Encuentros con el Experto

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1 2013 Gestionando el Conocimiento Necesario en la Atención Sanitaria Murcia, 1 al 4 de junio de 2013 Encuentros con el Experto Organizan: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA DIGESTIVA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL APARATO DIGESTIVO 1

2 Dr. Rafael Gómez Rodríguez / Marta Romero Gutiérrez Hospital Virgen de la Salud (Toledo) Ablación percutánea guiada por ecografía del carcinoma hepatocelular: Radiofrecuencia y alcoholización. Cómo y cuándo lo hacemos El carcinoma hepatocelular (CHC) se caracteriza por su marcada vascularización arterial. En los CHC únicos < de 2 cm hasta el 27% tienen afectación vascular microscópica y un 10% metástasis locales microscópicas (1). El 50-60% se diagnostica en estadios precoces, lo que permite la aplicación de un tratamiento potencialmente curativo, dentro de los que se encuentran la resección quirúrgica, el trasplante hepático y el tratamiento percutáneo, mediante radiofrecuencia (RF) e inyección percutánea de alcohol (IPA). Indicaciones del tratamiento percutáneo La IPA y RF están indicados como estrategia terapéutica con intención curativa, y como tratamiento puente en pacientes en lista de espera de trasplante hepático superior a 6 meses. Como tratamiento potencialmente curativo, es de elección en estadios precoces (único <5 cm o < 3 lesiones <3cm) en pacientes no candidatos a resección quirúrgica o trasplante hepático, con buena función hepática y Performance Status 2. Y se puede ofrecer tratamiento con RF de primera línea en pacientes con CHC único <2 cm no candidatos a trasplante hepático (4-6). Tipos de tratamientos percutáneos Este tipo de tratamiento produce una necrosis tumoral por la inyección de sustancias químicas (Etanol, Ácido acético) o modificación de la temperatura (Radiofrecuencia, Microondas, Láser, Crioablación). Los más empleados en la actualidad son la IPA y la RF. En CHC < 2cm se produce necrosis casi en el 100%. De forma global, en pacientes en un estadio A de Child-Pugh la supervivencia es del 50-70% a los 5 años; y en pacientes con un CHC único 2 cm, la supervivencia es mayor del 60-70% a los 5 años, resultados similares a la cirugía (6-8). Se han identificado varios factores asociados a peor pronóstico, como son edad, Child- Pugh, niveles de AFP, tamaño y extensión tumoral (8). 1) Inyección percutánea de alcohol o etanolización EFICACIA Mediante esta técnica se ha descrito un 80-90% de necrosis completa en CHC <3 cm, y de un 57% en aquéllos entre 3-5cm (9,10). La respuesta inicial completa se asocia a la supervivencia, que alcanza el 50% a los 5 años, el 17,9% a los 10 años y el 7,2% a los 20 años (8). Pero en pacientes con CHC únicos < 2 cm, con estadio A de Child-Pugh, se ha descrito una supervivencia del 75% a los 5 años (7). Las recurrencias se producen en el 60-81% a los 5 años y se deben a la falta de ablación completa por la distribución inhomogénea del alcohol, presencia de septos, o diseminación extracapsular previa (7). 2 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

