Registro de Nuevo Paciente

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1 1050 S. Academy Blvd., Suite 140 Colorado Springs, CO T: (719) F: (719) Registro de Nuevo Paciente Nombre: FECHA DE NACIMENTO: NSS: TEL. #:( ) DIRRECION POSTAL: AREA: CIUDAD: RAZA: CAUCACO AFROAMERICANO INDIO AMERICANO O NATIVO DE ALASKA AATICO CHINO HISPANO OTRO: ETNIA: BLANCO MEXICANO PUERTO RICQUENO CUBANO OTRO: SEGURO PRIMARIA: POLIZA #: PATROCINADOR DE POLIZA: NACIMENTO: NSS: RELACION A PATROCINADOR: SEGURO SECUNDARIA: POLIZA #: PATROCINADOR DE POLIZA: NACIMIENTO: NSS: RELACION A PATROCINADOR: YO DECLARO QUE LA INFORMACIONPREVISTO ES CORRECTO Y AL CORRIENTE. DOY CONSENTIMIENTO A MI TRATAMIENTO, O AL MENOR DE EDAD COMO PADRE/GUARDIAN LEGAL, BAJO VALUE CARE HEALTH CLINIC COMO MI MEDICO PRIMARIA. ENTIENDO QUE BAJO EL HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT OF 1996 (HIPPA), TENGO ERTOS DERECHOS SOBRE MI INFORMACION DE SALUD PROTEJIDA. (INICIALES): YO AUTORIZO A VALUE CARE HEALTH CLINIC DEJAR MENSAJES EN EL BUZON DE VOZ DE CASA O NUMERO ALTERNATIVA SOBRE MI TRATAMIENTO, INCLUYIENDO OBLIGACIONES FINANCIERAS, CLINICAL, RECETAS, Y RECORDATORIOS DE CITA. (INICIALES): NOMBRE: FIRMA: FECHA:

2 1050 S. Academy Blvd., Suite 140 Colorado Springs, CO P: (719) F: (719) HISTORIA MEDICAL PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: NO, TIENE ALGUN DOLOR EN ESTE MOMENTO? QUE NUMERO LE DARIA AL DOLOR 1(MIN.) 10 (MAX)? NO, TIENE ALERGIA A UN MEDICAMENTO OR COMIDA? CUAL: REACION: MEDICAMENTOS 1. DOS 2. DOS 3. DOS 4. DOS 5. DOS 6. DOS ATENCION PREVENTIVA *FAVOR DE APUNTAR LA FECHA DE LA ÚLTIMA VEZ DE LOS SEGUIENTES. VITA DENTAL REVION DE VISTA NIVEL DE COLESTOROL TETANO A1C (DIABETICOS) COLONOSCOPIA MAMOGRAMA PAPANICOLAOU PROSTATA DENDAD DE HUESO VACUNA FLU VACUNA DE NEUMONIA Historia Medical Asthma Yes No Enfermedades cardíacos Yes No Problemas Gastrointestinal Yes No Cáncer Yes No Enfermedad de hígado Yes No Tuberculosis Yes No Depresión Yes No Alta presión Yes No Tiroides Yes No Epilepsia Yes No Enfermedad respiratorio Yes No Coágulos Yes No Oído/Nariz/Garganta Yes No Cáncer del ceno Yes No Enfermedad mental Yes No Diabetes Yes No Colesterol elevado Yes No Otro: Historia Familar Enfermedades cardíacos Yes No Diabetes Yes No Alta presión Yes No Cáncer del colon Yes No Cáncer del ceno Yes No Coágulos Yes No Cáncer uterino/ovario Yes No Tiroides Yes No Depresión Yes No Historia Quirúrgico FECHA DE CIRUGIA: TYPO: FECHA DE CIRUGIA: TYPO: HISTORIA SOCIAL NO, FUMA? QUE TANTO? POR CUANTO TIEMPO? NO, CONSUME ALCOHL? QUE TANTO? POR CUANTO TIEMPO? NO, USA DROGA RECREACIONALES? QUE TIPO? CANTIDAD? POR CUANTO TIEMPO?

3 STEMAS DE REVION En el último mes, ha tenido algunas de estas síntomas: GENERAL STEMA NERVIOUSA PQUIATRICO Subir de peso; cuanto Dolores de cabeza Depresión Pérdida de peso; cuanto Mareos Preocupaciones en exceso Fatiga Desmayo o pérdida de conciencia Dificultad durmiendo Debilidad Entumecimiento u hormigueo Dificultad quedándose dormido Fiebre Pérdida de memoria Dificultad con excitarse sexualmente Sudores Nocturnos Pobre apetito Antojos MUSCULOS/COYUNTURAS/HUESO ESTOMAGO Y INTESTINOS Llorar frecuentemente S Entumecimiento Nausea Sensibilidad Dolor de coyuntura Acidez Pensamientos o intentos de suicidio Debilidad de musculo Dolor de estomago Estrés Hinchazón de coyuntura Vomito Irritabilidad Donde? Ictericia amarillo Pobre concentración Aumento de estreñimiento Pensamientos desorganizadas OIDOS Diarrea persistente Alucinaciones Zumbido de oídos Sangre en heces El hablar rápido Pérdida de audición Heces negro Pensamientos culpables Paranoia OJOS PIEL Cambios de humor Dolor Rojez Ansiedad Rojez Salpullido Comportamiento arriesgado Pérdida de visión Nódulos/chichones Visión doublé o borrada Perdida de pelo Sequedad Cambios de color en pies o manos OTRAS PROBLEMAS: GARGANTA Frecuenté dolores de garganta Ronquera Dificultar de deglutir Dolor en la mandibular CORAZON Y PULMONES Dolor de pecho Palpitaciones Falta de respiración Desmayo Hinchazón de piernas y pies Toz SANGRE Anemia Coágulos RINON/URINE/VEJIGA Frecuenté o dolor al orinar Sangre en el orín Solo Mujeres: Papanicolaou anormal Periodos irregulares Sangrando entre periodo PMS HISTORIA REPRODUCTIVA DE MUJER: Edad cuando tuvo su primer periodo menstrual: # Embarazos: # Aborto involuntario: # Aborto provocado: Ah alcanzado la menopausia? S / N A qué edad? Son regulares sus ciclos menstruales? S / N

