PURPURA POSTRANSFUSIONAL

Transcripción

1 PURPURA POSTRANSFUSIONAL

2 Trombocitopenia aguda grave, entre los 5 a 10 días posteirores a la transfusión de cualquier componente sanguíneo. Es una complicación poco frecuente pero muy grave. Puede ir acompañada de diátesis hemorrágica grave, y HIC en las primeras horas. Mecanismos patogénicos: PURPURA POSTRANSFUSIONAL 1) El Ag. HPA-1a se encuentra en forma solulble en el plasma de todos los componentes sanguíneos. Se puede adsorber sobre las plaquetas HPA-1a negativo del paciente. 2) El Ag HPA-1a soluble puede unirse al Ac anti-hpa-1a correspondiente y formar complejos inmunes que secundariamente se fijan a las plaquetas e inducen su destrucción. 3) La transfusión desencadenaría una respuesta autoinmune (autoac) a la vez que aloinmune (respuesta anamnéstica) con incremento de Ac anti-hpa-1a. Mujeres entre años de edad con antecedentes de una o más gestaciones están preinmunizadas.

3 PURPURA POSTRANSFUSIONAL Detección: AloAc plaquetarios HPA-1a (>85%) en el suero de los pacientes. AloAc plaquetarios menos comunes HPA-1b, HPA-3a, HPA-4a, HPA-5a, HPA-5b, HPA-15. Tratamiento: Los esteroides y el recambio plasmático con respuestas muy heterogéneas antes de la incorporación de la Igs ev Igs ev (1-2grs/kg/día, 2-5 días). La transfusión de plaquetas resultan ineficaces en la mayoría de los casos, pero pueden ser necesarias frente a un sangrado. Las plaquetas HPA-1a negativo no son más eficaces que las HPA-1a positivo frente a sangrado. Incide más la dosis que el fenotipo en la eficacia de la transfusión. No hay evidencia que la transfusión de plaquetas sea responsable de aumentar la gravedad y/o prolongar la trombocitopenia.

4 REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA

5 Refractariedad Plaquetaria Se dice que el paciente es refractario cuando las transfusiones de plaquetas no producen el incremento esperado del recuento plaquetario. En general se define como fallo en el incremento esperado después de dos transfusiones sucesivas de plaquetas ABO compatibles, de menos de 72 hs de almacenamiento Aloinmunización no es sinónimo de Refractariedad. Solo un 17-29% de pacientes con Ac anti-hla o anti-hpa reúnen una estricta definición de refractariedad.

6 Etiología de Refractariedad Plaquetaria Factores dependientes del paciente No Inmunes Inmunes Fiebre / Infección CID TMO Esplenomegalia Fármacos Hemorragia activa Terapia con Anfotericina Enf VenoOclusiva Aloanticuerpos anti HLA Aloanticuerpos anti HPA Anticuerpos ABO Ac inducidos por drogas CI circulantes Autoanticuerpos Factores dependientes del producto transfundido Nro de PLQ transfundidas Edad de las PLQ (lesión x almacenamiento) ABO Incompatibilidad

7 ANTE LA SOSPECHA DE REFRACTARIEDAD.. Valoración del paciente y de los posibles factores clínicos o de consumo (no inmunes). Investigar sobre el riesgo de aloinmunización Solicitar Estudio de Refractariedad Plaquetaria Investigación de causas inmunes anticuerpos anti HLA I / HPA

8 Diagnóstico de Refractariedad plaquetaria Fórmulas para definir Refractariedad plaquetaria (Calculado 1h post transfusión) Incremento de Plaquetas post transfusión (IPP) = Rto de PLQ post/µl Rto de PLQ pre/µl. Incremento del Recuento Corregido (IRC) IPP/(µl) x10 11 x Superficie Corporal (m 2 ) IRC= N de PLQ transfundidas x Recuperación de plaquetas postransfusional IPP (u/l) x10 3 x Volemia RPP (%)= N de PLQ transfundidas x Criterios para definir Refractariedad. (1h post transfusión) Incremento del Recuento Corregido (IRC) < 7500/mm 3 Recuperación de Plaquetas Postransfusional (RPP) < 20%

9 Diagnóstico de Refractariedad plaquetaria Paciente con sospecha de Refractariedad Plaquetaria Cálculo de IRC o RPP 1h 20 h IRC < 7500 <4500 RPP <20 30 % < 20% Valorar factores clínicos (no inmunes) e inmunes Los pacientes con refractariedad de origen no inmune suelen presentar una buena recuperación (IRC 1hs) y una menor sobrevida plaquetaria (IRC 18-24hs). Los pacientes con refractariedad inmunológica presentan una disminución de la sobrevida y la recuperación plaquetaria.

10 Soporte Transfusional en la Refractariedad Plaquetaria Aumentar la dosis Acortar los intervalos de administración (aumentar la frecuencia) Administrar CP de menos de 72 hs de almacenamiento Administrar CP ABO compatibles De disponer de donantes compatibles, administrar CP con cross match plaquetario negativo

11 Estrategia Terapéutica Factores clínicos (no inmunes) Confirmados No Confirmados Factores inmunes Corrección si es posible Aumentar la frecuencia Aumentar la dosis Detección de Acs anti HLA Acs anti HLA + Acs anti HLA - Búsqueda de donantes compatibles Investigar Ac anti HPA De carecer de donantes compatibles Plaquetas de Pool.

