«El objetivo fundamental de la atención sanitaria al anciano es evitar o retrasar la aparición del deterioro funcional para que la persona pueda

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1 «El objetivo fundamental de la atención sanitaria al anciano es evitar o retrasar la aparición del deterioro funcional para que la persona pueda continuar viviendo independiente y socialmente integrada.»

2 Editorial Nos es grato volver a presentar este número dos de la Carta Geriátrico Gerontológica, un proyecto editorial que desde la SUGG está orientado a difundir aspectos relacionados con el envejecimiento y sus enfermedades asociadas. La OMS ha definido al «envejecimiento activo» como un proceso de aprovechamiento y optimización de las oportunidades que favorecen el mantenimiento del bienestar físico, social y mental a lo largo de toda la vida, a fin de aumentar la esperanza de vida sana y la calidad de vida en la edad avanzada. Para obtener un óptimo estado de salud y un envejecimiento activo es necesario conocer las actitudes y los mecanismos que permitan mitigar los efectos biológicos, psicológicos y sociales que el paso del tiempo tiene sobre los adultos mayores, según lo establecido por los conocimientos de la gerontología y la geriatría como ciencias dedicadas precisamente a su estudio. Una de las estrategias más eficaces es la de impulsar la promoción de la salud y prevención de las enfermedades en los adultos mayores con hábitos saludables, y la prevención de enfermedades propias de esta erapa vital. La mejor garantía de una vejez sana es el mantenimiento de hábitos de vida saludables, así como las inmunizaciones recomendadas y la detección precoz de enfermedades crónicas posiblemente invalidantes. La mayor longevidad se acompaña de un aumento en la prevalencia de morbilidad, sobre todo de enfermedades crónicas y de incapacidades, por lo que los programas de prevención deben ir dirigidos hacia ellas. Ya no se discute la utilidad de los servicios geriátrico gerontológicos, reconocidos como la mejor alternativa para hacer un uso racional, coordinado, adecuado y eficiente de los recursos, tema pendiente en el marco de la reforma de salud (y que reclamamos incluir con todas nuestras fuerzas): desde el ámbito normatizador y fiscalizador deben surgir con claridad las prestaciones obligatorias para este colectivo de nuestra población que además (y paradójicamente) es por el cual mayores cápitas se abona, trasladando recursos hacia programas de otros grupos de edades. En ese contexto, en este número continuamos con la puesta al día sobre la evaluación integral del anciano y los instrumentos que la Geriatría tiene para ello, asi como sus dilemas éticos. Luego comenzamos a abordar uno de los mayores (y desconocidos) problemas que aquejan a los ancianos, el cual, aún en la punta del iceberg, está desbordando los sistemas sanitarios, obligando a cambiar el modelo y enfoque asistencial para su tratamiento: el enorme capitulo del deterioro cognitivo y las demencias. En Uruguay existía la necesidad de difundir los conocimientos de nuestra especialidad, por ello la favorable repercusión obtenida con el número inicial que colmó nuestras expectativas nos alienta a continuar con el proyecto. Esperamos que éste satisfaga las necesidades de información de las lectoras y lectores, hacia quienes, en definitiva, está dirigido nuestro compromiso de seguir adelante con esta publicación. Dr. Fe r n a n d o Bo t t a Editor 3 Autoridades de la SUGG Presidenta Honorífica: Dra. Hilda Martínez Camusso. COMISIÓN DIRECTIVA. Presidenta: Dra. Virginia García. Vicepresidenta: Dra. Doris Baccino. Secretaria General: Dra. Graciela Acosta. Prosecretaría: Dr. Gustavo Arioli. Tesorera: Dra. Myriam Barreto. Vocales: Dr. Fernando Botta, Dra. Rosalía Panza, Dra. Rossana Quintán, Dr. Fernando Trianón. Delegada Gerontólogos: Psic. Ana Charamelo. Delegada de Postgrados: Dra. Lydia Griskevicius. COMISIÓN FISCAL. Dr. Luis Broquetas, Dr. Clever Nieto, Dr. Alberto Sosa Carta Geriátrico Gerontológica. Editor: Dr. Fernando Botta. Comité de Revisión: Dr. Oscar López, Dr. Luis Broquetas, Dr. Fernando Botta

3 ARTÍCULO / REVISIÓN PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis Dr. Oscar López Locanto Ex Asistente de Medicina Interna Asistente del Departamento de Geriatría PARTE I. Valoración clínica del anciano. ANAMNESIS O. López Locanto 4 La geriatría es una subespecialidad de la medicina interna que ha sido desarrollada e impulsada desde el Reino Unido después de la segunda guerra mundial. Por el buen impacto obtenido con los años es que sus principios y prácticas fueron replicados con éxito en otros países europeos, en Canadá y EEUU. La geriatría está muy poco desarrollada en los países latinoamericanos, por lo que creemos que su divulgación y aplicación en los diferentes ámbitos en que es asistido el adulto mayor beneficia no sólo al profesional que lo asiste, sino al propio paciente, su familia y al sistema socio sanitario. La formación continua en geriatría se basa en: 1) El crecimiento exponencial de la población de mayores y en especial de muy mayores ( 85 años). 2) La necesidad de actualizar los conocimientos de los últimos avances científicos y la investigación en torno al envejecimiento. 3) La necesidad de mejorar las destrezas, las competencias y el desempeño profesional. 4) La necesidad de formación continua de especialistas en geriatría, médicos generalistas, otros especialistas médicos y quirúrgicos y todos los demás especialistas relacionados con los adultos mayores. Realizar la historia clínica de un anciano puede presentar algunas dificultades, como el ser muy extensa por presentar pluripatología, polimedicación o no tener un informante adecuado, entre otros aspectos. El objetivo de esta presentación será entonces brindar las herramientas básicas para elaborar en forma adecuada este proceso diagnóstico, haciendo énfasis en los aspectos semiológicos relevantes del paciente añoso. La historia clínica sigue siendo el instrumento por excelencia en la valoración clínica y siempre debe desarrollarse en profundidad. La misma incluye: 1) Ficha patronímica. 2) Motivo de consulta. 3) Valoración funcional. 4) Valoración mental. 5) Valoración médica. 6) Valoración ambiental y social. Anamnesis 1) Ficha patronímica: si bien no difiere de la ficha patronímica tradicional, nos brinda información importante a la hora de tomar decisiones. Antes de comenzar con la misma es importante resaltar si el anciano concurre solo o acompañado y si éste es un informante válido, que definimos como aquella persona que es capaz de relatar los hechos que le suceden a nuestro paciente. Incluye: Nombre. Edad (ver concordancia por eventual trastorno cognitivo), tipifica el anciano. Sexo. Raza. Estado civil (resaltar viudez menor de 1 año por el riesgo que ella conlleva). Hijos, nietos (por potenciales cuidadores). Procedencia (valorar migración). Ocupación anterior (definir trabajo manual, administrativo, intelectual que tendrá valor a la hora de realizar los test cognitivos) y actual (jubilado, causa de la misma). Escolaridad: años, sirve para interpretar los test cognitivos.

