ACTUALIZACIÓN EN TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS, CUIDADOS Y NORMATIVA PARA ENFERMERÍA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Y DE ATENCIÓN PRIMARIA VOL.

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1 ACTUALIZACIÓN EN TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS, CUIDADOS Y NORMATIVA PARA ENFERMERÍA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Y DE ATENCIÓN PRIMARIA VOL. 4

2 Edita: Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana () Imprime: Gráficas Estilo - Alicante Distribuye: IMTEXMA - Alicante.

3 ÍNDICE Tema 17: Puerperio inmediato y precoz. Valoración y cuidados de enfermería. Involución (I Parte) puerperal Tema 17: Puerperio inmediato y precoz. Valoración y cuidados de enfermería. Cuidados de enfermería en el (II Parte) puerperio Tema 17: Puerperio inmediato y precoz. Valoración y cuidados de enfermería. Cuidados de enfermería en las complicaciones del puer- (III Parte) perio Tema 18: Recién nacido sano y patológico. Valoración y cuidados de enfermería. Lactancia natural y artificial. Estimulación precoz de la lactancia natural Tema 19: Urgencias y emergencias hospitalarias. Situaciones. Valoración (I Parte) inmediata del paciente en la puerta de urgencias. Signos, síntomas y criterios de prioridad ante: parada cardiorrespiratoria, shock y politraumatizado Tema 19: Urgencias y emergencias hospitalarias. Situaciones. Valoración (II Parte) inmediata del paciente en la puerta de urgencias. Signos, síntomas y criterios de prioridad ante: parada cardiorrespiratoria, shock y politraumatizado. Soporte vital basico y avanzado Tema 20: Valoración de enfermería en unidades de críticos. Cuidados de enfermería en los mismos. Procedimientos y tecnicas en los procesos más frecuentes Tema 21: Actuación de enfermería en la prevención y control de la infeccion nosocomial, medidas de preventivas, aislamiento en el hospital Tema 22: Gestión de los residuos sanitarios. Prevencion de accidentes de riesgo biológico. Normas universales de protección

4 Tema 23: Valoración de enfermería en pacientes pre, intra y postquirúrgicos. Cuidados de enfermería en el área quirúrgica y U.R.P.A. Heridas y suturas: cuidados de enfermería Tema 24: Medicamentos: formas de clasificación y vías de administración. Elección correcta de la punción por vía parenteral. Dosificación. Procedimientos y cuidados. Absorción y distribución de farmacos: toxicidad y efectos colaterales. Fármaco vigilancia. Condiciones de conservación de los medicamentos. Caducidades Tema 25: Actuaciones de en enfermería en hospitalizacion. Procedimientos y tecnicas más frecuentes

5 TEMA 17 (I parte) PUERPERIO INMEDIATO Y PRECOZ. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA INVOLUCIÓN PUERPERAL Modesta Salazar Agulló

