Incontinencia urinaria. Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente )

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1 09 Incontinencia urinaria Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente )

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3 09 Incontinencia urinaria Coordinador del curso: Autor: D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz. Dr. Francisco José Brenes Bermúdez Médico de Familia. CAP Llefià. Badalona. Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente )

4 Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara INSTITUTO TOMÁS PASCUAL SANZ Dirección postal y correspondencia: Paseo de la Castellana, 178, 3. o derecha. Madrid Domicilio fiscal: c/ Orense, 70. Madrid Tel.: Fax: webmasterinstituto@institutotomaspascual.es Coordinación editorial: Alberto Alcocer, 13, 1.º D Madrid Tel.: Fax: imc@imc-sa.es Ni el propietario del copyright, ni el coordinador editorial, ni los patrocinadores, ni las entidades que avalan esta obra, pueden ser considerados legalmente responsables de la aparición de información inexacta, errónea o difamatoria, siendo los autores los responsables de la misma. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright y de los autores. ISBN:

5 CAPÍTULO 9 Incontinencia urinaria Dr. Francisco José Brenes Bermúdez Médico de Familia. CAP Llefià. Badalona. Introducción 5 Concepto de IU 5 Magnitud y prevalencia de IU: repercusiones en la calidad de vida. Costes 5 Clasificación y tipos de IU 7 Factores de riesgo de IU: factores de riesgo en la mujer. Factores de riesgo en el varón 9 Fisiología de la micción 10 Diagnóstico de IU: cuestionarios de IU 12 Tratamiento de la IU 14 Rehabilitación del suelo pélvico, sus indicaciones 17 Tratamiento farmacológico de la IU, sus indicaciones 18 Tratamiento quirúrgico de la IU, sus indicaciones 18 Otras alternativas terapéuticas de la IU (tratamiento paliativo) 19 Conclusiones 20 Puntos clave 20 Bibliografía recomendada 21

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7 Introducción La micción y la continencia son dos actos voluntarios e involuntarios a la vez. Para que estos se produzcan se requiere de una perfecta integridad anatómica, neurológica y funcional del tracto urinario inferior, vejiga y uretra. Cualquier alteración nos puede generar la aparición de pérdida involuntaria de orina. La incontinencia urinaria (IU) es una de las patologías médicas más comunes en los pacientes que acuden habitualmente a la Atención Primaria (AP), aunque no siempre el paciente nos lo comenta, ni los médicos y los profesionales sanitarios lo preguntamos. La IU constituye un problema médico y sociosanitario de primer orden que está incrementando su prevalencia debido, fundamentalmente, al envejecimiento de la población. Es muy prevalente en la población adulta y de dos a cuatro veces más común en mujeres que en hombres. La incidencia de IU aumenta con la edad, hasta ser considerada como uno de los síndromes geriátricos. A pesar de ello, es una patología poco abordada. En general, no se llega a un diagnóstico etiológico, y en cambio, se ofrecen medidas paliativas con una importante repercusión en la calidad de vida del paciente y en su entorno. Incluso puede llegar a ser una causa de institucionalización de la persona mayor. Los tipos de IU varían con la edad y el sexo. Antes de iniciar un tratamiento para la IU, debemos conocer el tipo de IU y la causa de la misma. Debemos descartar la presencia de IU secundaria a patologías reversibles y valorar la presencia de patologías que requieren un estudio más completo y que precisan ser derivadas al nivel asistencial especializado para su estudio y tratamiento. Concepto de IU En el año 2002 (Abrams et al.), la International Continence Society definió la IU como cualquier queja de pérdida involuntaria de orina. Esta definición sustituyó a la anterior, que consideraba como IU a toda pérdida involuntaria de orina que generaba en el individuo un problema higiénico o social. Como es obvio, esta definición solo consideraba IU si generaba un problema, por lo que pacientes con la misma intensidad y magnitud de IU podíamos valorarlos de distinta manera, dependiendo de si les representaba o no un problema. Magnitud y prevalencia de IU: repercusiones en la calidad de vida. Costes Es una de las patologías crónicas más prevalentes, superior a patologías con una gran repercusión médica, como la diabetes. Los costes de la IU son muy elevados, superiores a los que genera la hemodiálisis y la cirugía de bypass de arterias coronarias. Afecta a personas de todas las edades y sexos. Está presente en un 30% de los niños hasta los 5 años de edad, siendo del 5% en los niños de 7 años de edad. Los diferentes estudios epidemiológicos muestran una gran variabilidad sobre la prevalencia de la IU. La explicación a esta variabilidad se debe a la diversidad en la definición y concepto de IU, a la metodología y al tipo de población estudiada. Los estudios epidemiológicos debemos distinguirlos entre los realizados en la comunidad y los realizados en pacientes institucionalizados (hospital residencia), alcanzando en estos últimos siempre unas cifras más elevadas, cercanas a un 50%. En un estudio epidemiológico (EPINCONT) realizado en Noruega entre los años 1995 y 1997, se evaluaron mujeres mayores de 20 años; el 25% de ellas presentaba pérdidas de orina. Minassian, en un metaanálisis sobre IU en la mujer, observa dos picos de prevalencia: uno entre los 40 y los 50 años y otro hacia los 80 años; en el primero de los picos predomina la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) y

