UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO CARACTERÍSTICAS ECOGRAFICAS DEL CUELLO UTERINO Y SU RELACIÓN CON PARTO PRETÉRMINO EN EMBARAZADAS CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. WALDELY MARIAM PIRONA MORILLO Barquisimeto, 2008

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA CARACTERÍSTICAS ECOGRAFICAS DEL CUELLO UTERINO Y SU RELACIÓN CON PARTO PRETÉRMINO EN EMBARAZADAS CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. Trabajo presentado para optar al grado de Especialista Por: WALDELY MARIAM PIRONA MORILLO

3 Barquisimeto, 2008 CARACTERÍSTICAS ECOGRAFICAS DEL CUELLO UTERINO Y SU RELACIÓN CON PARTO PRETÉRMINO EN EMBARAZADAS CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. Por: WALDELY MARIAM PIRONA MORILLO Tesis aprobada Jurado 1 Jurado 2 Jurado 3

4 Barquisimeto, de APROBACION DEL TUTOR En mi carácter de tutor del trabajo CARACTERÍSTICAS ECOGRAFICAS DEL CUELLO UTERINO Y SU RELACIÓN CON PARTO PRETÉRMINO EN EMBARAZADAS CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO., presentado por la ciudadana Waldely Mariam Pirona Morillo, para optar al grado de especialista en OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y meritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto a los días del mes de del Tutor

5 DEDICATORIA A mis queridos padres, a mi paciente esposo y a mi adorada hija Fabiana.

6 iv AGRADECIMIENTO A Dios por darme las fuerzas para vivir y la salud para continuar A mis padres por su amor y apoyo en todo momento, por ellos mis logros A mi esposo Herim por su paciencia y acompañarme en los momentos mas difíciles A mi hija querida por venir a ser la inspiración de mi vida cuando más la necesitaba. A mi hermana por sus consejos sinceros A la Sra. Carmen y a Iyare por su ayuda incondicional A la Doctora Reyna Figueras por ser mi guía para este proceso A el Doctor Daniel Chirinos por su colaboración A las pacientes por prestarse a la realización de este estudio Al Decanato de Medicina y al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda a quienes debo mi formación como médico.

7 INDICE PAG. DEDICATORIA...ivAG RADECIMIENTO......v INDICE DE CUADROS......vi INDICE DE GRAFICOS......ix RESUMEN....xiIN TRODUCCION CAPITULO I II III IV V EL PROBLEMA Planteamiento del problema....3 Objetivos Objetivo General Objetivos Específicos....6 Justificación e Importancia Limitaciones...8 MARCO TEORICO...10 Antecedentes de la Investigación.10 Bases Teóricas.14 Bases Legales..19 Operacionalización de las Variables 22 MARCO METODOLÓGICO...23 Tipo de Investigación...23 Población y Muestra 23 Diseño de la Investigación...24 Técnica e Instrumento de Recolección de Datos..26 RESULTADOS DISCUSIÓN

8 VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS ANEXOS.43 A. Currículo del Autor..44 B. Instrumento de recolección de datos. 45 C. Consentimiento Informado...46 D. Score para clasificar las características del cuello uterino...48

9 ÍNDICE DE CUADROS CUADRO PAG 1 Distribución de las embarazadas con amenaza de parto pretérmino estudiadas según edad. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Mayo 2007-Enero Número de Gestas de las pacientes con amenaza de parto pretérmino estudiadas. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.Barquisimeto. Mayo Enero Edad Gestacional en la que ocurre la presentación del parto en las embarazadas estudiadas. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.Barquisimeto. Mayo 2007-Enero Morfología del cuello uterino en las embarazadas con amenaza de parto pretérmino estudiadas. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Mayo 2007-Enero Forma del cuello uterino y edad gestacional del parto en las embarazadas con amenaza de parto pretérmino estudiadas. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Mayo 2007-Enero Valores promedios de longitud y grosor del cuello uterino según la edad gestacional del parto en las embarazadas estudiadas. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Mayo Enero

10 7 Tiempo promedio transcurrido entre amenaza de parto y momento del parto según forma del cuello uterino. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Mayo 2007-Enero Puntuación según Score para clasificar las características del cuello uterino y edad gestacional del parto en embarazadas con amenaza de parto pretérmino estudiadas. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Mayo 2007-Enero

11 ÍNDICE DE GRÁFICOS GRAFICO. PAG. 1 Correlación entre la longitud y grosor del cuello uterino de las embarazadas estudiadas. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Mayo 2007-Enero Correlación entre el tiempo transcurrido desde el momento del estudio y la longitud del cuello uterino de las embarazadas estudiadas. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda.Barquisimeto. Mayo 2007-Enero Correlación entre el tiempo transcurrido desde el momento del estudio y el grosor del cuello uterino de las embarazadas estudiadas. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Barquisimeto. Mayo 2007-Enero