12 Estrategia terapéutica y Soporte Transfusional De persistir la refractariedad Restringir las TRF de PLQ. No transfundir profilácticamente Transfusión terapéutica con dosis superiores Aumentar la frecuencia de transfusión Monitorizar el paciente estrictamente Valorar continuamente la situación clínica Repetir el estudio inmunohematológico periódicamente.

13 Estrategia terapéutica y Soporte Transfusional Recordar: Existe una aparición secuencial de anticuerpos Anti HLA Anti HPA Pensar en la posibilidad de autoanticuerpos panreactivos Pensar en la posibilidad de anticuerpos inducidos por fármacos Alternativas varias ante la no respuesta Esplenectomía RPT Inmunosupresores Rituximab Inmunoadsorción con columnas de afinidad

14 Como prevenir la aloinmunización contra plaquetas La mejor manera de controlar la aloinmunización plaquetaria es previniendo que esta ocurra: Utilizando plaquetas leucorreducidas. Plaquetas irradiadas con luz UV. El uso de plaquetas de un solo donante ayuda en la prevención de aloinmunización.

15 Búsqueda de Plaquetas HLA compatibles Prueba cruzada negativa (Cross matching plaquetario) Permite una rápida y efectiva selección de donantes compatibles. Ventajas: en pacientes con HLA poco frecuentes es imposible tener un pool de donantes HLA idénticos, la prueba de compatibilidad puede ser una opción en estos casos. Desventajas: La prueba de compatibilidad se limita a la vida útil de las plaquetas (5 días), a su vez se debe actualizar cada 72 hs debido a la posibilidad de un cambio en la reactividad de los aloanticuerpos plaquetarios. Fenotipo HLA parecido o igual al receptor (HLA matching): Existe una buena correlación entre el IRC post-transfusión y el HLA parecido entre donante y receptor. Carentes del Ag HLA o HPA contra el cual está dirigido el Ac (Antibody specifity prediction) Conociendo la especificidad del AloAc anti HLA o HPA se puede transfundir plaquetas carente del Ag correspondiente. Desventaja: es necesario un grupo muy amplio de donantes fenotipados.

16 Laboratorio en la Inmunohematología Plaquetaria Detección e Identificación de los Aloanticuerpos Plaquetarios (Ac anti HPA) Prueba Linfocitotoxicidad (LCT) Inmunofluorescencia linfocitaria (LIFT) o plaquetaria (PIFT) Inmunofluorescencia (LUMINEX) Enzimoinmunoensayo (ELISA) Ensayo de inmobilización de Ag plaquetario específico con Ac monoclonal (MAIPA) Test de aglutinación eritrocitaria en fase sólida (MASPAT) Detección de los Antígenos Plaquetarios (HPA) Tipificación Serológica. Tipificación Molecular (PCR)

17 Laboratorio en la Inmunohematología Plaquetaria Detección e Identificación de los Aloanticuerpos Plaquetarios (Ac anti HPA) Prueba Linfocitotoxicidad (LCT): Detecta Ac que se unen y lisan los linfocitos del donante en presencia de complemento. La lisis de los linfocitos se visualiza con un colorante eosina. Solo se detectan Ac citotóxicos (Ac anti HLA y autoanticuerpos). Ac anti HPA no fijan complemento y nos son identificados por LCT. Inmunofluorescencia linfocitaria (LIFT) o plaquetaria (PIFT): Por microscopia de fluorescencia detecta Ac anti HLA o Ac anti HPA. Es más sensible que LCT.

18 Inmunofluorescencia (LUMINEX): Detecta Ac anti HLA utilizando microesferas de poliestireno recubiertas con Ag HLA recombinantes o purificados marcadas con fluorocromos. La reacción se pone de manifiesto con un Ac contra la Ig humana conjugada con PE. Es la técnica más sensible para detección de Ac anti HLA, discrima hasta 100 perlas en un solo tubo. Permite detectar Ac anti HPA usando Ag purificados y la plataforma Luminex.

19 Enzimoinmunoensayo (ELISA): Detecta Ac Anti HLA específicos unidos a los Ag purificado o recombinantes inmovilizados a la placa que se detectan con un Ac anti Ig humana conjugado con una enzima. La reacción es detectada con un sustrato específico que produce un cambio de color. Ensayo de inmobilización de Ag plaquetario específico por Ac monoclonal (MAIPA): Detecta Ac anti HPA en forma sensible y específica. Desventaja es que requiere Ac monoclonales muy bien caracterizados y específicos para los diversos HPA.