4 PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis ARTÍCULO / REVISIÓN Diestro o siniestro: útil para valoración cognitiva. Religión (apoyo social). 2) Motivo de consulta: es la prioridad del paciente y/o de la familia y uno de los problemas más importantes que debemos solucionar. Se debe recordar que la preocupación principal del paciente puede diferir de la de la familia. Es la guía del interrogatorio. 3) Valoración funcional: debe incluirse en todas las personas ancianas. Es el núcleo de la Valoración Geriátrica Integral. Es una forma de evaluar la habilidad de los pacientes ancianos de realizar Actividades de la Vida Diaria (AVD). La observación directa de las actividades cotidianas es el método más exacto para la evaluación funcional, pero es poco práctico para los modelos de atención médica, por tanto el autoreporte de las AVD debe ser corroborado en lo posible por un informante válido. Incluye AVD, Marcha y Órganos de los sentidos. Actividades de la Vida Diaria Para facilitar la evaluación de la capacidad funcional y las implicancias de los cambios a escala individual se han definido tres niveles de funcionamiento en las actividades de la vida diaria, que constituyen la expresión cotidiana de la capacidad funcional. Las tres categorías de AVD aumentan en su grado de complejidad, de la siguiente forma: Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) Las actividades básicas constituyen el nivel más bajo de funcionamiento y son consideradas como aquellas imprescindibles para sobrevivir. Por debajo de ellas, tan sólo quedan las funciones vegetativas. Como lo dice su nombre son aquellas que se deben realizar en su totalidad para definir a una persona como independiente desde el punto de vista físico o funcional. Denotan por lo general tareas de autocuidado. Están jerárquicamente organizadas según el nivel de complejidad, su adquisición se hace durante la infancia de acuerdo a patrones de desarrollo, los cuales a su vez están determinados tanto por la madurez neurológica como por factores socioculturales. Se puede tener incapacidad en una o más de ellas aumentando así la necesidad de asistencia por parte de los cuidadores y del sistema sociosanitario. Dentro de las múltiples escalas utilizadas para este fin destacamos el índice de Katz y el índice de Barthel. El índice de Katz mide dependencia de otros y pretende ser jerárquica, permitiendo categorizar en niveles de dependencia (A B C...G). Una consecuencia de esta categorización jerárquica es la de los sujetos inclasificables, aunque ello no sucede más allá del 10%. Sus problemas fundamentales son: la alta tasa de discrepancias interobservador, la carga específica de los ítems en tareas dependientes de extremidades superiores y la relativamente escasa sensibilidad al cambio. Valora el desempeño de 6 funciones adjudicándosele un si/no respecto a la independencia para cada una de las seis funciones. Se clasifica en una escala de letras que va de la A (independiente) hasta la G.* El índice de Barthel es sencillo, sirve para el seguimiento de los pacientes y como método de comunicación entre los diferentes profesionales que se relacionan con el paciente. A diferencia del Katz, el contenido fundamental descansa en tareas dependientes de extremidades inferiores, con lo que parece que se acerca más al proceso de la discapacidad, al incluir la movilidad. Hay al menos 2 puntos a señalar. Por un lado, a pesar de ser una escala numérica, el peso de cada uno de los ítems es muy diferente, por lo que variaciones de la misma magnitud en diferentes tramos de la escala no tienen el mismo significado: una variación de 10 puntos no supone lo mismo entre 50/60 que entre 80/90. Por otro lado es relativamente insensible al cambio. Mide 10 actividades que determinan un puntaje de 0 a 100 que clasifica al anciano entre dependiente e independiente. Si bien existen muchas cuestiones discutibles en su entorno, como la fiabilidad, validez y estructura factorial, los beneficios de su utilización parecen superar estos problemas, por lo que es razonable su uso.* Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) Indican la capacidad que se tiene para llevar una vida independiente en la comunidad. Se correlacionan con capacidades aprendidas. Se refiere a la interacción de la persona con el medio a través de un instrumento. Se encuentran influenciadas por matices sociales dependientes del país que se realice y del género. Al igual que el grupo anterior los instrumentos para valoración de la AIVD son muy variados y con diferentes aplicaciones. Uno de los más utilizados es la escala de Lawton y Brody, consta de 8 parámetros y es útil para detectar los primeros grados de deterioro funcional. La discapacidad en AIVD predice riesgo de institucionalización y de síndromes geriátricos.* O. López Locanto 5

