Copyright: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gtt

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1 doctorxpress 27 Copyright: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gtt Declaración de la primera conferencia europea de consenso sobre el tratamiento de las Hepatitis B y C crónicas en pacientes coinfectados con VIH. 2ª Parte. Alfredo Alberti, Nathan Clumeck*, Simon Collins, Wolfram Gerlich, Jens Lundgren, Giorgio Palu, Peter Reiss, Rodolphe Thiebaut, Ola Weiland, Yazdan Yazdanpanah, Stefan Zeuzem (Jurado de ECC) Journal of Hepatology 42 (2005) Nota: Para la introducción general y el esquema gradual de recomendaciones, véase doctorxpress 26 En nuestro esfuerzo por mantener a nuestros lectores al tanto de los adelantos en el manejo de la enfermedad hepática en pacientes coinfectados con VIH, Journal of Hepatology decidió publicar un conciso informe generado por miembros del Jurado de la Primera Conferencia Europea de Consenso sobre tratamiento de los pacientes coinfectados con los virus de la hepatitis B y C y el VIH. Este documento fue distribuido en forma de folleto acompañando el libro de abstracts de la Reunión Anual de EASL y se publica junto con el actual número de Journal of Hepatology como referencia Mario U. Mondelli, co-editor. Con el apoyo de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, en sus siglas en inglés), la Sociedad Clínica Europea de SIDA (EACS), la Sociedad Europea de Microbicología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID), la Federación Europea de Medicina Interna (EFIM), la Sociedad Internacional del SIDA (IAS), la Sociedad Francesa de Enfermedades Infecciosas (SPILF, en sus siglas en francés) y el Grupo Europeo de Tratamientos para el SIDA (EATG). Las sociedades que lo albergan incluyen la Asociación Francesa para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AFEF) y la Sociedad Francesa de Medicina (SNFMI). Con el apoyo de la Agencia Francesa para la Investigación del Sida (ANRS) y el Ministerio Francés de Sanidad. * Autor de referencia: Nathan Clumeck, Saint-Pierre University Hospital, Division of Infectious Diseases, 322 Rue Haute, 1000 Bruxelles, Belgium. Dirección electrónica: nathan_clumeck@stpierre-bru.be (N. Clumeck). 5. Coinfección VHB/VIH 5.1. Exploración del VHB Habría que ofrecer a todos los pacientes VIH positivos la posibilidad de someterse a análisis de antígeno HBsAg y anticuerpos anti-hbc, y preguntarles sobre su historia de vacunación contra el VHB (AII). Si el resultado es negativo al HBsAg y positivo anti-hbc, deberían hacerse un análisis para detectar anti-hbs (AII). En pacientes con un resultado positivo anti-hbc aislado, habría que tener en cuenta la realización de un análisis de ADN-VHB en suero para evaluar una posible infección por VHB encubierta (véase más adelante) (CIII). Todas las personas positivas al antígeno HBsAg deberían hacerse un análisis de detección de anti- VHD (AII), aunque ninguno de los análogos de nucleótido/nucleósido actualmente disponibles es eficaz para el tratamiento de la infección del VHD y el único tratamiento evaluado consiste en la

2 administración de una dosis alta de interferón-α (IFN)(5 MU diarias o 10 MU tres veces a la semana durante 12 meses), que tiene una eficacia limitada y a menudo una escasa tolerabilidad a largo plazo en pacientes con VHB/VHD sin VIH y no ha sido estudiado en casos de personas coinfectadas con VIH. En personas HBsAg positivas es importante realizar otra evaluación de la gravedad de la enfermedad hepática causada por VHB y del perfil virológico (AII). Las pruebas y exámenes pueden incluir las que listamos a continuación, pero el alcance de las exploraciones puede ser diferente en