3 TÉCNICA Se basa en la necrosis coagulativa y la trombosis de pequeños vasos tumorales. Requiere un estudio de coagulación previo (tiempo de protrombina 40% y plaquetas), y haber programado la vía de abordaje. Se realiza con sedación consciente y anestesia local. Tras colocar un campo estéril, se inyecta alcohol absoluto estéril con una aguja de 22G tanto para la anestesia local como para la IPA, dejando interpuesto tejido no tumoral. La cantidad de alcohol depende del tamaño de la lesión y la tolerancia del paciente (entre 2-8 cc por sesión). El número de sesiones es variable, pero suelen realizarse de 1 a 3 semanales hasta comprobar necrosis completa. Para lograr una etanolización completa con menos sesiones, se puede colocar más de una aguja en distintas zonas del nódulo, o emplear un dispositivo multipuntas. Tras la IPA se retira la aguja inyectando suero para evitar que refluya el alcohol y contacte con el peritoneo. COMPLICACIONES La mortalidad es del 0-0,1%; las complicaciones mayores aparecen en el 1,7-2,2% (hemoperitoneo, derrame pleural, hemobilia, colecistitis, colangitis, absceso, trombosis portal); y seeding en el 1%-2% (11). 2) Radiofrecuencia EFICACIA La necrosis completa es del 90% en CHC < 3 cm; del 71% en aquéllos de 3-5 cm y del 45% en los > 5 cm (12). Un estudio detectó tras 31 meses de seguimiento, una tasa de respuesta completa sostenida del 97,2% en CHC < 2cm (6). Por lo tanto en este tipo de tumores, la RF obtiene cifras de supervivencia muy similares a la cirugía. En pacientes en estadio A de Child-Pugh la supervivencia a los 5 años es del 60%, y del 32% a los 10 años (13). Las recurrencias se relacionan con el tamaño tumoral, la localización subcapsular o próxima a los vasos (que no permite una adecuada técnica), y la experiencia del operador (14). TÉCNICA Se basa en la destrucción por calentamiento a > 60ºC mediante la utilización de un circuito eléctrico. Requiere un estudio de coagulación previo (tiempo de protrombina 40% y plaquetas), y haber programado la vía de abordaje. Se realiza con sedación consciente (más profunda que para IPA) y anestesia local. Tras colocar un campo estéril, se coloca la aguja para que el efecto térmico necrose un margen de 0,5-1 cm de tejido no tumoral alrededor de la lesión, y así asegurar la destrucción del tumor y posible extensión microscópica periférica. En CHC > 3,5 cm generalmente se requieren ablaciones solapadas. Tras la RF se debe cauterizar el trayecto, para evitar complicaciones como el sangrado y el seeding. En un 25% de los casos esta técnica no es aplicable, por la localización de la lesión (subcapsular, próximo a estructuras como la vesícula o vasos), o la invisibilidad de la lesión en la ecografía (7) ; o por el estado general del paciente (edad, enfermedades asociadas). COMPLICACIONES La tasa de complicaciones es baja, pero más elevada que en IPA. La mortalidad es del 0,1-0,5% (sepsis y fallo hepático); complicaciones mayores aparecen en el 2,2-3,1% (hemoperitoneo, absceso, perforación, derrame pleural, neumotórax, lesiones biliares, trombosis portal, descompensación) (15). Seeding se produce en 0-12%, más frecuente en CHC subcapsulares, pobremente diferenciados y punciones repetidas (entre 4-18 meses después) (16). 3 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