4 1050 S. Academy Blvd., Suite 140 Colorado Springs, CO P: (719) F: (719) FORMA DE RECONOCIMIENTO Y CONSENTIMIENTO DE HIPPA Entiendo que bajo el Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPPA), tengo ciertos derechos a privacidad respeto a mi información de salud protegida. Entiendo que esta información puede y será usado para: Conducir, planear, y dirigir mi tratamiento y seguimientos entre varios médicos que estén incluidos directamente, o indirectamente con mi tratamiento. Obtener pagos de tercer persona pagadores. Conducir procedimientos normales de salud como apreciación de calidad o evaluaciones, y certificaciones de médico. He sido informado de VCHC del Aviso de Prácticas de Privacidad conteniendo una descripción más completa de los usos y divulgaciones de mi información de salud (disponible en la oficina con más detalle). He revisado tal Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento, y reconozco que he estudiado las Prácticas de Privacidad antes de firmar. Entiendo que puedo meter solicitud por escrito que esta organización restringe como mi información privada es usada o revelado para llevar a cabo mi tratamiento, o prácticas de salud. También entiendo que la organización no es obligada a estar de acuerdo con mi solicitud, pero si están de acuerdo, abundan en cumplir tales restricciones. Entiendo que en cualquier momento puedo revocar este consentimiento por escrito, menos en que la organización ha tomado acción en confiar con él. Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento (MM/DD/AA) Firma (Paciente o Representante Legal) Fecha Relación del Representante con el Paciente

5 Medicaid Accountable Care Collaborative Program Primary Care Medical Provider (PCMP) Choice Form Para que es esta forma? Como miembro de Medicaid Accountable Care Collaborative (ACC), es necesario que elige un medico principal. Esta forma lo permite a que le informe quien lo es. Puede escoger cualquier médico que sea parte de la programa ACC. Si usted ya se a comunicado con HealthColorado y Medicaid ya sabe quién es su médico principal, no ocupa llenar esta forma. Que si todavía no estoy listo(a) a escoger mi médico principal? No lo ocupa escoger hoy. Todavía puede ser atendida hoy si no llena esta forma, y el médico no le puede negar servicios por no completarlo. Que si cambio mi decisión y quiero cambiar de medico principal después? Si en este tiempo escoge este médico como suyo, y después decide cambiar, háblele a HealthColorado a en el área de Denver, o afuera de Denver. La llamada es gratis. Si usted no está seguro(a) que quiere ser parte del programa ACC o quiere más detalles de otros seguros médicos disponibles a usted, hable al HealthColorado. Cualquier plan de Medicaid que escoja, puede descargarse por cualquier razón dentro los primeros 90 días. Fecha: Yo escojo a Value Care Health Clinic como mi médico principal (PCMP) para la programa de Medicaid ACC. Los números de Medicaid están abajo: Medicaid ID# (son 7 números) #Seguro Social o Fecha de Nacimiento Nombre Entero Firma

6 Cancelaciones/Perdida de Citas 1. Cancelación/No llegar a las citas con la clínica Entendemos que hay veces que tiene que faltar en una cita debido a emergencias o obligaciones de trabajo o familia. Sin embargo, cuando usted no habla para cancelar la cita, podría estar previniendo que otro paciente reciba tratamiento que sea muy necesaria. A la inversa, tal vez llegue la situación en la cual otro paciente falla en cancelar su cita, y no podamos atenderlo a usted por tener el calendario lleno. Si una cita no es cancelada por lo menos de dos (2) horas antes de la cita, será considerada como perdida de cita. Si un paciente tiene más de tres (3) citas perdidas, incluyendo citas con nosotros o adonde ha sido referido por nosotros, será terminado como paciente de Value Care Health Clinic. 2. Citas Entendemos que los retrasos ocurren, sin embargo tenemos que mantener a los médicos y otros pacientes a tiempo. Si llega 15 minutos después de su cita, tendremos que darle otra cita y también será considerada como cita perdida. 3. Balances de cuenta Se requiere que pacientes sin seguro médico, paguen su balance por completo antes de recibir más de nuestros servicios. Pacientes que tienen preguntas sobre su cuenta, o quisieran hablar de un arreglo de pagos pueden hablarnos y pedir hablar con alguien. Pacientes que tienen un balance de $20.00 o más, tienen que tener un arreglo de pagos antes de ser atendido de nuevo con nosotros. Nombre Firma Fecha