiopatía isquémica, la diabetes, la hipertensión arterial o las enfermedades autoinmunitarias. Las respuestas deberían servir para identificar a los individuos con mayor riesgo de sufrir enfermedades específicas, así como para esclarecer posibles dudas o miedos que los pacientes tengan sobre su propia salud, en el caso de que sus parientes hayan fallecido precozmente. 36 de 98

37 b) Historia médica previa Los datos que aporta pueden ser relevantes para explicar también síntomas actuales o discapacidades. También ayudará a entender cómo responde el individuo ante la enfermedad física, y si existe alguna relación entre su patología física y mental. Igualmente, no hay que olvidar preguntar por alergias a medicamentos u otros agentes. Y lo más importante es que los datos de la historia previa pueden revelar la existencia de enfermedades crónicas no detectadas o de procesos recurrentes, como por ejemplo hipertensión arterial o tuberculosis, que podrían no haber sido tratadas. c) Enfermedades y discapacidades actuales Existe una tendencia común a preguntar por enfermedades diagnosticadas y, en cambio, ignorar las limitaciones o discapacidades que tiene el paciente. Preguntar sobre la vista, el oído, las dificultades al tragar o la movilidad, por citar algunas de las posibles disfunciones más frecuentes, a veces permite detectar necesidades importantes que pueden solucionarse con relativa facilidad; por ejemplo, la corrección ocular con gafas o la valoración de una dentadura. d) Medicación actual Es fundamental registrar en la historia clínica tanto los medicamentos que se están tomando con prescripción médica como los que se están tomando por propia iniciativa, lo cual es relativamente frecuente. Es importante no solo porque pueden evitarse posibles interacciones con psicofármacos, sino también porque se pueden identificar enfermedades de larga evolución que el paciente no ha referido, así como detectar la toma de medicamentos que en ese momento no son necesarios. Por otro lado, hay que interrogar sobre el cumplimiento de los tratamientos prescritos, ya que su incumplimiento no es un problema exclusivo de los psicofármacos. 37 de 98

38 e) Hábitos y estilo de vida Las preguntas iniciales, y que siempre deben formularse, serán sobre el consumo de tabaco, alcohol, otros tóxicos o drogas de abuso, los hábitos alimentarios, el ejercicio físico, la actividad sexual y la existencia de alguna disfunción sexual o práctica de riesgo, y los métodos anticonceptivos utilizados, si es pertinente. Para la gran mayoría de los pacientes, estas preguntas revelarán una o más áreas en las que algunas intervenciones van a tener el potencial de mejorar su salud física. f) Cribado de salud Muchos pacientes psiquiátricos no realizan adecuadamente los controles rutinarios de salud aconsejados, y los profesionales de la salud mental tienen que asumir un papel activo a la hora de ayudarles a hacerlo. Habría que preguntar a todos los pacientes sobre su salud e higiene dental, cuándo fue su última visita al dentista, al oftalmólogo o al óptico, en caso de precisar corrección visual o detectar disminución de la agudeza visual, cuándo fue la última vez que se tomaron la tensión arterial o se hicieron una analítica para mirar la glucemia y los lípidos, etc. En el caso de las mujeres, averiguar si se realizan controles ginecológicos y las citologías cervicales periódicas, así como mamografías, dependiendo de la edad. En pacientes con factores de riesgo, como los que tienen una historia de diabetes, cardiopatía isquémica, ictus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, estados de inmunodepresión, o los mayores de 65 años, también hay que preguntar cada año si han recibido la vacuna contra el virus de la gripe. g) Síntomas Probablemente, muchos pacientes no mencionarán de forma espontánea síntomas físicos, especialmente si tienen escasa conciencia de ellos por tratarse de estados crónicos, o si los perciben como embarazosos. Por ello es importante, según como sea cada paciente, preguntar cuestiones específicas sobre cada órgano o sistema. 38 de 98

39 h) Grupos especiales de pacientes Los principios generales y la aproximación ya descritos son válidos para todos los pacientes, pero hay algunos factores relevantes que harán necesaria una aproximación más detallada y específica (tabla 20). Tabla 20. Factores que indican la necesidad de una historia más detallada Diabetes Tabaquismo Riesgo de infecciones Abuso de alcohol Hipertensión arterial a) Diabetes Aunque la clínica de la diabetes de tipo I en los jóvenes se suele presentar con un cuadro de 2 a 6 semanas de evolución de poliuria, polidipsia, pérdida de peso y, en ocasiones, cetoacidosis, el inicio de la diabetes de tipo II suele ser insidioso y con síntomas inespecíficos. Pueden pasar años sin que muchas personas sean diagnosticadas, lo que conlleva un riesgo considerable de complicaciones médicas graves y la privación de los beneficios claramente establecidos que aporta un tratamiento efectivo. Por ello se recomienda, como veremos más adelante, que a las personas con un trastorno mental grave se les realice una glucemia en ayunas por lo menos una vez al año. Además, hay que hacerles algunas preguntas básicas, que van a ser particularmente importantes en los pacientes que rechacen las analíticas. Se preguntará por síntomas de sed, poliuria, pérdida de peso y otros síntomas adicionales y más inespecíficos, como cansancio o fatiga, visión borrosa, infecciones de la piel y candidiasis. Es preceptivo garantizar que los pacientes con una diabetes establecida reciban el mismo nivel de atención que recibirían si no tuvieran una enfermedad mental. En la siguiente tabla (tabla 21), se enumeran los puntos clave que deben quedar reflejados en la historia clínica de los pacientes con diabetes: 39 de 98

40 Tabla 21. Puntos que deben constar en la historia clínica de los pacientes diabéticos Exploración de su conocimiento y comprensión de la diabetes Dieta y estilo de vida (especialmente tabaquismo y ejercicio) Médico responsable del control de la diabetes (especialista, médico de atención primaria o cuidado compartido) Frecuencia e idoneidad de los controles de glucemia Fecha y datos clínicos del control médico más reciente (incluyendo valores sanguíneos) Fecha y resultado del último control de retina Estado general del paciente Cambios de peso Medicación y cumplimiento del tratamiento antidiabético Cuidados de la piel y de los pies En caso de pacientes insulinodependientes, episodios de hipoglucemia o cetoacidosis b)tabaquismo Dada la alta prevalencia del hábito tabáquico entre los pacientes psiquiátricos y sus consecuencias tan perjudiciales, no basta con preguntar al paciente si fuma o no fuma. Hay que recopilar una información completa de la historia de tabaquismo, así como conocer si existe motivación y en qué grado para dejar de fumar. Los pacientes que expresen alguna motivación para dejar de fumar deben disponer de todas las facilidades, apoyo y consejo de forma fácil y accesible. Si el paciente deja de fumar, hay que tener en cuenta la posibilidad de un incremento de los niveles plasmáticos de fármacos antipsicóticos, y preguntar si han aumentado los efectos adversos. La olanzapina y la clozapina son los fármacos que más se pueden ver afectados en este aspecto. Además de todo lo mencionado, hay que 40 de 98

41 prestar especial atención a todos los posibles síntomas relacionados con las enfermedades que pueda causar el tabaco (tabla 22). Tabla 22. Síntomas de enfermedades relacionadas con el tabaco Carcinoma broncopulmonar 1. Tos 2. Dolor torácico 3. Pérdida de peso no justificada 4. Hemoptisis 5. Disnea 6. Voz ronca Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 7. Tos, con frecuencia productiva 8. Disnea de esfuerzo 9. Infecciones respiratorias intercurrentes Cardiopatía isquémica 10. Dolor precordial con el esfuerzo 11. Disnea de esfuerzo Enfermedad vascular periférica 12. Claudicación intermitente c) Riesgo de infecciones Como se ha explicado previamente, algunos factores comunes en los enfermos mentales les confieren un potencial más elevado de padecer infecciones que la población general: condiciones de marginalidad, como vivir en la calle, uso de drogas por vía endovenosa, conductas sexuales inapropiadas, tener un sistema inmunitario comprometido, ser inmigrante, etc. Hay que preguntar a los pacientes 41 de 98