5 ARTÍCULO / REVISIÓN PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis O. López Locanto 6 Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) Estas actividades, que exigen un amplio rango de funcionamiento, son a priori unas de las más interesantes por cuanto su abandono puede suponer el inicio del declive funcional. Tienen el inconveniente de estar influenciadas por cuestiones culturales, hábitos de vida y niveles económicos, por lo que es difícil construir cuestionarios válidos y fiables. Se refieren a actividades lúdicas, de recreación, esparcimiento, realización personal. De todos ellos el más importante es la realización de actividad física. Dado que no usamos una escala para ella, dejamos consignado en la historia si las realiza o no. Marcha Dentro de la valoración funcional debemos incluir el interrogatorio de la marcha que luego complementaremos con el examen físico. Comenzamos preguntado en forma global si tiene dificultades para caminar estimulando el relato espontáneo y luego interrogamos en forma jerárquica los diferentes componentes de la deambulación como son la capacidad de correr, andar a paso ligero, subir escaleras, lentitud en los movimientos, sensación de inestabilidad, tropezones, dificultad para iniciar la marcha, dificultad para levantarse. Los datos obtenidos deben tener una secuencia cronológica de tal forma que identifiquemos la forma de inicio y la evolución. De gran importancia es determinar las características de la marcha sobre todo si es independiente o dependiente con supervisión verbal, ayuda física de 1 o 2 personas, uso de auxiliares de la marcha, tipo e indicación del mismo. Órganos de los sentidos Su evaluación es muy útil a la hora de aplicar los test cognitivos afectivos, prescribir dietas y tratamientos. El 90% de los ancianos tiene algún tipo de alteración importando sobre todo lo que dejó de hacer a consecuencia de ello. a) Visión: normal; disminuída para visión cercana o lejana; corrige o no con lentes; ceguera; control oftalmológico valorar causa/s de la alteración; repercusión funcional, mental y social. b) Audición: normal; disminuída: interfiere en la comunicación interindividual o grupal, uni o bilateral; corrige con audífonos. Control con ORL: diagnóstico/s. c) Gusto: alterado, ardor lingual (influye en la dieta). d) Olfato alterado: influye en la dieta y en la percepción de sustancias nocivas. Valoración mental Incluye dos áreas cognitivo y afectivo valoradas en dicho orden por la interdependencia que puede existir entre ellas. Área cognitiva La valoración cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales, incluyendo pensamiento, memoria, percepción, comunicación, orientación, cálculo, comprensión y la resolución de problemas. La valoración cognitiva permite identificar los cambios normales del envejecimiento, el deterioro cognitivo, la demencia y el estado confusional agudo. Alrededor del 80% de los deterioros cognitivos (sobre todo los leves) pueden pasar desapercibidos si no se emplea algún sistema de detección del mismo ya que el juicio clínico es capaz de detectar el deterioro cuando éste ya es avanzado, mientras que los instrumentos específicos facilitan el despistaje de niveles de deterioro leve y moderado, cuando el diagnóstico es temprano y la intervención más eficaz. Por tal motivo es que la valoración cognitiva incluye un interrogatorio y luego la aplicación de escalas adecuadas. La valoración cognitiva cobra mayor relevancia cuando los datos son corroborados por un informante válido e incluye principalmente la exploración de la memoria, lenguaje, praxias, gnosias, atención, comprensión/pensamiento abstracto y las funciones ejecutivas. Memoria Interrogamos olvidos: fecha de inicio, forma de evolución. Luego de un relato espontáneo realizamos un interrogatorio dirigido. a) Olvidos episódicos y autobiográficos. Olvidos de hechos recientes. Recuerda mejor el pasado. Pérdida de objetos de uso frecuente. Guarda objetos de importancia y luego no recuerda donde los dejó. Olvida nombres de personas cercanas bien conocidas. Es reiterativo? Hace convivir o pone junta gente que nunca se conoció? Recuerda fechas trascendentales personales? Casamiento, nacimiento de los hijos, viudez, etc. b) Olvidos prospectivos y de agenda Olvida pagar cuentas? Olvida citas? Olvida encargos que se le hacen? Usa anotadores?

6 PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis ARTÍCULO / REVISIÓN Olvida tomar la medicación? c) Olvidos semánticos. Olvida conocimientos de su profesión u oficio? Olvida recetas de cocina? d) Olvidos por falla atencional. Breves episodios de mente en blanco al ir de un lugar a otro. Lagunas conversacionales. Busca cosas que las tiene en frente y es como si no las viera. Debe releer una página al terminarla porque no se acuerda de lo que decía. e) Memoria topográfica. Se pierde en la calle. Se pierde en el barrio. Tiene dificultades para orientarse en lugares poco conocidos. Lenguaje Para su evaluación se necesita que el paciente presente un buen estado de conciencia. Conversa? Inicia la conversación? Cambia palabras? No le salen las palabras? El lenguaje se ha deteriorado? De aquí surgen conceptos como: Iniciativa verbal: capacidad de comenzar a hablar. Flujo verbal: número de palabras producidas por unidad de tiempo; valor normal 50 palabras por minuto. Prosodia: es la entonación, la melodía del lenguaje. Contenido: Anomias (términos indefinidos). Parafasias: sustituye una palabra por otra pero el lenguaje conserva su significado. Jergafasia: desaparece el significado del lenguaje pude ser indiferenciada; por neologismos, parafasia. Afasia de expresión, comprensión o mixta. Alexia: pérdida de la comprensión escrita. Agrafia: perturbación en la escritura. Acalculia: dificultad en realizar operaciones matemáticas. Perífrasis de uso. Trastornos sintácticos. Trastornos articulatorios. Circunloquio. Ecolalia. Palilalia. Praxias (se evalúa si no existe alteración motora ni de la comprensión) interrogar sobre todo praxia del vestir. Gnosias (se evalúa si no existe alteración sensorial). Incapacidad de reconocer objetos, rostros conocidos incluso el propio (fisiognosia), colores (gnosis visual). Incapacidad de reconocer sonidos verbales y no verbales (agnosia auditiva). Incapacidad de reconocer objetos al tacto (agnosia táctil). No presta atención a una parte del cuerpo (somatognosia). Incapacidad de reconocer la enfermedad (nosognosia). Atención, compresión y pensamiento abstracto Atención y comprensión durante el interrogatorio. Pensamiento abstracto: similitudes entre manzana, pera, banana, por ejemplo. Funciones ejecutivas Maneja finanzas, administra dinero. Escalas de valoración cognitiva Son métodos de ayuda, de tamizaje (screening), no hacen diagnóstico Identifican sujetos en una población y evalúa su necesidad de servicio; valoran la evolución en el tiempo de forma objetiva; evalúan efectos de las intervenciones; tienen significado para entrenar personal sanitario; tiene importancia no sólo el puntaje sino el análisis de cada parámetro por separado que quizás en su totalidad no sea significativo pero sí en lo individual. Los más utilizados son: Pfeiffer. Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE). Test del reloj. Assesment Cognitive Examination (A.C.E.). Pfeiffer Es un test sencillo, breve y de rápida aplicación; explora orientación temporoespacial, memoria reciente y remota, información sobre hechos recientes, capacidad de concentración y de cálculo. Se puntúan lo errores y se ajusta según el nivel de escolaridad.* MMSE Es más largo y valora un rango más amplio de funciones que el Pfeiffer. Toma en cuenta varios aspectos de la cognición tales como la orientación temporoespacial, memoria reciente y de fijación, atención, cálculo, capacidad de abstracción, lenguaje y praxia. Una puntuación por debajo de 24 indica deterioro cognitivo, aunque el resultado final se debe ajustar por edad y años de escolaridad. Requiere un entrenamiento mínimo para que las consignas se realicen en forma correcta.* Test del reloj Es un test sensible pero poco especifico. Es un test sencillo que valora el funcionamiento cognitivo global (excepto la memoria) mediante la orden O. López Locanto 7