8 09 Incontinencia urinaria 6 en el segundo, la incontinencia urinaria mixta (IUM) y la incontinencia urinaria de urgencia (IUU). En los varones, el crecimiento de la prevalencia es más lineal aumentando con la edad. Hasta los 60 años, la gran mayoría de personas afectas de IU son mujeres, en una proporción 3:1. A partir de los 60 años esta proporción es de 2:1, siendo equiparable la prevalencia de IU entre ambos sexos a partir de los 80 años. El Observatorio Nacional de la Incontinencia (ONI), en un metaanálisis publicado en el año 2010, calcula que cerca de 6,4 millones de españoles presentan IU. En este metaanálisis la prevalencia media estimada para las mujeres españolas es del 24% (21-26), aumentando al 30-40% en las mujeres de mediana edad, y hasta el 50% en las mujeres ancianas, como se puede apreciar en la tabla 1. Tabla 1. Prevalencia de IU en mujeres y hombres (ONI, 2010). Prevalencia IU% (IC 95%)* N. o x 106 (IC 95%) Mujeres 24 (21,0-26,0) 5,04 (4,48-5,50) Hombres 7 (3,6-17,0) 1,47 (1,14-2,05) Total 15,8 (12,3-21,5) 6,51 (5,62-7,55) * Estandarizada a la población española de Cifras de prevalencia en la mujer española muy parecidas a las observadas en un estudio europeo realizado por Hunskaar y col. en el año 2004 (tabla 2), en el que se observó una prevalencia en mujeres españolas del 23%. En este estudio, la prevalencia de IU global fue del 35%, siendo la prevalencia observada en los distintos países: del 41% en Alemania, del 42% en el Reino Unido y del 44% en Francia. En España, las cifras de IU en mujeres vemos que son menores a las de los otros países. En el varón, teniendo en cuenta los resultados del metaanálisis del ONI, la prevalencia global estimada es del 7% (3,6-17) (tabla 1), pudiendo alcanzar en personas mayores de 65 años el 14-29%, llegando a ser mayor del 50% en personas mayores de 85 años e institucionalizadas. La IU es una patología que no implica un aumento en la mortalidad de las personas, pero sí que limita la autonomía, reduce la autoestima y deteriora sensiblemente la calidad de vida. La IU es la segunda causa de ingreso en residencias y es una patología que genera un aumento en el número de visitas médicas. Son pacientes con más infecciones urinarias y más depresión. Un estudio publicado el año 2010 en Actas Urológicas Españolas encuentra que existe un importante deterioro en la calidad de vida fuertemente asociado a la severidad de la IU y a la presencia de IUU, coincidiendo en este aspecto con el estudio EPINCONT. La persona con IU limita sus viajes y salidas, evita la utilización del transporte público, se avergüenza, tiende a ocultar este problema, cambia sus hábitos de vida y costumbres para adaptarse a la IU: se automargina. Se ha observado que el 100% de las personas con IU permanente tienen alterada la calidad de vida. El 70% de los personas con IU varias veces al día presentan mala calidad de vida. El 10% de las personas que tienen IU 2-3 veces al mes presentan mala calidad de vida. La IU, además de ser un problema médico, afectivo y social, también lo es económico. Los gastos directos e indirectos que genera se estima que representan una mayor repercusión económica que patologías como la osteoporosis, el cáncer de mama y el cáncer ginecológico, en gran parte por el coste elevado de los tratamientos farmacológicos, quirúrgicos y de las medidas paliativas (sondas, absorbentes, colectores). En Estados Unidos, 1,6

9 7 Tabla 2. Prevalencia de IU en las mujeres en España (% IU IC 95%). Grupo de edad (años) Porcentaje con IC 95% (4-8) (12-17) (14-19) (18-24) (19-26) (18-26) (20-29) (19-27) (20-29) (30-38) (31-40) (31-44) (31-49) (38-64) (45-76) Prevalencia global 23 (22-24) Hunskaar S et al., millones de personas residen en instituciones para su cuidado, el 48,7% de los individuos institucionalizados presentan distintos grados de dificultad en el control de sus esfínteres. El gasto promedio diario en estos pacientes es de 115,91 dólares. La IU es una patología con una cantidad elevada de gastos intangibles difíciles de mesurar. Por su elevada prevalencia en mayores de 65 años y por el impacto negativo que ocasiona en las personas que la padecen, se considera a la IU como uno de los síndromes geriátricos. Clasificación y tipos de IU La IU podemos considerarla: como un signo, como un síntoma o como una condición. Es un síntoma al ser percibida la IU por el paciente. Es un signo porque podemos objetivar la IU y valorar su magnitud. Es una condición fisiopatológica que puede demostrarse mediante un estudio urodinámico. La IU no es igual en todos los pacientes ni presenta la misma gravedad. Según el mecanismo fisiopatológico, podemos clasificarla en diferentes tipos (tabla 3).