42 sobre cualquier aspecto que les pueda exponer a una situación de riesgo, como por ejemplo si comparten agujas, si sus parejas o compañeros sexuales padecen alguna infección, si utilizan medidas de protección sexual, si tienen historia de tuberculosis, etc. Muchas infecciones, como la hepatitis, la tuberculosis o el VIH, en sus fases tempranas, pueden ser asintomáticas o causar unos síntomas físicos muy vagos e imprecisos. A los pacientes de alto riesgo, se les preguntará sobre sudoración nocturna, malestar, fiebre, pérdida de peso, tos o ictericia. Los pacientes deberían estar informados, a ser posible por un especialista, antes de que se les realice la prueba del VIH. d) Abuso de alcohol El alcohol puede tener efectos perjudiciales en prácticamente todos los órganos del cuerpo, y las personas que consumen grandes cantidades de alcohol siempre estarán expuestas a un alto riesgo de padecer una amplia variabilidad de patologías. La susceptibilidad al daño que produce el alcohol varía entre individuos, y los que tienen un mayor riesgo son las mujeres y los ancianos. Entre otras, hay que considerar las patologías gastrointestinales, neurológicas, cardiovasculares y endocrinas. Se realizará una historia dirigida y enfocada a explorar este abanico de posibles enfermedades ligadas a un exceso de hábito enólico, incluyendo la historia médica pasada (o síntomas sugestivos) de daño hepático e ictericia, dispepsia o hemorragia gastrointestinal, pancreatitis, diarrea, sudores nocturnos, epilepsia, hipertensión, fallo cardíaco y accidentes domésticos o laborales. e) Hipertensión arterial Alrededor de un 15% de la población adulta es hipertensa, con una proporción que se va incrementando con la edad, especialmente pasados los 50 años. De la misma manera que en otras patologías crónicas, se pregunta al paciente sobre su conocimiento sobre ese proceso, posibles complicaciones, consecuencias, actitud ante el tratamiento, etc. También se pueden plantear cuestiones más específicas sobre la dieta, que debería ser baja en sal y grasas, el ejercicio, el tabaco, el cumplimiento del tratamiento y la frecuencia de determinaciones de la tensión arterial y de revisiones por el médico de atención primaria. 42 de 98

43 8.2. Exploración física en la práctica psiquiátrica Los datos y la literatura sobre la exploración física en psiquiatría son dispersos, poco sólidos y suelen ser extrapolaciones de la práctica médica general. Paradójicamente, no hay que olvidar que las tasas de muerte anuales por todas las causas ajustadas por edad son entre 2 y 4 veces más altas en los pacientes con esquizofrenia que en la población general, 10 con proporciones más elevadas de enfermedad dentro del espectro de enfermedades mentales que en el resto de la población. La exploración física no debe realizarse de forma aislada, sino que estará enfocada según los datos que ha aportado la historia clínica. Del mismo modo que una buena historia psiquiátrica aporta información y orienta hacia dónde dirigir la exploración del estado mental, una investigación sistemática y adecuadamente realizada de la historia médica ayudará a dirigir el examen físico. La esencia de una exploración física cualificada no es un examen impecable de diversos órganos aislados el uno del otro, sino más bien que los clínicos utilicen sus conocimientos selectivamente para llevar a cabo una búsqueda eficiente de signos de diferentes sistemas con el fin de apoyar o confirmar un diagnóstico. Para poder hacer una buena exploración física son esenciales la privacidad, la tranquilidad, luz y temperatura adecuadas y un equipamiento apropiado (tabla 23). Por desgracia, muchos psiquiatras trabajan en consultorios o salas sin camillas de exploración y sin instrumentos básicos como fonendoscopios o esfigmomanómetros. 43 de 98

44 Tabla 23. Equipamiento Básico 1. Litera de exploración 2. Fonendoscopio 3. Esfigmomanómetro 4. Termómetro 5. Martillo de reflejos tendinosos 6. Báscula y escalas de peso 7. Tiras de análisis de orina Deseable 8. Alcoholímetro 9. Pulsioxímetro 10. Agujas de exploración neurológica 11. Medidor de altura 12. Guantes de un solo uso 13. Oftalmoscopio 14. Otoscopio 15. Diapasón 16. Cinta métrica para medir el perímetro abdominal Cualquier exploración que vaya más allá de un examen superficial del aspecto, el pulso o la presión arterial debería ser realizada con un acompañante o asistente. Una mujer del equipo debe acompañar siempre a los médicos varones cuando examinen a mujeres. También se considera apropiado el caso contrario, una mujer psiquiatra que tenga que examinar a un varón, sería recomendable que se encuentre acompañada 44 de 98

45 de un miembro masculino del equipo, no solo para prevenir posteriores denuncias posibles de agresión sexual o comportamiento no ético con el paciente, sino también para evitar ser agredida sexualmente por el paciente. Esta precaución es de particular relevancia cuando los pacientes se encuentran intoxicados por alcohol u otras sustancias o están exaltados, y como consecuencia pueden estar sexualmente desinhibidos. Observación Conocer el peso basal del paciente es importante en psiquiatría. Obviamente es imprescindible en casos de anorexia nerviosa u otros trastornos de la conducta alimentaria, pero también ayuda a confirmar el alcance de una pérdida de peso por ejemplo en un paciente psicótico debido al abandono personal, o una variación significativa de peso en una depresión. El registro periódico del peso también es útil para detectar un aumento de peso secundario a los psicofármacos o a la ingesta alimentaria durante un ingreso. Es preciso detectar la presencia o ausencia de cianosis. Aunque la cianosis periférica no es un fenómeno habitual en pacientes con cardiopatías o neuropatías crónicas, una cianosis central debe alertar al médico sobre la presencia de problemas físicos subyacentes que pueden precisar intervenciones médicas urgentes. Asimismo una cianosis de rápida instauración debe hacer sospechar de la presencia de un cuerpo extraño, especialmente en ancianos, en pacientes con problemas para tragar, en pacientes en tratamiento con fármacos antipsicóticos o en aquellos con patologías neurológicas, como la enfermedad de Parkinson o la corea de Huntington. En cualquiera de estas circunstancias es vital un diagnóstico rápido. La presencia de palidez cutaneomucosa, por ejemplo en los pliegues palmares o en los espacios subconjuntivales, sugiere anemia. No es infrecuente en pacientes que presentan un abandono de su autocuidado y llevan una dieta pobre en hierro o folato, ya sea por cuadros depresivos, esquizofrenia o trastornos de la conducta alimentaria. Raramente, aunque no por ello debería pasar desapercibido, una anemia en un paciente con demencia puede ser debida a un déficit de vitamina B 12, que podría estar también asociado a otros signos de un proceso autoinmunitario, como el vitíligo, la alopecia o las alteraciones tiroideas. 45 de 98

46 La observación de la cara del paciente, hecho escasamente mencionado en los textos de psiquiatría, puede aportar también información valiosa. Por ejemplo, en trastornos depresivos mayores, suele tener una apariencia cetrina o grisácea, además de mostrar una apariencia melancólica en sus líneas. La plétora y el enrojecimiento faciales, a menos que nos encontremos ante una persona que trabaja en el exterior y que está expuesta al aire libre y a los elementos, deben hacernos pensar en la posibilidad de un abuso de alcohol, y en consecuencia apuntar hacia la búsqueda de signos físicos y psíquicos asociados. Las erupciones (rashes) secundarias a la medicación son relativamente frecuentes, tanto en reacciones previsibles, como la fotosensibilidad a la clorpromazina, como en reacciones idiosincrásicas a fármacos como la fluoxetina. El eritema franco en alas de mariposa es raro, pero su presencia en asociación con una presentación infrecuente de tipo psiquiátrico ha de orientar al médico a buscar otros signos o síntomas físicos del lupus eritematoso sistémico, cuyos síntomas psiquiátricos responderán más a los corticoides que a los psicofármacos. La ictericia puede ser debida a una hepatopatía secundaria al alcoholismo, pero también puede resultar del uso de diversos agentes psicotrópicos, algunos de los cuales pueden causar hepatitis, mientras que otros, como la clorpromazina, pueden provocar una colestasis. 168 Un tinte de la piel anaranjado o alimonado es característico de pacientes con demencia secundaria al déficit de vitamina B 12, y una tez de aspecto bronceado sin causa que lo justifique se ha relacionado con la hemocromatosis. El examen de las manos y los brazos también puede aportar información. Aunque es un tema controvertido, se ha sugerido que algunos tipos de tatuajes, en particular las letras sobre los nudillos o los collares alrededor del cuello, pueden tener algún tipo de asociación con rasgos antisociales. 169 Esto alertará al examinador para buscar signos de abuso de sustancias, como rastros de pinchazos con agujas o signos de venopunción, que son hechos que suelen ocultarse al médico cuando se realiza la historia clínica. No son frecuentes las hemorragias en astilla, pero su presencia también orientará sobre el consumo de drogas por vía endovenosa. Los eritemas palmares, las contracturas de Dupuytren o los dedos en palillo de tambor son indicios de una hepatopatía, aunque los pacientes aseguren consumir muy poco alcohol o ser abstemios. Asimismo, el hecho de que un gran fumador tenga dedos en palillo de tambor indicará la posibilidad de un cáncer de pulmón, siendo recomendable realizar una radiografía de tórax urgente y derivar al especialista en caso de dudas. 46 de 98