12 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA CARACTERÍSTICAS ECOGRAFICAS DEL CUELLO UTERINO Y SU RELACIÓN CON PARTO PRETÉRMINO EN EMBARAZADAS CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARÍA PINEDA. BARQUISIMETO. RESUMEN Autora: Waldely Pirona Morillo Tutora: Reyna Figueras Se determinó las características del cuello uterino por ecosonografia transvaginal de la semana 21 a la 32 de gestación, en embarazadas con amenaza de parto pretérmino, y su relación con el trabajo de parto pretérmino, en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, se diseñó un estudio descriptivo transversal. La población de pacientes y se tomó una muestra de tipo intencional de 100 pacientes, excluyéndose del estudio 2 pacientes, conformada por las pacientes hospitalizadas en el Servicio de Ginecología y Obstetricia 1, con amenaza de parto pretérmino entre las 21 y 32 semanas de gestación y dieron su consentimiento por escrito entre el mes de Mayo del año 2007 hasta Enero de 2008 para el estudio, a las cuales se les caracterizó por ecosonografia transvaginal el cuello uterino, se cuantificó el tiempo transcurrido hasta el parto al revisar posteriormente las historias de cada paciente. Del total de pacientes con amenaza de parto pretermino estudiadas distribuidas según la edad gestacional en la que ocurre el parto, el 27,3 % fueron recién nacidos pre termino. En cuanto a las características del cuello, la forma del orificio cervical en U, tuvieron parto pretermino en un 29.2 %, con una significancia estadística (0.01) y un promedio de 3.1 semanas +/- 3.9 semanas para la aparición del parto, cuando esta presente esta característica; para la longitud cervical también se observo relación directa con el parto pretermino con r= 0.50 con un promedio de longitud de /- 7.4 mm (p= 0.001). Es de gran importancia comprobar que se pueden utilizar las características cervicales por ecografía transvaginal como un factor pronóstico, en especial la longitud cervical y la forma, se recomienda realizar de rutina la evaluación cervical a través del Score propuesto en este estudio en pacientes con amenaza de parto pretermino, para así identificar realmente quienes tienen alto riesgo para parto pretermino e intervenir a tiempo en esta patología y reducir la morbi-mortalidad que causa el parto pretérmino en la Institución. Palabras clave: Amenaza parto pretérmino, cuello uterino, relación.

13 INTRODUCCIÓN La amenaza de parto pretérmino se cataloga clínicamente, cuando entre las semanas 21 y 36 de gestación se produce: sangrado intrautero de causa no precisada con dinámica uterina, contracciones uterinas dolorosas o ruptura prematura de membranas; con modificaciones del cuello uterino y para que esta amenaza avance a un trabajo de parto pretérmino debe haber contracciones uterinas dolorosas, mínimo 3 en 20 minutos y un borramiento de más del 70 % y/o dilatación de 2 cm del cuello uterino. El parto prematuro es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal en los países en vía de desarrollo y desarrollados, explica el 75 % de mortalidad perinatal. A pesar de los avances tecnológicos, aun hay altos índices de prematurez en la población venezolana. Diversos factores que afectan esta sociedad, son los mismos que se conocen como predisponentes para el parto pretérmino, entre ellos tenemos: Nivel socioeconómico bajo, tienen una tasa de parto pretérmino del 50 % mayor que las del estrato alto, guarda relación directa con el estado nutricional; mujeres menores de 20 años, es otro factor de riesgo, es bien sabido que Venezuela el número de adolescentes embarazadas aumentan cada día más; uso de cigarrillos y drogas; las mujeres que trabajan fuera de casa y con largas faenas de trabajo y por último el inadecuado control prenatal. Es por eso que se realizó un estudio para evidenciar por ecosonografia transvaginal las características morfológicas y biométricas del cuello uterino de la semana 21 a la 32 de gestación en embarazadas con amenaza de parto pretérmino, y asociarlo con la aparición de parto pretérmino en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Con este estudio, se pretende que se utilice rutinariamente en el hospital la caracterización del cuello uterino por ecosonografia y establecer un patrón comparativo para la misma; detectando de esta forma casos asintomáticos y sintomáticos de parto pretérmino y las falsas amenazas de parto pretérmino. Y así reducir los partos pretérminos y las intervenciones severas en pacientes con bajo riesgo de parto pretérmino

14 La presente investigación es un estudio descriptivo transversal y tuvo como finalidad medir las características de los cuellos uterinos a través de ecosonografia transvaginal en pacientes con amenaza de parto pretérmino hospitalizadas en el lapso comprendido entre el lapso Mayo 2007 y Enero Se tomó una muestra intencional que incluyo 100 pacientes hospitalizadas por Amenaza de parto pretérmino en el Hospital Universitario Dr. Antonio María Pineda, se les caracterizó el cuello uterino a través de ecosonografia transvaginal y posteriormente se cuantificó el tiempo desde el estudio hasta que se desencadenó el parto en estas pacientes, correlacionándose finalmente las características del cuello uterino con la presencia o no de parto pretérmino. Este trabajo consta de varios capítulos, que describirán de forma más detallada como se llevo a cabo la investigación, los mismos se nombraran a continuación: descripción del problema, marco teórico, marco metodológico, resultados, discusión y conclusiones. Igualmente se anexo el instrumento de recolección de datos y el formato del consentimiento informado que dieron las pacientes que se incluyeron en el estudio.

15 CAPÍTULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Según Uzandizaga (2002), el parto pretérmino es aquel que se produce antes de las 37 semanas completas de gestación y después de la semana 20 de gestación. Igualmente, comenta que la verdadera incidencia de partos pretérminos no esta bien determinada, debido a que muchas veces existe falta de diferenciación entre fetos de bajo peso y fetos pretérminos. La morbilidad neonatal de los prematuros es variable, las complicaciones más frecuentes presentadas por los recién nacidos (RN) pretérminos son: asfixia al nacer, síndrome de distress respiratorio, hemorragia intracraneal, sepsis, trastornos metabólicos, enterocolitis necrotizante, ductus arterioso persistente, displasia broncopulmonar, apnea y fibrodisplasia retrolental. Además pueden presentar morbilidad neurológica a largo plazo, estas incluyen deficiencias neurosensitivas moderadas o profundas como epilepsia, ceguera o sordera, algunos al llegar a etapa escolar mejoran, otros presentaran problemas psíquicos, escolares y de conducta. Esto nos permite comprender el profundo impacto que causa el nacimiento de un prematuro en una familia y sobre la sociedad. Las estrategias obstétricas de tratamiento ante un trabajo de parto pretérmino son inútiles, porque ya no se puede evitar. La consecuencia será un recién nacido prematuro que aparte de desconocer si sobrevivirá, no se sabe si aquellos que lo hacen sufrirán un compromiso físico o intelectual como el nombrado anteriormente. En países desarrollados, las complicaciones de la prematurez son: 70 % mortalidad neonatal, 30% discapacidad neurológica a largo plazo, a pesar de los avances tecnológicos existentes en estas regiones.