10 09 Incontinencia urinaria 8 Tabla 3. Tipos de IU. Según su duración IU transitoria, temporal, tratable. IU establecida, crónica o persistente. Según la clínica IUU IUE IUM (IUE + IUU) IUR IU funcional Adaptada de Brenes FJ, Naval E. IU en el varón. Actualizaciones El Médico Madrid En la población general, los tipos más frecuentes de IU son: IUE. Es mucho más frecuente en mujeres. Consiste en la pérdida involuntaria de orina que aparece con la realización de un esfuerzo (coger peso, tos, saltar, correr, caminar, estornudar, etc.). La pérdida involuntaria de orina se produce por la apertura del esfínter uretral en ausencia de contracción del músculo detrusor en relación con un aumento de presión abdominal. Está ocasionada por dos causas que pueden coexistir: Uretra hipermóvil por debilidad de las estructuras que soportan la uretra (suelo pélvico), lo que ocasiona, al producirse el esfuerzo, un descenso del cuello vesical y de la uretra desde su posición anatómica normal. Por insuficiencia en el esfínter uretral: existe un cierre de la uretra insuficiente, que puede ser debido a una lesión del propio esfínter, a la denervación del mismo o a anomalías estructurales de la uretra. En varones, la IUE representa algo menos de un 10% del total de las causas de IU; suele verse por lesión del esfínter, generalmente tras radiaciones o cirugía de próstata. IUU. Afecta en una proporción parecida a mujeres y hombres, es la causa más frecuente en los varones (80%, causas IU). Consiste en la pérdida involuntaria de orina que aparece acompañada o precedida de un deseo imperioso de orinar (urgencia miccional). Se produce por un aumento de las contracciones involuntarias del músculo detrusor de la vejiga, habitualmente secundarias a una vejiga hiperactiva (VH). IU mixta. Es la percepción de pérdida involuntaria de orina asociada tanto a la IUU como a la IUE. Existen otros tipos de IU que aparecen en una menor proporción: IU por rebosamiento (IUR). También denominada IU por vaciado incompleto. Consiste en la pérdida involuntaria de orina que se caracteriza por cursar en forma de goteo. En un 5-10% de las personas mayores, la IUR puede ser generada por una retención crónica de orina como consecuencia de un proceso obstructivo o asociarse a patología neurológica, en este caso por hipoactividad del detrusor. Puede estar causado por neuropatía periférica (debido a diabetes, deficiencia de B 12, Parkinson, alcoholismo y tabes dorsal) y por lesión de la vía nerviosa eferente por hernia de disco, estenosis del canal espinal, tumor o anomalías congénitas. IU continua (IUC). Es aquella pérdida involuntaria de orina que aparece de forma continua y el paciente no presenta deseo miccional. Es un tipo de IU muy invalidante y que requiere un cuidado continuo, con la utilización de catéteres permanentes o de absorbentes para la IU. IU transitoria o reversible. Se trata de una IU precipitada por causas reversibles. Es más frecuente en personas de edad avanzada con las funciones del tracto urinario inferior conservadas; se debe a causas fundamentalmente farmacológicas o metabólicas y que desaparece al resolverse el problema que lo originó. Suele durar menos de 4 semanas (tabla 4). IU funcional. Suele aparecer este tipo de IU en personas con deterioro del estado cognitivo y/o con enfermedades que ocasionan limitaciones para la movilidad, impidiendo que se pueda llegar a tiempo al baño.

11 9 Tabla 4. Causas de IU transitoria. Infecciones del tracto urinario inferior. Efectos secundarios de fármacos: Diuréticos. Psicofármacos. Narcóticos. Anticolinérgicos. Agonistas alfa y beta. Bloqueadores alfa. Bloqueadores de los canales de calcio. Aumento producción de orina: Metabólicas (hiperglucemia, hipercalcemia). Incremento de la ingesta de líquidos. Sobrecarga de volumen (insuficiencia venosa con edemas e insuficiencia cardiaca congestiva). Delirio. Impactación fecal. Enfermedades psiquiátricas. Elaboración propia por el autor. Factores de riesgo de IU: factores de riesgo en la mujer. Factores de riesgo en el varón Los dos factores posiblemente más importantes en la aparición de IU en la mujer son el embarazo y el parto vaginal. La mayoría de los estudios describen también la presencia de diabetes mellitus como un factor de riesgo que se debe considerar. Otros factores son el aumento del índice de masa corporal (obesidad) y la debilidad congénita del tejido conectivo. No parece que la menopausia (disminución de estrógenos) sea, en sí misma, un factor de riesgo directo de IU, y hay datos contradictorios en relación con la histerectomía. Tabaquismo, dieta, depresión, infecciones del tracto urinario (ITU) y ejercicio no constituyen factores de riesgo claros de IU permanente. Entre los factores de riesgo de IU en los varones figuran la edad avanzada (en pacientes pluripatológicos), los síntomas del tracto urinario inferior, las infecciones, el deterioro funcional y cognitivo, los trastornos neurológicos y la prostatectomía radical. Hasta el 30% de los pacientes a los que se les ha realizado una prostatectomía radical sufren algún grado de IU. No debemos olvidar que existen circunstancias y factores de riesgo para la IU que pueden aparecer tanto en hombres como en mujeres (accidentes cerebrovasculares, demencia, cáncer de vejiga, diabetes, limitación de la movilidad, impactación fecal, medicamentos y el envejecimiento). Un deterioro leve de la función cognitiva no constituye per se un factor de riesgo de IU, aunque se ha observado que en pacientes con IU se incrementan los efectos de esta.

12 09 Incontinencia urinaria 10 Con la edad se producen cambios fisiológicos a nivel de la vejiga y de la uretra que en ocasiones, si están asociados a otros factores, facilitarán la aparición de IU. Estos cambios aparecen por igual en hombres y mujeres. Fisiología de la micción La continencia precisa de un detrusor (músculo vejiga) estable y distensible, y que el tracto de salida vesical sea competente; a la vez, se requiere de una inervación normal, musculatura lisa y estriada normales y las estructuras de sostén intactas. El ciclo miccional se divide en dos fases: Fase de llenado. Fase de vaciado. La principal función de la vejiga es almacenar la orina proveniente de los riñones y expulsarla periódicamente de su interior. La principal función de la uretra es impedir la salida de la orina mientras se almacena en la vejiga y servir de conducto para que salga al exterior. La musculatura pélvica ayuda a mantener la continencia en la fase de llenado y facilitar su expulsión en la fase de vaciado. La IU puede producirse tanto por un defecto en la fase de llenado vesical como por alteración en la fase de vaciado. La IU en la fase de llenado puede aparecer por un aumento de las contracciones del detrusor o por incompetencia esfinteriana. La IU en la fase de vaciado puede ser por una deficiente contracción del detrusor o por obstrucción en el tracto urinario inferior. La micción y la continencia son dos actos sucesivos, voluntario e involuntario a la vez. Dependen para su correcta realización del sistema nervioso central (SNC) y del sistema nervioso vegetativo (simpático y parasimpático). A nivel vesical y uretral existe una serie de neurorreceptores que, dependiendo de la fase del ciclo miccional (llenado o vaciado), son estimulados o inhibidos por nervios procedentes de núcleos situados en distintas metámeras a nivel medular (figura 1). D10-L2. Núcleo simpático-nervio hipogástrico. S2-S4. Núcleo parasimpático-nervio pélvico. S3-S4. Núcleo somático-nervio pudendo (voluntario). El nervio hipogástrico. Estimula a receptores que dependen de la noradrenalina. Estos son beta 2-adrenérgicos situados en el cuerpo vesical y su estímulo produce relajación vesical. A la vez, también estimula la acción de receptores alfa-adrenérgicos situados en el cuello vesical y zona anterior de la uretra (esfínter interno), su estímulo produce contracción del esfínter, siendo útil en la continencia.