47 La exploración de la cavidad oral es importante en pacientes con enfermedades mentales, ya que la higiene bucodental suele ser deficiente, y en ocasiones son necesarios tratamientos que se descuidan. Palpación Un apretón de manos no es solo una señal de cortesía, sino también una potencial fuente de información. Una palma caliente y con sudoración apunta a algunas disfunciones endocrinas, como patología del tiroides o acromegalia. Un pequeño temblor añadido refuerza la hipótesis de tirotoxicosis, mientras que unas manos temblorosas y frías harán pensar más en un trastorno de ansiedad. El temblor puede estar producido por fármacos como el litio o los antipsicóticos. Un temblor más fuerte y simétrico asociado a la toma de fármacos antipsicóticos que se presenta asociado a bradicinesia y rigidez puede indicar un parkinsonismo iatrogénico. En cambio, manifestaciones similares asimétricas, en ausencia de medicación, apuntan a una enfermedad de Parkinson primaria, que frecuentemente está asociada a trastornos depresivos, pero que también puede estarlo a una demencia por cuerpos de Lewy, especialmente si hay signos de inestabilidad autonómica. Las adenopatías no son frecuentes en pacientes con patología psiquiátrica. No obstante, pueden significar el hallazgo de una tuberculosis, de alta prevalencia en personas con trastornos mentales debido al abandono personal, la exposición a situaciones de riesgo, el contacto con otros afectados o la habitación de espacios inapropiados. Tanto la tuberculosis como el linfoma pueden ser complicaciones de una infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el cual es sabido que se puede asociar con el deterioro cognitivo, especialmente en los estadios más avanzados de la enfermedad (complejo demencia-sida). Un nódulo linfático supraclavicular agrandado en un paciente fumador abrirá la posibilidad de un carcinoma broncogénico y será una señal para solicitar una radiografía de tórax y explorar detenidamente esta posibilidad. El hallazgo de adenopatías axilares puede ser un signo de metástasis de neoplasia de mama. La palpación mamaria también es una parte importante de la exploración física en psiquiatría. 47 de 98

48 Exploración cardiovascular La observación del pulso venoso yugular es una parte de la exploración cardiovascular, y se lleva a cabo con el paciente tumbado en un ángulo de 45º. En circunstancias normales, el pulso venoso se vería justo por encima de la clavícula, y se hace más presente si el paciente está estirado en posición plana y si hacemos presión sobre el cuadrante superior derecho del abdomen (reflejo hepatoyugular). Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, otras causas de fallo cardíaco derecho u obstrucción de la vena cava tendrán un pulso venoso yugular más elevado y prominente. La presencia de edemas ha de ser advertida. Los edemas pueden ser un signo importante en la insuficiencia cardíaca congestiva, pero también pueden hallarse debido a una hipoalbuminemia secundaria a una hepatopatía. Es más raro, aunque existen casos, hallarlos en casos de anorexia nerviosa. No es exagerado señalar que disponer de datos basales de la frecuencia cardíaca, el pulso, su cadencia y ritmo, así como de la presión arterial, tiene una elevada importancia. Estas simples determinaciones suelen dar información valiosa, como el bienestar físico general del paciente, y un cambio posterior de estos parámetros basales pueden indicar que la salud se está modificando de forma rápida. La naturaleza del pulso es particularmente relevante en un número no despreciable de patologías. De todas formas, los valores elevados de tensión arterial, por ejemplo en el día de ingreso, pueden ser debidos a un aumento de la excitación, y es apropiado monitorizar la presión durante unos cuantos días antes de instaurar un tratamiento o consultar al especialista. Cuando la hipertensión arterial está confirmada, es sabido que en la mayoría de los casos va a ser esencial o primaria, pero también puede estar asociada al abuso de alcohol, a patologías tiroideas, a la insuficiencia renal o al tratamiento con clozapina o venlafaxina, entre los más frecuentemente asociados. Se sospechará de fallo renal y deberá explorarse en pacientes en tratamiento crónico con litio que sufren una hipertensión arterial, siendo la proteinuria, aunque poco específica, un primer paso fácil de detectar con tiras de urinoanálisis. El feocromocitoma, aunque extremadamente raro, se sospecha especialmente en pacientes con trastorno de pánico que recurren al alcohol para reducir la ansiedad. La 48 de 98

49 glucosuria puede ser un signo, pero las determinaciones definitivas las darán las cifras de adrenalina y noradrenalina en la orina de 24 horas. La hipotensión arterial es frecuente en la anorexia nerviosa y la enfermedad de Addison. La hipotensión postural u ortostática puede darse en la disfunción autonómica secundaria a la diabetes mellitus o a la demencia por cuerpos de Lewy, así como ser un efecto secundario de algunos fármacos, como clorpromazina, quetiapina o los fármacos antidepresivos tricíclicos. Una presión arterial inestable, particularmente si va asociada a taquicardia y fiebre, alertará sobre la posibilidad de porfiria aguda intermitente o síndrome neuroléptico maligno. Afortunadamente, ambas entidades son muy raras y poco frecuentes. En la primera, también se asocia dolor abdominal y oscurecimiento de la orina en condiciones de reposo. La segunda se produce con el tratamiento con fármacos antipsicóticos, en posible asociación con un escalado rápido de la dosis, y va acompañada de rigidez muscular y niveles elevados de creatina quinasa. En cuanto a la auscultación cardíaca, el psiquiatra debe ser capaz de reconocer los tonos o ruidos cardíacos en los cuatro puntos de auscultación básicos, y de detectar anomalías como ruidos sobreañadidos y soplos. Un tono apical fuerte o vigoroso puede alertar al médico de la posibilidad de una hipertrofia del ventrículo izquierdo establecida o, más raramente, de una miocardiopatía. Entre otros, cabe destacar que la auscultación de un soplo mesodiastólico, con o sin presencia de fibrilación auricular, puede orientar hacia una estenosis mitral, que sería un hallazgo importante si se sospecha una demencia vascular, ya que con un buen control de las alteraciones del ritmo cardíaco o una anticoagulación apropiada, se puede reducir la progresión de la enfermedad. Otro ejemplo de la importancia de la auscultación cardíaca sería la detección de un soplo en un paciente con fiebre y hemorragias en astilla, con historia de uso de drogas por vía parenteral, que alertaría de la posibilidad de una endocarditis. Cuando se sospecha de una etiología vascular, es muy importante comprobar la perfusión de las extremidades y palpar sistemáticamente los pulsos periféricos. Para ello, aunque a veces la falta de higiene de algunos individuos impulse a no hacerlo, el 49 de 98

50 paciente debe quitarse los calcetines. La aversión hacia unos pies que desprenden un olor desagradable no es excusa para no examinarlos, puesto que, aunque la mayoría de las veces lo que se confirmará será la escasa higiene, se puede evidenciar una isquemia. La observación del pulso venoso yugular es una parte de la exploración cardiovascular, y se lleva a cabo con el paciente tumbado en un ángulo de 45º. En circunstancias normales, el pulso venoso se vería justo por encima de la clavícula, y se hace más presente si el paciente está tumbado en posición plana y si hacemos presión sobre el cuadrante superior derecho del abdomen (reflejo hepatoyugular). Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, otras causas de fallo cardíaco derecho, pericarditis constrictiva, taponamiento pericárdico u obstrucción de la vena cava tendrán un pulso venoso yugular más elevado y prominente (ingurgitación yugular) por la distensión venosa yugular. Deberá advertirse la presencia de edemas. Los edemas pueden ser un signo importante en la insuficiencia cardíaca congestiva, pero también pueden hallarse debido a una hipoalbuminemia secundaria a una hepatopatía. Es más raro, aunque existen casos, hallarlos en cuadros de anorexia nerviosa. Exploración respiratoria Una historia de tabaquismo, tos, infecciones recurrentes de las vías respiratorias, presencia de expectoración purulenta o hemoptisis debe llevar al médico a realizar una exploración torácica básica, y registrar en la historia si se detecta desviación traqueal, si la expansión torácica en la inspiración es simétrica y si la auscultación pulmonar es normal o se detectan ruidos sobreañadidos, como estertores o crepitantes, o una disminución del murmullo vesicular. En pacientes de riesgo, se recomienda asimismo la petición periódica de una radiografía de tórax. 50 de 98

51 Exploración gastrointestinal Se lleva a cabo con el paciente en decúbito supino, excepto si sufre de fallo cardíaco. Es importante realizarla en pacientes de los que se sabe o se sospecha que abusan o dependen del alcohol. En estos casos, podemos encontrar varios signos de afectación hepática, como una distensión por ascitis, que se confirma con una percusión mate en los flancos que se desplaza si el paciente se mueve hacia un lado, hepatomegalia o, en casos avanzados de ascitis con hipertensión portal, esplenomegalia o visión de venas distendidas alrededor del ombligo. Exploración neurológica Ante la sospecha de una patología neurológica, el psiquiatra debe ser capaz de realizar una exploración neurológica básica para localizar la posible lesión. Un conocimiento previo práctico de neuroanatomía ayudará a conducir la exploración. Algunos aspectos de la exploración psiquiátrica del estado mental y de la exploración neurológica se solapan, como el nivel de conciencia, la orientación, la memoria, las funciones intelectuales superiores y el habla, y deben explorarse minuciosamente al realizar la exploración psicopatológica. Cuando el nivel de conciencia está alterado, debe registrarse en todos los casos, así como sus cambios posteriores. La escala de de Glasgow. 170 es una escala neurológica diseñada inicialmente para evaluar el nivel de conciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico durante las primeras 24 horas postrauma, pero actualmente su uso está ampliamente aceptado y extendido en varios campos de la medicina, y se recomienda su utilización y conocimiento por ser de fácil aplicación y proporcionar una información valiosa. La escala está compuesta por tres apartados: respuesta ocular, motora y verbal. A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, y los resultados se suman al final para realizar la interpretación. El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 ( ), y el más alto de 15 ( ) (tabla 24). 51 de 98