7 ARTÍCULO / REVISIÓN PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis O. López Locanto 8 de dibujar un reloj (un círculo, las 12 horas del reloj) y marcar una hora concreta (11:10). Existen diferentes métodos de puntuación.* ACE Es un test de mayor profundización en aspectos cognitivos tales como la memoria y el lenguaje, requiere de mayor tiempo y un entrenamiento previo. Área afectiva Se valora el estado de ánimo, determinado si es una afección de reciente instalación o crónica. Interrogamos pesquisando los trastornos psiquiátricos más frecuentes en el adulto mayor: depresión y ansiedad. Para la depresión si bien podemos utilizar los criterios del DSM IV muchos de nuestros ancianos no se ajustan a los criterios de los mismos ya que el mismo fue creado para adultos jóvenes. Recordemos que la irritabilidad, las quejas somáticas y cognitivas pueden ser una forma de presentación de la depresión. La ansiedad constituye un estado de malestar y aprehensión desproporcionada al estímulo que la desencadena; en el anciano es más frecuente la ansiedad como síntoma que como enfermedad. Como valoración rápida, de screening de depresión, puede realizarse el test de las dos preguntas tristeza y/o anhedonia siendo altamente probable la existencia de depresión si al menos una de las respuestas es afirmativa. Debemos pesquisar la presencia de síntomas psicoconductuales: delirio, alucinaciones, euforia, desinhibición y agitación, entre otros. Aplicamos escalas de evaluación según el valor obtenido en las escalas cognitivas. Escala de depresión de Yesavage Si bien es específica para el anciano ninguno de sus ítems es de tipo somático. Se realiza si el MMSE es 17 o el Pfeiffer < 5, sirve solo para screening y no para control evolutivo.* Escala de depresión de Cornell si MMSE < 17 o Pfeiffer 5 o si estamos ante un paciente con demencia Es una escala que demanda tiempo, entrenamiento y que se realiza tanto al paciente como al informante válido. Existen otras escalas de valoración afectiva como la de Hamilton que sirven para el diagnóstico, severidad y el seguimiento y contempla elementos de somatización que se adaptan a la forma de presentación de la depresión en el anciano. Necesita entrenamiento previo. Valoración médica Valoración nutricional. Antecedentes personales (AP). Fármacos. Tóxicos. Inmunizaciones. Síndromes geriátricos (SG). Autopercepción de salud. Antecedentes quirúrgicos (AQ). Antecedentes ginecoobstétricos (AGO). Antecedentes familiares (AF). Valoración nutricional Es importante determinar si el paciente presentó una pérdida de peso mayor del 5% en el último mes o mayor del 10% en los últimos 6 meses. Múltiples son las causas de la perdida de peso de tal forma que el interrogatorio del mismo incluye: Accesibilidad a los alimentos. Problemas en la preparación. Trastornos orales: xerostomia, boca ardiente, prótesis. Alteración en la masticación, deglución, disfagia. Náuseas, vómitos, diarrea, constipación. Realiza algún tipo de dieta. No consumo de algún tipo de alimento por intolerancia. Cantidad y calidad de los alimentos (dieta habitual). Un aporte de interés es la evaluación nutricional mediante el Mini Nutricional Assesment (MNA). Es una herramienta simple para evaluar el estado nutricional en la que se recogen índices antropométricos, parámetros dietéticos, evaluación global y valoración subjetiva. Clasifica al anciano en mal estado nutricional, riesgo de malnutrición y nutrición satisfactoria.* Antecedentes personales Es frecuente que el adulto mayor diga que nunca ha estado enfermo o que olvide algunos antecedentes importantes. Se aconseja investigar sistemáticamente la presencia de: SNC: enfermedad de Parkinson, temblor esencial, epilepsia. FRV: diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, uricemia. Lesiones de órgano blanco. Cardiovascular. Pleuropulmonar. Anemia. Tiroides. Digestivo. Nefrourológico. Osteoarticular. Dermatológico. Neoplasias. Alergias. Traumatológicos. Internaciones en el último año.

8 PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis ARTÍCULO / REVISIÓN Fármacos De gran importancia, dado el alto riesgo de iatrogenia que tiene este grupo de edades, 3 a 5 veces mayor que en el adulto joven. Se interrogará sobre el inicio, dosis, fármacos indicados y autoindicados; preguntar por laxantes, gotas oftálmicas y óticas. Interrogar sobre el efecto colateral de cada uno de ellos y considerar las interacciones farmacológicas. Interrogar sobre la ingesta de yuyos. Tóxicos Interrogar sobre el consumo de alcohol: para ello se pueden utilizar cuestionarios estandarizados, como el de CAGE. Valorar la repercusión física, psíquica y social. Tabaco: índice de paquetes/año. Inmunización Antigripal administración anual Antineumocócica cada 5 años mínimo una vez. Antitetánica cada 10 años. Síndromes geriátricos Son un conjunto de cuadros originados por la concurrencia de una serie de enfermedades que tienen su expresión a través de cuadros patológicos no encuadrados en las enfermedades habituales. Son una forma habitual de presentación de la enfermedad en los ancianos y exigen una cuidadosa valoración. Si bien el médico geriatra debe interrogarlas y valorarlas en profundidad, el sólo hecho de indagar su presencia y/o ausencia mejora la evaluación del anciano. Caídas Consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo contra su voluntad. De ella/s no interesa conocer: Número en los últimos 6 meses 1 año: 1 aislada,2 o más recurrentes Lugar: intra o extra domiciliaria. Condiciones ambientales. Actividad estática o dinámica. Circunstancias favorecedoras. Calzado. Prodromos. Mecanismo. Tiempo de permanencia en el suelo: mayor de 20 minutos define caída prolongada de valor pronóstico Consecuencias: físicas, funcionales, mentales y sociales. Incontinencia urinaria Pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social y que puede ser objetivado. La clasificamos de la siguiente manera: Según el tiempo de evolución: Aguda < 1 mes. Persistente > de 1 mes. Según el tipo: Urgencia: síntomas irritativos, grandes volúmenes Esfuerzo: post esfuerzo volúmenes pequeños Rebosamiento maniobras manuales, sonda vesical, síndrome prostático. Funcional: por acceso dificultoso al baño. Mixta: sobre todo de urgencia y esfuerzo. La funcional se puede agregar a cualquiera de ellas. Incontinencia fecal Por lo general se asocia a la incontinencia urinaria Insomnio Dificultad para iniciar o mantener el sueño, o la falta de sueño reparador con suficiente intensidad para provocar repercusiones. Según el tipo: De conciliación más de 30` en conciliar el sueño. De mantenimiento más de 3 despertares o vigilia mayor de 1 hora. Apnea del sueño. Falta de sueño reparador. Despertar precoz. Inmovilidad Antecedentes de la misma, tiempo, causa/s y recuperación. Se debe valorar en esta situación una de las complicaciones más frecuentes como son las úlceras por presión, o el riesgo de padecerlas, para lo cual se utiliza la escala de Norton.* Depresión Antecedentes, tratamiento recibido. Estado confusional agudo Su presencia es un indicador de fragilidad cognitiva. Autopercepción de salud Existen diferentes escalas para evaluarla siendo una de las mas simples es la que adjudica un puntaje del 1 al 5 siendo el 1 una mala percepción de salud y el 5 una excelente percepción de salud. Antecedentes quirúrgicos Antecedentes ginecoobstétricos Sobre todo metrorragias. Antecedentes familiares Van a tener menos importancia ya que la influencia sobre determinadas patologías se habrá presentado pre- O. López Locanto 9