13 11 Figura 1. Regulación neurológica de la micción y la continencia. El nervio pélvico. Estimula receptores que dependen de la acetilcolina. Son receptores colinérgicos muscarínicos situados en todo el cuerpo vesical y su estímulo produce contracción de la vejiga, siendo útil en el vaciado vesical. El nervio pudendo depende del SNC, se estimula por receptores nicotínicos y su neurotransmisor es la acetilcolina. Inerva el esfínter externo, la uretra y el esfínter anal. Se contrae voluntariamente, permitiendo cortar el chorro miccional a voluntad. Podemos observar que la fase de llenado está regulada por el SN simpático y la fase de vaciado por el SN parasimpático. Los estímulos nerviosos generados a nivel del tracto urinario inferior son conducidos por los nervios aferentes hasta los núcleos medulares simpáticos (D10-L2), parasimpáticos (S2-S4) y somáticos (S3-S4) de la médula espinal,

14 09 Incontinencia urinaria 12 los cuales tienen capacidad de regular la respuesta motora eferente, activándola o inhibiéndola. Este proceso se conoce como arco reflejo (presente en los animales). Los humanos, a nivel de la protuberancia, tienen un núcleo regulador llamado núcleo pontino de Barrington. Este núcleo presenta múltiples conexiones con el córtex cerebral, el cerebelo, los ganglios de la base, el tálamo y el hipotálamo, recibe y envía información de los núcleos simpático y parasimpático, y posibilita que tanto el llenado como el vaciado vesical sigan un proceso ordenado, convirtiendo la micción normal en un acto voluntario, coordinado y consciente. Diagnóstico de IU: cuestionarios de IU En la evaluación de un paciente con IU debemos conocer en qué circunstancias aparece la IU; es importante saber si ocurre junto a episodios de urgencia miccional o al realizar un esfuerzo (tos, levantar peso, saltar, correr, etc.), también valoraremos si es en un paciente con una dificultad funcional. Para conocer estas situaciones descritas se pueden utilizar diversos cuestionarios que nos indicarán el tipo de incontinencia y cuál es su repercusión en la calidad de vida. La valoración inicial para el correcto diagnóstico de los pacientes con IU se puede realizar utilizando métodos básicos disponibles en todos los niveles asistenciales, como son: la anamnesis, la exploración física y el diario miccional. Anamnesis médica general: constarán los antecedentes patológicos más relevantes (estreñimiento, patología osteoarticular, patología neurológica, alteración visual, patología urológica, historia ginecológica, cirugía pélvica previa) y el consumo de fármacos (especialmente diuréticos, benzodiazepinas, hipnóticos, narcóticos, calcioantagonistas, anticolinérgicos). Descartaremos la presencia de una diabetes mal controlada, que puede manifestarse con afectación neurológica (neuropatía diabética) y con poliuria. En pacientes ancianos es importante que valoremos la presencia de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, que pueden manifestarse sintomáticamente, aparte de la disnea, con poliuria. Anamnesis dirigida a la IU: valoraremos la severidad de los síntomas, momento de aparición y el tiempo de evolución, la presentación de los escapes, la frecuencia miccional tanto diurna como nocturna. Preguntaremos si aparece al toser, hacer esfuerzos, al tocar agua, con el frío. Todas estas características podemos conocerlas si utilizamos para su evaluación la hoja de registro miccional o diario miccional, en donde se recoge (por el propio Tabla 5. Diario miccional. Ingesta Micción Urgencia. Deseo fuerte Pérdidas de líquidos voluntaria y repentino de orinar involuntarias 6-9 Sí/No Sí/No 9-12 Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No Sí/No 24-3 Sí/No Sí/No 3-6 Sí/No Sí/No

15 13 paciente o cuidador) lo ocurrido en las 24 y las 72 horas previas con respecto a las micciones y los episodios de incontinencia. El diario miccional es un buen medio de evaluación (tabla 5), nos informa de las veces que orina tanto por el día como por la noche, la cantidad y el tipo de líquido ingerido por el paciente durante el día, las veces que ha presentado pérdida involuntaria de orina y en relación a qué actividad aparece. Otro dato que debe recoger la historia clínica es el número de compresas o protectores utilizados al día por el paciente, como elemento de valoración indirecta de la gravedad de la IU. En el año 2002, el comité de expertos de la Second International Consultation on Incontinence elaboró un cuestionario para evaluar la IU, el International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ). Además desarrolló una versión corta autoadministrada del mismo (ICIQ-SF) (tabla 6). Es el primer cuestionario corto de diagnóstico de IU validado en España. Tabla 6. Cuestionario de IU y calidad de vida ICIQ-SF. 1. Con qué frecuencia pierde orina? Nunca. 0 Una vez a la semana. 1 Dos-tres veces por semana. 2 Una vez al día. 3 Varias veces al día. 4 Continuamente Qué cantidad de orina se le escapa? No se me escapa. 0 Muy poca cantidad. 2 Una cantidad moderada. 4 Mucha cantidad En qué medida estos escapes de orina han afectado a su calidad de vida? Nada, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, mucho. 4. Cuándo pierde orina? Señale todas las situaciones en las que le sucede: Antes de llegar al servicio. Cuando toso o estornudo. Mientras duermo. Cuando realizo esfuerzos físicos o ejercicio. Cuando termino de orinar y ya me he vestido. Sin motivo evidente. De forma continua. Cualquier puntuación superior a 0 de las dos primeras preguntas se considera diagnóstico de IU. La 3. a valora la calidad de vida y la 4. a nos informa del tipo de IU. Tomado y adaptado de Espuña Pons et al. Med Clin 2004; 122:288-9.