52 Tabla 24. Escala de Glasgow Elemento Respuesta del paciente Puntuación Espontánea 4 Abertura ocular (E) Respuesta verbal (V) Respuesta motora (M) Al estímulo verbal (al pedírselo) 3 Al dolor 2 No responde 1 Orientado 5 Confundido 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 No responde 1 Obedece ordenes expresadas oralmente 6 Localiza el dolor 5 Retirada ante el estímulo doloroso 4 Flexora ante el dolor (postura de decorticación) 3 Extensora ante el dolor (postura de descerebración) 2 No responde 1 El habla alterada es otro de los puntos importantes en la evaluación inicial del paciente, y el psiquiatra debe ser capaz de distinguir entre las alteraciones del habla que pueden ser provocadas por lesiones neurológicas y las atribuibles a causas o tratamientos psiquiátricos. Una afasia o disfasia, ya sea motora o sensitiva, es un signo clave para localizar una lesión. No obstante, es importante saber si el paciente es diestro o zurdo, ya que eso ayudará a determinar la dominancia cerebral y la localización de las áreas del habla. Los fármacos antipsicóticos, particularmente los de primera generación, y los anticonvulsivantes a altas dosis pueden causar disartria. Pero la disartria también puede estar asociada a enfermedad cerebrovascular y cerebelosa, esclerosis múltiple o discinesia tardía, entre otros. Asimismo, también se observa disartria en pacientes con intoxicaciones, especialmente de alcohol y/o benzodiazepinas. Una exploración neurológica completa, que requiere unos 40 minutos, se realiza de forma sistemática, empezando normalmente por el examen de los pares craneales, para seguir con la sensibilidad, el sistema motor, la coordinación, los reflejos, etc. Aunque poder y saber hacerla sería lo deseable, no se puede pretender que el psiquiatra u otros especialistas no neurólogos la realicen de forma rutinaria en sus consultas, pero sí que se lleve a cabo una evaluación neurológica breve, que es posible y particularmente útil en unidades de pacientes en seguimiento ambulatorio. A 52 de 98

53 continuación, se presenta una exploración que puede realizarse en tres minutos, una vez se haya comprendido y forme parte de la práctica clínica habitual en psiquiatría. Cuando esta exploración se ha realizado, se puede tener una certeza razonable de que no hay una patología cerebral mayor. Exploración neurológica de 3 minutos Empieza con la prueba de Romberg (pasos 1 y 2 de la tabla 25). Es habitual que pacientes sin patología se tambaleen ligeramente al cerrar los ojos. Si se van mucho hacia un lado y no aguantan la postura, aunque es probable que no tengan nada orgánico, habrá que examinarles con mayor atención y hacer otras pruebas de equilibrio. Los pasos 3 y 4 son pruebas útiles para comprobar la dorsiflexión plantar. Tabla 25. Exploración neurológica rápida El paciente debe hacer lo siguiente: 1. Ponerse de pie con los pies juntos. 2. Cerrar los ojos. 3. Abrir los ojos y caminar en línea recta hacia delante y hacia atrás. 4. Caminar primero sobre las puntas y después sobre los talones. 5. Mantener los brazos estirados y las palmas hacia arriba. 6. Mantener la posición durante unos segundos. 7. Con los ojos cerrados, tocarse la nariz con la punta del dedo índice, que el examinador o examinadora le acaba de tocar ligeramente. Después tocarse la nariz con la punta del dedo medio de la otra mano, que el examinador o examinadora acaba de tocar levemente. 8. Simular tocar el piano con los brazos aún estirados. 9. Juntar el dorso de cada mano con la palma de la mano opuesta. 10. Al tiempo que se mira al examinador, cerrar fuerte los ojos mientras el examinador intenta abrirlos con su dedo pulgar, después abrirlos y fruncir el ceño. 11. Sonreír. 53 de 98

54 12. Sacar la lengua. 13. Mover la lengua hacia los lados. 14. Mirar a la cara del examinador o examinadora mientras este mueve un dedo en el cuadrante externo izquierdo, después en el derecho y después en los dos a la vez, el paciente debe señalar el punto donde se mueven los dedos 15. Seguir con la mirada el dedo del examinador o examinadora manteniendo la cabeza quieta: el dedo se moverá desde la línea media hacia el hombro y desde el hombro hacia la línea media, primero hacia un lado y después hacia el otro, y después hacia arriba y hacia abajo. 16. Permanecer sentado mientras el examinador evalúa los reflejos osteotendinosos. 17. Permitir que el examinador evalúe el fondo de ojo con el oftalmoscopio. Con la prueba de mantener los brazos estirados y extendidos (pasos 5 y 6), el paciente debe ser capaz de mantener los brazos pronados sin que claudiquen en la misma posición. Los pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo mostrarán una flexión o caída del brazo derecho, y viceversa. El paso 7 da información sobre la sensibilidad superficial y la coordinación. Si se observa un movimiento fino de los dedos al desplazarse, debe valorarse la función extrapiramidal. Los movimientos de tamborileo rápido (paso 8) son un buen cribado para la ataxia. Si el paciente tiene dificultad para hacer esta tarea, se le hace sobreponer de forma rápida y alterna el dorso y la palma de cada mano con el dorso y la palma de la mano opuesta (paso 9). La mayoría de las personas hacen este test mejor con su mano dominante. Al pedir al paciente que cierre fuerte los ojos y ofrezca resistencia cuando se los abran, que frunza el ceño y que sonría (pasos 10 y 11), se está examinando la musculatura inervada por el nervio facial. Hay que mirar la cara del paciente con detenimiento para detectar signos de posibles asimetrías. Cuando abra los ojos, hay que observar cómo se contraen las pupilas. La presencia de un síndrome de Horner se 54 de 98

55 determinará por la existencia de ptosis, miosis y enoftalmos. Las miosis se ven mejor si la habitación está a oscuras. Los movimientos de la lengua (pasos 11 y 12) descartan una parálisis pseudobulbar. El paso 14 mide, en primer lugar, el alcance del campo visual y, en segundo lugar, cuando el examinador mueve los dedos de los dos lados a la vez, la atención. Si se observa alguna anormalidad, los campos visuales deben examinarse más detenidamente usando el método de confrontación estándar descrito por MacLeod. 169 El paso 15 examina los pares craneales oculomotores (III, IV y VI), y si hay nistagmus. En cuanto a los reflejos osteotendinosos (paso 16), estos deben medirse mientras las extremidades del paciente se encuentran en una posición relajada. Los signos de lateralización que indiquen hipo o hiperreflexia pueden indicar un problema en las neuronas motoras que debe detectarse. Finalmente, al mirar el fondo del ojo (paso 17), se puede detectar un edema de papila, una atrofia del nervio óptico o una alteración del sistema vascular (por ejemplo, en casos de diabetes o hipertensión). Si esta exploración neurológica de 3 minutos se lleva a cabo, es importante hacer un seguimiento de cualquier anormalidad y explorarla más detalladamente, para lo que ya habrá que recurrir a la metodología de libros de neurología básicos. El sistema extrapiramidal En pacientes que nunca han sido tratados con fármacos antipsicóticos, se han descrito movimientos involuntarios anormales y otras discapacidades neurológicas más generales. 171,172 La presencia de signos extrapiramidales leves previos parece predecir 55 de 98