9 ARTÍCULO / REVISIÓN PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis O. López Locanto 10 viamente. No obstante se hará hincapié en determinados aspectos como antecedentes siquiátricos, demencia y endocrinopatías. Valoración ambiental y social Valoración ambiental Barrio y servicios Barrio: urbano, suburbano, rural. Grado de peligrosidad. Iluminación. Define peligrosidad y aislamiento. Servicios básicos: definidos como completos si el anciano tiene accesibilidad a los alimentos, servicios de salud y transporte. Vivienda: definir el nivel de confort, las comodidades básicas y la presencia de barreras arquitectónicas. Valoración social Identificar al cuidador potencial persona que se haría cargo de cuidarlo en caso de necesidad y cuidador principal persona que realiza la mayor parte de los cuidados. Definir la ausencia o presencia de cuidador y en caso afirmativo, valorar idoneidad, sobrecarga, abuso y maltrato. La sobrecarga del cuidador puede ser evaluada con un simple test, siendo el más utilizado el de Zarit.* Despistar negligencia, abandono y/o autonegligencia. Soporte social Recursos formales: prestaciones y servicios sociales públicos y/o privados. Recursos informales de cuidados no remunerados: familia, amigos, vecinos, voluntarios, etc.; recursos cuasi formales: grupos de religión, ONG. Definir si son continentes o no. Relaciones sociales Con quién vive, número de contactos personales y/o telefónicos, vínculos. Define aislamiento social y abuso. Recursos personales Ingresos propios, ayudas económicas. Valora subjetividad del bienestar, define tipo de recursos y bienestar subjetivo. Anamnesis por aparatos y sistemas en los últimos 10 días Dada la frecuencia con que estos pacientes no presentan una expresiónclínica determinada o una sintomatología orientadora, esta herramienta facilita información de la tan frecuente pluripatología. Son una serie de preguntas sistematizadas, dirigidas a los diferentes órganos y que han demostrado ser de gran importancia buscando hechos a los que el adulto mayor suele no darle relevancia y por lo tanto, no los relata en el interrogatorio. Los más importantes son: 1) Aparato digestivo: nauseas, vómitos, disfagia, cambios en el hábito intestinal, incontinencia de heces. 2) Aparato respiratorio: tos y expectoración con sus características. 3) Aparato circulatorio: disnea, palpitaciones, edemas de pies, mareos, sincope. 4) Aparato locomotor, dolores osteoarticulares. 5) Aparato genito urinario, disuria, nocturna, metrorragias. 6) Metabolismo y nutrición.disminución del apetito, astenia adinamia, aumento de la sed. 7) Sistema nervioso y sentidos: cefalea, episodios de confusión, perdida de fuerzas o sensibilidad., perdida de la visión y/ o de la audición. En suma Ficha patronímica. Vino solo o acompañado: identificar informante válido. Motivo de consulta. Eje del interrogatorio y problema fundamental a solucionar. Valoración funcional. Qué hace y sobre todo qué dejó de hacer y porqué. ABVD Barthel y Katz. AIVD Lawton y Brody. AAVD consignar si tiene o no. Movilidad y marcha. Órganos de los sentidos. Valoración mental. Dos aspectos: 1) Cognitivo: interrogatorio. Instrumentos: Pfeiffer. MMSE. Reloj. ACE. 2) Afectivo: depresión, interrogatorio. Escalas Yesavage. Hamilton. Cornell. Trastornos sicoconductuales. Valoración médica. Valoración nutricional. Antecedentes personales. Fármacos. Tóxicos. Inmunización. Sindromes geriátricos. Autopercepción de salud. Antecedentes quirúrgicos. Antecedentes ginecobstétricos. Antecedentes familiares. Análisis por aparatos y sistemas en los últimos 10 días.

10 PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis ARTÍCULO / REVISIÓN Conclusiones 1) El adulto mayor debe ser evaluado multidimensionalmente: se requiere una evaluación integral y comprensiva de su condición biopsicosocial. 2) Aunque la valoración geriátrica comprenda una serie de escalas de fácil administración y aparente sencillez, el profesional que las utilice debe estar formado en su administración. O. López Locanto 11 * Nota del editor: en referencia a Test Índices o Escalas, pueden verse los mismos en el primer número de la Carta y en este mismo ejemplar.