16 09 Incontinencia urinaria 14 A diferencia de otros cuestionarios desarrollados para un uso concreto en determinados grupos de pacientes, es aplicable en diferentes edades, sexos, grupos de pacientes y diagnósticos. El ICIQ-SF se puede aplicar tanto en clínica como en investigación. Por su brevedad y sencillez es de gran utilidad para la evaluación de los síntomas e impacto de la IU. Además de la anamnesis, es importante que realicemos: Evaluación funcional y ambiental: centrada fundamentalmente en conocer la función mental. Conoceremos las barreras arquitectónicas, la movilidad del paciente y los obstáculos que limiten el acceso al servicio. Exploración física (tabla 7): debemos realizar siempre: exploración abdominal (masas abdominales, globo vesical); exploración pélvica, importante en mujeres, descartaremos prolapsos, vaginitis atrófica (realizar maniobras de provocación del esfuerzo); tacto rectal, importante en varones (características de la próstata, tono del esfínter anal, ocupación de la ampolla rectal por heces o masas); exploración neurológica (marcha, focalidad neurológica, sensibilidad perianal y perineal, reflejo bulbo-cavernoso); medición del residuo vesical posmiccional (aconsejable mediante ecografía, si no se dispone de esta técnica se puede valorar mediante la cateterización vesical; además, con la ecografía podemos conocer el estado de los riñones, uréter, vejiga, y en los varones la próstata); si el residuo es superior a 100 ml, orienta a una patología del tracto de salida (hiperplasia benigna de próstata HBP, estenosis de uretra o una alteración contráctil del músculo detrusor). Tabla 7. Exploración física de la IU desde la AP. General. Abdominal: masa abdominal, globo vesical. Genital: prolapso uterino, vesical o rectal. Urológica: exploración prostática. Tacto rectal: fecalomas, próstata Neurológica: reflejos, tono del esfínter anal, sensibilidad perineal, reflejo bulbo-cavernoso. Funcional: valorar la capacidad física y el estado cognitivo. Adaptado de Brenes FJ. Cuadernos multidisciplinares de vejiga hiperactiva. Madrid: Saned 2007; Estudio analítico: realizaremos una analítica de sangre con hemograma, bioquímica (glucosa, iones calcio, función renal) y un análisis de orina (sedimento, valorando fundamentalmente la presencia de hematíes, leucocitos, nitritos, proteínas y glucosa, y cultivo, si precisa). Si presenta hematuria asociada a la clínica de urgencia miccional, podemos pensar en la presencia de infección urinaria, litiasis vesical, cáncer vesical; en este caso es importante valorar la edad y el sexo: en varones de 50 o más años, pensemos en un cáncer vesical, en mujeres jóvenes, en infección urinaria. El valor predictivo positivo de la anamnesis y la exploración física para conocer la causa de una IU es del 87%. Si a estas añadimos cuestionarios de IU, es del 97%. Tratamiento de la IU El tratamiento que pautemos variará en función del sexo y del tipo de IU, como podemos observar en los algoritmos 1 y 2 de la Guía Europea de IU.

17 15 Algoritmo 1. Evaluación inicial y tratamiento de IU en la mujer. Adaptado de Schroder A, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. Actas Urol Esp 2011; 35(7): Indistintamente del tipo de IU, todas las guías de buena práctica clínica en IU coinciden en recomendar una serie de medidas y recomendaciones generales útiles en todos los pacientes. Es importante que incidamos sobre una serie de recomendaciones: Higiénico-dietéticas. Reducción del consumo de sustancias excitantes (café, té, alcohol), limitar la ingesta hídrica sobre todo por la noche, corregir el estreñimiento. Uso de ropas con sistemas de apertura y cierre sencillos. Mejorar la movilidad, evitando barreras arquitectónicas, acceso al baño, iluminación, etc.

18 09 Incontinencia urinaria 16 Algoritmo 2. Evaluación inicial y tratamiento de IU en el varón. Adaptado de Schroder A, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. Actas Urol Esp 2011; 35(7): Evitar el uso de fármacos que puedan empeorar o generar la IU (tabla 4). Entrenamiento vesical. Consiste en programar las micciones según la información que nos aporta el paciente y los datos del diario miccional. El paciente debe orinar antes de que aparezca el deseo de miccionar. Poco a poco van espaciándose las micciones hasta que los tiempos transcurridos entre ellas se asemejen al ciclo normal (cada 3 horas). Esta técnica es muy útil en pacientes ancianos y con IUU e IUM.