56 la aparición de efectos extrapiramidales agudos, como temblor, distonías, rigidez o acatisia al dar tratamiento con fármacos antipsicóticos, principalmente de primera generación. 173 Los signos de hiperactividad en pacientes que nunca han sido tratados con fármacos antipsicóticos, añadidos a anormalidades en la destreza manual y la coordinación, podrían señalar una vulnerabilidad a desarrollar discinesias tardías. 174 La sensibilidad La exploración de la sensibilidad requiere mucha cooperación por parte del paciente y es menos objetiva, ya que depende más de lo que el paciente diga que de la observación clínica. La sensibilidad suele dividirse para examinarla en dos grupos anatómicos. Las neuronas que regulan la sensibilidad vibratoria o propioceptiva están situadas en la columna dorsal. Estos tractos nerviosos se ven afectados en el déficit de vitamina B 12 y en la sífilis. La sensibilidad vibratoria también se puede ver afectada en la neuropatía diabética. La sensibilidad al dolor, al tacto o a los pinchazos se regula por las vías espinotalámicas. Es útil conocer dónde se localiza cada dermatoma para determinar la localización de la lesión, así como para discriminar entre lesiones orgánicas o funcionales, cuando no se sigue un patrón reconocido de los dermatomas. El sistema motor Se recomienda centrar la atención en el patrón de cualquier tipo de debilidad motora referida por el paciente, más que en su extensión o severidad, puesto que es lo que probablemente indicará el origen de esta debilidad. Hay tres patrones esenciales de gran importancia: 1. La debilidad en un lado del cuerpo (hemiparesia o hemiplejia) es indicativa de un daño cerebral contralateral. 2. La debilidad de ambas piernas (paraparesia) sugiere un daño de la médula espinal o, raramente, un meningioma parasagital. 3. La debilidad limitada a las partes distales de las extremidades indica que el daño tiene origen en el sistema nervioso periférico en lugar de en el sistema nervioso central. 56 de 98

57 Reflejos Los reflejos tendinosos profundos deben clasificarse en muy vivos (+++), vivos (++), normales (+), ausentes (0), presentes con reforzamiento (+/ ) y clonus (cl). Unos reflejos lentos, en particular con una fase de relajación retrasada, justifican la solicitud de una analítica para descartar un hipotiroidismo. La hiperreflexia se puede ver en lesiones de las neuronas motoras superiores. Los reflejos ausentes aparecen en lesiones de las neuronas motoras inferiores o en la neuropatía periférica, que a su vez está asociada a la diabetes y al abuso de alcohol. Los reflejos plantares también deben explorarse; un reflejo cutáneo plantar extensor (signo de Babinski) indica lesión de las neuronas motoras superiores, pudiendo estar localizada en la médula espinal o en el cerebro. 57 de 98

58 9. Monitorización de la salud física en pacientes con esquizofrenia y otros trastornos mentales graves Para el desarrollo de una integración apropiada entre la asistencia de salud mental y salud física, los servicios de salud mental deben ser capaces de proporcionar, al menos, una evaluación estándar regular de sus pacientes, con objeto de identificar o, cuando menos, sospechar de la presencia de problemas de salud física. Las directrices actuales sobre el tratamiento de los pacientes a los que se administran fármacos antipsicóticos deben ser conocidas y aplicadas por todos los servicios de salud mental. Los propios pacientes deben intervenir lo máximo posible: por ejemplo, los profesionales de la salud mental deben proporcionar de manera habitual programas de dieta y ejercicio. En ciertos contextos, puede contemplarse la aplicación de programas flexibles para dejar de fumar, con los que se ha demostrado un cierto grado de éxito. En la población general, la valoración del riesgo cardiovascular suele realizarse en centros de atención primaria. Sin embargo, los pacientes con enfermedades mentales graves, como ya se ha señalado, a menudo tienen un acceso limitado a los servicios sanitarios generales. Recientemente se ha demostrado que la práctica de un cribado anual de enfermedad cardiovascular y trastornos metabólicos en pacientes con enfermedad mental grave puede ser rentable, lo que permite reducir los costes del tratamiento de las complicaciones de la diabetes. 1 A menudo, los psiquiatras son los profesionales mejor situados para coordinar la valoración y monitorización de la salud física y el control del riesgo cardiovascular, de forma ideal, como parte de un acuerdo para la atención conjunta con servicios sanitarios generales y especializados. Por eso, en los últimos años, se han desarrollado varias iniciativas en distintos países en forma de consensos, guías clínicas, algoritmos de monitorización e intervención sobre los problemas de salud física de los pacientes con esquizofrenia y otros trastornos mentales graves. 42,81, ,175,176 En España, entre las acciones más importantes que se han realizado para monitorizar la salud física de los pacientes con trastornos mentales graves se encuentran el Consenso sobre la salud física del paciente con esquizofrenia 104 y el Consenso sobre la salud física del paciente con trastorno bipolar, 105 de la Sociedad Española de 58 de 98

59 Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. 105 En ambas se realiza una revisión sistemática de la literatura, se establecen algoritmos de monitorización e intervención sobre los problemas de salud física de los pacientes, se propone un protocolo de control de la salud física en los pacientes y se crea un decálogo de consenso sobre el tema. (véase Adenda) Otra propuesta de consenso española fue la publicada en 2006 por Rodríguez-Artalejo y cols., en la que se proponen medidas acordes con otras guías clínicas para la valoración y el control del riesgo metabólico y cardiovascular en los pacientes con esquizofrenia. 177 Finalmente, otra de las iniciativas llevadas a cabo en nuestro territorio ha sido el proyecto Monitor, promovido por el programa Esquizofrenia Clínico del Hospital Clínico de Barcelona, que involucró a más de noventa profesionales de la salud mental de la comunidad autónoma de Cataluña. Durante las diversas reuniones llevadas a cabo, y tras tratar la presencia de los factores de riesgo y su importancia para la salud física, se consensuó un árbol de decisión práctico y de fácil aplicación en los centros de salud mental para la monitorización de la salud física en los pacientes con trastorno mental grave. El proyecto Monitor se comentará más adelante con detalle Recomendaciones generales En líneas generales, las intervenciones recomendadas por la mayoría de consensos para monitorizar e integrar la atención médica en los pacientes con enfermedad mental grave serían las siguientes: VISITA BASAL O EVALUACIÓN INICIAL Registrar la historia clínica completa, la historia de abuso de sustancias, la valoración del nivel de actividad, los hábitos alimentarios, los antecedentes médicos y psiquiátricos familiares y la revisión de sistemas. Enfermedades y medicación concomitante. Exploración física básica que incluya control de peso, altura, cálculo del índice de masa corporal (IMC), perímetro de la cintura, tensión arterial, pulso, auscultación cardíaca y pulmonar, pulsos pedios. 59 de 98

60 Realizar preguntas específicas sobre comportamientos de riesgo, incluyendo el riesgo de transmisión viral, el tiempo que ha estado internado, la exposición a violencia doméstica o de pareja, el uso de cinturones de seguridad o casco, fumar, el consumo de alcohol y otras sustancias. Comunicarse con el especialista de asistencia primaria y de otras especialidades que sean relevantes. Si el paciente no ha recibido la atención adecuada, se le debe remitir para obtener la información necesaria. Obtener los resultados más recientes de la revisión física, exámenes de laboratorio con analítica que incluya glucemia en ayunas y lípidos plasmáticos en ayunas (colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos), función renal y hepática, ionograma y hemograma con VCM y otros tests relevantes, si proceden (serologías VHB, VHC, VIH, VDRL, perfil hormonal con función tiroidea, prolactina, ECG y RX tórax). Si no se han realizado en los últimos seis meses, repetir una evaluación médica apropiada. Valorar los posibles efectos secundarios del tratamiento. Valorar el nivel de conocimiento del paciente referente a los factores de salud (peso, dieta, ejercicio, fumar, abuso de otras sustancias, comportamientos sexuales de riesgo y métodos anticonceptivos utilizados) y su receptividad a cambiar o a recibir psicoeducación apropiada, e información general sobre prevención primaria de enfermedades. Recomendar hábitos de vida saludable. EN CADA VISITA Valorar todos los signos o síntomas de nueva aparición y cambios de medicación realizados por otros especialistas. Valorar los posibles efectos secundarios del tratamiento, incluyendo síntomas extrapiramidales. Revisar el tratamiento. Controlar el cumplimiento de la medicación. Valorar la posible exposición a enfermedades infecciosas, en particular si no se han tomado precauciones en comportamientos sexuales y el uso de drogas por vía parenteral. Si es fumador, animarlo a dejar de fumar. Recomendar hábitos de vida saludable. 60 de 98

61 Revisar el uso de substancias y alcohol y, si es necesario, ofrecer tratamiento. CADA SEIS MESES Comunicarse con el médico de atención primaria. Comprobar que a lo largo de estos seis meses se haya registrado el peso y el IMC. Si se ha iniciado hace poco un tratamiento con un fármaco antipsicótico de segunda generación, el peso tiene que haberse controlado cada cuatro semanas durante doce semanas y después cada trimestre. CADA AÑO Comprobar que se haya registrado anualmente la glucemia en ayunas y la tensión arterial. Si se ha iniciado hace poco un tratamiento con un fármaco antipsicótico de segunda generación, la glucemia en ayunas y la tensión arterial tienen que haberse controlado después de doce semanas. Comprobar que se hayan efectuado todos los estudios de control necesarios, incluyendo mamografías, citologías y colonoscopias, si son apropiados. Para completar estos estudios puede ser necesaria una revisión psiquiátrica de la ansiedad o de los síntomas psicóticos. Analítica que incluya la glucemia en ayunas y el perfil lipídico completo en ayunas, la función renal y hepática, un ionograma y un hemograma con VCM. Otras determinaciones hormonales o serológicas, si proceden. Revisar la seguridad doméstica. Hablar de los hábitos de salud, incluyendo el ejercicio y la alimentación. Formular con el paciente objetivos para mejorar la salud y para la prevención primaria. 61 de 98