16 La Incidencia de parto pretérmino es diferente en diversas regiones de mundo: en América Latina ( ) fue de 7, África para el mismo periodo tuvo una incidencia 9,9; siendo la incidencia más alta en Norteamérica con 10,6. Las estrategias obstétricas de tratamiento ante un trabajo de parto pretérmino son inútiles, porque ya no se puede evitar. La consecuencia será un recién nacido prematuro que aparte de desconocer si sobrevivirá, no se sabe si aquellos que lo hacen, sufrirán un compromiso tanto físico como intelectual. Por eso se cree que el abordaje obstétrico del parto pretérmino no debe centrarse en las intervenciones terapéuticas sino mas bien en su prevención, por eso es necesario identificar, cuáles de las mujeres con amenaza de parto pretérmino y en cuanto tiempo, podrían desencadenar un trabajo de parto pretérmino. Dentro de la prevención secundaria del trabajo de parto pretérmino, están la selección de individuos con alto riesgo de presentar este cuadro y/o medidas terapéuticas profilácticas o para disminuir riesgo. Aquí es donde entra al escenario las pruebas para determinar si la paciente desencadenara parto prematuro, existe tamízaje para la actividad uterina, tamízaje bioquímico y tamizaje ecográfico, a partir de los resultados obtenidos se decide si se usara tocolisis profiláctica. Una de estas estrategias de tamizaje ecográfico, es la observación de diferentes características del del cuello uterino, a través del uso de la ecosonografia transvaginal para predecir quienes de las pacientes tendrán un parto pretérmino. Pronosticar la aparición de trabajo pretérmino es muy importante para mejorar la situación a tiempo. Las terapias con tocolíticos pueden prolongar el embarazo y el uso de esteroides para prevenir las complicaciones respiratorias en el RN deben ser usados solo en aquellos casos donde exista una amenaza de parto pretérmino con alto riesgo para trabajo parto pretérmino, debido a las consecuencias fetales y maternas posibles. Identificar las mujeres en peligro, permite aplicar apropiadamente los recursos que ellas necesitan y evita el uso de intervenciones intensas o severas en aquellas con bajo riesgo. Para mejorar el pronóstico prenatal del parto pretérmino hay que prevenirlo. Para ello, primero es necesario identificar la verdadera población que tendrá un parto pretérmino y

17 segundo, hacer un tratamiento preventivo de las causas que producen parto pretérmino y tratar adecuadamente la amenaza de parto pretérmino. Las consecuencias que causa un parto pretérmino y en si, un RN prematuro; es del tipo económico, social y porque no decirlo, espiritual para los padres y familiares del RN. A partir de todos estos análisis, es evidente la necesidad de conocer si esta estrategia usando la ecosonografia, describa algunas de las características del cuello uterino que se relacionen con el parto prematuro y pueda utilizarse exitosamente y dar resultados satisfactorios para continuar siendo usada en la población que será objeto de estudio y prevenir en un futuro por medio de su uso, los partos pretérminos, identificando la población mas propensa a tener parto pretermino y aplicando la terapéutica apropiada en el momento indicado. Es probable identificar con este trabajo, que al realizar una valoración cervical sistemática, se puede seleccionar un grupo de pacientes que no son candidatas a uteroinhibición o que no requieren permanecer largos periodos de tiempo hospitalizadas, de este modo, se logrará reducir costos de hospitalización y medicación. Igualmente se podrá identificar aquellas pacientes que necesitaran cuidados extremos porque realmente desencadenaran trabajo de parto prematuro. Existen numerosos índices para predecir parto pretérmino tales como: antecedentes de parto pretérmino, dilatación cervical, fibronectina fetal, estriol salival y medición ecográfica de la longitud cervical. En cuanto al control prenatal se desea que cada día mejore, y que a través de este, puedan prevenirse diversas patologías, entre ellas el trabajo de parto pretérmino. Si a nivel de la red ambulatoria se detectan a través de los factores de riesgo nombrados anteriormente y sumado a antecedentes y por supuesto, sintomatología, lograran detectarse las pacientes con alto riego de parto pretérmino, se referirían a consultas especializadas y a través de una prueba sencilla, como lo es un ecosonograma transvaginal se conocería las características cervicales y a partir de allí catalogar a cada paciente, si tiene o no criterio para ser hospitalizada o permanecer largos periodos de tiempo hospitalizada, y recibir tocoliticos o no.

18 Es por eso que frente a la necesidad de encontrar medidas eficaces para detectar las embarazadas que realmente desencadenarán trabajo de parto pretérmino y ante el advenimiento de la ecografía transvaginal o cervicouterina, se hizo útil esta evaluación para luego incorporarla como pauta en el manejo de embarazadas con amenaza de parto pretérmino en la Institución. El Colegio Americano de Ginecoobstetras (2002), recomienda la medición del cuello uterino, mostrando que el parto pretérmino aumenta cuando la longitud del cuello uterino disminuye. Los cambios ecográficos pueden ser los indicadores más precoces de fallo cervical incipiente, frecuentemente antes que puedan detectarse por exploración digital y con espéculo. Por todas estas razones, cupo la interrogante, de si las características cervicales medidas por ecosonografia transvaginal es un factor que se relaciona con el trabajo de parto pretérmino en las mujeres gestantes entre 21 y 32 semanas hospitalizadas por amenaza de parto pretérmino en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Objetivos General Determinar las características del cuello uterino entre las 21 semanas de gestación hasta la semana 32, y su relación con el trabajo de parto pretérmino, en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. Específicos 1. Medir la longitud, grosor del cuello uterino en embarazadas de 21 a 32 semanas, con amenaza de parto pretérmino, en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto. 2. Describir la morfología del cuello uterino en embarazadas de 21 a 32 semanas, con amenaza de parto pretermino.