función de las circunstancias específicas. Todas las personas infectadas deberían: Ser examinadas en busca de signos y síntomas de enfermedad hepática avanzada. Someterse a un análisis para determinar la alanin-aminotransferasa (ALT) o Mediciones seriadas preferiblemente ya que ALT puede fluctuar de manera significativa, sobre todo cuando las personas afectadas son HBeAg negativas. o Aunque no hay una correlación absoluta entre los niveles de ALT y la actividad de la infección, cuanto mayores son estos niveles, mayor es la probabilidad de presencia de enfermedad y más rápida la progresión de la fibrosis. HBeAg y anti-hbe o Casi invariablemente, las personas HBeAg positivas tienen altos niveles de ADN- VHB, independientemente de los niveles de ALT. o Los casos anti-hbe positivos pueden tener o no una alta replicación viral, definida por análisis de ADN-VHB. Mediciones de ADN-VHB o Los resultados deberían estar expresados en Unidades Internacionales (UI) por milímetro, la unidad de cuantificación universal estándar de ADN-VHB (véanse las tablas de conversión para calcular las UI/ml a partir de las unidades no estándar de copias/ml o equivalentes genómicos/ml). o Los resultados deberían expresarse en logaritmos decimales (log) UI/ml para una evaluación precisa de inicio y de los cambios significativos de ADN-VHB con la terapia. o Deberían hacerse mediciones seriadas si se observa que el ADN-VHB inicial está en niveles bajos ( UI/ml en personas anti-hbe positivas con niveles elevados de ALT u otros signos de enfermedad hepática), ya que el ADN-VHB puede mostrar fluctuaciones importantes en tales casos. o Sólo debería utilizarse un tipo de análisis para la monitorización en la misma persona y si se planea realizar un cambio de mecanismo deberían utilizarse ambos análisis en paralelo durante al menos dos muestras consecutivas. o Los análisis deberían ser preferentemente cuantitativos, tener una alta sensibilidad y cubrir un amplio rango de cuantificación ( UI/ml). Los mejores análisis son los de amplificación del ácido nucleico en tiempo real. o Los análisis deberían estar aprobados por las regulaciones europeas o validación similar utilizando estándares reconocidos internacionalmente y deberían poder detectar aislados de diferentes genotipos del VHB. o Los análisis de ADN-VHB deberían ser llevados a cabo por laboratorios con control de calidad externo. o Diferentes análisis producen diferentes resultados absolutos y por ello los márgenes ofrecidos en estas recomendaciones son sólo indicativos. La razón para ello es que no existe un estándar de unidades de cuantificación y los rango dinámicos de los diferentes análisis sólo se superponen parcialmente (estos temas deberían ser resueltos utilizando unidades internacionales y análisis de PCR en tiempo real) Biopsia hepática y otras evaluaciones En circunstancias especiales, se requieren evaluaciones adicionales:

3 La medición del estadio de fibrosis hepática y de la actividad necroinflamatoria es esencial para definir el estadio de la enfermedad y el riesgo de progresión a complicaciones hepáticas clínicamente significativas, y es más útil cuando se ha de tomar la decisión de tratar o no tratar. La regla de oro actual para la evaluación es la biopsia hepática (BII). o Se pueden tomar en consideración las mediciones de rigidez hepática o de marcadores no invasivos de fibrosis, por separado o en combinación para evitar la realización de una biopsia (CIII). Estas alternativas siguen precisando ser validadas en el caso de coinfección VHB/VIH. El examen con ultrasonidos puede revelar la presencia de cirrosis, esteatosis y posiblemente un HCC precoz Infección VHB oculta Si se observa la presencia de anti-hbc