4 Son localizaciones de alto riesgo: CHC a < de 5 mm de estructuras vasculares importantes o de otros órganos (17) y la localización subcapsular (< 1 cm de la superficie hepática) (18). CONSEJOS TÉCNICOS PARA EVITAR COMPLICACIONES Es preciso corregir coagulopatías, evitar RF en lesiones exofíticas y en lesiones mal visualizadas. Conviene en algunos casos valorar el abordaje laparoscópico, considerar completar el tratamiento con IPA o quimioembolización. Hay que tener en cuenta la curva de aprendizaje. Etanolización versus radiofrecuencia En la siguiente tabla se muestra la comparación entre ambos tratamientos percutáneos. La IPA suele reservase para los casos en los que la RF no es técnicamente posible. La estrategia terapéutica se debe individualizar, y tener en cuenta la posibilidad de tratamientos combinados (IPA+RF y/o junto con quimioembolización), puesto que según las características de los tumores (tamaño, número, localización), puede mejorar la supervivencia (19-21). Valoración de la eficacia tras el tratamiento ablativo y seguimiento La eficacia se valora al mes del tratamiento, mediante TAC o RMN con contraste. La ecografía con contraste SonoVue habitualmente se emplea en el control inmediato o tras horas del procedimiento, para comprobar si se precisan más sesiones consecutivas. La persistencia de captación de contraste indica áreas de tejido tumoral viable. Después de una aparente respuesta completa se monitoriza la lesión con técnicas de imagen dinámicas cada 3-4 meses durante 2 años. Si se detecta tejido viable debe tratarse ajustando la estrategia terapéutica al estadio del paciente. REFERENCIAS 1. Kojiro M. Focus on dysplastic nodules and early hepatocellular carcinoma: an Eastern point of view. Liver Transpl 2004;10(2 Suppl 1):S Bolondi L. Screening for hepatocellular carcinoma in cirrhosis. J Hepatol 2003;39(6): Sangiovanni A, et al. Increased survival of cirrhotic patients with a hepatocellular carcinoma detected during surveillance. Gastroenterology 2004:126(4): European Association for the Study of the Liver, European Organisation for Research and Treatment of Cancer. EASL EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56(4): Forner A, et al. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2012;279: Livraghi T, et al. Sustained complete response and complications rates after radiofrequency ablation of very early hepatocellular carcinoma in cirrhosis: Is resection still the treatment of choice? Hepatology 2008;47(1): SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

5 7. Ebara M, et al. Percutaneous ethanol injection for small hepatocellular carcinoma: therapeutic efficacy based on 20-year observation. J Hepatol. 2005;43(3): Shiina S, et al. Percutaneous ethanol injection for hepatocellular carcinoma: 20-year outcome and prognostic factors. Liver Int 2012;32(9): Lencioni R, et al. Treatment of small hepatocellular carcinoma with percutaneous ethanol injection. Analysis of prognostic factors in 105 Western patients. Cancer 1995;76(10): Sala M, et al. Initial response to percutaneous ablation predicts survival in patients with hepatocellular carcinoma. Hepatology 2004;40(6): Kosugi C, et al. Needle tract implantation of hepatocellular carcinoma and pancreatic carcinoma after ultrasoundguided percutaneous puncture: clinical and pathologic characteristics and the treatment of needle tract implantation. World J Surg 2004;28(1): Livraghi T, et al. Radiofrequency thermal ablation of hepatocellular carcinoma. Eur J Ultrasound 2001;13(2): Kim YS, et al. Ten-year outcomes of percutaneous radiofrequency ablation as first-line therapy of early hepatocellular carcinoma: analysis of prognostic factors. J Hepatol 2013;58(1): Mulier S, et al. Local recurrence after hepatic radiofrequency coagulation: multivariate meta-analysis and review of contributing factors. Ann Surg 2005;242(2): Rhim H. Complications of radiofrequency ablation in hepatocellular carcinoma. Abdom Imaging 2005;30(4): Llovet JM, et al. Increased risk of tumor seeding after percutaneous radiofrequency ablation for single hepatocellular carcinoma. Hepatology 2001;33(5): Teratani T, et al. Radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma in so-called high-risk locations. Hepatology 2006;43(5): Sartori S, et al. Subcapsular liver tumors treated with percutaneous radiofrequency ablation: a prospective comparison with nonsubcapsular liver tumors for safety and effectiveness. Radiology 2008 Aug;248(2): Marelli L, et al. Treatment outcomes for hepatocellular carcinoma using chemoembolization in combination with other therapies. Cancer Treat Rev 2006;32(8): Becker G, et al. Combined TACE and PEI for palliative treatment of unresectable hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2005;11(39): Zhang YJ, et al. Hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation with or without ethanol injection: a prospective randomized trial. Radiology 2007;244(2): SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