19 3. Establecer la edad gestacional en la que ocurre la presentación del trabajo de parto de las pacientes estudiadas. 4. Determinar la ocurrencia del parto en las embarazadas con amenaza de parto pretérmino. 5. Relacionar la longitud, grosor y forma del cuello uterino, con el tiempo de aparición del parto pretérmino de las embarazadas estudiadas. Justificación e Importancia El parto pretérmino antes de las semanas 37 de gestación y las malformaciones congénitas constituyen las dos causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad perinatales para muchos autores. Martín y col (2002), en Estados Unidos, observaron una incidencia de nacimientos antes de las semanas 37 que ha aumentado de 9,4 % en 1981 a 12,1 % en el En el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, según la Oficina de Registros y Estadísticas de Salud de este centro, en el año 2001 nacieron 827 recién nacidos pretérminos aumentando esta cifra en el año 2005 a 1216, representando el 6,44 % de todos los partos ocurridos en este centro. Las amenazas de parto pretérmino tuvieron una prevalencia de 210 pacientes para el mismo año, siendo aproximadamente según diversos autores parecida a la registrada a nivel mundial del 6 %. Todo esto significa un aumento progresivo de los recién nacidos prematuros a nivel mundial, por esta razón se necesitan pruebas que puedan de alguna manera predecir si una paciente con amenaza de parto pretérmino, realmente terminará su cuadro, con un parto pretérmino y así tratar proporcionalmente a esa mujer de acuerdo a su pronóstico. La inquietud de realizar esta investigación surgió además de lo anteriormente descrito, del manejo actual y creación de nuevas pautas para el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino en el Hospital Dr. Antonio María Pineda servicio de Ginecoobstetricia 1 donde se maneja esta patología. Con la intención de

20 brindar una herramienta para pesquisar las pacientes que realmente desarrollaran parto pretérmino. En el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda no se había realizado anteriormente este tipo de investigación, a pesar de que fue realizada en otros centros de salud a nivel mundial, se desconocía si en este Hospital la aplicación de esta prueba seria o no igual de eficaz que en otros sitios y como se comportaría la población motivo de estudio. Tuvo gran importancia comprobar que en esta población, se podrá utilizar las características cervicales por ecosonografia transvaginal como un factor determinante, para intervenir a tiempo en cuanto a tratamientos preventivos y adecuados de la amenaza de parto pretérmino, reduciendo así la morbi-mortalidad que causa el parto pretérmino en la Institución. De la misma forma sirve de base para otras investigaciones, ya que establecidas en la población estudiada, las definiciones de las características anormales del cuello, podrán usarse en una población mayor y de bajo riesgo para predecir la aparición del trabajo de parto pretérmino y también estudiarse el tratamiento obstétricos y evaluarlos a través de los parámetros cervicales establecidos en este estudio y que disminuyan así, la cantidad de recién nacidos prematuros que nacen a diario, obteniendo en lugar de eso recién nacidos sanos y a término que serán en un futuro la población productiva de nuestra sociedad. Limitaciones Una de las limitaciones que presento este estudio fue para completar la muestra calculada inicialmente, ya que la misma fue estimada para una población del año 2005 (21558 pacientes), la cual fue mucho mayor a del año 2007 (18365 pacientes obstétricas) cuando se realizo la recolección de la muestra. Es de hacer notar, que la incidencia de amenaza de parto pretermino fue calculada para la estimación de todas las pacientes con amenaza de parto pretermino entre 21 y 37 semanas y en el presente estudio se limito solo a un grupo comprendido entre 21 y 32 semanas.

21 Otro problema que se presento para realización de este estudio, fue la revisión posterior de las historias de las pacientes a las que ya se les había realizado su ecografía, debido a la contaminación de los archivos de historias médicas del Hospital, lo cual impedía la búsqueda de las historias por partes de los técnicos archivadores.

22 CAPÍTULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación Hay múltiples investigaciones a nivel mundial que respaldan la presente investigación, entre la cuales se nombran las siguientes: Anderson (1991) señala un aumento del riesgo relativo de nacimiento pretérmino espontáneo conforme disminuye la longitud cervical y fue especialmente evidente si la longitud era menor de 25 mm. Guzmán y col (2001) realizaron un estudio de cohorte prospectivo, en el que compararon la medición de la longitud cervical por ecosongrafia transvaginal con otros parámetros del cuello para predecir parto pretérminos en embarazos simples de alto riesgo. Su muestra fue de 469 embarazadas, los parámetros obtenidos fueron grosor, porcentaje de borramiento y dilatación cervical. Encontraron que las embarazadas que tenían una longitud cervical menor de 2,5 cm tenían alto riesgo de parto pretérmino y comparado con el resto de los parámetros cervicales podían predecirlo de igual forma, sin embargo la medición de la longitud del cuello fue mejor para predecir prematuridad en edades tempranas del embarazo, entre 28 y 30 semanas. William y col (2001) determinaron si los cambios cervicales antes de la semana 20 de gestación pueden predecir tempranamente el parto pretérmino o la pérdida temprana del embarazo utilizando la ecografía transvaginal. Fue un estudio prospectivo y encontraron que 53 de las pacientes estudiadas con longitud cervical debajo del percentil normal (22 mm, n=4) o cambios en el orificio cervical interno en cuanto a forma, tenían partos pretérminos espontáneos, antes de las 2 semanas de haberse realizado el estudio (33%), a las cuatro semanas 67% y antes de las 35 semanas el 100%. Igualmente observaron que las pacientes con longitud cervical corta y orificio cervical en embudo entre las 20 y 24 semanas y