en la exploración inicial, podría ser un indicio de la existencia de infección VHB oculta. Se sospecha esta posibilidad cuando se detecta ADN-VHB a niveles bajos utilizando técnicas de gran sensibilidad y en ausencia de HBsAg. La infección VHB oculta se encuentra con mayor frecuencia en personas VIH positivas que en el resto, pero su relevancia clínica está por determinar. En estos momentos no existe evidencia de la necesidad de una detección o tratamiento de rutina del VHB oculto (CIII). Sin embargo, el VHB oculto puede manifestarse en entornos clínicos específicos. Por ejemplo, ante el inicio de quimioterapia en caso de cáncer y cuando hay riesgo de reactivación, puede que haya que considerar una terapia preventiva anti-vhb (BIII). Es necesario realizar más investigación antes de establecer del todo la relevancia clínica del VHB oculto Tratamiento Objetivos de la terapia El objetivo más ambicioso del tratamiento del VHB consiste en la eliminación de HBsAg con la seroconversión anti-hbs, pero este marcador sólo se puede alcanzar en una minoría (menos del 10% de pacientes monoinfectados con VHB que han recibido tratamiento con interferón, y probablemente el porcentaje sea inferior en pacientes con coinfección VIH/VHB). Por tanto, un objetivo más realista consiste en suprimir de manera eficaz y prolongada la replicación del VHB para reducir la inflamación hepática y detener o reducir la progresión de la fibrosis, previniendo así el desarrollo de complicaciones avanzadas como la cirrosis, descompensación, HCC y muerte por causas hepáticas (AII). Los fármacos actualmente aprobados en Europa para el tratamiento del VHB son el IFN-α 2a y 2b estándar y el IFN-α pegilado (IFN-PEG) 2a, lamivudina y adefovir. Todos estos fármacos tienen actividad antiviral y el IFN tiene además efectos de modulación inmunitaria. El tenofovir y la emtricitabina están aprobados como tratamiento del VIH y también tienen actividad frente al VHB. Entre los fármacos en desarrollo con anti-vhb pero sin actividad frente al VIH se encuentran entecavir, clevudina, telbivudina y varios otros compuestos. Los datos de eficacia de algunos de estos fármacos en personas coinfectadas VIH/VHB son aún muy limitados y no se han llevado a cabo ensayos aleatorizados con control a gran escala para definir su eficacia y seguridad cuando se utilizan por separado o en combinación. Por tanto, las recomendaciones para el tratamiento del VHB en personas coinfectadas tienen que emanar de lo que se conoce sobre el tratamiento del VHB en personas monoinfectadas y de los escasos datos disponibles en pacientes con coinfección Cuándo debería iniciarse el tratamiento del VHB? La mayoría de los casos de hepatitis B aguda se resuelve de manera espontánea y no requieren terapia antiviral (AII). En caso de hepatitis B aguda fulminante, debería tenerse en cuenta la terapia

4 con lamivudina a pesar del riesgo de seleccionar un VIH resistente a la lamivudina (AIII). A medida que aparezcan otros fármacos con actividad únicamente contra el VHB, se convertirán en la opción de elección en lugar de usar lamivudina. Hay que evitar la terapia con tenofovir o adefovir debido a que en la mayoría de los casos se acompaña el fallo hepático con fallo renal (CIII). En pacientes con VIH y hepatitis B crónica, la decisión de tratar o no tratar debería estar basada en lo posible en una evaluación integrada de los parámetros diagnósticos descritos en la sección (AIII) Candidatos a recibir tratamiento Los criterios para determinar si conviene administrar tratamiento incluyen: Nivel de ADN-VHB. Actividad y nivel de la enfermedad hepática (derivada del perfil ALT, la actividad necroinflamatoria del hígado y la evaluación de fibrosis