62 9.2. Circunstancias especiales SOBREPESO Y OBESIDAD IMC 25 en mujeres o 30 en hombres y dos factores de riesgo relativos a la obesidad, o perímetro de la cintura 88 cm en mujeres y 102 cm en hombres y dos factores de riesgo relativos a la obesidad: Remitir a consulta de nutrición y programa de ejercicio. El programa de reducción de peso debe durar un mínimo de seis meses y debe seguirse continuamente. Valorar el cambio a un fármaco antipsicótico que no afecte al peso. GLUCEMIA EN AYUNAS ANORMAL Glucemia en ayunas entre 100 y 126 mg/dl sin síntomas de diabetes: Remitir a consulta de nutrición y programa de ejercicio. Informar al paciente y la familia de los síntomas de inicio de la diabetes: polidipsia, poliuria, pérdida de peso. Valorar el cambio a un fármaco antipsicótico que no sea clozapina ni olanzapina. Si la glucemia en ayunas 126 mg/dl, repetir en la siguiente visita y derivar al médico de atención primaria. Si la diabetes está establecida, asegurar un seguimiento y un tratamiento adecuados. CONSUMO DE TABACO - Valorar la actitud ante la posibilidad de dejar de fumar. Ofrecer ayuda y animar al paciente a dejar de fumar. Remitir a un programa para dejar de fumar, proponiendo cambios en el comportamiento y terapias para reemplazar la nicotina, o bupropión, o vareniclina. Mantener un contacto frecuente con el paciente durante su intento de dejar de fumar; monitorizar la disminución de la dosis de medicación en función de la respuesta a dejar de fumar. En caso de fracaso, animar a repetir los intentos de dejarlo. 62 de 98

63 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Presión arterial sistólica 140 mmhg y/o diastólica 90 mmhg. Si se ha detectado diabetes, insuficiencia renal o cardíaca o HTA, o en caso de presión arterial sistólica 130 mmhg y/o diastólica 80 mmhg: Remitir a consulta de nutrición y programa de ejercicio después del examen médico. Revisar la sal, el alcohol y toda la dieta, insistiendo en la dieta de frutas, verduras y ensaladas. Aconsejar un programa para dejar de fumar, si el paciente es fumador. Remitir a valoración médica y tratamiento. HIPERLIPIDEMIA Triglicéridos 150 mg/dl y/o colesterol-hdl 50 mg/dl (mujeres) o 40 mg/dl (hombres) y/o colesterol-ldl 130 mg/dl: Remitir a consulta de nutrición y programa de ejercicio después del examen médico. Realizar periódicamente un perfil lipídico en ayunas. Remitir a valoración médica y tratamiento en caso necesario. Valorar el cambio a un fármaco antipsicótico que no sea clozapina ni olanzapina. SÍNDROME METABÓLICO - Remitir a consulta de nutrición y programa de ejercicio. Informar al paciente y a la familia del riesgo cardiovascular. Valorar el cambio a un fármaco antipsicótico que pueda mejorar o no empeorar el perfil metabólico. Remitir a valoración médica y tratamiento. COMPORTAMIENTO DE ALTO RIESGO PARA VIH O HEPATITIS - Remitir a un programa intensivo de educación del comportamiento de riesgo. Remitir a valoración y control de VIH y hepatitis al servicio que corresponda. 63 de 98

64 INICIO DE TRATAMIENTO CON FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN Asegurarse de registrar como datos basales el peso, el IMC, el perímetro abdominal, la tensión arterial, la glucemia en ayunas y el perfil lipídico en ayunas. Repetir el control de peso cada cuatro semanas durante 12 semanas y después cada trimestre. Repetir la medición del perímetro abdominal cada año. Repetir el control de la tensión arterial a las 12 semanas y después anualmente. Repetir el control del perfil lipídico a las 12 semanas y después anualmente, sobre todo en pacientes con elevado riesgo de enfermedad coronaria. Considerar el cambio de medicación si el paciente aumenta 5% de su peso inicial, se produce aumento de una unidad del IMC, el perímetro de la cintura es 88 cm en mujeres y 102 cm en hombres o si aumentan significativamente los niveles de glucemia o de lípidos en ayunas El proyecto Monitor En los años 2007 y 2008, en Barcelona, con la finalidad de abordar la cuestión de la promoción de la salud física en los pacientes con esquizofrenia, tuvieron lugar una serie de encuentros, promovidos por el programa Esquizofrenia Clínico (PEC), entre profesionales de la salud mental, especialmente psiquiatras y el colectivo de enfermería, con un número total de 110 participantes, mayoritariamente pertenecientes a centros de salud mental de toda la geografía catalana (véase listado anexo). De esta manera se puso en marcha el proyecto Monitor. Se revisó de forma exhaustiva el conocimiento actual de los factores implicados en la salud física de los pacientes con trastorno mental grave, con especial énfasis en el síndrome metabólico y sus consecuencias cardiovasculares. Se analizaron los procedimientos y las recomendaciones existentes para la intervención sobre estos factores de riesgo. Posteriormente, se crearon grupos de trabajo, de psiquiatras y de enfermería, para poner en común y revisar las actividades que se realizan en los centros de salud mental en este campo. Se compartieron las distintas experiencias existentes y se debatió el papel y la implicación necesaria de cada profesional ante un posible consenso sobre la protocolización de la salud física de pacientes con trastorno mental grave en los centros de salud mental. 64 de 98

65 Algunas de las reflexiones y conclusiones más relevantes fueron: Los profesionales en general y los de centros de salud mental en particular han adquirido conciencia de la necesidad de prestar la máxima atención a la salud física de los pacientes con esquizofrenia y trastorno mental grave. Se propuso realizar de forma regular la detección de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con tratamiento antipsicótico. Concretamente, implicaría la realización de una historia personal y familiar cardiovascular, la determinación de los parámetros físicos (presión arterial, peso, perímetro abdominal, índice de masa corporal) en cada visita y la realización de dos analíticas completas anuales. Hay que constatar la presencia de tabaquismo y hacer recomendaciones para la deshabituación. Se recomendó un ECG anual a cada paciente. El colectivo de enfermería realiza intervenciones dirigidas a la modificación de los hábitos no saludables en el estilo de vida de los pacientes, estrechamente relacionados con factores de riesgo cardiovascular. Todos los pacientes que realizan visita con el colectivo de enfermería son monitorizados en relación con determinadas variables físicas (presión arterial, peso, perímetro abdominal, índice de masa corporal). Hay que potenciar el contacto de los profesionales de enfermería y médicos de atención primaria. Se propuso monitorizar los parámetros analíticos en los centros de atención primaria ante la dificultad de hacerlo en los centros de salud mental. En caso de presencia de antecedentes personales y/o familiares, y en el tratamiento con fármacos antipsicóticos asociados a la disfunción metabólica, se consideró deseable una monitorización más exhaustiva. El hecho de intensificar la determinación de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes que inician tratamiento antipsicótico, asociando de forma progresiva la detección a los pacientes en tratamiento crónico, implica un aumento en la carga asistencial que debe ser evaluado. El grupo de trabajo de enfermería elaboró un conjunto de propuestas con el objetivo de consensuar las intervenciones psicoeducativas que deben realizarse ante la presencia de factores de riesgo y/o sospecha de hipertensión arterial, diabetes, obesidad, dislipidemia y/o hiperprolactinemia: 65 de 98

66 Tabaco/alcohol/sustancias tóxicas Información de las consecuencias sobre la salud. Consejo de reducción de consumo. Derivaciones a centro de referencia (centro de atención y seguimiento de la drogodependencia, centro de atención primaria, etc.). Alimentación Información de las consecuencias sobre la salud. Asesoramiento sobre hábitos alimentarios: Alimentación equilibrada (pirámide de alimentación saludable) Horarios Compra y preparación de los alimentos Exceso de grasas e hidratos de carbono Consejo durante la comida (p. ej., masticación) Confección de dieta (si es necesario) 66 de 98

67 Actividad física Información de las consecuencias sobre la salud. Asesoramiento sobre actividad física (pirámide de la actividad física). Información de acceso a recursos disponibles: Red de salud mental y adicciones Otros dispositivos (normalizados) Recuperación y refuerzo de aficiones También se propuso distribuir material de educación sanitaria ya existente para promocionar la salud en los centros de salud mental, como los trípticos que se citan a continuación y que ha elaborado el Departamento de Salud. La alimentación mediterránea Actividad física, esencial para la salud El sobrepeso y la obesidad: prevengámoslos desde la infancia Los alimentos ricos en fibra, beneficiosos para la salud La boca y los dientes. Cómo y por qué hace falta cuidarlos? 67 de 98

