SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL HEMODONACION

Transcripción

1 SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL HEMODONACION PROMOCION DE LA DONACION ATENCION INTEGRAL DEL DONANTE (no tratado en este manual) 1. RECEPCION 2. ENTREVISTA DE ADMISION 3. EXAMEN CLINICO 4. EXTRACCION 5. REFRIGERIO PREPARACION DE COMPONENTES CALIFICACION BIOLÓGICA 1. INMUNOHEMATOLOGIA 2. INMUNOSEROLOGIA PRODUCCION DE HEMOCOMPONENTES (no tratado en este manual) 1. FRACCIONAMIENTO 2. ALMACENAMIENTO PROCESO DE TRANSFUSION PRESCRIPCION TRANSFUSIONAL SELECCIÓN DEL COMPONENTE PARA LA TRANSFUSION EMISION DE SANGRE PARA LA TRANSFUSION (no tratado en este manual) ACTO TRANSFUSIONAL COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES ASPECTO PARTICULARES DEL RECEPTOR NEONATAL (no tratado en este manual) INMUNOGLOBULINA HIPERINMUNE ANTI-D (no tratado en este manual) HEMODONACION Comprende actividades de promoción de la hemodonación y actividades de atención integral del donante. PROMOCION DE LA DONACIÓN El horario de atencion para solicitud de donantes en el banco de sangre hospitalaria es de lunes a viernes en horario de 11 hs a 14 hs. Cumpliendo con la Ley (Ley Nacional de Sangre) y la Ordenanza Municipal 13455/67 a todo paciente que se interna en el Hospital se le solicitan donantes de sangre, en cantidad y calidad (grupo y factor) adecuada para cubrir sus potenciales o reales requerimientos transfusionales. Requerimientos para cubrir las necesidades transfusionales. 1-Por trámite de Internación: 1

2 Se solicitan siempre y en todos los pacientes. Están exceptuados los pacientes internados en Sala 7 (Meningitis, Hepatitis e Infecciosas), Sala 8 (TBC) y Sala 3 (Sector inmunocomprometidos infectados). a. Internación general (Incluye Especialidades clínicas y Onco-Hematología): 2 donantes de sangre de cualquier grupo y factor, los cuales deben concurrir antes del alta médica. b. Internación en Cirugía: Hospital de día, ORL, Oftamología y Cirugía general: Internación de Urgencia: 2 donantes de sangre, de cualquier grupo y factor, antes del alta médica. Internación Programada: 2 donantes de sangre, de cualquier grupo y factor 48 hs. antes de la internación. Ortopedia y Traumatología: General: igual que Cirugía general. Cirugía de Columna: 4 a 6 donantes, ABO y Rh compatibles, 48 hs. de la internación. Neurocirugía: Internación de Urgencia: 2 donantes de sangre, de cualquier grupo y factor, antes del alta médica. Internación Programada: 2 donantes de sangre (con relación al peso del paciente), ABO y Rh compatibles, 48 hs. antes de la internación. Cirugía Cardiovascular: Sin Circulación Extracorpórea (CEC): 2 donantes de sangre isogrupo ABO o ABO y Rh compatibles, 7 días antes de la internación. Con CEC: 10 donantes de sangre de los cuales al menos 5 deben ser isogrupo ABO y Rh y 5 ABO y Rh compatibles, 7 días antes de la internación. 2-Donantes de reposición: Se solicitan cuando un paciente ha recibido transfusiones de sangre y / o componentes sanguíneos. a. Paciente de clínica o cirugía que ha recibido pocas transfusiones o cuyo requerimiento transfusional ha cesado: 1 donante de sangre de cualquier grupo ABO y Rh compatible, por cada unidad de sangre y / o componente sanguíneo transfundida, antes del alta médica. b. Pacientes poli transfundidos o con alto requerimiento transfusional: 1 donante de sangre de grupo ABO y Rh compatible, por cada unidad de sangre y / o componente sanguíneo transfundida, dentro de las 48 hs. de efectuada la transfusión. c. Pacientes de Onco-Hematología: Transfusiones no programadas: 1 donante de sangre, isogrupo ABO y Rh compatible por cada unidad de sangre y / o componente sanguíneo transfundido, dentro de las 48 hs. de efectuada la transfusión. Transfusiones programadas: 1 donante de sangre, isogrupo ABO y Rh compatible, por cada unidad de sangre a transfundir, 48 hs. antes de la transfusión. En todos los casos si alguno de los donantes es rechazado o la unidad descartada por serología reactiva, se solicita otro. 2