19 17 Rehabilitación del suelo pélvico, sus indicaciones El suelo pélvico es un sistema de músculos y ligamentos que cierran el suelo del abdomen manteniendo en posición correcta y en suspensión los órganos pélvicos en contra de la fuerza de la gravedad, y favoreciendo su función. Forma como una hamaca en la que descansa la vagina, cuello uterino y vejiga. El músculo elevador del ano contribuye al mantenimiento de la unión uretrovesical, manteniendo una leve contracción que comprime la vagina. La musculatura pélvica adquiere una gran importancia en la continencia de las mujeres. En los varones es importante en pacientes sometidos a cirugía radical de la próstata y en cirugía vesical. Los ejercicios que rehabilitan la musculatura del suelo pélvico son un conjunto de técnicas dirigidas a mejorar el tono de la musculatura del suelo de la pelvis. Fueron descritos por primera vez por Kegel en el año Este tipo de tratamiento conservador se considera indicado en mujeres con grado leve o moderado de IUE y sin antecedentes de cirugía por IU ni otro proceso concomitante ginecológico, neurológico o urológico, así como en mayores de 60 años con IUM o con IUU por hiperactividad del detrusor y en varones a los que se les realice una prostatectomía. Debe considerarse como el primer escalón en el tratamiento de la IUE. Realizados correctamente, con los ejercicios de reforzamiento del suelo pélvico se obtiene una mejoría del 60% de la frecuencia de los síntomas. El entrenamiento del suelo pélvico consiste en una contracción y relajación voluntaria selectiva de los músculos del suelo pélvico. Tienen un bajo coste económico y ausencia de efectos secundarios, reducen la necesidad de tratamiento quirúrgico. Son de gran ayuda en mujeres con prolapso y mejoran la función sexual, al convertirse la musculatura del periné en un elemento activo durante el coito. Ayudan a mantener una posición y una movilidad uretral adecuadas; asimismo, también favorecen la respuesta contráctil rápida y coordinada frente a los esfuerzos, con el consiguiente aumento de la presión de cierre uretral. Es esencial que el paciente tenga clara la técnica para la correcta realización de dichas acciones. Se recomienda realizar tres series de 15 contracciones de manera continua tres o cuatro veces al día durante semanas. Si no hay resultados a los 2 meses, se revisará la información de la que dispone el paciente, su grado de cumplimiento y se valorará la derivación a un fisioterapeuta entrenado. Otra opción para fortalecer el suelo pélvico es utilizar conos vaginales. Son cinco conos de diferentes pesos ( gramos) que, introducidos en la vagina, obligan a su contracción para que no se salgan. Al contraerse la vagina se contraen a la vez los músculos pélvicos. Se inicia con los conos de menor peso y cuando se consigue mantener el cono sin que se salga de la vagina durante 20 minutos al menos dos veces, se pasa al cono siguiente de más peso. Su efecto se consigue por feedback. La asociación de los conos vaginales a los ejercicios de suelo pélvico no aporta ningún beneficio adicional a los ejercicios de suelo pélvico aislados. En mujeres con un tono perineal muy bajo en las que no se obtiene ningún beneficio con los ejercicios de Kegel, se les puede aconsejar la estimulación eléctrica de los elevadores. Es un tratamiento que puede presentar mejorías del 50 al 80%. Debe instaurarse en la Atención Especializada, por rehabilitadores o fisioterapeutas, al requerir material que no está al alcance de los Centros de Salud. Se utiliza una corriente eléctrica de baja frecuencia ( MHz), aplicada por vía rectal o vaginal.

20 09 Incontinencia urinaria 18 Tratamiento farmacológico de la IU, sus indicaciones La utilización de fármacos para tratar la IU dependerá del tipo de IU. En mujeres con IUE de grado moderadosevero el único fármaco aceptado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) es la duloxetina; se trata de un fármaco inhibidor de la receptación de la serotonina y noradrenalina. Las monoaminas serotonina y noradrenalina están claramente implicadas en el mantenimiento del tono muscular y en los mecanismos de la continencia uretral. Los agonistas serotoninérgicos suprimen la actividad parasimpática y aumentan la actividad simpática y somática en el tracto urinario inferior, facilitando el llenado vesical. Las dosis terapéuticas de duloxetina necesarias para tratar la IUE no están disponibles en España. Duloxetina en España está indicada como tratamiento de la depresión, dolor neuropático periférico y ansiedad generalizada. Los estrógenos por vía oral no aportan ningún beneficio en el tratamiento de la IU, incluso algunos autores describen un aumento de riesgo de IU con su uso. La utilización de cremas vaginales de estrógenos tópicos puede mejorar la sintomatología asociada a la IU, sobre todo las infecciones. En pacientes de ambos sexos afectos de IUU el único tratamiento farmacológico que aporta beneficios son los anticolinérgicos. La acetilcolina es el neurotransmisor periférico predominante y responsable de la contracción vesical. Los anticolinérgicos son los fármacos más empleados, constituyen la primera línea en el tratamiento de la IUU. Con la utilización de los anticolinérgicos se puede esperar que produzcan una mejora significativa de los síntomas en el 50% de los pacientes y que eliminen la IU en el 20-30% de los casos. Los más utilizados actualmente son tolterodina, solifenacina y fesoterodina. Las tres han demostrado ser eficaces y bien toleradas, reduciendo significativamente la urgencia y los episodios de escape, con una baja incidencia de efectos secundarios (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención de orina), aunque la sequedad de mucosas es lo que más propicia el abandono del tratamiento. Oxibotunina es posiblemente el anticolinérgico más potente, aunque, debido a la presencia de más efectos secundarios y a que atraviesa la barrera hematoencefálica, puede generar deterioro cognitivo en pacientes mayores de 65 años de edad. El cloruro de trospio, menos eficaz, presenta pocos efectos secundarios. Se debe evitar el uso de cualquiera de los anticolinérgicos citados en pacientes que presentan: retención urinaria, glaucoma, miastenia gravis, retención gástrica y diarrea severa. Los anticolinérgicos interaccionan con los fármacos que son inhibidores de la CYP 3A4 (macrólidos, antifúngicos, vinblastina, ciclosporina). En el caso de IU por obstrucción prostática, los alfa-bloqueantes pueden utilizarse. Actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción, mejoran el vaciado vesical y la sintomatología, al relajar la musculatura lisa del cuello vesical y de la próstata (rica en receptores alfa) y reducir la resistencia uretral. Los fármacos alfa-bloqueantes recomendados son: doxazosina, terazosina, alfuzosina, tamsulosin y silodosina. Tratamiento quirúrgico de la IU, sus indicaciones El tratamiento quirúrgico está indicado sobre todo en las mujeres con IUE en las que el tratamiento conservador ha fracasado. En el varón, en la lesión esfinteriana tras prostatectomía. Existen múltiples procedimientos quirúrgicos diferentes para tratar la IUE en la mujer, pero pueden agruparse en dos tipos básicos: Colposuspensión. Consiste en estabilizar la uretra estirando los tejidos de la proximidad del cuello vesical y la uretra proximal hacia la cavidad pélvica, detrás de la sínfisis púbica. Realizan una elevación del tracto urinario inferior, particularmente de la unión uretrovesical. Se utilizan abordajes quirúrgicos tanto abdominales como vaginales, y actualmente laparoscópicos. Parece estar especialmente indicada en mujeres con IUE moderada o grave, no recidivada y sin relajamiento excesivo de la pared vaginal. La colposuspensión de Burch es la técnica más utilizada y estudiada. La presencia de prolapsos (enterocele, rectocele o cistocele) empeora el resultado quirúrgico con esta técnica.