68 9.4. Árbol de decisión para la monitorización de la salud física en los pacientes con esquizofrenia Figura 5. Programa de salud física en pacientes con TMG 68 de 98

69 10. Programas de intervención Recomendaciones generales para el cuidado médico Evolución del riesgo cardiovascular Todos los pacientes deben clasificarse según: Grado de obesidad (índice de masa corporal) Presencia de síndrome metabólico (perímetro abdominal, presión arterial, triglicéridos, c-hdl y glucemia) Presencia de prediabetes o diabetes Presencia de hipercolesterolemia Presencia de hipertensión arterial Tabaquismo Evaluación del riesgo de diabetes En todos los pacientes con esquizofrenia, debe evaluarse el riesgo de diabetes: Historia familiar de diabetes Sobrepeso Antecedentes de intolerancia a la glucosa Hipertensión, dislipidemia Diabetes gestacional Fetos macrosómicos En todos los pacientes con esquizofrenia, hay que seguir una pauta preventiva de la diabetes: Consejos higienicodietéticos Reconocimiento de los síntomas Valorar el perfil de los fármacos antipsicóticos Evaluar el índice de masa corporal, perímetro abdominal Controlar niveles de presión arterial, glucemia y lípidos En presencia de diabetes, derivar al médico de familia o al endocrino. 69 de 98

70 Recomendaciones para los pacientes Todos los pacientes debe ser instruidos en la necesidad de dejar el tabaco, llevar una dieta adecuada, realizar ejercicio físico regular y mantener un índice de masa corporal inferior a 25 kg/m 2. Todos los pacientes deben recibir información sobre el significado de los factores de riesgo cardiovascular, los posibles efectos adversos de la medicación y los signos de alerta del incremento del peso (> 5% de peso sobre el valor basal) y diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y/o pérdida de peso). Medidas higienicodietéticas recomendadas Dieta variada, equilibrada y saludable Aumento del consumo de frutas, verduras, cereales integrales y legumbres Moderación del consumo de sal, aceite y grasas Moderación del consumo de alimentos elaborados, dulces y bollería Moderación del consumo de refrescos azucarados Moderación del consumo de alcohol Abstención de tabaco Promoción de ejercicio físico regular Reducción del sedentarismo Diagnóstico y consejos iniciales Actitud en función del peso o En sujetos con un índice de masa corporal > 25 kg/m 2, la insistencia en la dieta y el ejercicio debe ser mayor y deben considerarse factores que puedan incrementar el peso (tipo de fármaco que debe administrarse). o A los sujetos con un índice de masa corporal > 30 kg/m 2, se les debe remitir a un centro especializado para recibir el tratamiento adecuado y debe valorarse el tipo de fármaco que debe administrarse. 70 de 98

71 Actitud en función de la presencia de síndrome metabólico o diabetes o Todos los sujetos con síndrome metabólico o con diabetes deben ser remitidos a un centro especializado para recibir tratamiento y debe reevaluarse el tipo de medicación que reciben. o Todos los sujetos con prediabetes deben recibir recomendaciones de dieta y ejercicio intensas, y hay que valorar el tipo de tratamiento que reciben. Actitud en función de la presencia de hipercolesterolemia o Todos los sujetos con colesterol total > 200 mg/dl deben ser remitidos a su médico de zona para que se les calcule el riesgo cardiovascular mediante tablas específicas. Actitud en función de la presencia de hipertensión arterial o A todos los sujetos con una presión arterial 140/90 mmhg, o 130/80 mmhg si son diabéticos, y que presentan insuficiencia cardiaca o renal, se les debe recomendar una dieta pobre en sal y repetir la determinación en unas semanas. Si se mantiene elevada, deben ser remitidos a su médico de zona. Derivar a un especialista y valorar la sustitución de la medicación en caso de: Obesidad Desarrollo de síndrome metabólico Desarrollo de diabetes Presión arterial 140/90 mmhg, o 130/80 mmhg si es diabético, tiene insuficiencia cardíaca o renal. Colesterol elevado: > 200 mg/dl. Aparición de múltiples factores de riesgo cardiovascular. 71 de 98

72 10.2. El papel de la enfermería El colectivo de enfermería tiene un papel importante en la prevención y el control de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con trastorno mental grave. Es la parte del equipo multidisciplinar más vinculada al paciente, a la hora de garantizar la salud física de éste. El colectivo de enfermería de salud mental está en una posición ideal, debido a su relación cercana con el paciente, los cuidadores y el equipo multidisciplinar. Las intervenciones de enfermería para un estilo de vida saludable que incluyan alimentación, ejercicio físico, habilidades conductuales y cuidados dirigidos hacia la disminución de factores de riesgo pueden tener importantes beneficios en la calidad y la esperanza de vida de los pacientes. 178 En España, se han implantado varios programas de educación con la colaboración del colectivo de enfermería: -PES: Propuesta educativa saludable (hábitos alimentarios y ejercicio físico) El PES, desarrollado por el programa Esquizofrenia Clínico (PEC), es un programa educativo, estructurado, que se basa en dos principios clave: La intervención de enfermería para la promoción de la salud física de los pacientes con esquizofrenia puede ser muy eficaz. Un plan de acción útil parte del conocimiento de las dianas sobre las cuales será más efectiva la intervención. De acuerdo con estos principios, se implementó un programa de enfermería dirigido a la evaluación del control de peso, para incidir en los hábitos alimentarios y en el estilo de vida, especialmente en el sedentarismo. La intervención incide en varios temas psicoeducacionales: estilo de vida y problemas de salud, alimentación, actividad física, obstáculos y dificultades aparecidas y motivación (tabla 26). 72 de 98

73 Tabla 26. Incidencias de la intervención Estilo de vida Problemas de salud Alimentación Actividad física Obstáculos Motivación Características de estilo de vida saludable. Problemas de salud: diabetes, colesterol, hipertensión arterial Alimentación frente a nutrición. Grupos de alimentos básicos. Dieta equilibrada Sedentarismo. Efectos beneficiosos del ejercicio físico Ambivalencias. Estrategias ante hábitos no saludables. Alternativas a las restricciones Reforzar positivamente la adquisición de nuevos conocimientos Los objetivos del programa son: La adquisición de nuevos conocimientos El cambio de hábitos: alimentarios y ejercicio físico La pérdida de peso, la disminución del perímetro abdominal y del índice de masa corporal La mejora de las relaciones interpersonales Feedback positivo para pacientes y familias - Programa Vivir saludhablemente - Hábitos de vida saludables en pacientes con enfermedad mental grave Es un programa psicoeducativo de hábitos de vida saludables promovido por Lilly en todo el mundo desde el año Su finalidad es fomentar la salud como parte del abordaje integral en los pacientes con trastornos mentales graves. En España, se puso en marcha a finales de Desde entonces, se ha aplicado a cerca de pacientes y funciona en 314 centros distribuidos por todo el país. El programa, implementado fundamentalmente por el colectivo de enfermería y desarrollado para utilizarse en grupo, tiene una duración aproximada de 6-8 semanas, durante las cuales se realizan sesiones de grupo de formación e instrucción interactiva. Incluye tres módulos psicoeducacionales: alimentación, actividad física y, por último, autoestima y hábitos de vida saludable. Posteriormente, se realizan 73 de 98

74 sesiones de grupo de recuerdo, con puesta en común de experiencias personales, dificultades aparecidas, así como de expectativas y preocupaciones de los pacientes. Además, se ponen a disposición de los pacientes una serie de materiales educativos con información relevante. Portal del programa: Instrumentos para la evaluación y el seguimiento Los pacientes con esquizofrenia y otros trastornos mentales graves presentan con frecuencia otras patologías, lo que tiene un impacto relevante para el sistema de salud y para el propio paciente. Para evaluar la presencia y la comorbilidad de problemas médicos, se han utilizado varios instrumentos, en diferentes contextos, algunos de ellos más dirigidos a evaluar la calidad de vida que la salud física del paciente: PHQ-15 El cuestionario de salud del paciente (PHQ) es una versión autoadministrada del PRIME-MD (Pfizer), un instrumento para hacer criteria-based diagnoses (diagnósticos basados en criterios) de enfermedades mentales. El PHQ evalúa ocho criterios diagnósticos. La PHQ-15 es la subescala de síntomas somáticos; es un cuestionario breve, autoadministrado, que puede ser útil para detectar somatización (en depresión, ansiedad o trastornos de somatización). También permite monitorizar la gravedad de la somatización. SF-36 El cuestionario de salud SF-36 es una escala genérica que proporciona un perfil del estado de salud y es aplicable tanto a los pacientes como a la población general. Ha sido útil para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en la población general y en subgrupos específicos, comparar la carga de varias enfermedades, detectar los beneficios en la salud producidos por un amplio abanico de tratamientos y valorar el estado de salud de pacientes individuales. Índice de Charlson 74 de 98