3 PREPARACION DE COMPONENTES El Proceso de Preparación de Componentes comprende la Calificación Biológica (Estudios Inmunohematológicos e Inmunoserológicos) de las muestras extraídas al donante de sangre y el fraccionamiento de las unidades de sangre. CALIFICACION BIOLOGICA 1. INMUNOHEMATOLOGIA 2. INMUNOSEROLOGIA PRODUCCION DE HEMOCOMPONENTES 1. FRACCIONAMIENTO 2. ALMACENAMIENTO CALIFICACION BIOLOGICA 1. INMUNOHEMATOLOGÍA Las muestras de sangre utilizadas en la investigación inmunohematológica deben reflejar el estado inmunológico del donante. Se sugiere como límite máximo muestras obtenidas dentro de las 72 horas. Estudios en el donante: Toda unidad de sangre destinada a transfusión alogeneica o autóloga deberá ser tipificada para los sistemas ABO y D, se investigará la presencia de anticuerpos anti-eritrocitarios irregulares. Tipificación ABO La tipificación del sistema ABO deberá realizarse estudiando la presencia o ausencia de antígenos y de anticuerpos del sistema. Se emplearán reactivos anti A, anti-b, anti AB y reactivos globulares A 1 y B. Cualquier discrepancia entre los resultados debe ser resuelta antes de liberar la sangre para su utilización. Tipificación D La tipificación D en donantes consiste en detectar aquellos individuos portadores de expresiones normales o aberrantes (débil y/o parcial) del antígeno D; se emplearan reactivos capaces de detectar en expresiones aberrantes de importancia clínica transfusional fundamentalmente. 2. INMUNOSEROLOGIA Pruebas para la detección de infecciones transmisibles por transfusión. Se deberá realizar en una muestra de sangre de cada donante, estudios inmunoserológicos a fin de detectar los marcadores para las siguientes infecciones trasmisibles por sangre: Sífilis, Brucelosis, Enfermedad de Chagas, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV/SIDA e infección por HTLV I y II. Las unidades de sangre o sus componentes estarán aptos para uso transfusional cuando las pruebas de selección o tamizaje resultaren no reactivas. PROCESO DE TRANSFUSIÓN El proceso de transfusión comprende la evaluación de la prescripción transfusional, tipificación del receptor, tipificación del hemocomponente a transfundir, pruebas de compatibilidad y el acto transfusional propiamente dicho. Se monitorearán los controles pre y post transfusionales, eficacia de la transfusión y seguimiento del receptor con el propósito de evaluar eventuales complicaciones ocasionadas por esta práctica médica. 3

4 LA PRESCRIPCIÓN TRANSFUSIONAL: Toda transfusión de hemocomponentes o hemoderivados deberá ser prescripto por un médico.la solicitud para transfusión de hemocomponentes y hemoderivados deberá tener carácter de interconsulta con el médico hemoterapeuta a excepción de la urgencia.las solicitudes para transfusión de componentes deberán ser efectuadas en los formularios confeccionados para tal fin que aporten la información suficiente como para una correcta identificación del receptor. En el formulario, deberá constar por lo menos lo siguiente: fecha y hora de pedido y de recepción de la solicitud, apellido/s y nombre/s del paciente, sexo, edad, N de historia clínica, Hematocrito, Hemoglobina, Recuento de Plaquetas, N de cama, diagnóstico, antecedentes transfusionales, tipo y volumen de la transfusión que se solicita, el carácter de la transfusión y la firma aclarada con N de matrícula habilitante del médico prescriptor. En las solicitudes de plasma, crioprecipitados o concentrados plaquetarios, se deberán consignar los fundamentos clínicos y datos de laboratorio que justifiquen su solicitud. Una solicitud incompleta, inadecuada o ilegible no deberá ser aceptada por el Servicio de Hemoterapia. La solicitud debe contar con un ítem que permita verter la opinión del médico hemoterapeuta con respecto al criterio de la indicación de la terapéutica transfusional. El carácter de la transfusión podrá ser: 1)"programada", para un determinado día y hora. 2)"no urgente", a realizar dentro de las 24 horas; 3) "reserva", prequirúrgica 4) "urgente", a realizar dentro de las 3 horas; 5) "de extrema urgencia", cuando el retardo en administrar la transfusión entraña riesgo para la vida del paciente. En tal caso, la sangre puede ser liberada sin las exigencias establecidas en las pruebas de compatibilidad. Esta eventualidad deberá quedar registrada en el libro de transfusión. El rótulo de la unidad transfundida en estas condiciones deberá indicar claramente que la prueba de compatibilidad no ha sido completada en el momento de ser liberada del Servicio de Hemoterapia. ESTUDIOS EN EL RECEPTOR Todo receptor de hemocomponentes o derivados sanguíneos deberá ser tipificado para los sistemas ABO y D. Los registros previos de los resultados del receptor sólo se emplearán para comparar los hallazgos. Muestras de sangre El personal del Servicio de Hemoterapia deberá extraer las muestras de sangre del receptor identificándolo fehacientemente. Deberá existir un mecanismo que permita identificar al personal que efectuó la extracción, este dato se consignará en la ficha de receptor. En pacientes con historia de transfusiones de glóbulos rojos en los últimos tres meses, embarazos o datos inciertos, se deberá obtener una muestra de sangre del paciente, dentro de los tres días anteriores a la transfusión con el objeto de efectuar las pruebas transfusionales. Detección de anticuerpos irregulares o inesperados dirigidos contra antígenos eritrocitarios. La detección de anticuerpos inesperados deberá realizarse a todos los receptores. Y detectar aquellos anticuerpos clínicamente significativos en el suero o plasma del receptor. 4