11 ARTÍCULO / REVISIÓN Deterioro cognitivo y test de screening. Breve introducción al tema Dra. Ana Kmaid Profesora Adjunta del Departamento de Geriatría De interés general Deterioro cognitivo y test de secreening. Breve introducción al tema El deterioro cognitivo es un término que hace referencia a la reducción adquirida de, al menos, una capacidad cognitiva (memoria, lenguaje, abstracción, etc.) con respecto a un nivel de funcionamiento previo. Puede considerarse como toda alteración de las capacidades mentales superiores; no es un diagnóstico nosológico, es la constatación de un problema. Puede manifestarse como: Trastorno de las capacidades mentales superiores. Trastorno en las actividades de la vida diaria. Cuadro 1. Causas de deterioro cognitivo Cambio psicoconductual. No debe asumirse que forma parte del envejecimiento normal y no todo deterioro cognitivo (cuadro 1) es una demencia, tal es el caso de la depresión, de la confusión mental y de los causado por fármacos con toxicidad cognitiva (cuadro 2). La queja cognitiva es un motivo de consulta o de preocupación frecuente en los adultos mayores. La prevalencia actual de la demencia para este grupo de población mayor se estima entre el 5 10%, doblándose aproximadamente cada 4 5 años, y llegando a alcanzar cifras del 20 Cuadro 2. Fármacos con toxicidad cognitiva Anticolinérgicos Antidepresivos tricíclicos Opioides Litio Benzodiazepinas Neurolépticos Propranolol Metildopa Clonidina Reserpina Metoclopramida Cimetidina A. Kmaid 12 Enfermedades psiquiátricas (ansiedad, depresión, psicosis) Enfermedades neurológicas (cerebrovascular, degenerativa, etc.) Enfermedades sistémicas (insuficiencia respiratoria, etc.) Fármacos Abuso de sustancias tóxicas (alcohol, drogas, etc.) Traumatismo craneoencefálico Infecciones Anoxia Envejecimiento Antihistamínicos Antinflamatorios no esteroideos Digoxina Corticoides Barbitúricos Hidantoínas Ácido valproico Metotrexato Bismuto

12 Deterioro cognitivo y test de screening. Breve introducción al tema ARTÍCULO / REVISIÓN 40% en la población mayor de 80 años. El deterioro cognitivo y en particular la demencia se encuentra infradiagnosticada, situación ésta que compete de forma muy directa a los profesionales que trabajamos en la atención primaria y ambulatoria. Las tasas de detección de demencia son tan bajas como del 30% en personas mayores de 70 años que viven en la comunidad, según estudios realizados en esta población. A su vez, los casos detectados habitualmente lo son con un retraso de 5 años desde la aparición de los síntomas. El diagnóstico de deterioro cognitivo es clínico. A partir de una sospecha inicial procedente de una serie de síntomas de alarma (ya sean de la esfera cognitiva, psicoconductual/personalidad o funcional) debe garantizarse una correcta evaluación que confirme la presencia o no de dicho deterioro, en especial si la información procede de familiares o cuidadores del adulto mayor. Es importante establecer el diagnóstico específico de la demencia y realizar un diagnóstico precoz con el fin de realizar un correcto tratamiento, proteger al paciente y su entorno, cuidar al cuidador, establecer( si corresponde) directivas anticipadas y decidir la ubicación del paciente y el tipo de cuidados. Síntomas de alarma Is it Alzheimer s? Warning signs you should know. Modificado de Alzheimer s Association Pérdida de memoria que afecta las capacidades en el trabajo: citas, nombres, números de teléfono. Dificultad en realizar tareas cotidianas. Problemas de lenguaje: olvido y sustitución de palabras. Desorientación en tiempo y lugar. Pobreza de juicio: vestidos inapropiados y conductas anómalas. Problemas en el pensamiento abstracto: olvido del significado del dinero, problemas en evaluar semejanzas, en comprender refranes. Perder cosas o ponerlas en lugares incorrectos. Cambios en el humor y la conducta. Cambios en la personalidad. Pérdida de iniciativa: pasividad y necesidad de estímulo constante. El diagnóstico de deterioro cognitivo es clínico y las escalas cognitivas breves o test de tamizaje no son diagnósticas, sirven para detectar, evaluar la severidad y monitorizar los cambios evolutivos. Estas herramientas psicométricas o neuropsicológicas, son una buena forma de realizar una evaluación estructurada de las funciones mentales y su utilización aumenta la capacidad de detección, por los médicos de familia, de una demencia en individuos en los que se sospecha un deterioro cognitivo, sobre todo si se compara con el juicio clínico del profesional sin la realización de test, por lo que se aconseja su realización. Las características ideales para nuestro medio serían una fácil y rápida administración, tener buenos índices de sensibilidad, especificidad y valor predictivo, y universalidad o transculturalidad. Su resultado en forma de puntuación nos permitirá comparar el rendimiento cognitivo de un determinado sujeto con el esperable en sujetos normales de su misma edad. No obstante, es importante reseñar que los resultados de los test psicométricos deben siempre ser interpretados con sumo cuidado. Ningún test es diagnóstico por sí mismo. Su valor sólo se explica dentro del contexto de una evaluación clínica detallada. Esto es así porque hay multitud de factores que pueden afectar al resultado de éstos, como la edad, el nivel educativo y cultural, la coexistencia de ansiedad o depresión, la presencia de déficit sensoriales (en particular visual o auditivo), el idioma y trastornos en la atención que puedan influir en su realización, circunstancias éstas que deben tenerse muy en cuenta a la hora tanto de seleccionar el test que se va a aplicar como al interpretar los resultados finales. Comentaré brevemente tres de ellos, conocidos y utilizados en nuestro medio. Test de Pfeiffer Pfeiffer E. A shortable portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients J Am Geriatr Soc. 1975; 23. Este test valora la orientación, cálculo, memoria reciente y lejana e información sobre hechos cotidianos. Su principal utilidad es que puede aplicarse en individuos analfabetos, con bajo nivel cultural o con déficit sensorial. Su sensibilidad es de 85 % y su especificidad de 79 %. Se corrige según la escolaridad restando un error si solo ha cursado primaria y sumando un error si tiene estudios terciarios. 0 2 normal. 3 4 alteración intelectual leve. 5 7 alteración intelectual moderada alteración intelectual severa. A. Kmaid 13