6 Dr. Antonio Mª Caballero Plasencia Universidad de Granada (Granada) ESTADO ACTUAL Y LUGAR DE LAS TERAPIAS COMPLEMENTARIAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DISPÉPTICOS, EXISTE EVIDENCIA? Evaluación diagnóstico-terapéutica de la dispepsia funcional. Estado actual Ea dispepsia (DPP) es un complejo y heterogéneo síndrome que afecta aproximadamente al 25 % de la población general; estimándose que cada año el número de casos nuevos iguala al de pacientes que curan. Su etimología griega ( digestión difícil ) queda concretada en la definición actual: Dolor o molestia abdominal, persistente o recurrente, localizado en el hemiabdomen superior que debe manifestarse, en el intervalo de los últimos 12 meses, durante 12 semanas, no necesariamente consecutivas. La DPP, una vez se realiza una investigación se puede clasificar como orgánica o funcional (DF) y ésta, según los criterios de Roma III, se define como se resume en la tabla 1. La DF se subdivide, a su vez, en dos grupos (tabla 2). El origen de los síntomas en la DF se pueden agrupar en tres grandes apartados, basados en la alteración de las principales funciones del tubo digestivo: función secretora, función motora y, últimamente, función perceptiva (tabla 3). El procedimiento diagnóstico de la DPP y de la DF se basa en la valoración de los signos y síntomas de alarma según el esquema reflejado en la figura 1 y la tabla 4. La gran variedad de tratamientos descritos para la DF es un fiel reflejo de la falta de conocimiento sobre sus fundamentos fisiopatológicos, su heterogeneidad y la ausencia de fármacos verdaderamente activos y eficaces. Por otra parte, los estudios terapéuticos en la DF ven lastradas sus conclusiones por la existencia de un elevado efecto placebo (20-60%) y la mejoría sintomática tras la psicoterapia. Entre las medidas a ensayar en la DF están las señaladas en la tabla 5 que, junto a las medidas higiénico-dietéticas (tabla 6), constituyen las opciones actuales en el tratamiento de la DF. Tabla 1 Criterios diagnósticos de la Dispepsia Funcional (categoría B1 de los criterios de Roma III; referencia 5) Deben de estar presentes 1 de los siguientes síntomas dispépticos: a) Plenitud/pesadez postprandial b) Saciedad precoz c) Dolor epigástrico d) Ardor epigástrico y, además: a) Comprobar la ausencia de una enfermedad estructural, tras la práctica de una gastroscopia, que explique la presencia de los síntomas b) Los síntomas deben haber comenzado 6 meses antes del diagnóstico y cumplir los criterios anteriores en los últimos 3 meses. (NOTA. No se consideran síntomas dispépticos las náuseas, vómitos, distensión abdominal o pirosis) 6 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

7 Tabla 2 Clasificación de la Dispepsia Funcional (criterios de Roma III) 1. Síndrome de Dispepsia (distress) postprandial Plenitud/pesadez tras una ingesta normal, al menos varias veces a la semana ± Saciedad precoz que impide seguir comiendo, al menos varias veces a la semana 2. Síndrome de Dolor epigástrico Dolor o ardor epigástrico, al menos moderado y 1 vez a la semana Dolor intermitente No generalizado, ni localizado en otras áreas abdominales o torácicas No aliviado con la deposición o ventoseo Sin criterios de dolor biliar o del esfínter de Oddi 3. Síndrome mixto = Tabla 3 Factores etiopatogénicos propuestos en la dispepsia funcional 1. Inflamaciones de la mucosa gastroduodenal: Gastritis Duodenitis 2. Infecciones de la mucosa gastroduodenal: Helicobacter pylori Virus (Hawaii, Norwalk,CMV, Herpes zoster) 3. Irritación química de la mucosa gastroduodenal: Secreción ácido-péptica Reflujo duodeno-gástrico Ingesta de irritantes - tabaco - infusiones (café, té) Intolerancia y alergia a alimentos 4. Trastornos psicológicos 5. Trastornos de la motilidad gastrointestinal 6. Trastornos de la percepción visceral 7 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