23 25 a 29 semanas de gestación también tuvieron un incremento del riesgo de parto prematuro espontáneo antes de la semana 35 de gestación (P <0,05 y P = 0,002 respectivamente) De la misma forma, Owen y col (2001) estudiaron a través de ecosonografia transvaginal, a embarazadas entre 16 y 18 semanas de gestación para predecir parto pretérmino espontáneo y realizaron evaluaciones seriadas en mujeres con alto riesgo de parto pretérmino de más de 23 semanas de embarazo. Tuvieron una muestra de 183 embarazadas con antecedentes de parto pretérminos menores de 32 semanas. Se encontró una longitud cervical menor de 25 mm inicialmente entre las 16 y 18 semanas y fue asociado con un riesgo relativo de parto pretérmino de 3.3 (95% de confianza, sensibilidad 19 % y especificidad 98 %, valor predictivo positivo de 75%). En controles posteriores a estas semanas, el riesgo relativo de parto prematuro se incremento con una longitud cervical de menos de 25 mm a 4.5 (95 % de confianza, 69% sensibilidad, especificidad 80% y valor predictivo positivo 55%). Se concluyó que la medición cervical por ecosonografia transvaginal aumenta la predicción de parto pretérmino antes de las 35 semanas de gestaciones con alto riesgo en evaluaciones seriadas. Mará y col (2002), investigaron la significancía de la cervicometría por ecografía transvaginal para predecir el parto pretérmino, estudiaron 279 embarazadas entre las 18 y 20 semanas de gestación en un estudio prospectivo, se observó una significancía estadística entre el parto pretérmino y la longitud cervical (p <0,001), con la forma anormal del cuello en su orificio interno (P 0,0001) y cervicometría anormal (P< 0,0001). Concluyen que la implementación de la cervicometría por ecografía transvaginal en el control prenatal puede efectivamente seleccionar tempranamente las mujeres con alto riesgo de parto pretérmino. Calderon (2004) en un estudio de casos y controles encontró 138 mujeres que culminaron su embarazo antes de la semana 37, de una población de 8910, lo que correspondió a un porcentaje de 6.17 % de parto pretermino para la investigación. También, Urbaniak y col (2005) realizaron una investigación en mujeres con embarazos entre 18 y 22 semanas, se midió la longitud cervical por ecosonograma transvaginal para predecir parto pretérmino y la incompetencia cervical que

24 necesita cerclaje, fue un estudio retrospectivo cuyos resultados fueron: de 121 pacientes, 26 tuvieron partos pretérminos y 15 necesitaron cerclaje. La medición del cuello para las que tuvieron amenaza y parto pretérmino fue de / mm y / mm en el grupo con incompetencia cervical. En el grupo normal la medición fue de / mm. Se llegó a la conclusión que la longitud cervical menor de 3 cm es predictivo de parto pretérmino o incompetencia cervical. Un estudio parecido fue realizado por Leung y col (2005), en China, una investigación de tipo prospectivo, se midió la longitud cervical entre las 18 y 22 semanas de gestación en 2880 pacientes para predecir el parto pretérmino espontáneo y se encontró que la incidencia de parto pretérmino espontáneo con embarazos menores de 34 semanas y de 37 semanas, siendo de 0.7% y 3.7% respectivamente; las mujeres con parto pretérmino de menos de 34 semanas y las de 37 semanas tenían cuello corto (32.6mm y 36.2mm, respectivamente) en comparación con los embarazos que llegaban a término (37.6mm). De la misma forma la medición ecosonográfica del cuello era mejor para predecir partos pretérminos en menores de 34 semanas que los partos pretérminos menores de 37 semanas. Al final del estudio se determinó que la medición de la longitud cervical por ecosonografía es un factor predictivo de parto pretérmino en las mujeres chinas. De la misma forma, Burlacchini y col (2005) realizaron un análisis de la predicción de parto pretérmino en el segundo trimestre, estimando la probabilidad de parto prematuro espontáneo antes de la semana 34 en 1958 embarazadas entre las 21 y 24 semanas. Observaron que la media para la longitud cervical en el grupo de pacientes con partos antes de la semana 34 fue de 23,8mm y para las pacientes con partos después de la semana 34 fue de 35,6mm. Gómez y col (2005), estudiaron la longitud cervical por ecosonografia en 51 pacientes entre las 16 y 24 semanas de embarazo, concluyeron que el 70 % de las pacientes con longitud cervical de 20 mm, alcanzaron las 35 semanas y solo el 30 % tuvieron partos antes de las 35 semanas. En Venezuela existen numerosas investigaciones que por diversos factores epidemiológicos son asociados con amenaza y parto pretérmino, pero hay pocos

25 estudios que investiguen la predicción de parto pretérmino a través de la longitud cervical medida por ecosonografia. Es así como Reyes (2001), realizó un ensayo clínico controlado simple, donde determinó si las características ecosonográficas por ecosonografia abdominal, de longitud y grosor del cuello uterino son útiles como predictores de amenaza parto prematuro y parto prematuro, en mujeres con embarazo normales y de bajo riesgo, entre las 28 y 30 semanas de gestación en 30 embarazadas que acudieron al hospital central universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto. Encontró que 40% de las pacientes presentaron amenaza parto pretérmino y % parieron antes de las 37 semanas. La longitud del cuello fue de 36 mm, las que tuvieron amenaza tenían un promedio de 32.83mm mientras las que no lo presentaron el promedio fue de 38.16mm. En cuanto al grosor del cuello no hubo difererencias significativas. Concluyó que la longitud del cuello uterino entre las 28 y 30 semanas es útil como predictor de amenaza de parto pretérmino y parto prematuro cuando las longitudes son menores de 32.83mm y 28.2mm respectivamente. Las investigaciones citadas, incitaron a buscar en la población motivo de estudio, la relación entre las características del cuello y su relación con la aparición de partos pretérminos. Así como en todas estas investigaciones se estudiaron diferentes características del cuello de forma aislada o agrupada para predecir el parto pretérmino, en este estudio se pretendió estudiar todas las variables sujetas a cambios en el cuello uterino y así a través de todas estas características cervicales (longitud, forma y grosor cervical) poder relacionarlo con el parto pretérmino en la población motivo de estudio. Bases Teóricas En 1972 la Organización Mundial de la Salud define el parto pretérmino como aquel que se produce antes de de las 37 semanas completas de gestación y después de la semana 20 de gestación (Uzandizaga, 2002).