5 Prueba de compatibilidad La prueba deberá emplear métodos capaces de demostrar una incompatibilidad en el sistema ABO y la presencia de anticuerpos irregulares séricos clínicamente significativos dirigidos hacia los antígenos presentes en la unidad a transfundir. SELECCION DE COMPONENTES PARA LA TRANSFUSIÓN Investigaciones en la sangre del donante Para las transfusiones de plasma deberá confirmar el grupo ABO en una muestra obtenida de un segmento de la tubuladura de la unidad. Cualquier discrepancia deberá ser resuelta antes de realizar una transfusión. Todos los receptores deberán recibir glóbulos rojos desplasmatizados ABO compatibles disponibles. Los receptores D negativo deberán recibir glóbulos rojos RhD negativo excepto en circunstancias justificadas con la aprobación del médico hemoterapeuta. Cuando un receptor presentare anticuerpos clínicamente significativos o tiene antecedentes de presencia de tales anticuerpos. Se deberá contemplar, que los hemocomponentes a transfundir que contengan células eritrocitarias, deberán ser compatibles, excepto en circunstancias clínicas justificadas y aprobadas por un médico responsable del Servicio de Hemoterapia. Las transfusiones de plasma deberán ser ABO compatibles con los glóbulos rojos del receptor. Las transfusiones de crioprecipitados no requieren pruebas de compatibilidad, pero en niños, deben ser ABO compatibles. Las transfusiones de plaquetas: Para la transfusión de plaquetas obtenidas de donantes múltiples o únicos, el plasma sobrenadante de los concentrados plaquetarios debería ser ABO compatible con los glóbulos rojos del receptor. En los neonatos deberá respetarse la compatibilidad ABO, otras situaciones clínicas deberán ser consideradas por el medico hemoterapeuta. ACTO TRANSFUSIONAL Indicación La prescripción de hemocomponentes y hemoderivados deberá contemplar las buenas prácticas de utilización. Se recomienda, que estas guías de buenas prácticas, sean implementadas y monitoreadas por el Comité intrahospitalario de cada institución. SUPERVISIÓN LAS TRANSFUSIONES DEBERÁN SER REALIZADAS BAJO SUPERVISIÓN MÉDICA. EL PACIENTE DEBERÁ SER CONTROLADO INMEDIATAMENTE ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE LA TRANSFUSIÓN PARA DETECTAR PRECOZMENTE EVENTUALES REACCIONES ADVERSAS. Identificación del receptor Inmediatamente antes de la transfusión se deberá verificar, con especial atención, la identidad del receptor. En todos los casos deberá repetir la determinación ABO y D. Condiciones generales de la transfusión Hasta el momento en que los hemocomponentes fueran liberados para su administración, deberán ser mantenidos en un medio controlado, a temperatura óptima. Todas las transfusiones de componentes sanguíneos deberán ser administradas a través de tubuladuras estériles, libres de 5