cuando sea necesario). Atenta evaluación de la presencia de cirrosis. En las personas coinfectadas VHB-VIH, el umbral de ADN-VHB para el inicio de la terapia no ha sido aún establecido. En pacientes con VHB HBeAg positivos, un ADN-VHB >aproximadamente UI/ml es el límite indicativo de terapia antiviral, mientras que un límite de >aproximadamente UI/ml es utilizado con más frecuencia para pacientes con HBeAg negativo (anti-hbe positivo). Estos umbrales también pueden aplicarse a pacientes con coinfección (BIII) Opciones de control y terapia El algoritmo diagnóstico y las opciones de tratamiento varían en función de los diferentes escenarios clínicos que habría que tomar en consideración: niveles de ADN-VHB, gravedad de la enfermedad hepática, recuento de CD4 e indicación de TARGA, contraindicaciones y tratamientos previos del VHB. 1. Pacientes con coinfección VHB/VIH sin una indicación de tratamiento inmediato (Fig. 1). La decisión de iniciar terapia contra el VHB debería ser adoptada tras comprobar que la enfermedad hepática es activa y progresiva (AIII). Cuando el inicio de TARGA no está indicado y la enfermedad por VHB es leve o su progreso está detenido o es lento, la mejor estrategia existente en la actualidad puede consistir en el control del/la paciente sin intervención de tratamiento (BIII). Datos adicionales y la aprobación de nuevos fármacos anti-vhb sin actividad contra el VIH podrían permitir en un futuro cercano realizar decisiones terapéuticas mejor informadas para estas personas. En aquellas que tengan niveles elevados de AND-VHB (> UI/ml para pacientes positivos a HBeAg y >2.000 UI/ml para pacientes negativos a HBeAg) habría que evaluar la presencia de inflamación hepática y el estadio de fibrosis mediante biopsia o mediante marcadores no invasivos adecuadamente validados, a menos que la exploración ultrasónica hepática sea claramente indicativa de cirrosis (BIII).

5 *ADN VHB 20,000 IU/ml para pacientes HBeAg positivos y >2000 UI/ml para pacientes HBeAg negativos. ** Metavir<A2 y/o <F2. *** Metavir A2 y/o F2. Fig. 1. Opciones de control y tratamiento en pacientes coinfectados VHB/VIH sin indicación inmediata de tratamiento del VIH. En presencia de evidencia histológica de enfermedad activa y/o avanzada (mediante biopsia hepática esto significa inflamación moderada o grave y/o septos fibrosos: Metavir A2 y/o F2) se considera indicado el tratamiento (AII). En pacientes con monoinfección VHB, la positividad HBeAg, una ALT elevada y/o la infección con el genotipo A o B del virus son factores pronósticos de una mejor respuesta al tratamiento con IFN (AI). La terapia con IFN puede ser una opción para los pacientes coinfectados VHB/VIH que no necesiten iniciar TARGA (recuento de CD4 >500 células/mm 3 ) (BII). Como en el caso de la monoinfección VHB, la dosis recomendable y la duración dependen de la situación HBeAg/anti- HBe. Recientemente, el IFN-PEG ha sido aprobado para el tratamiento de la hepatitis B y se está convirtiendo en el tratamiento estándar. El IFN-PEG 2a (180mg una vez a la semana) debería ser administrado durante 48 semanas independientemente de la situación HBeAg/anti-HBe (BIII). Cuando se usa el IFN estándar (no pegilado), los pacientes HBeAg positivos deberían ser tratados con 5-6 MU/día o 10 MU tres veces a la semana durante 4-6 meses (BIII). Las personas HBeAg negativas deberían recibir 3-6 MU tres veces semanales durante al menos 12 meses (BIII). Aunque el beneficio del IFN se espera que sea más alto en personas anti-hbeag positivas, las HBe positivas también deben ser tratadas con IFN, en especial cuando los niveles de ALT se mantienen elevados pero la probabilidad de una respuesta mantenida es inferior (BIII).