21 19 Cabestrillos. Suelen utilizarse para IUE por déficit esfinteriano interno. Pueden ser de dos tipos: Libres de tensión: los cabestrillos sin tensión incrementan la resistencia uretral mediante la creación de una zona de soporte suburetral que evita los movimientos de rotación y descenso de la uretra cuando se producen incrementos de la presión abdominal, manteniendo inalterada la anatomía uretrovesical durante el reposo. La técnica más usada es la tension-free vaginal tape, conocida como TVT. Suburetrales transobturatrices: este procedimiento puede llevarse a cabo de forma de fuera adentro o de dentro afuera; la primera es más útil en mujeres obesas, la segunda no presenta riesgo de perforación de útero. A corto y medio plazo ambas técnicas (la colposuspensión y los cabestrillos) presentan mejoras similares. Existen diferencias sobre los efectos secundarios. Así, mientras la erosión de la malla y la perforación vesical son exclusivas de los cabestrillos, la aparición de prolapsos genitourinarios (rectocele, enterocele, cistocele) ocurre en el 26,7% de las pacientes operadas de colposuspensión, frente al 0-2% de las operadas mediante cabestrillos libres de tensión. Una alternativa a la cirugía consiste en inyectar en la uretra distintas sustancias (ácido hialurónico, teflón, etc.); presentan un beneficio más subjetivo que objetivo y temporal, ya que con el tiempo pierden su eficacia, necesitando nuevas inyecciones. En varones con IUE severa, se puede tratar quirúrgicamente con esfínter uretral artificial. En mujeres está poco indicado por el alto número de fracasos. Otras alternativas terapéuticas de la IU (tratamiento paliativo) En algunos pacientes se deberán utilizar generalmente de por vida una serie de medidas inespecíficas que nos permitan una mejora en el manejo y control de la IU. Estas medidas podemos clasificarlas según se utilicen antes (catéteres uretrales) o después del flujo (colectores externos, absorbentes, bolsas, empapadores, etc.). Si la causa de la IU es por retención o por atonía vesical, tal vez la medida más correcta consiste en la utilización de catéteres vesicales (intermitentes o permanentes); el catéter vesical permanente se asocia con un número importante de complicaciones (hematuria, litiasis, obstrucción, y con la aparición de bacteriuria). Aunque en los últimos años los absorbentes han mejorado sus propiedades de absorción, no debemos considerarlos como un tratamiento inicial en los pacientes con IU. Se recomienda el uso de absorbentes en pacientes con IU de larga evolución rebelde a otros tratamientos. El uso de absorbentes puede generar una sensación de seguridad y protección en las personas con IU que impida la solicitud de ayuda para su problema. La dependencia a los absorbentes puede ocasionar una IU definitiva por la falta de motivación que genera en el paciente. Se deben cambiar frecuentemente para evitar las fugas de orina; es muy importante utilizar el modelo y tipo que mejor se adapta a las características y necesidades del paciente. La higiene y los cuidados del paciente deben extremarse por el riesgo de dermatitis e irritaciones de la piel. No se encuentran muchas diferencias en la utilización de los diferentes tipos de absorbentes (Cochrane 2002). Debe utilizarse siempre el tipo y tamaño que más se adapte a las características físicas y a la cantidad de pérdida de orina de los pacientes. Según el grado de absorción, se diferencian varios tipos: Día ( cc). Noche ( cc). Supernoche (> cc).

22 09 Incontinencia urinaria 20 Conclusiones La IU es una patología con una elevada prevalencia, que en muchas ocasiones queda sin diagnosticar y tratar: es un síndrome oculto. Los profesionales sanitarios no siempre somos conscientes de la magnitud y repercusiones de este problema. Se acepta como algo normal e inherente a la edad. Genera un gran impacto en la calidad de vida. Afecta no solo a mujeres; en menor proporción, también la padecen los varones. La IU está considerada por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) americana como una de las siete causas médicas que requieren una mayor atención de los servicios sanitarios. Por su relevancia y repercusiones de índole médico, afectivo y social, la IU debería ser abordada inicialmente desde las estructuras básicas de salud con una gran implicación de diversos estamentos sanitarios (enfermería, medicina de familia, farmacéutico comunitario, etc.), mediante una detección más activa, para lo cual se debe realizar una serie de preguntas orientadas al abordaje de las patologías del tracto urinario. Preguntas como: Alguna vez ha presentado molestias al orinar? Orina muy a menudo? Le cuesta empezar a orinar? Le cuesta aguantar las ganas de orinar o se le escapa antes de llegar al lavabo? Se le escapa la orina al toser, saltar, correr o coger peso? Siempre se encuentra mojado? Como podemos observar, son preguntas sencillas que no requieren mucho tiempo. Si alguna de estas preguntas es afirmativa, se aconseja un estudio médico más amplio. La IU es una patología que requiere una participación y enfoque multidisciplinar. Puntos clave La incontinencia urinaria (IU) es una de las patologías médicas más comunes en los pacientes que acuden habitualmente a la Atención Primaria. La International Continence Society define la IU como cualquier queja de pérdida involuntaria de orina. Se calcula que cerca de 6,4 millones de españoles presentan IU. La IU es una patología que no implica un aumento en la mortalidad de las personas, pero sí que limita la autonomía, reduce la autoestima y deteriora sensiblemente la calidad de vida. Se considera a la IU como uno de los síndromes geriátricos. Los dos factores posiblemente más importantes en la aparición de IU en la mujer son el embarazo y el parto vaginal. Con la edad se producen cambios fisiológicos a nivel de la vejiga y de la uretra que en ocasiones, si están asociados a otros factores, facilitarán la aparición de IU.