6 pirógenos y descartables que incluyan un filtro capaz de retener las partículas potencialmente nocivas para el receptor. Deberán ser infundidas en un lapso no mayor de 4 horas después del inicio de la terapia transfusional. Calentamiento El calentamiento de las unidades de hemocomponentes puede estar indicado en casos de transfusión rápida, transfusión masiva, exanguinotransfusión o transfusión a pacientes portadores de crioaglutininas de amplio rango térmico. En tales circunstancias, la termostatización debe ser realizada en forma controlada en el momento previo inmediato a la transfusión, o idealmente mientras se efectúa el acto transfusional, empleando un sistema de calentamiento específico equipado que deberá estar con termómetro visible y alarma audible. El hemocomponente no deberá ser calentado por encima de 37 C. Adición de drogas o soluciones Durante el acto transfusional no se deben agregar drogas ni medicamentos a la unidad a transfundir, tampoco por la misma vía. La única solución permitida es el cloruro de sodio a 0,9 %. IRRADIACIÓN Los componentes celulares deberán ser irradiados con la finalidad de reducir el riesgo de enfermedad injerto versus huésped postransfusional. Cuando se identifica un paciente con tal riesgo, se irradiarán todos los componentes celulares que reciba. Serán irradiados los componentes celulares provenientes de las siguientes donaciones; cuando el donante es un consanguíneo con el receptor ó es seleccionado por su compatibilidad HLA mediante tipificación o prueba cruzada. Leucorreducción Hemocomponente Leucorreducido: Es el componente obtenido por la remoción de la mayor parte de los leucocitos de la unidad de sangre original. Indicaciones: La reducción de leucocitos es usada para prevenir reacciones febriles, disminuir la aloinmunización a antígenos HLA y la refractariedad a las transfusiones de plaquetas en receptores politransfundidos. Es un método aceptable para prevenir la transmisión de CMV en receptores CMV negativos. Consideraciones especiales para componentes Plasma congelado Deberá ser descongelado en equipos para tal fin o bien ser descongelado a temperaturas entre 30 y 37 y la unidad deberá estar protegida por una bolsa para evitar derrames o contaminaciones. Una vez completado el descongelamiento, deberá ser transfundido inmediatamente, o conservado a 4 ± 2 C. En el caso del plasma fresco congelado, si va a ser administrado como fuente de factores lábiles de coagulación, deberá ser transfundido dentro de las 6 horas luego del descongelamiento. Crioprecipitado Deberá ser descongelado a temperaturas entre 30 y 37 C. Una vez completado el descongelamiento, deberá ser administrado dentro de las 6 horas, si va a ser usado como aporte de Factor VIII. 6

7 Para el descongelamiento se deberán contemplar los mismos cuidados que fueron indicados para el descongelamiento de plasma. Concentrado de plaquetas Para su administración no deben ser usados filtros para microagregados. Cuando estuviere indicado se administrarán con filtros para leucocitos. Si las unidades a transfundir presentan circuitos abiertos deberán ser almacenados a 4º C ± 2º C. Su vencimiento se determinará a las 4 horas de abierto el circuito. Mezcla de componentes Los crioprecipitados y/o concentrados de plaquetas pueden ser mezclados previo a su administración. En la bolsa de transferencia que contiene el pool debe estar consignado: Datos de los componentes que conforman el pool, nombre del receptor, fecha y hora de preparación, hora del vencimiento y establecimiento productor. El vencimiento del pool es: 6 hs. para crioprecipitados y concentrados plaquetarios mantenidos a 4º C +/- 2º C. Cuando hubiere glóbulos rojos visibles, cualquier aloanticuerpo plasmático debería ser compatible con ellos. Rige lo establecido en los principios generales para la preparación de Hemocomponentes. Transfusiones en pacientes ambulatorios Son las transfusiones que se efectúan a receptores internados transitoriamente (Hospital de día). Se podrán realizar en un sitio apropiado destinado a tal fin dentro del ámbito de la institución asistencial que contemple el equipo adecuado. Se deberán cumplir las mismas normas que rigen para las transfusiones en pacientes internados. COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES Detección, notificación y evaluación En el caso de una aparente reacción transfusional, el personal que asiste al paciente deberá notificar inmediatamente al Servicio de Hemoterapia. Todas las aparentes reacciones transfusionales deberán ser rápidamente evaluadas. Complicaciones inmediatas Toda reacción adversa experimentada por un paciente durante la terapia transfusional plantea la sospecha de una complicación inmediata asociada a la misma. Se deberán tomar nuevas muestras de sangre del receptor, con y sin anticoagulante. Se deberá remitir al Servicio de Hemoterapia: la unidad comprometida, el equipo de transfusión utilizado y las eventuales soluciones intravenosas que se hubieran estado administrando. En las muestras pre y postransfusionales del receptor se deberán practicar en paralelo al menos los siguientes ensayos: 1) Inspección visual del suero o plasma. 2) Tipificación ABO y D. 3) Prueba antiglobulínica directa y eluído. 4) Repetición la prueba de compatibilidad con el remanente de la unidad. 7