6 La terapia basada en el IFN debería ser utilizada como un curso finito de terapia y una respuesta favorable debería ser definida por una seroconversión anti-hbe mantenida (en ausencia de tratamiento) en pacientes inicialmente positivos al HBeAg y por una normalización mantenida de ALT y la supresión de ADN-VHB (<2.000 UI/ml) en pacientes inicialmente HBeAg negativos (AII). Estas recomendaciones derivan en gran parte de los datos obtenidos en personas monoinfectadas VHB debido a la limitadísima e incompleta información existente sobre el efecto de la terapia IFN en la coinfección. En aquéllas con recuento de CD4 >500 células/mm 3 y con contraindicaciones al uso de IFN (incluidas las que tienen enfermedad hepática avanzada y cirrosis, quienes no toleran el IFN y las que no responden), el uso de adefovir a dosis de 10mg diarios (la dosis actualmente utilizada en el tratamiento de pacientes con monoinfección y considerada sin actividad frente al VIH) puede ser una opción. No obstante, este asunto es controvertido debido al riesgo teórico de inducir resistencias al VIH (CIII). En este escenario, el uso de fármacos con potente actividad antiviral contra el VHB y ninguna actividad contra el VIH (como el entecavir, la telbivudina) puede ser la mejor solución cuando estos agentes estén disponibles. En pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 500 células/mm 3, la mejor opción consiste en tomar en consideración un inicio más temprano de TARGA, incluyendo dos fármacos con actividad dual frente al VHB y VIH (tenofovir más lamivudina o emtricitabina) (BIII). Debe evitarse la monoterapia con fármacos activos frente al VIH (AI). La actual investigación en VHB sugiere que, como en el caso del VIH, la terapia combinada reduce el riesgo de resistencias, y evitar la monoterapia puede ser muy importante. 2. Personas coinfectadas VHB/VIH con indicación de tratamiento anti-vih (Fig.2) En este escenario, la decisión de tratamiento debería basarse principalmente en los niveles de ADN-VHB, sin una estricta necesidad de medir la actividad necroinflamatoria del hígado y el grado de cirrosis. La biopsia hepática puede ser útil para valorar el estadio de enfermedad al inicio de forma que se sea posible realizar un seguimiento adecuado del curso de la enfermedad (CIII). Si el AND-VHB es alto (>2.000 UI/ml), se recomienda el uso de TARGA con dos fármacos con actividad dual frente al VHB y el VIH (AIII). *Si es posible y adecuado desde la perspectiva del mantenimiento de la supresión del VIH.

7 Fig. 2. Control y opciones terapéuticas en pacientes coinfectados VHB/VIH con indicación de tratamiento contra el VIH. En pacientes con niveles bajos de ADN-VHB (<2.000 UI/ml), la recomendación consiste en iniciar el régimen TARGA de elección (opcionalmente, usar un régimen TARGA que contenga dos fármacos con actividad doble) (CIII). 3. Personas coinfectadas VHB/VIH con VHB resistente a lamivudina que necesiten terapia VHB. En presencia de una posible resistencia a lamivudina, el primer paso consiste en confirmar esa resistencia para el VHB (BIII). Si se confirma, se recomienda un régimen TARGA que tenga máxima actividad frente al VIH y al VHB. Si el VIH ya está controlado, sustituir uno de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) por tenofovir siempre que sea posible y adecuado desde la perspectiva del mantenimiento de la supresión del VIH (BIII). Si el VIH no está controlado, se puede añadir tenofovir de acuerdo con las actuales pautas para el control del fracaso de TARGA (AIII). 4. Personas coinfectadas VHB/VIH con cirrosis En estos casos, el umbral de ADN-VHB para el inicio del tratamiento del VHB es inferior (>200 UI/ml) (BIII). El tratamiento con IFN pocas veces está indicado y a menudo está contraindicado debido a su escaso perfil de tolerabilidad (DIII). El riesgo de una reactivación grave de la hepatitis B durante la reconstitución inmune tras el inicio de TARGA, con una erupción mortal de la hepatitis, debería tenerse en consideración en estos casos, sobre todo cuando los recuentos de CD4 son <200 células/mm 3 ). En esta situación concreta, y en especial en presencia de altos niveles de ADN-VHB de base, puede ser preferible la reducción de éstos antes del