75 El índice de comorbilidad de Charlson predice la mortalidad en un año para un paciente que puede tener un rango de 19 enfermedades comórbidas tales como enfermedades cardíacas, sida, cáncer, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad del tejido conectivo, demencia, leucemia, linfoma maligno, hemiplejía, úlcera, diabetes, enfermedad renal, enfermedad hepática, enfermedad cerebrovascular. No se recomienda para medir la comorbilidad en estudios relacionados con aspectos mentales o físicos de la HRQL (calidad de vida relacionada con la salud). CIRS La Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) puntúa 13 sistemas corporales en una escala de gravedad de 5 puntos. La información se obtiene mediante el juicio clínico (entrevista y datos de la historia clínica). Una ventaja de la CIRS es que se asemeja a la práctica clínica habitual: está estructurada de acuerdo con los sistemas corporales relevantes y utiliza un ranking de gravedad claro que es clínicamente apropiado. Dada su validez y fiabilidad, la CIRS parece ser una medida útil de comorbilidad en investigación y también como medida de multimorbilidad (presencia de más de una enfermedad crónica, no necesariamente relacionadas). ICED El Index of Coexistent Disease (ICED) presenta dos dimensiones distintas, una que mide la gravedad de catorce categorías de enfermedades comórbidas (ICED-DS) y otra que mide la gravedad funcional global (discapacidad) causada por la comorbilidad (ICED-FS). Las puntuaciones se basan en un listado explícito de síntomas, señales y tests de laboratorio. Útil para estudios en los que la mortalidad y la discapacidad sean los puntos de interés. Encuesta mundial de salud La Encuesta mundial de la salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es un estudio amplio e importante extendido a todas las regiones del mundo sobre depresión y enfermedades crónicas para el que se desarrolla un nuevo instrumento (no presentado en el artículo que describe los resultados) que permite valorar la salud de los individuos, de forma válida y autoadministrada. 179 Este instrumento incluye 18 cuestiones relacionadas con la salud: dos cuestiones que evalúan la salud global y las restantes agrupadas en ocho temas de salud: visión, movilidad, autocuidado, cognición, actividades interpersonales, dolor, sueño y energía, y estado de ánimo. 75 de 98

76 Ninguno de estos instrumentos es específico para la situación en la que se encuentran los pacientes con esquizofrenia. Estos pacientes presentan más factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, metabólicas y respiratorias y repercusiones importantes del tratamiento antipsicótico, así como un estilo de vida menos saludable que la población general. El acceso a la asistencia para su salud física es reducido en estos pacientes y su calidad es peor que la que recibe la población general La evaluación regular de los pacientes debería incluir un screening rápido, pero eficaz, de los problemas de salud física. Un instrumento de medición que pueda identificar los problemas médicos y valorarlos de acuerdo con su gravedad, ayudaría al reconocimiento de sus problemas de salud física y a generar una evaluación más precisa de la salud del paciente Cartilla de salud física para los pacientes con esquizofrenia Durante las sesiones de trabajo del proyecto Monitor comentadas previamente, una de las iniciativas que se propuso, y que se pretende implementar, es que los pacientes que se encuentren en tratamiento con fármacos antipsicóticos dispongan de una cartilla individual similar a la de las vacunaciones, o la de clozapina, pero en este caso en ella se anotarían los valores de parámetros físicos y metabólicos de las sucesivas evaluaciones. En una de las caras de la cartilla se recordarían los factores de riesgo cardiovasculares y en la otra cara se irían anotando las determinaciones de peso, tensión arterial, perímetro abdominal y valores de glucemia, lípidos y prolactina de los análisis. Cada cartilla le serviría al paciente para un año y se le indicaría que la lleve siempre consigo para poderla mostrar al médico de atención primaria, al psiquiatra, el colectivo de enfermería o cualquier otro especialista (figuras 6 y 7). 76 de 98

77 Figura 6. Cartilla de salud física para los pacientes en tratamiento con fármacos antipsicóticos. Anverso Cartilla de seguimiento de los parámetros de salud física Factores de riesgo Perímetro abdominal > 102 cm ( ) > 88 cm ( ) IMC 30 TA Triglicéridos Glucosa HDL 140 / 90 mm/hg 150 mg/dl 100 mg/dl < 40 mg/dl ( ) < 50 mg/dl ( ) LDL Colesterol total Prolactina 130 mg/dl 200 mg/dl >15 ng/dl ( ) >20 ng/dl ( ) 77 de 98

78 Figura 7. Cartilla de salud física para los pacientes en tratamiento con fármacos antipsicóticos. Reverso Nombre:...Edad:...Altura:... Valor basal 3 meses 6 meses 1 año Fecha Tabaco N.º cig./día N.º cig./día N.º cig./día N.º cig./día Alcohol UBE/semana UBE/semana UBE/semana UBE/semana Peso kg kg kg kg Perímetro cm cm cm cm abdominal TA Pruebas analíticas Valor basal Glucosa: Colesterol total: HDL: LDL: Triglicéridos: Prolactina: 1 año Glucosa: Colesterol total: HDL: LDL: Triglicéridos: Prolactina: 78 de 98

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93 ANEXO. Equipo colaborador en el proyecto Monitor Como se comenta en el capítulo 9.3, la realización de este texto ha sido el resultado de las aportaciones e interés de un numeroso grupo interdisciplinar de profesionales de la salud mental. Los autores agradecen su colaboración. A continuación, de forma no exhaustiva, se recogen sus nombres. Acebillo, Siddharta Aguilera, Conxi Albaiges, Lluís Albert Also, Montserrat Almansa Cruz, Francisca Alonso, Isabel Álvarez, Olga Álvaros Costa, Joan Ángel Martín, Luis de Andreu Sangra, Montse Argila Giribets, Carlos Barba Talo, Josep Bensasson, Eduardo Blanquer, Juan María Blázquez, María Carmen Blecua, Carlos Boatas, Fernando Bogas Galisteo, José Luis Boleda, Carme Bordas, Ricard Borras Alborch, Mercè Bros, Ignasi Buenaventura, Cristina Cañete, Josep Carmona, Carlos 93 de 98

94 Castillo, Belén Castro, Miguel Caterina Bargalló, Marina Cavero Álvarez, Miriam Cleris, Margarida Conesa, Elisenda Cruz Navarro, Carme Dalmau Llarta, Pere Diaz Escriu, Montserrat Domenec Bisen, J. Ramon Escote, Santiago Espinal, Merche Fabrega Sague, Montserrat Farreras Casas, Pilar Fernández Castillo, Isabel Flores Formenti, Tomás de Foix, Alexandrina Forns Fernández, Mercè Foz Baeta, Mª Ángeles Franco Sabido, Manuela García Piernas, Isabel García Ribera, Carles García-Rizo, Clemente García, Montserrat Garrido, Eva Gimeno Gasca, Salvador González Casademont, Mercè González Casado, Ana Granero, Albert 94 de 98

95 Grumaches, Gloria Gual Cifuentes, Imma Herrero, Zaida Huerta, Isabel Jaureguizar Salas, Eugenia Justicia, Azucena Leno Macarilla, Eva Llavina Guerrero, Marta López, Cristina López, Nuria Manzano, Yolanda March Sanjuan, Llorenç Martí García, Carme Martínez Acien, Carlos Martínez, Ramon Mas-Yebra Reverter, Adolf Medeiros Ferreira, Leticia Méndez Ramis, Andreu Montserrat, Manel Muley, Pilar Natividad Hernández, Mª Carmen Navarro González, Angela Navas, Dolors Nicolas Belda, Montse Ollés Ogue, Vicky Otin Grasa, José Mª Pares Miquel, Josep Picato González, Dolores Pinedo Montejo, Carmen 95 de 98

96 Plana, Jaume Pons, Alba Puente, Angel Ramal, Antonio Redondo Pérez, Mª Jesús Rivero, Sonia Robinat, Xavier Rodríguez, Laura Romeu, Maria Ros, Francesc Sabadell, Montserrat Safont Lacal, Gemma San Emeterio, Luisa Sánchez Sahis, Ignasi Sanchís Catalán, Rosa Santa Coloma, Eduard Santos Barrero, Ángeles Satorres, Montserrat Sentís Hortet, Enric Senz Lacuentra, Mercedes Thelen González, Ingrid Triola, Rigoberto Valdearcos Pérez, Juan Carlos Ventosa, Nuria Viciana Egea, Esperanza Viladric Canudas, Meritxell Villar Segarra, Mª Ángeles Yuguero Ortiz, Lara 96 de 98

97 ADENDA. Protocolo de control de la salud física en el paciente con esquizofrenia en tratamiento ambulatorio 104 (posterior revisión sobre el impacto de este consenso 186 ). 97 de 98