8 5) Investigación de anticuerpos irregulares séricos, utilizando técnicas que aumenten la sensibilidad del método. En la unidad implicada en la complicación transfusional se deberá repetir la determinación de grupo ABO y Ag D y realizar una prueba antiglobulínica directa. Igual procedimiento se deberá cumplir con la muestra de la unidad (segmento de la tubuladura de extracción) que ha quedado conservada en el Servicio de Hemoterapia. Si existiera la sospecha de una contaminación bacteriana del componente transfundido, se deberán enviar muestras del receptor y de la unidad para realizar el control bacteriológico y cultivo que correspondieran. En el caso de haberse preparado más de un componente a partir de la misma unidad, se deberán tomar los recaudos pertinentes. Los resultados de los estudios realizados y la opinión del médico hemoterapeuta deberán quedar registrados en la historia clínica del paciente, y deberán ser inmediatamente comunicados al médico de cabecera. Toda unidad involucrada en una reacción transfusional deberá ser descartada para uso transfusional. Los componentes que se hubieren obtenido junto con la unidad involucrada deberán ser bloqueados hasta la resolución del problema. Complicaciones mediatas Reacciones Hemolíticas (Hemólisis postransfusional retardada) En tales casos, se deberá extraer muestras del paciente para realizar: inspección visual del suero o plasma. tipificación ABO y D. prueba de antiglobulínica directa y eluído. repetición en paralelo de la prueba de compatibilidad empleando muestras séricas y globulares pre y postransfusionales, comparando los resultados obtenidos entre cada una de ellas. investigación de anticuerpos irregulares séricos en muestras pre y postransfusionales utilizando técnicas que aumenten la sensibilidad del método. determinación de hemoglobina libre en orina. determinación de bilirrubina. otras pruebas que se consideren necesarias. Enfermedades infecciosas transmisibles por transfusión Dado que la no reactividad de las reacciones serológicas para enfermedades infecciosas no logra eliminar totalmente el riesgo de transmisión por vía transfusional, se deberán evaluar todos los casos en que se sospeche de esta eventualidad GUÍAS CLÍNICAS Y DE LABORATORIO PARA LA PRÁCTICA TRANSFUSIONAL INTRODUCCIÓN El objetivo de las presentes guías es mejorar la Calidad de Atención a pacientes que requieren transfusiones de sangre y / o componentes sanguíneos, minimizando el riesgo de las transfusiones innecesarias o mal indicadas. 8

9 La Calidad, en Medicina Transfusional, está directamente relacionada al uso racional de sangre, entendiéndose como tal, a la adecuación entre la indicación (en calidad y cantidad) y las necesidades del paciente. Para cumplir con este objetivo, la normativa, brinda asesoramiento sobre las siguientes cuestiones: 1. Qué componente se adecua a las necesidades del paciente? 2. Qué cantidad se requiere? 3. Cuándo está indicada la reposición? 4. Cuáles son las indicaciones actuales para la terapéutica transfusional? Incluyendo: 1. Definición y contenido de cada componente. 2. Dosis recomendada en pediatría - excepciones. 3. Parámetros: En la práctica transfusional actual se considera que toda indicación de transfusión de sangre y / o componentes sanguíneos, debe estar documentada por parámetros clínicos y de laboratorio, no excluyentes entre sí. 4. Indicaciones (consensos internacionales sobre Transfusión de sangre y / o componentes sanguíneos). Son guías generales, de uso obligatorio, que contemplan la totalidad de los casos, porque todas las indicaciones se basan en parámetros clínicos y de laboratorio, obtenidos en el momento de la evaluación. Se adaptan perfectamente a cualquier situación. SANGRE TOTAL (ST) DEFINICIÓN: es aquella recién extraída o dentro de los 35 a 42 días de su extracción (dependiendo de la solución conservante-anticoagulante) almacenada sin separar en componentes. Cada unidad contiene: eritrocitos, plasma de banco, leucocitos y solución conservanteanticoagulante. Volumen: 450 a 500 ml. Hto 38 %. CRITERIOS TRANSFUSIONALES: La transfusión de ST debe ser considerada en todo paciente que presenta pérdida de > 25% de la volemia, con signos de descompensación hemodinámica, anemia y sin antecedentes de coagulopatía previa. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS: Laboratorio 1. Hematocrito (Hto) 2. Dosaje de Hemoglobina (Hb) Pre-transfusional: valores de Hto y/o Hb por debajo de los valores normales, obtenidos en el período inmediatamente previo a la solicitud transfusional Post-transfusional: 24 hs. después de finalizada la transfusión con Hto y Hb (los resultados obtenidos antes de este período son discrepantes y sin valor diagnóstico). Terapéutica Transfusional: Indicaciones: 1. Hemorragia con pérdida de > 25% de la volemia. Dosis: 10 ml/kg de peso. La transfusión de 1 Unidad de ST aumenta 1 punto el Hto a las 24 hs. postransfusión. GLÓBULOS ROJOS DESPLASMATIZADOS (GRD) 9