13 ARTÍCULO / REVISIÓN Deterioro cognitivo y test de screening. Breve introducción al tema A. Kmaid 14 Mini Mental State Examination o Test de Folstein Folstein MF, Mini Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research,1975;12(3): Es el test más nombrado en la literatura. Explora 5 áreas cognitivas: Memoria de fijación (registro) y reciente (evocación). Atención. Habilidades constructivas. Lenguaje (denominación, repetición, lectura, escritura). Orientación témporo espacial. Tiene una alta dependencia del lenguaje, su punto de corte en nuestro medio es 26 en 30. Es útil en la detección del deterioro cognitivo y en la valoración de la severidad de la demencia deterioro grave deterioro moderado deterioro leve. Tiene varias limitaciones: no se puede aplicar a analfabetos, individuos con déficit sensorio motor severo o afásicos. Presenta una baja sensibilidad en el deterioro leve, puede dar falsos negativos en individuos con alto nivel educativo así como falsos positivos en los de bajo nivel educativo. Otra limitante es que no evalúa funciones ejecutivas. Su sensibilidad es de 71% 92% y su especificidad es de 56% 96%. Test del reloj El test del dibujo del reloj (TDR) es una prueba de detección sencilla, rápida y de fácil aplicación empleada tanto en la práctica clínica como en investigación para valorar el estado cognitivo del sujeto. Evalúa diferentes mecanismos implicados en la ejecución de la tarea, fundamentalmente funciones visoperceptivas, visomotoras y visoconstructivas, planificación y ejecución motoras, aumenta su utilidad al realizarse en conjunto con el MMSE, según algunos autores, pues se complementan. El test del dibujo del reloj (TDR) es una prueba elaborada originariamente por Battersby, Bender, Pollack y Kahn en 1956 para detectar la negligencia contralateral en pacientes con lesión en el lóbulo parietal. Actualmente su aplicación se ha extendido al ser el TDR una prueba que proporciona valiosa información acerca de diversas áreas cognitivas activadas en la ejecución de esta breve prueba. En la última década, se ha producido un cierto auge en la aplicación del TDR para el estudio y valoración de las enfermedades neurodegenerativas, especialmente para la demencia y la enfermedad de Alzheimer. Al mismo tiempo, se han ido desarrollando diversos métodos para aplicar y puntuar el TDR. Sin embargo, aún no se han establecido criterios estandarizados universales para su aplicación y puntuación. Se considera por tanto que es un test de valoración cognitiva global, útil en el despistaje de la demencia. Existen varios sistemas de realización y puntuación, en el Departamento de Geriatría del Hospital de Clínicas utilizamos el score propuesto por Rouleau. Instrucciones Dibuje un reloj bien grande, coloque todos los números que lleva y marque con agujas la hora 11:10 Si el sujeto se mostrase confundido o pidiese una nueva oportunidad, otórguele al sujeto dos intentos para completar la tarea. Solicite al sujeto que indique cual considera es el mejor y puntee éste. Si pregunta la hora, repita toda la consigna. Scoring Presencia y secuencia de los números Máximo = 5 puntos 5 = Realización sin alteraciones. 4 = Todos los números están presentes. Puede aceptarse un error mínimo en la disposición espacial. 3 = Todos los números están presentes. Errores en la disposición espacial. 2 = Algunas de las siguientes: (A) Números faltantes o adicionales aunque sin distorsiones groseras de los números restantes. (B) Los números están ubicados en sentido antihorario. (C) Los números están presentes pero hay una grosera alteración en la disposición general (ejemplo: heminegligencia). 1 = Números faltantes o adicionales y errores espaciales groseros. 0 = Ausencia o pobre representación de los números. Presencia y ubicación de las agujas Máximo = 5 puntos 5 = Realización sin alteraciones. 4 = Las agujas están en la posición correcta y la diferencia en tamaño está respetada. 3 = Errores discretos en la representación de las agujas o la diferencia de tamaño entre las agujas. 2 = Errores mayores en la ubicación de las agujas (de manera significativa, incluyendo 10 a 11). 1 = Se dibuja solamente UNA aguja o el dibujo de ambas

14 Deterioro cognitivo y test de screening. Breve introducción al tema ARTÍCULO / REVISIÓN 26, 27 y 28 de abril de IMM. Montevideo, Uruguay TEMARIO Riesgos y prevención de la dependencia Síndromes geriátricos Envejecimiento y toma de decisiones Cuidados al final de la vida. Decisiones éticas Enfermedad y comorbilidad Actualizaciones de psicogeriatría Niveles de atención en geriatría Situaciones agraviantes para el anciano Medicina intervencionista altamente especializada Formación profesional y técnica en diferentes disciplinas GG manos es notoriamente pobre. 0 = No se dibujan las agujas o se dibujan varias de manera perseverativa. Interpretación 9 10 = NORMAL 8 = DÉFICIT LÍMITE 6 7 = DÉFICIT LEVE 4 5 = DÉFICIT MODERADO 0 3 = DÉFICIT SEVERO Rouleau I, Salmon P, Butters N, Kennedy C & Mc- Guire K; 1992). Quantitative and qualitative analyses of clock drawings in Alzheimer s and Huntington s Disease. Brain and Cognition 18, 75. Traducción del original: S. Dansilio. CURSOS PRECONGRESO Deterioro cognitivo. Demencias Caídas Enfermería geriátrica Comité organizador Presidenta: Dra. Ma. Cristina Muguerza Secretaria: Dra. Doris Baccino Tesorera: Dra. Rosana Quintan Miembros Dr. Fernando Botta Dra. Virginia García Dentone Dra. Lydia Griskevicius Dr. Clever Nieto Lic. Ana Charamello Dr. Gustavo Arioli Agéndelo: Comité Cientifico Dra. Felicia Hor Dr. Luis Broquetas Dr. Oscar López Dra. Ana Kmaid Dr. Aldo Fierro Lic. Ana Charamello Lic. Ft. Fernando Morales Lic. Enf. Marianela Perdomo Lic. Ps. Rita Amaral Formas de contacto Presidencia: Dra. Virginia García. Dirección: Lalleman Teléfono: (598-2) Montevideo, Uruguay. A. Kmaid 15 Dirección electrónica: sugg@sugg.com.uy Página web: Listas de Correo gerur@gruposyahoo.com.ar Los esperamos!