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7 TEMARIO ESPECÍFICO DE LA CATEGORÍA ENFERMERA/O (ATS/DUE) - III INVOLUCIÓN PUERPERAL INTRODUCCIÓN El puerperio es el periodo de tiempo que transcurre desde el momento del alumbramiento hasta que los órganos reproductivos vuelven al mismo estado en el que se encontraban antes del embarazo. Se denomina también involución puerperal, ya que salvo las mamas que evolucionan, el resto de órganos sufren involución. La duración aproximada es de 6 semanas, aunque se considera que la fisiología reproductiva de la mujer está totalmente normalizada con la aparición de la primera regla, que suele ocurrir hacia la 9ª semana postparto en las mujeres que no amamantan y en un tiempo variable que puede llegar a los 14 meses en casos de lactancia materna. En el puerperio la mujer experimenta una serie de cambios que, aún siendo fisiológicos, no dejan de ser potencialmente peligrosos. Si se produce algún fallo en los reajustes físicos, la vida puede verse amenazada y la alteración de los reajustes psicológicos y familiares puede poner en peligro la salud mental de la mujer o la estabilidad familiar. Es un periodo en el que la familia y sobre todo la mujer necesita apoyo de las personas que le rodean, en todos los sentidos. Los aspectos que vamos a considerar son los siguientes: La involución de las modificaciones anatomofisiológicas que se producen durante el embarazo y el parto. La instauración de la secreción láctea. El reajuste psicológico de la madre. El establecimiento de la relación padres/hijo y adaptación del resto de miembros de la familia (hermanos, abuelos,..) con el recién nacido. A efectos de cuidados, el puerperio se divide en tres etapas: Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas postparto. Puerperio precoz: desde el 2º día hasta el 10º día postparto. Puerperio tardío o alejado, del 10º al 40º día aproximadamente. INVOLUCIÓN A NIVEL GENERAL Temperatura.- Después del parto la temperatura normal es de entre 36'5 ºC y 37 ºC. Aparece un escalofrío fisiológico con temblores que puede relacionarse con una respuesta neurológica como resultado del esfuerzo muscular y la deshidratación. 7

8 ACTUALIZACIÓN EN TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS, CUIDADOS Y NORMATIVA PARA ENFERMERÍA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Y DE ATENCIÓN PRIMARIA. VOL. 4 En las primeras 24 horas después del parto pueden producirse ligeras elevaciones de la temperatura de hasta 38 ºC sin causa aparente, debido probablemente al esfuerzo y deshidratación producida por el trabajo del parto, pero en general, la temperatura de la madre debe permanecer dentro de los límites normales a lo largo del puerperio. En ocasiones puede aparecer un pico febril, hacia el 3º-4º día que no dura más de 12 horas y es debido a la tumefacción mamaria producida por la subida de la leche y/o a la invasión uterina de gérmenes que no atraviesan la barrera leucocitaria que se forma a nivel de la herida placentaria, por lo que no producen infección generalizada, pero desprenden toxinas que producen esa febrícula transitoria. Debe considerarse la presencia de infección si la temperatura se eleva por encima de 38 ºC después de las primeras 24 horas y se mantiene más de 12 horas. Función cardiovascular.- La tensión arterial se mantendrá en cifras normales. Una taquicardia asociada a una hipotensión puede indicar una pérdida hemática excesiva, una taquicardia con una tensión normal puede ser el indicador de un proceso infeccioso. Una hipertensión persistente puede acabar en un ataque de eclampsia. De ahí la importancia de monitorizar la T.A., especialmente si ha sufrido durante la gestación cifras elevadas. El volumen de la sangre se reduce gradualmente y alcanza su normalidad en la segunda semana del puerperio. Después del parto el hematocrito disminuye por las pérdidas hemáticas que se han producido que suelen ser en un parto normal de entre 400 y 500 cc. Y en el caso de cesárea de 700 a cc. Durante el puerperio hay una predisposición a sufrir tromboflebitis por el incremento de las concentraciones de protombina. 8 Aparato urinario.- El riñón inicia una actividad forzada para eliminar, en los primeros días postparto; de ahí que puedan haber edemas también por el exceso de volemia consecuencia del embarazo y los productos resultantes del catabolismo del útero. La tasa de filtración glomerular permanece alta durante la primera semana del puerperio y se produce un aumento de la diuresis que puede llegar hasta 3 litros diarios durante algunos días. Aproximadamente en una semana se recupera el patrón de eliminación anterior a la gestación, aunque la función renal puede tardar unas 6 semanas en regresar a los niveles que tenía antes del embarazo. La vejiga y la porción terminal de los uréteres y la uretra presentan edemas y reducción de tono, siendo frecuentes las retenciones urinarias y el vaciado incompleto de la vejiga, lo que predispone a las infecciones. Como la presión intraabdominal ha disminuido y los músculos del abdomen están distendidos, la capacidad de la vejiga aumenta y disminuye la percepción de vejiga llena pudiendo llegar a contener de a cc sin que la mujer sienta necesidad de orinar. El llenado excesivo de la vejiga puede desplazar al útero, interfiriendo la contracción del mismo. Con un correcto vaciado de la vejiga, el tono se recupera a los 5-7 días. Por ello hay que vigilar la micción y su consecuencia sobre la altura uterina.