10 DEFINICIÓN: son los eritrocitos remanentes luego de remover el plasma de una unidad de sangre total sedimentada o sometida a centrifugación. Cada unidad contiene: eritrocitos (60 gr Hb /dl), leucocitos y plaquetas residuales. Volumen: 250 a 300 ml. Hto 70 %. CRITERIOS TRANSFUSIONALES: La transfusión de GRD debe ser considerada en todo paciente que presenta anemia normovolémica sintomática con parámetros de hipoxia tisular. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS: Laboratorio 3. Hematocrito (Hto) 4. Dosaje de Hemoglobina (Hb) Pre-transfusional: valores de Hto y/o Hb por debajo de los valores normales, obtenidos en el período inmediatamente previo a la solicitud transfusional Post-transfusional: 24 hs. después de finalizada la transfusión con Hto y Hb (los resultados obtenidos antes de este período son discrepantes y sin valor diagnóstico). Terapéutica Transfusional: Indicaciones: 2. Anemia aguda: cuando la infusión de cristaloides no corrige el volumen intravascular y el transporte de O 2 es inadecuado. 3. Anemia crónica: cuando han fracasado otras terapias o en hemoglobinopatías. 4. Anemia aguda o crónica (Hb < 8 gr/dl ) en un paciente que deberá someterse a un procedimiento quirúrgico asociado a pérdida excesiva de sangre. Contraindicaciones: 1. Pacientes con anemia asintomática que puede ser corregida con medicaciones específicas (hierro, vitamina B12, eritropoyetina o ácido fólico). Dosis: 10 ml/kg de peso. En pacientes que pesan mas de 30 Kg se transfunde una Unidad. La transfusión de 1 Unidad de GRD aumenta 3 puntos el Hto y 1 gr/dl la Hb a las 24 hs. postransfusión. CONCENTRADO PLAQUETARIO DE DONANTES MULTIPLES (CP) DEFINICIÓN: es una suspensión de plaquetas en plasma (de banco), preparada mediante la centrifugación de una unidad de sangre total obtenida de donantes al azar. Cada unidad contiene: > 5.5 x plaquetas en un volumen de ml de plasma de banco, < 0.2 x 10 9 leucocitos y eritrocitos CRITERIOS TRANSFUSIONALES: La transfusión de CP debe ser considerada en todo paciente que presente Plaquetopenia: 1. < a 5 x 10 9 /L (5.000 plaquetas/mm 3 ) sin clínica de sangrado. 2. de 5 a 10 9 /L (5.000 a plaquetas/mm 3 ) con clínica de sangrado o con factores que aumentan el consumo, la destrucción o función plaquetaria. 3. de 10 a 20 x 10 9 /L ( a plaquetas/mm 3 ) con sangrado mayor. 4. < 50 x 10 9 /L ( plaquetas/mm 3 ), antes o durante procedimientos invasivos. 10

11 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS: Laboratorio 1. Recuento de plaquetas. Pre-transfusional: recuento de plaquetas inmediatamente previo a la solicitud transfusional Post-transfusional: recuento de plaquetas a los 60 minutos de finalizada la transfusión y/o a las 24 hs. TERAPÉUTICA TRANSFUSIONAL: Indicaciones: 1. Plaquetopenia por disminución de la producción plaquetaria con o sin incremento de la destrucción: aplasia medular, leucemia aguda. 2. Plaquetopenia por efecto dilucional: transfusión de sangre masiva, con clínica de sangrado activo y plaquetopenia comprobada. 3. Plaquetopenia por aumento de la destrucción con producción normal: por destrucción mecánica, consumo activo (Coagulación Intravascular Diseminada Aguda) o causa inmune. 4. Hemorragia con riesgo de vida secundaria a disfunción plaquetaria: de causa genética, farmacológica, uremia. Contraindicaciones: 1. Pacientes con hemorragia no relacionada con trombocitopenia o alteración de la función plaquetaria. 2. Púrpura trombocitopénica idiopática (sin sangrado con riesgo de vida). 3. Púrpura trombocitopénica trombótica. 4. Trombocitopenia inducida por heparina. Dosis:1 Unidad/10 Kg de peso o 4 unidades/m 2 sup. Corporal produce un aumento de plaquetas/ul. CONCENTRADO PLAQUETARIO DE DONANTE UNICO (AFÉRESIS) DEFINICIÓN: es una suspensión de plaquetas en plasma (de banco), obtenidas de un único donante por procedimiento de aféresis. El término donante único hace referencia al método de obtención y no se relaciona con menor exposición antigénica (donante único no es igual que único donante). Cada unidad contiene: 3 x plaquetas en un volumen de ml de plasma de banco y variable cantidad de leucocitos y eritrocitos. CRITERIOS TRANSFUSIONALES: La transfusión de CP de donante único debe ser considerada en todo paciente que presente mala respuesta a la transfusión de CP de donantes múltiples (recuento postransfusional a los 60 minutos bajo) o para prevenir aloinmunizaciones. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS: Laboratorio 1. Recuento de plaquetas. Pre-transfusional: recuento de plaquetas inmediatamente previo a la solicitud transfusional Post-transfusional: recuento de plaquetas a los 60 minutos de finalizada la transfusión y/o a las 24 hs. TERAPÉUTICA TRANSFUSIONAL: Indicaciones: 11