inicio de TARGA para reducir la probabilidad de reconstitución inmune. No obstante, dada la falta de fármacos disponibles con actividad anti- VHB solamente, esto no puede hacerse actualmente de forma segura. Más aún, un tratamiento de inducción con dos fármacos que tengan actividad frente al VHB y el VIH a la vez conlleva el riesgo de desarrollar resistencias al VIH, en particular en aquellas personas con altos niveles de ARN- VIH. Por estas razones, el inicio de regímenes TARGA completos en estas circunstancias sigue siendo la actuación de preferencia (BIII). Algunos expertos consideran que adefovir (10mg diarios) debería tenerse en cuenta en estos casos, pero esta opción es controvertida, como se explica más arriba (CIII). En este escenario, el uso de fármacos con potente actividad antiviral contra el VHB y ninguna actividad frente al VIH puede ser la mejor solución en un futuro cercano. En pacientes con cirrosis hepática descompensada (Child Pugh estadio B o C), (EI) el transplante hepático debería ser la opción terapéutica de elección cuando sea posible (CII) Control y evaluación de la respuesta Una respuesta clínicamente relevante al tratamiento contra el VHB se define como una seroconversión duradera anti-hbe en pacientes inicialmente positivos a HBeAg, así como una normalización duradera de ALT y una supresión adecuada (<2.000 IU/ml) y duradera de ADN-VHB en personas inicialmente negativas a HBeAg.

8 Cuando se usan análogos de nucleótido y de nucleósido con actividad anti-vhb, la respuesta inicial se define como una caída de al menos 1 log 10 en los niveles de ADN-VHB en 1-3 meses. El alcance de la eficacia del tratamiento se mide en la reducción de ADN-VHB en log 10 o por la negativización de ADN-VHB por debajo del límite de detección del análisis. Se debería sospechar la aparición de resistencias en pacientes adherentes si los niveles de ADN- VHB aumentan 1 log 10 o más. Siempre que sea posible, deberían llevarse a cabo análisis de resistencias Interrupción del tratamiento La interrupción de los fármacos contra el VIH que tienen actividad también contra el VHB tiene que ser abordada con precaución. La resistencia del VIH y el VHB son diferentes e independientes y detener el tratamiento contra el VHB puede tener como resultado un rebrote de la hepatitis potencialmente fatal, sobre todo en pacientes con enfermedad hepática más avanzada, y por tanto debería evitarse siempre que fuera posible (EII). El counselling al paciente es importante para evitar la interrupción del tratamiento con fármacos eficaces contra el VHB. 6. Futuros estudios y recomendaciones Existe una amplia gama de temas sin resolver en el manejo de pacientes coinfectados con hepatitis B o C y VIH. Durante la conferencia, se identificó un cierto número de posibles áreas de investigación futura (tabla 2). Tabla 2: Investigación futura General A medida que la transmisión del VIH, el VHB y el VHC continúa su expansión en el continente europeo, existe una clara necesidad de promocionar los esfuerzos de prevención y control de estas infecciones. Habría que poner en marcha estudios que abordan el momento adecuado, durante el curso de la infección crónica del VIH, para iniciar la terapia antirretroviral en pacientes coinfectados con VHB y VHC. Habría que realizar estudios epidemiológicos y sobre impacto social del VHB y VHC en pacientes infectados con VIH, poniendo especial énfasis en poblaciones vulnerables. Los ensayos de Fases II y III con nuevos fármacos deberían llevarse a cabo en personas coinfectadas VIH/VHB y VIH/VHC de manera prioritaria debido al curso acelerado de ambas infecciones hepáticas en estas poblaciones. Como los actuales tratamientos son subóptimos, en términos de eficacia, tolerabilidad y calidad de vida, habría que ser proactivos en el desarrollo de nuevos fármacos que ayuden a superar estos temas. Deberían llevarse a cabo estudios para validar la utilidad de métodos no invasivos de progresión de la enfermedad hepática. Coinfección VHC/VIH Se recomienda la realización de estudios sobre el uso de terapia de mantenimiento en pacientes sin respuesta viral mantenida y con enfermedad hepática avanzada (incluyendo la evaluación de dosis óptimas y duración del tratamiento).