26 Según Viegas (1996), la amenaza de parto pretérmino se considera cuando entre las semanas 21 y 36 de embarazo se presentan algunos de lo siguientes hechos: Sangrado intrautero de causa no precisada, con o sin dinámica uterina. Contracciones uterinas semejantes al trabajo de parto. Ruptura de membranas, con o sin dinámica uterina. Igualmente define trabajo de parto prematuro a todo embarazo entre 21 y 36 semanas que presente contracciones uterinas documentadas en número de 4 en 20 minutos y/o 8 en una hora de observación y que además presenta: borramiento del cuello en un 80 % y/o dilatación de 2cm o más o cambios documentados en las características del cuello. Según Fuentes (2003), consideró que el diagnóstico de la amenaza de parto pretérmino en embarazos con feto único, se basa en las modificaciones del cuello y en la existencia de contracciones uterinas. Las modificaciones del cuello se evalúan mediante el tacto vaginal y últimamente, de forma mas objetiva, mediante ecografía. Se considera que existe amenaza de parto pretérmino o al menos riesgo grave cuando esta borrado más del 50% y/o la dilatación es de un centímetro o más. Se entiende por trabajo de parto al conjunto de fenómenos que se verifican en el útero, anexos y feto a fin de conseguir expulsión de los dos últimos, estos fenómenos se dividen en activos y pasivos, los primeros incluyen contracciones uterinas y contracciones de los músculos abdominales, los pasivos incluyen: borramiento y dilatación del cuello uterino, desarrollo máximo del segmento uterino inferior, eliminación de los limos, bolsa de las aguas, ampliación vulvoperineal, movimientos fetales, fenómenos plásticos del feto. No es fácil estimar con presición las causas y el diagnóstico de parto pretérmino verdadero. El trabajo de parto pretérmino es de causa idiopática en la mayoría de las pacientes. Aproximadamente el 75 % de los partos pretérminos son espontáneos, el resto del porcentaje es debido a parto indicado por complicaciones médicas maternas o fetales. Las causas de parto pretérmino planteadas por Uzandizaga (2002), se incluyen dentro de tres grupos: factores maternos, ovulares, fetales y ambientales. Entre las causas maternas más importantes están: la infección urinaria, anomalías

27 uterinas, anomalías placentarias, rotura prematura de membranas, incompetencia cervical, etc. El diagnóstico de amenaza de parto es difícil de hacer, hasta que el proceso esta bien establecido y ocurre el parto prematuro, esta situación esta unida íntimamente al pronóstico perinatal, que a pesar de los avances en perinatología, los índices de morbimortalidad encontrados son elevados. Por eso para numerosos autores la forma más eficaz para mejorar el pronóstico perinatal del parto pretérmino es prevenirlo y para ello es necesario identificar la población de riesgo. Para Aller (2002), el trabajo de parto pretérmino es el resultado de factores obstétricos (embarazos múltiples, incompetencia o anomalías cervicales, anomalías uterinas, exceso de actividad uterina), médicos (cualquier inflamación sistémica o intraabdominal, infección del tracto urinario, enfermedades de transmisión sexual, hábitos tabaquitos o uso de drogas, anemia) y sociodemográficos (tipo y duración del trabajo, edad materna, inadecuado control prenatal). En el tratamiento de amenaza de parto pretérmino, se utilizan los agentes tocolíticos para inhibir las contracciones uterinas dolorosas, entre los más usados se encuentran el sulfato de magnesio, Fenoterol, Nifedipina, Isoxuprina; igualmente se usan entre la semana 28 y 34 la inducción de la madurez pulmonar generalmente con esteroides parenterales (Betametasona o Dexametasona). Todas estas terapias generan beneficios para el feto que realmente puede nacer antes de estar a termino, pero en aquellas pacientes mal diagnosticadas que no lo necesitan, tendrán los efectos colaterales indeseables, de la misma forma aquellas pacientes que no se diagnostican oportunamente, que desencadenaran trabajo de parto pretérmino no tendrán los beneficios de esta terapéutica, por esta razón se dice que el éxito del manejo de las pacientes con trabajo de parto pretérmino depende de identificar aquellas que tienen alto riesgo. Existen numerosos métodos para la identificación de las pacientes con alto riesgo, se han usado métodos de puntuación basados en factores epidemiológicos; métodos bioquímicos en los cuales se determinan valores hormonales que influyen durante el embarazo (progesterona), la fibronectina fetal en las secreciones vaginales también ha sido utilizadas y métodos biofísicos, dentro de estos se encuentran la evaluación de las contracciones uterinas y la exploración