20 Test de aglutinación eritrocitaria en fase sólida (MASPAT) Detecta Ac anti HLA y Ac anti HPA. Técnica de adherencia en fase sólida. El kit contiene microplacas recubiertas de Acs monoclonales antiplaquetarios específicos GR humanos sensibilizados con IgG AC PLAQUETARIO (suero del paciente) Ac monoclonal de ratón anti IgG humana Microplaca recubierta con Ac PLQ específico PLQ de Donante Monocapa de plaquetas de donante inmovilizada por centrifugación a la superficie de los pocillos recubiertos de Ac monoclonales de ratón plaqueta -específicos.

21 RESULTADOS Control Negativo Control Positivo Reacción Negativa Reacción Positiva

22 RESULTADOS Tratamiento con Cloroquina Se utiliza para diferenciar Acs anti HLA de anti HPA. Control Negativo Control Positivo Reacción Negativa La cloroquina borra los Acs anti HLA transformando la reacción positiva en negativa.

23 Detección de los Antígenos Plaquetarios (HPA) Tipificación Serológica Existen poco Acs Monoclonales para todos los Ag plaquetarios. Muchos de los Ac se encuentran contaminados con Acs HLA. Tipificación Molecular PCR: Permite detectar el polimorfismo genético de los Ag HPA. Es más confiable y sensible ya que trabaja con ADN, no son necesarias las plaquetas. Existen distintas técnicas: (SSP): Amplificación directa con primers complementarios a una secuencia específica de cada alelo. La identificación del alelo se realiza por la presencia o ausencia del producto amplificado. (SSO): Amplificación directa con primers complementarios a una secuencia altamente conservada de cada alelo. La identificación se realiza con sondas oligonucleótidos marcados (biotina) que reconocen secuencias polimórficas en los alelos.

24 Instrumento Luminex: El producto de PCR marcado con biotina y las sondas alelo específicas unidas a microesferas con distintos fluorocromos. La R- ficoeritrina conjugada con estreptavidina se porduce la fluorescencia que se mide en el Luminex.

25 Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan

26 Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan Aspectos Generales Sospecha clínica Interconsulta Servicio de Medicina Transfusional Investigación de Factores clínicos Estudio de Refractariedad plaquetaria (ERP) ERP CPAF isogrupo de menos de 72 hs de almacenamiento a dosis habitual Laboratorio IH Solicitud a Lab de HLA de realización de detección de Acs anti HLA x técnicas de fluorescencia (Luminex) MASPAT (Ensayo en fase sólida para la detección de Acs plaquetarios) Cross-Matching SoporteTRF

27 Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan Observamos una mayor prevalencia de aloinmunización plaquetaria en pacientes que ingresan al hospital derivados de distintos centros del país, con antecedentes de múltiples transfusiones previas al ingreso. Patología de base: Aplasia de MO / TMO Resulta dificultoso la detección de Acs anti HLA Ausencia de base de datos de donantes caracterizados por su perfil antigénico anti HLA En consecuencia Técnica de MASPAT Contribuye al diagnóstico de aloinmunización plaquetaria Búsqueda de concentrados plaquetarios compatibles

28 Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan Caso clínico Paciente BGA (A457831) de 10 años oriunda de Paraguay con diagnostico de Mielodisplasia politransfundida en su lugar de origen. Clínica: BEG, sin fiebre ni signos de infección, sin organomegalias Sospecha de refractariedad plaquetaria Peso: 42.5 kg Lab: fecha 10/5 12/5 14/5 15/5 16/5 18/5 Rec plaq Ts CPAF 5U 5U 5U 5U 8U 8u Estudio de Refractariedad

29 Estudio de refractariedad plaquetaria Rto Plaq pretrf: 5000/µL Rto Plaq post TRF (1 H):13000/µL Peso: 42.5 kg SC: 1.31 m 2 Componente CPAF isogrupo <72 hs Rec. plaq: 131* 10 3 /ml Volumen: 172 ml Rec. plaq. Total: 2,253* Equivalente en unidades de CP: 4.5 Incremento del Recuento Corregido IRC= (PLQ post/µl PLQ pre/µl) x10 11 x Superficie Corporal (m 2 ) No de PLQ transfundidas x IRC= ( /µL) x 1.31 m 2 = *10 11 Paciente Refractario

30 Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan RESULTADOS Control Negativo Control Positivo Reacción Negativa Reacción Positiva

31 Experiencia en el Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan RESULTADOS Tratamiento con Cloroquina Control Negativo Control Positivo Reacción Negativa La cloroquina borra los Acs anti HLA transformando la reacción positiva en negativa. Se utiliza para diferenciar Acs anti HLA de anti HPA

32 Conclusiones Rápida detección de Ac HLA / Ac HPA. Resultados fáciles de interpretar. Ayuda al diagnóstico de aloinmunización plaquetaria. Permite realizar la prueba cruzada. (Cross matching plaquetario compatible) Permite la individualización de embarazadas con desarrollo de TANF.

33 Necesidades y propuestas de desarrollo pendientes Desarrollar protocolo de estudio para prevenir, diagnosticar y ayudar en el tratamiento de TANF. Tipificar pacientes y donantes para los Ag HPA. Identificar Ac plaquetarios específicos y conocer prevalencia de especificidades en nuestra población.

34 Muchas Gracias!!