9 Habría que investigar la dosis adecuada de ribavirina para el tratamiento del genotipo 1 del VHC y los posibles beneficios de un tratamiento prolongado. También debería investigarse una menor duración del tratamiento en pacientes con los genotipos 2 y 3 del VHC. Se recomienda activamente la realización de estudios de seguimiento a largo plazo de pacientes con o sin respuesta virológica continuada (para determinar recaídas tardías, duración de la mejora histológica y el efecto de resultados clínicos relevantes, como la descompensación, HCC y muerte). Deberían realizarse estudios sobre patofisiología, incluyendo los reservorios virales extrahepáticos y la respuesta inmune específica al VHC. Habría que investigar el mejor tratamiento para la infección aguda del VHC en pacientes con VIH. Coinfección VHB/VIH Se requiere un mejor conocimiento de la patogénesis y los mecanismos de lesión hepática relacionados con el VHB en pacientes coinfectados con VIH. Habría que investigar la prevalencia, el diagnóstico y el significado clínico de los genotipos del VHB y del VHB oculto en pacientes con VIH. Habría que definir mejor el significado y el umbral (si existe) de los niveles séricos de ADN- VHB en relación con la actividad de la enfermedad hepática, la progresión y la indicación de tratamiento contra el VHB en caso de coinfección con VIH. Es necesario investigar la eficacia, seguridad y tolerabilidad del IFN-PEG así como la adecuada pauta terapéutica para el tratamiento del VHB en pacientes coinfectados con el VIH mediante estudios clínicos con un diseño y tamaño adecuados. Hay que identificar los factores de progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, incluidos el valor predictivo de la carga viral, el efecto del tratamiento contra el VHB en la enfermedad hepática, la biopsia o marcadores no invasivos, el impacto del tratamiento a largo plazo sobre el aclaramiento de HBsAg y el ADNccc intrahepático, el impacto de la resistencia a los fármacos contra el VHB en la enfermedad hepática y el papel de los análisis de resistencia cruzada en pacientes en fracaso terapéutico del VHB. Es preciso evaluar el valor del tratamiento combinado frente a la monoterapia. Habría que definir mejor la prevalencia y la historia natural de la hepatitis B crónica HBeAg negativa en pacientes coinfectados con VIH. Necesitamos una mejor comprensión del impacto de los tratamientos contra el VHB en la morbilidad y la mortalidad relacionada con el hígado en pacientes con VIH en TARGA.