23 21 El valor predictivo positivo de la anamnesis y la exploración física para conocer la causa de una IU es del 87%. Si a estas añadimos cuestionarios de IU, es del 97%. Los ejercicios de suelo pélvico tienen un bajo coste económico y ausencia de efectos secundarios, reducen la necesidad de tratamiento quirúrgico. En pacientes de ambos sexos afectos de IUU, el único tratamiento farmacológico que aporta beneficios son los anticolinérgicos. El tratamiento quirúrgico está indicado sobre todo en las mujeres con IUE en las que el tratamiento conservador ha fracasado. En el varón, en la lesión esfinteriana tras prostatectomía. La dependencia a los absorbentes puede ocasionar una IU definitiva por la falta de motivación que genera en el paciente. Bibliografía recomendada Abizanda M, Brenes FJ, Carbonell C, Vila MA. Manual de diagnóstico y tratamiento de la incontinencia urinaria en atención primaria. Madrid: Jarpyo Ed., Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The Standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation sub-committee of the International Continence Society. Neurology and Urodinamics 2002; 21: Avery K, Donovan J, Peters TJ, Shaw C, Gotoh M, Abrams P. ICIQ: A brief and robust measure for evaluating the symptoms of urinary incontinence. Neurourol and Urodynam 2004; 23: Badía Llach X, Castro Díaz D, Perales Cabañas L, Pena Outeriño JM, Martínez-Agulló E, Conejero Sugranes J, Arano Beltrán P, Marqués Queimadelos A, Roset Gamisans M, Perulero Escobar. Elaboración y validación preliminar del cuestionario para la clasificación clínica de la incontinencia urinaria IU-4. Actas Urol Esp 1999; 23(7): Berghmans B. El papel del fisioterapeuta pélvico. Actas Urológicas Españolas 2006; 30(2): Brenes FJ. Incontinencia de orina. Programa de formación en geriatría. SEG semfyc, Semergen. 2001; 10:3-14. Brenes FJ. Vejiga Hiperactiva. Abordaje en Atención Primaria. Pautas Diagnósticas y Terapéuticas. Cuadernos Multidisciplinares de Vejiga Hiperactiva. Madrid: Saned, 2007; Brenes FJ. Vejiga hiperactiva. Doc SEMERGEN Brenes FJ, Naval ME. Incontinencia Urinaria en el varón (actualizaciones El Médico). Madrid: Meditex, Conejero J. Fisiopatología y clasificación de la incontinencia urinaria. En Jiménez Cruz F. Incontinencia urinaria. Med Clin, Monogr 2003; 4(3):4-8. Espuña Pons M. Incontinencia de orina en la mujer. Med Clin (Barc) 2003 Apr 5; 120(12): Espuña Pons M, Rebollo Álvarez P, Puig Clota M. Validación de la versión española del International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form. Un cuestionario para evaluar la incontinencia. Med Clin 2004; 122: Glazener CMA, Lapitan MC. Investigaciones urodinámicas para el tratamiento de la incontinencia urinaria en adultos (revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: (traducida de The Cochrane Library, Issue. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPIN- CONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag. J Clin Epidemiol 2000; 53: Hunskaar S, Loge G, Sykes D, Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU 2004; 93: Martínez-Agulló E, Ruiz-Cerdá JL, Arlandis S, Rebollo P, Pérez M, Chaves J. Análisis del síndrome de vejiga hiperactiva y de la incontinencia urinaria en mujeres laboralmente activas entre años. Estudio EPICC. Actas Urol Esp 2010; 34(7): Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A. Urinary incontinence as a worldwide problem. Int J Gynecol Obstet 2003; 82: Miner PB. Economic and personal impact of fecal and urinary incontinence. Gastroenterology 2004;126(1):8-13. Oh SJ, Ku JH. Impact of stress urinary incontinence and overactive bladder on micturition patterns and health related quality of life. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18(1): Philic B, Miner JR. Economic and personal impacto of fecal and urinary incontinence. Gastroenterology 2004; 126:S8-13.

24 09 Incontinencia urinaria 22 Salinas Casado J, Díaz Rodríguez A, Brenes Bermúdez F, Cancelo Hidalgo MJ, Cuenllas Díaz A, Verdejo Bravo C, Grupo Observatorio Nacional de Incontinencia (ONI). Prevalencia de la incontinencia urinaria en España. UROD A. 2010; 23(1): Schröder A Abrams P (Co-Chairman), Andersson K-E, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, Hampel C, Neisius A, Tubaro A, Thüroff JW (Chairman). Guidelines on Urinary Incontinence. European Association Urology (EAU) Schröder A, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. Actas Urol Esp 2011; 35(7): Shirran E, Brazzelli M. Absorbent products for containing urinary and/or faecal incontinence in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, Oxford: Update Software. Sineiro E. Estado actual de la incontinencia urinaria como problema de salud. Incontinencia en el anciano. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología 2001; Symonds T. A Review of Condition-Specific Instruments to Assess the Impact of Urinary Incontinence on Health-Related Quality of Life. European Urology 2003; 43: Thüroff JW, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. Actas Urol Esp 2011 Jul-Aug; 35(7): Verdejo C. Aging of the urogenital system. Rev Clin Gerontol 2000; 10:

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