28 cervical, ya sea por tacto vaginal o por ultrasonido transvaginal que será utilizado en este estudio. Cunningham (2002), refiere que uno de los sistemas más utilizados para la valoración de las pacientes con riesgo de parto pretérmino fue la cuantificación de riesgo de Papiernik, modificado por Gonik y Creasy, quienes asignan puntos del 1 al 10 para valorar los siguientes parámetros: factores socioeconómicos, antecedentes en embarazos anteriores, placenta previa, hidramnios, cuello uterino corto, etc. Un paciente con puntuación mayor de 10, se clasifica como alto riesgo de parto pretérmino. Sin embargo, con ese sistema, el 55% de los nacimientos pretérminos se produjo en embarazos que tenían una puntuación menor de 10. Luego ese sistema sufrió múltiples variaciones por otros clínicos, pero fracasaron y algunas características de la evaluación pueden ser más utilizadas que otras para la predicción de parto prematuro, tales como la medición del cuello uterino. Existen estudios en las que las pacientes destinadas a desarrollar trabajo de parto pretérmino pueden ser identificadas mediante exploración y estudio pélvico unas semanas antes de que se produzca el trabajo de parto pretérmino. Las embarazadas primigestas entre las semanas 20 y 34, presentan cuello posterior, cerrado, de al menos 3 cm de longitud, consistencia dura. Mientras que en las multíparas, el cuello puede aparecer en diferentes posiciones y con distintos grados de permeabilidad. Por ecografía transvaginal también se pueden evaluar el cuello y se elimina la subjetividad del examinador, el cuello generalmente permanece constante en 4cm + o 1,2cm entre la semana 12 y 36, las paciente con riesgo de trabajo de parto pretérmino muestran un acortamiento por debajo de tres centímetros con ensanchamiento del canal endocervical, adelgazamiento del 1/3 inferior del útero. En referencia al tema, relacionado mas con esta investigación, se dice que las modificaciones del cuello uterino dentro de estos fenómenos pasivos, producen un acortamiento del mismo en longitud cuando se acerca el parto, desde tres a cuatro centímetros, hasta desaparecer el canal cervical (borramiento del 100 %) y en su apertura para dar paso al feto, que se denomina dilatación, al examen digital vaginal se mide en centímetros. La dilatación y borramiento ocurren de forma distinta entre las primíparas y las multíparas; en las primíparas el borramiento

29 precede a la dilatación, en cambio en las multíparas el borramiento y la dilatación ocurren simultáneamente durante el trabajo de parto. En el mecanismo de borramiento y dilatación intervienen dos elementos: la contracción uterina y la compresión de la bolsa de las aguas y del feto, una vez rota aquellas. Las fibras musculares longitudinales oblicuas y longitudinales durante la contracción, traccionan hacia arriba y afuera la periferia de orificio cervical interno del cuello, luego del canal cervical hasta borrarlo totalmente y posteriormente se realiza la dilatación; en la multípara se efectúa simultáneamente al borrramiento. La maduración del cervix depende de los cambios que aparecen en su arquitectura y especialmente en el colágeno, estos cambios con frecuencia preceden al inicio de las contracciones o suceden simultáneamente con las contracciones, siendo el método más usado para evaluar el cuello, la exploración digital durante el examen ginecológico, y se determina la longitud, la dilatación, consistencia y posición del cervix. En el examen digital no se puede evaluar eficazmente la longitud, porque por tacto vaginal no se puede evaluar la porción supravaginal del cervix que es 50 % de su longitud total, tampoco se puede evaluar el orificio cervical interno que es donde se producen los cambios iniciales del trabajo de parto, además es muy subjetiva. La exploración digital de rutina, identifica algunas pacientes antes de que aparezcan los signos de trabajo de parto pretérmino, con una sensibilidad para predecirlo de 63% y 53% en multíparas y nulípara respectivamente. La valoración por ultrasonido y en especial transvaginal, permite evaluar la longitud cervical, el orificio cervical interno y la herniación de las membranas en el canal cervical de forma más objetiva. La longitud cervical por ecosonografía transvaginal es de 3.2 a 4.8 cm y la mayoría de los autores concuerdan en afirmar que la longitud cervical normal a las 24 semanas es de 40 mm. Rermack y col (1999), exponen que la evaluación del cervix uterino materno es una parte integral del examen obstétrico ecografico y sugieren que la vía transvaginal es superior tanto a la técnica abdominal como a la exploración digital a la hora de obtener una evaluación adecuada del cervix. Con la técnica abdominal, hay una amplia variación en las medidas de longitud cervical, debido a

30 la falta de estandarización de los volúmenes de la vejiga. La ecografía transvaginal evita el problema de la distorsión cervical y es el método más preciso. La longitud cervical media es mayor de 30mm, con la frontalización cervical gradual y el acortamiento comenzando alrededor de las 30 semanas de gestación, siendo la diferencia entre primigravidas y multigravida no significativa. La anchura o grosor del cuello ha sido medida más ampliamente por ecografía abdominal y ha mostrado en embarazos normales una anchura media del conducto cervical de 5 mm (DE 1mm). Williams y col (2004), describe que un cuello corto puede ser un índice de riesgo para parto pretérmino y existen diversas causas por la cual puede estar acortado como: 1. Factores físicos (variación biológica, volumen uterino, lesión del cuello uterino) 2. Factores bioquímicos (infecciones, hemorragia decidual, polimorfismos genéticos) El autor indica, la longitud del cuello se mantiene relativamente estable hasta etapas tempranas del tercer trimestre del embarazo, siendo la longitud promedio del cuello uterino 35 a 40mm entre las 14 y 22, disminuye a casi 35mm entre las 24 y 28 semanas y a 30mm después de las 32 semanas. En resumen, entre la semana 22 a las 32 semanas de gestación tiene una distribución normal, con un percentil 50 de casi 35 mm, en tanto en el percentil 10 y 90 son de 25 y 45 mm respectivamente. Igualmente describe, el aspecto del borramiento del cuello uterino observado por ultrasonografia transvaginal, como un avance secuencial de las letras T, Y, V y U, en el segmento uterino inferior y el orificio cervical uterino interno. Para el, es necesario que el clínico valore el cuello uterino de la paciente con riesgo de parto pretérmino, a través de la ecosonografía transvaginal, por ser el parámetro ideal para valorarlo, mejor, que el realizado por vía abdominal o por tacto. En general, las pacientes con cuello corto y/o abierto son sensibles a la actividad uterina, hemorragias y vaginitis; sumado a otros factores, puede desarrollarse parto pretérmino, de esta manera la longitud cervical esta