12 1. Pacientes que no responden a las transfusiones de concentrados plaquetarios de donantes múltiples debido a sensibilización HLA. 2. Pacientes candidatos a transplante de médula ósea. Contraindicaciones: 1. Pacientes con hemorragia no relacionada con trombocitopenia o alteración de la función plaquetaria. 2. Púrpura trombocitopénica idiopática (sin sangrado con riesgo de vida). 3. Púrpura trombocitopénica trombótica. 4. Trombocitopenia inducida por heparina. Dosis: 1 Unidad equivale a 6 8 unidades de donantes múltiples. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) DEFINICIÓN: es aquel que ha sido separado de los eritrocitos y plaquetas de una unidad de sangre total y almacenado a entre 18 y 30 C dentro de las 6 hs. de la extracción. Cada unidad contiene: todos los factores de coagulación (1 ml de PFC = 1 unidad de Factor activo), sus inhibidores naturales y Albúmina (10 g). Volumen: 200 a 250 ml. CRITERIOS TRANSFUSIONALES: La transfusión de PFC debe ser considerada en todo paciente que presenta clínica de sangrado asociada: 1. Tiempo de Protrombina (TP) >8 seg. o Indice Internacional Normalizado (INR) > Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (aptt) >55 seg.. 3. Fibrinógeno funcionalmente normal con niveles >1.0g/L. 4. Dosaje de factores de coagulación con actividad <25 %. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS: Laboratorio 1. Coagulograma Pre-transfusional: obtenido inmediatamente previo a la solicitud transfusional en una muestra libre de heparina. Post-transfusional: antes de 2 hs. de finalizada la transfusión con TP y aptt o pasadas las 2 hs. con aptt. TERAPÉUTICA TRANSFUSIONAL Indicaciones: 1. Déficit de un único factor de coagulación cuando no se dispone de un concentrado específico. 2. CID aguda. 3. Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) Contraindicaciones: 1. Uso como expansor de volumen. 2. Soporte nutricional en pacientes con déficit proteico. 3. Tratamiento de estados de inmunodeficiencias. 4. Coagulopatía que puede ser corregida con tratamientos específicos (vitamina K, Crioprecipitados, concentrado de factores de coagulación). Dosis: 10 ml/kg de peso. En pacientes que pesan más de 25 Kg se transfunde una Unidad. 12

13 PLASMA DE BANCO (PB) DEFINICIÓN: es aquel que ha sido separado de una unidad de sangre total pasadas las 6 hs. de la extracción y hasta 5 días después del vencimiento de la unidad o del PFC que ha superado la fecha de expiración. Cada unidad contiene todos los factores termoestables de la coagulación (I, II, VII, IX, X, XI y XII), albúmina (10 g) e inmunoglobulinas. CRITERIOS TRANSFUSIONALES: La transfusión de PB debe ser considerada en todo paciente que presenta clínica de sangrado asociada a: 1. Tiempo de Protrombina (TP) >18 seg. o Indice Internacional Normalizado (INR)> Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (aptt) normal 3. Fibrinógeno funcionalmente normal con niveles >1.0 g/l 4. Dosaje de factores termoestables de la coagulación con actividad <25 %. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS: Laboratorio 1. Coagulograma Pre-transfusional: obtenido inmediatamente previo a la solicitud transfusional en una muestra libre de heparina. Post-transfusional: antes de 2 hs. de finalizada la transfusión con TP y aptt o pasadas las 2 hs. con aptt. TERAPÉUTICA TRANSFUSIONAL: Indicaciones: 1. Reversión del efecto de la warfarina cuando no se puede esperar 4-6 hs. al efecto de la administración de vitamina K. 2. Enfermedad hepática. 3. Déficit de factores termoestables de la coagulación o de antitrombina III. Contraindicaciones: 1. Uso como expansor de volumen. 2. Soporte nutricional en pacientes con déficit proteico. 3. Tratamiento de estados de inmunodeficiencias. Dosis: 10 ml/kg de peso. En pacientes que pesan mas de 25 Kg se transfunde una Unidad. CRIOPRECIPITADO (CRIO) DEFINICIÓN: es la fracción proteica plasmática que precipita en frío. Cada unidad contiene cantidades variables de Fibrinógeno ( mg), Factores VIII coagulante (FVIII;c U), Factor von Willebrand (FvW 80 U) y fibronectina (FXIII U). CRITERIOS TRANSFUSIONALES: La transfusión de Crio debe ser considerada en todo paciente que presenta clínica de sangrado asociada a: 1. Tiempo de Protrombina (TP) >8 seg. o Indice Internacional Normalizado (INR)> Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (aptt) >55 seg. 3. Fibrinógeno funcionalmente anormal o con niveles <1.0g/L. 4. Dosaje de factores de coagulación con actividad <25 % 13