8 Tabla 4 Factores de riesgo para presentar un proceso orgánico y que condicionan la indicación de una endoscopia digestiva alta 1. Más de 45 años de edad 2. Síntomas alarmantes (red flag)* 3. Síntomas de reciente aparición 4. Cambios en la sintomatología 5. Antecedentes personales pépticos 6. Consumo reciente o actual de AINE 7. Curso crónico o continuo 8. Pacientes con evidentes alteraciones psicológicas o psiquiátricas 9. Miedo a presentar una enfermedad grave (cancerofobia) 10. Ausencia de mejoría o recidiva sintomática precoz, tras 4 semanas con tratamiento empírico (*) Síntomas y signos de alarma Disfagia/odinofagia Dolor intenso y/o continuo Vómitos de repetición o incoercibles Pérdida de peso Anemia Ictericia Hematemesis y/o melenas Masa abdominal Adenopatías Figura 1 Algoritmo diagnóstico de la Dispepsia (DF = dispepsia funcional; DO = dispepsia orgánica, IBP = inhibidores de la bomba de protones) 8 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

9 Tabla 5 Tratamiento farmacológico de la dispepsia funcional Tratamientos actuales Antisecretores (antagonistas H2): Ranitidina, nizatidina, roxatidina y famotidina Antisecretores (inhibidores de la bomba de protones): Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol Gastrocinéticos: Metoclopramida, domperidona, cleboprida, cinitaprida o combinaciones entre ellos Antidepresivos (a bajas dosis): Tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, desipramina e imipramina) e inhibidores de la recaptación de la 5HT (fluoxetina y paroxetina) Ansiolíticos (benzodiacepinas y buspirona), asociados o no a antidepresivos Espasmolíticos (trimebutina) Tratamientos en estudio Agonistas de los receptores opiáceos kappa (fedotozina) Antagonistas de los receptores 5HT3 (alosetrón) Agonistas de los receptores 5HT4 (tegaserod, prucolapride) Análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GRH) Antagonistas de los receptores de la colecistoquinina A (loxiglumida) Motilina-miméticos (sin acción antibiótica) Derivados de plantas (Iberis amara, etc..) Terapia conductal (psicoterapia) Hipnosis Tabla 6 Medidas higiénico-dietéticas especialmente recomendadas en los pacientes con dispepsia funcional Cambiar el estilo de vida: disminuir el grado de estrés, normalizar adecuadamente el ritmo sueño/vigilia, seguir horarios fijos en la ingesta, etc. Eliminar determinados alimentos o sustancias (p.e. bebidas gaseosas, alimentos flatulentos o grasas) y hábitos gastrolesivos (alcohol, tabaco, cafeína, fármacos, etc.). Regularizar el hábito intestinal, perder peso y, a veces, instaurar medidas antirreflujo Y, sobre todo: Establecer una buena y adecuada relación médico-enfermo y ejercer psicoterapia mediante una explicación clara y comprensible sobre el origen de sus síntomas 9 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