10 Comentario Por Xavier Franquet (gtt) Sólo con echar un vistazo a las necesidades de investigación futuras, queda patente que son escasas las herramientas de que se dispone para el tratamiento de la infección por VHB en personas coinfectadas con VIH. En España, debido a que se cuenta con menos casos en comparación con la coinfección VHC/VIH no parece haber un sentimiento de urgencia y es bueno recordar que a diferencia de la hepatitis C, la erradicación de la infección por VHB en pacientes con VIH es casi utópica. La dificultad para interpretar los diversos marcadores y la no estandarización de mediciones como por ejemplo, de la carga viral de VHB, hacen todavía más difícil poder establecer recomendaciones. Este documento ha supuesto un gran esfuerzo de síntesis y pragmatismo, pero de nada servirá si no se avanza en las direcciones propuestas. Y sobre todo si no se cuenta para su prevención y manejo con la implicación de las personas con VIH y los grupos de activistas. La mejor solución para la infección por VHB en personas con VIH, hoy por hoy, es no contraerla. Que existe una vacuna y que se recomienda a las personas con VIH administrársela no es de dominio público. Algo falla. Una vez instalada la infección por VHB y estando en tratamiento para el VIH con fármacos activos frente a ambas infecciones, es de suma importancia hacer entender los riesgos de una interrupción del tratamiento de cara a un posible rebrote de la hepatitis B. Otra asignatura pendiente en un momento en que las personas que llevan tiempo en tratamiento antirretroviral piden a sus médicos de VIH vacaciones terapéuticas o éstos se las ofrecen. Para facilitar las interrupciones del tratamiento antirretroviral en personas con hepatitis B crónica y especialmente para los casos en que no sea indicado tratar el VIH, urgen nuevos fármacos que sean activos frente al VHB y no tengan ninguna actividad frente al VIH. Las opciones actuales pasan sólo por interferón (con el importante problema de la tolerancia) y adefovir (sobre el que sigue la controversia acerca de la posibilidad de que el VIH pueda desarrollar resistencias). Habrá que ver qué aportan nuevos fármacos en desarrollo como entecavir. Precisamente el desarrollo de nuevos candidatos para el tratamiento del VHB debería también servir para obtener datos de seguridad y eficacia en el contexto de la coinfección con VIH, por ello es necesario que se incluyan personas coinfectadas con VIH/VHB en los ensayos clínicos de nuevos fármacos anti-vhb. En general, el documento apunta una buena dirección, ahora falta voluntad y recursos para que estas recomendaciones puedan implementarse en toda Europa y conseguir que cualquier persona con VIH/VHB de la región tenga acceso a atención y tratamientos similares, eso sí, si nos creemos que éste es realmente el producto del consenso de todos los europeos. 7. Comités de Desarrollo de Consenso de la Conferencia Presidentes: Y. Benhamou (Francia), D. Salmon-Ceron (Francia). Comité Organizador Internacional: J.M. Pawlotsky (Francia), J. Rockstroh (Alemania), V. Soriano (España). Comité Organizador Local: Patrice Cacoub (Francia), Gilles Pialoux (Francia).

11 Comité Científico: M. Battegay (Suiza), M. Carneiro de Moura (Portugal), M. Colombo (Italia), M. Dupon (Francia), G. Dusheiko (Reino Unido), R. Esteban (España), B. Gazzard (Reino Unido), A. Hatzakis (Grecia), A. Horban (Polonia), C. Katlama (Francia), J. Lange (Holanda), M. Manns (Alemania), P. Marcellin (Francia), S. Mauss (Alemania), M. Puoti (Italia). Expertos: M. Alter (EE UU), J.M. Pawlotsky (Francia), M. Koziel (EE UU), T. Poynard (Francia), M. Puotti (Italia), S. Pol (Francia), J. Rockstroh (Alemania), A. Hatzakis (Grecia), X. Forns (España), N. Afdhal (EE UU), P. Yeni (Francia), M. Nuñez (España), A. Craxi (Italia), D. Thomas (EE UU), G. Dusheiko (Reino Unido), V. Soriano (España), M. Sulkowski (EE UU), F. Zoulim (Francia), R. Chung (EE UU), S. Mauss (Alemania), M. Buti (España), C. Perronne (Francia), M. Guarinieri (Italia), G. Brook (Reino Unido), G. Gaeta (Italia), J.M. Miro (España), R. Bruno (Italia), M. Manns (Alemania). Panel del Jurado: Alfredo Alberti (Italia) (Presidente), Nathan Clumeck (Bélgica) (Presidente), Simon Collins (Reino Unido), Wolfram Gerlich (Alemania), Jens Lundgren (Dinamarca), Giorgio Palù (Italia), Peter Reiss (Holanda), Rodolphe Thiebaut (Francia), Ola Weiland (Suecia), Yazdan Yaz-danpanah (Francia), Stefan Zeuzem (Alemania). Grupo Bibliográfico: C. Nuria (España), L. Piroth (Francia), M. Rumi (Italia), M. Vogel (Alemania).