15 PONENCIA CONGRESO El paciente geriátrico crítico... Dr. Fernando Botta Especialista en Pre Ancianidad Geriatría y Gerontología Diploma de Posgrado en Gestión de Servicios de Salud Ponencia presentada: V Congreso Latinoamericano y VII Congreso Colombiano de Gerontologia y Geriatria. Cartagena, Colombia El Paciente Geriátrico Crítico: desde el nihilismo al encarnizamiento diagnóstico terapéutico F. Botta 16 Uno de los problemas más frecuentes en medicina geriátrica es el proceso de toma de decisiones para realizar una buena práctica médica, adecuada, proporcional al estado del anciano, a su expectativa de vida, la calidad de ésta y especialmente, en la etapa final de la vida, al respeto de su voluntad y el uso adecuado y racional de los siempre escasos recursos. Algunos puntos sobresalen: La medicina no es una ciencia exacta, sino una ciencia de lo probable. En geriatría, realizar pronósticos quizá sea más difícil. Continua toma de decisiones, tanto diagnósticas como pronósticas o terapéuticas, en un marco complejo de polipatología y donde los aspectos extramédicos son primordiales. La estricta aplicación de normas, guías y protocolos se enfrenta a la diversidad del anciano. Estado actual de los conocimientos: fundamentar las decisiones en la evidencia y «hacer correctamente las cosas que son correctas». El ageísmo, anglicismo que define la discriminación del adulto mayor tomando en cuenta solo su edad para negarle recursos en base a límites siempre arbitrarios, dados por la su franja etárea, sin tomar en cuenta otros aspectos (básicos) tal como lo hace la Valoración Geriátrica Integral. En ese marco es que este artículo pretende dar algunos lineamientos para que las decisiones se tomen en forma racional, justa y adecuada; sin someter a los ancianos a la discriminación que les niega todo o los temidos encarnizamientos por la irracional aplicación de los conocimientos médicos a una determinada patología sin tomar en cuenta otros factores. Características del Envejecimiento El envejecimiento se caracteriza, básicamente, por tres propiedades: universal, heterogéneo e individual que resultan en un individuo singular, particular y único que debe ser valorado en su completa individualidad. El envejecimiento es la manifestación de eventos bio psico sociales que ocurren a lo largo del tiempo y no con el tiempo. La edad cronológica no está directamente correlacionada a la edad bio psico social, principio básico de la medicina que frecuentemente se pasa por alto y se considera solo la edad cronológica. Los avances en geriatría permiten retrasar el efecto asociado de envejecimiento y la enfermedad (fragilidad vulnerabilidad), consiguiendo más años saludables y menos años de enfermedad. La fragilidad es un marcador de trascendencia, considerando como tal aquellos procesos patológicos asociados al envejecimiento que ponen en riesgo de dependencia al anciano Los avances técnicos han llevado también a la compresión de la morbilidad: las enfermedades de la vejez se comprimen en muy pocos años de vida; la última etapa de la misma (signada por el deterioro global y la dependencia) cada vez es más breve. Existe un continuo deseable de envejecimiento normal (que en condiciones ideales debería ser activo, feliz y exitoso) contrapuesto a la enfermedad, el deterioro y la dependencia que pueden ser prevenidos. La calidad de vida es difícil de definir, es una valoración y no una descripción. El único autorizado en opinar sobre su calidad de vida es el

16 El paciente geriátrico crítico... PONENCIA CONGRESO propio anciano, nadie mas puede juzgarla. El médico está obligado a tratar al paciente por la valoración de calidad de vida que hace el mismo paciente. En términos económicos el valor del tratamiento se asigna en función al resultado de las variables tiempo de sobrevida, calidad de vida y costo del tratamiento. Disyuntivas Existe una amplia gama de tecnologías destinadas a los pacientes presionadas por el imperativo tecnológico : aplicar toda la capacidad técnica conocida y disponible en un proceso que nunca tendrá fin ya que la investigación proporciona a diario nuevos recursos tecnológicos. Esta compulsión del todo poder y deber es ciega a las implicaciones éticas y económicas y se enfrenta a que las administraciones de los recursos establezcan limitantes basados en el ageísmo y los costos económicos. Cuáles son Los argumentos para limitar el uso de recursos en los ancianos? Que se hallan la última etapa de la vida. Que no son productivos. Que no intervendrán en el futuro. O sea, no tienen papel social ni son responsables de su salud. Todo lo que es técnicamente posible es éticamente aceptable? Todo lo que es financiable es deseable? Hasta dónde debe extenderse el gasto? Con qué criterios? Con qué resultados? Con qué costos? Criterios generales Todo lo que es técnicamente posible será éticamente aceptable, siempre que haya proporcionalidad terapéutica. La proporcionalidad terapéutica consiste en que los recursos humanos, técnicos y afectivos que se invierten en un paciente deben ser coherentes con el éxito esperado. Discriminar al adulto mayor por su edad no es éticamente aceptable.no tratamos enfermedades y sí enfermos: El anciano es un tipo de paciente muy particular, en el cual existe conflicto en relación a sus aspectos bio psico sociales. Debemos considerar los valores del paciente y los principios de la ética médica. El mantenimiento de la vida no constituye un valor absoluto que deba mantenerse en todas las situaciones. La prolongación de la vida sin tener en cuenta su calidad puede no servir al mejor interés del paciente; la lucha por prolongarla con medios artificiales puede llegar a ser una acción degradante que viole los principios éticos e incompatible con el respeto a la dignidad humana. La muerte es una condición humana inevitable, inexorable y a veces, deseable. El problema para los médicos es distinguir cuándo se trata de ese proceso y cuándo se trata de una complicación aguda, de la cual es posible salvar al paciente de la evolución natural hacia la muerte. Un falso paradigma inserto en el colectivo médico toma a la muerte como enemiga, viviendo a la misma como un fracaso de la medicina olvidando que ya desde los viejos principios hipocráticos el buen morir es una da las artes médicas. La medicalización de la muerte, rodeándola de fútil tecnología sólo ha servido para deshumanizar al sistema y olvidar al propio enfermo al cual se le niega tomar decisiones el cual muchas veces no recibe adecuados cuidados de sus síntomas físicos y síquicos Principios de Ética Médica Existen cuatro grandes principios de la Ética Médica a considerar, a veces entran en conflicto entre ellos ya que pertenecen algunos al ámbito privado y otros al público. Autonomía. No maleficencia. Beneficencia. Justicia. El principio de autonomía defiende la libertad que tiene el individuo, por muy mal que esté o la edad que tenga, para establecer sus propias normas, valores y tomar sus propias decisiones teniendo algunas condicionantes: la persona debe ser capaz de expresar una elección mediante lenguaje oral, escrito o con gestos; debe poder entender y tener en cuenta todos los elementos relevantes relativos con la toma de decisión, debe apreciar la importancia de la enfermedad, creyéndose la información y su trascendencia. Y debe poder razonar esta decisión lógicamente. Una manera apropiada de respetar este principio es mediante la directiva anticipada o el testamento vital que disponga la persona cuando esta en la plenitud de su autonomía y para cuando no pueda ejercerla. El principio de beneficencia establece la obligación de hacer el bien al paciente, buscando su mayor beneficio mientras que el principio de no maleficiencia obliga a no realizar procedimientos que estén claramente contraindicados, ni aún con el consentimiento del paciente y a evitar aplicar medios extraordinarios o desproporcionados, que pudieran suponer un encarnizamiento terapéutico. Los riesgos de la práctica médica F. Botta 17