31 relacionada directamente con la duración del embarazo en las embarazadas con amenaza de parto prematuro, por lo que se estudio las embarazadas hospitalizadas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología 1, con amenaza de parto pretérmino que acudieron al servicio de estudios especiales de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Dr. Antonio María Pineda y observar por las características cervicales, cuantas desencadenarían trabajo de parto pretérmino. Bases Legales Toda investigación debe ceñirse a las leyes y código de ética médica, no obstante la presente investigación no se escapa a la misma y se rigió según las siguientes leyes y artículos: En lo que respecta al Código de Deontología Médica en su Titulo I, en el Capítulo primero evoca al respeto de la persona, como deber primordial del médico y el respeto a todo lo estipulado en el Código de ética. Asimismo, el Capítulo segundo expresa el Juramento del médico, concerniente al respeto los compromisos morales con los pacientes y la sociedad. Se cita el mismo, ya que toda paciente que sea incluida en este estudio, lo hará voluntariamente y se la respetara tal y como lo establece la Ley Por otra parte en el titulo II, están plasmados los deberes generales de los médicos, en los cuales resalta; el respeto a la vida y a la integridad humana, procurar estar informado de los avances tecnológicos, preocuparse por sus pacientes, respetar los derechos humanos, guardar el secreto profesional, no exponer a sus pacientes a riesgos injustificados, respetar la decisión del paciente una vez que se haga el consentimiento informado. Igualmente en unos de los preceptos éticos más importantes descritos en el Código de Deontología Médica en su Capítulo IV, de la Investigación en los seres humanos: Artículo 191, Artículo 194 º, Artículo 196 ; los cuales indican que la investigación clínica debe realizarse bajo supervisión de personas calificadas científicamente, las personas objeto de estudio deben estar debidamente informadas y dar su consentimiento. Por esta razón a las pacientes investigadas se les presentó un consentimiento informado (anexado en este proyecto) y fue

32 supervisado la presente investigación por adjuntos del servicio y por el Comité de Ética de la Universidad. También se respetará la Constitución Bolivariana de la República (1999) expresada en lo siguiente: Capítulo III, del Titulo III, acerca de los derechos civiles, en su Artículo 46, expresa que toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral, sobre todo aquel que expresa que ninguna persona será sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicos, o a exámenes médicos o de laboratorio. En cuanto a la Ley del Ejercicio de la Medicina (1982), la investigación en seres humanos, esta establecida en el Capítulo II; del Artículo 103 al 110, los cuales señalan básicamente, que las investigaciones deben inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos. También refiere que la investigación solo es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas, solo podrá realizarse la investigación cuando el objetivo guarde proporción con los riesgos, la persona investigada debe encontrarse bien informada acerca del estudio, riesgos y dar su libre consentimiento. Cuando la investigación es sobre sujetos sanos es deber del médico, proteger la vida del paciente y su salud, obtener y explicar el consentimiento informado y asumir el libre consentimiento del mismo. Investigar toda esta cantidad de leyes, se hizo con la finalidad de conocer cuales son los derechos del paciente al realizar una investigación, sin violentar ninguno de ellos, por eso fue importante que se conocieran y manejaran muy bien, ya que las mismas están plasmadas de tal forma que no se violenten los derechos humanos y dignidad humana. Se pretendió respetar la integridad del paciente, sin causar daño y siempre respetando la libre decisión de cada paciente.

33 Operacionalización de las Variables Variable Definición Dimensión Indicadores Características del cuello uterino. Amenaza de parto pretérmino Son las referidas a la Longitud: longitud, grosor y Clínica Es la distancia medida desde el forma del cuello orificio cervical interno al externo uterino en un Percentiles: momento dado mm mm mm Grosor: Diámetro anteroposterior del cervix en el punto medio entre los orificios cervical interno y externo Grueso: 50 mm + o 10 Delgado: Menos de 20 mm Forma: Es el proceso de borramiento conforme avanza desde el orificio cervical interno hasta el externo. Forma: T, U, V, Y. Modificaciones del Borramiento cuello y aparición de contracciones uterinas Dilatación dolorosas entre las 21 a las 36 semanas de Contracciones gestación Edad gestacional Son los días transcurridos desde el primer día de la última Pretérmino menstruación de la embarazada hasta la expulsión del producto de la concepción, expresado en semanas. Menos del 50% Menos de 2 cm Menos de 4 en 20 minutos De 21 a 36 semanas más seis días

34 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación Se realizó un estudio descriptivo transversal, los cuales son estudios que analizan los datos obtenidos en un momento dado (Dawson y col, 1995), previa aprobación por la comisión de Postgrado del Decanato de Medicina de la Universidad Centro Occidental Dr. Lisandro Alvarado y autorización del Departamento de Ginecología y Obstetricia, así como del servicio de Estudios Especiales adscrito al mismo, del Hospital Universitario Dr. Antonio María Pineda. Asimismo, se les solicitó el consentimiento a las pacientes que se estudiaran en la presente investigación. Población y Muestra La población a estudiar, fue conformada por todas aquellas pacientes con Amenaza de parto pretérmino hospitalizadas en los Servicios de Ginecoobstetricia del Hospital Central Antonio María Pineda (HCAMP), que acudieron al servicio de Estudios especiales del Departamento de Ginecología y Obstetricia del mismo, para realizarse ecosonogramas obstétricos, entre Mayo 2007 hasta Enero de Según el Departamento de Estadística de Salud del HCAMP, en el año 2005 ingresaron pacientes por admisión Obstetricia, que representó la población de este estudio, obteniéndose una muestra de 135 pacientes, a través del programa Epi Info versión 6 y con una frecuencia teórica de 6% para la amenaza de parto pretérmino a nivel mundial, con error del 4 % y un índice de confianza de 95%. Sin embargo debido a las limitaciones descritas en este informe solo se contó con una muestra a conveniencia de 100 pacientes, de las que fueron excluidas 2, ya presentaban ruptura prematura de membranas al momento de la realización del