14 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS: Laboratorio 1. Coagulograma Pre-transfusional: obtenido inmediatamente previo a la solicitud transfusional en una muestra libre de heparina. Post-transfusional: antes de 2 hs. de finalizada la transfusión con TP y aptt o pasadas las 2 hs. con aptt. TERAPÉUTICA TRANSFUSIONAL: Indicaciones: 1. Déficit de Fibrinógeno congénito o adquirido. 2. Enfermedad de von Willebrand (cuando no se dispone o no se puede aplicar concentrado o desmopresina) 3. Hemofilia A (cuando no se dispone de concentrado) 4. Déficit de FXIII. Contraindicaciones: 1. Paciente con sangrado que no tiene parámetros de laboratorio que indiquen la transfusión. Dosis: 1. Déficit de Fibrinógeno: 1U/5 Kg de peso/día 2. Enfermedad de von Willebrand, Hemofilia A: según indicación del médico hematólogo (en general 1U/10 Kg). Consideraciones especiales sobre vacunas Producto / Indicación Dosis, incluyendo mg de inmunoglobulina G (IgG) / Kg de peso 14 Intervalo recomendado antes de la aplicación de vacunas que contienen antígenos contra sarampión / varicela Anticuerpos monoclonales VSR 15 mg/kg intramuscular (IM) Ninguno (virus sincicial respiratorio) IG Hiperinmune Antitétanica 250 units (10 mg IgG/kg) IM 3 meses IG Polivalente Hepatitis A Profilaxis contacto Viajero internacional 0,02 ml/kg (3,3 mg IgG/kg) IM 0,06 ml/kg (10 mg IgG/kg) IM 3 meses 3 meses IG Anti-Hepatitis B 0,06 ml/kg (10 mg IgG/kg) IM 3 meses IG Antirrábica Humana 20 IU/kg (22 mg IgG/kg) IM 4 meses IG Polivalente - profilaxis Sarampión Estándar Contacto inmunocomprometido Transfusión de sangre/derivados Glob rojos ( hematíes) lavados Glob rojos agregado de adenina 0,25 ml/kg (40 mg IgG/kg) IM 0,50 ml/kg (80 mg IgG/kg) IM 10 ml/kg insignificante IgG/kg EV 10 ml/kg insignificante IgG/kg EV 5 meses 6 meses Ninguno 3 meses Concentrado de glóbulos rojos 10 ml/kg (10 mg IgG/kg) EV 6 meses (Hct 65%) 2

15 Sangre entera (Hct 35%-50%) 2 10 ml/kg ( mg IgG/kg) EV 6 meses Plasma / plaquetas 10 ml/kg (160 mg IgG/kg) EV 7 meses IG Hiperinmune humana antivaricela-zoster Profilaxis post - expos varicela 4 IG intravenosa Polivalente o Inespecífica (IGIV) Terapia de reemplazo para inmunodeficiencias Púrpura trombocitopenica inmune Profilaxis post-exposición a varicela 4 Enfermedad de Kawasaki 0.5 a 1 ml/kg/ como dosis única EV mg/kg EV3 400 mg/kg EV 400 mg/kg EV 2 g/kg EV 8 meses 8 meses 8 meses 8 meses 11 meses Esta tabla no pretende determinar las indicaciones ni las dosis de productos que contienen anticuerpos. Las personas no vacunadas contra sarampión podrían no quedar protegidas del todo durante el intervalo recomendado, por lo que en caso de exposición al sarampión, podrían indicarse dosis adicionales de inmunoglobulina o vacuna contra el sarampión. La concentración de anticuerpos contra sarampión en los preparados de inmunoglobulinas puede variar entre lotes de un laboratorio. Después de la administración de inmunoglobulinas, también puede variar la tasa de eliminación de anticuerpos. Los intervalos recomendados son extrapolados de un estimado de vida media de los anticuerpos adquiridos en forma pasiva de 30 días y la interferencia observada con la respuesta inmunitaria a la vacuna contra sarampión por 5 meses después de una dosis de 80 mg IgG/kg. 1. Contiene anticuerpos solo contra el VSR. 2. Supone una concentración de IgG en suero de 16 mg/ml. 3. La vacunación contra sarampión (y varicela) está recomendada en niños infectados con VIH asintomáticos o con enfermedad leve, pero está contraindicada en personas con inmucompromiso severo por VIH u otra enfermedad. 4. La gamma globulina específica contra varicela debe administrarse antes de las 96 horas de exposición, debiéndose considerar luego de dicho tiempo IGIV. La IGIV también puede administrarse como alternativa dentro de las 96 horas de exposición. Los lotes de IGIV no se examinan de rutina para determinar su concentración de anticuerpos contra varicela. Por esto se prefiere administrar luego de las 96 horas aciclovir por vía oral a la dosis de 40 a 80 mg/kg/día durante cinco a siete dias en cuatro tomas diarias. La dosis de IGIV post-exposición a varicela es de 400 mg/kg, dosis única. 15