10 Dr. Antonio Mª Caballero Plasencia Universidad de Granada (Granada) ESTADO ACTUAL Y LUGAR DE LAS TERAPIAS COMPLEMENTARIAS EN EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DISPÉPTICOS, EXISTE EVIDENCIA? Hay alternativa al tratamiento actual? Ea dispepsia funcional es un importante problema clínico debido a su alta prevalencia (se calcula en torno al 10-15% de la población general) y al alto consumo de recursos tanto directos como indirectos que genera. Los pacientes con síntomas compatibles con dispepsia funcional representan casi el 9% de las consultas en atención primaria y el 40% en las del especialista de aparato digestivo incluso conociendo que aproximadamente la mitad de los pacientes dispépticos no acuden al médico a consultar sus síntomas. En la actualidad, la definición de dispepsia funcional está consensuada en base a unos criterios clínicos (Roma III) revisados por última vez en 2006, definiéndose como aquella sensación molesta de plenitud postprandial o saciedad precoz o dolor epigástrico o ardor epigástrico sin evidencia de enfermedades estructurales u orgánicas que pudieran justificar dichos síntomas. Dentro de esta definición, existe a su vez dos tipos: el síndrome de distrés postprandial en el que el síntoma principal es la plenitud postprandial o saciedad precoz después de una comida de volumen normal varias veces a la semana y el síndrome de dolor epigástrico cuyo síntoma principal es el dolor o ardor epigástrico que debe ser intermitente y que aunque suele tener relación con la ingesta pudiera ocurrir en ayunas. El manejo de estos pacientes es habitualmente complejo y muchas veces requiere de la intervención del gastroenterólogo o incluso de unidades especializadas (trastornos funcionales). No existe un tratamiento eficaz para todos los diferentes tipos de casos en el momento actual y se continua investigando de forma activa, tanto al nivel básico como clínico, nuevas posibilidades terapéuticas que controlen los síntomas, en ocasiones graves y con un importante deterioro. Siempre es preciso dedicar el tiempo suficiente a estos pacientes en los que en muchas ocasiones diferentes factores (dietéticos, psicológicos, etc.) pudieran influir en el desarrollo de su sintomatología. Es imposible pretender atender correctamente a un paciente dispéptico en pocos minutos o sólo en una consulta, habitualmente requieren tiempo y comprensión por parte del médico que les atiende además de varias consultas hasta que la enfermedad se controle. Las medidas higiénico-dietéticas como la abstención de tabaco, alcohol, comer despacio comidas con poco volumen, reducción de grasas y comidas muy cocinadas así como de las bebidas gaseosas o de alimentos que generen más gas intestinal (fibra no absorbible) en ocasiones puede ayudar a un grupo de estos pacientes. Desde el punto de vista farmacológico, aún no se ha encontrado el tratamiento eficaz para todos los pacientes, existiendo datos que indican cifras de fracaso terapéutico en torno al 40% dependiendo del fármaco utilizado. Los fármacos más utilizados son los antisecretores (inhibidores de la bomba de protones) que han demostrado su eficacia sobre todo en pacientes con dolor epigástrico. En los pacientes con saciedad precoz o plenitud postprandial, los procinéticos parecen la opción terapéutica más adecuada. De igual manera, en ocasiones se puede intentar la erradicación del Helicobacter pylori en caso de existir éste, si bien en la actualidad no se puede generalizar esta opción terapéutica en todos los pacientes ya que no siempre permite la curación de todos los síntomas. Más recientemente se están ensayando otras opciones terapéuticas como diferentes fármacos que pudieran modificar la sensibilidad visceral, se supone 10 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013

11 que ésta está aumentada en algunos de los pacientes con dispepsia funcional. En el mismo sentido, diferentes tratamientos alternativos como la psicoterapia o la hipnoterapia se han utilizado en estos pacientes con resultados aceptables en ocasiones, si bien es imposible generalizar un tratamiento para todos los pacientes por igual y es preciso que el médico que atiende al paciente dispéptico sepa encontrar que tratamiento de los disponibles en la actualidad puede ayudar mejor al enfermo. Por último, se han abierto otras posibilidades terapéuticas muy esperanzadoras con la progresiva utilización de medicamentos compuestos de hierbas medicinales (medicina complementaria) en diferentes composiciones para el tratamiento de los pacientes con dispepsia funcional, siendo ésta una puerta abierta con unos resultados clínicos iniciales muy prometedores y que ya permiten incluirlos en los esquemas terapéuticos habituales. De hecho, ya existe suficiente evidencia científica con determinados preparados a base de hierbas que además aportan un alto grado de seguridad por su ausencia de efecto secundarios e interacciones farmacológicas. 11 SED 2013 Murcia, 1 al 4 de junio de 2013