9 TEMARIO ESPECÍFICO DE LA CATEGORÍA ENFERMERA/O (ATS/DUE) - III Aparato digestivo.- El estómago, que durante la gestación estaba rechazado hacia arriba, vuelve a su situación normal. La motilidad y el tono del resto del aparato digestivo se recuperan en unas dos semanas, normalizándose la fisiología digestiva. El estreñimiento es frecuente durante el puerperio a causa de la relajación intestinal durante el embarazo y a la distensión de los músculos abdominales. La eliminación intestinal puede retrasarse dos o tres días después del parto debido al dolor por hemorroides, hematomas, laceraciones perineales o miedo a que se le escapen los puntos. Se puede administrar laxantes suaves para ayudar en la eliminación. Los hábitos intestinales se restablecen cuando se recupera el tono intestinal. Función respiratoria.- El diafragma se mueve ya libremente y los pulmones dejan de estar desplazados hacia arriba, por lo que la respiración se produce con normalidad. Durante el puerperio la frecuencia respiratoria no debe cambiar de forma perceptible. Esqueleto y músculos.- Los ligamentos y músculos de la pelvis recuperan su posición previa al embarazo a las cuatro o seis semanas. Algunas veces quedan molestias en la sínfisis del pubis ó coxis que desaparecen de forma espontánea en un período de tiempo variable. Los músculos abdominales están blandos y laxos debido a la hiperdistensión, el tono se recupera paulatinamente y dependerá en gran parte de la consistencia muscular previa al embarazo y del ejercicio de recuperación postparto. Piel y mucosas.- El aumento de la actividad de la melanina durante el embarazo es el causante de la hiperpigmentación de ciertas zonas como areolas, pezones, línea alba y cloasma en la cara, disminuye de manera gradual después del parto con lo que se va recuperando lentamente la coloración, alcanzando la normalidad en el puerperio tardío. En algunos casos puede ocurrir que disminuya la coloración pero que no desaparezca por completo, quedando zonas de pigmentación más oscura. Si han aparecido estrías en los pechos o abdomen, se hacen más blanquecinas, pero no desaparecen. Hay un aumento de la sudoración. Peso corporal.- Después del parto hay una pérdida de peso de entre 5 y 6 Kg. que corresponde al feto, la placenta y el líquido amniótico. Durante los primeros días es frecuente la presencia de poliuria por la eliminación de líquido intersticial retenido durante el embarazo, llegando a perder hasta 2 Kg. durante los primeros días. CAMBIOS LOCALES. Útero.- En el momento del parto, el útero pesa aproximadamente 1 Kg., al finalizar el puerperio habrá recuperado el peso anterior a la gestación que se sitúa alrededor de 60 gr. El útero puede volver a su peso normal porque el crecimiento que experimenta a lo largo de la gestación se produce básicamente por hipertrofia, es decir, por aumento del tamaño de sus células, sin que se altere el número. Tras el parto, el citoplasma proteico de las célu- 9

10 ACTUALIZACIÓN EN TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS, CUIDADOS Y NORMATIVA PARA ENFERMERÍA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Y DE ATENCIÓN PRIMARIA. VOL. 4 las sufre un proceso catabólico o de autolisis por el que van reduciendo su tamaño. Los productos de desecho se eliminan por orina como residuos nitrogenados. Inmediatamente después del parto, se sitúa a dos traveses de dedo por debajo del ombligo, duro, centrado y contraído, formando lo que se llama globo de seguridad. Su función es cerrar los grandes vasos placentarios e impedir la hemorragia. A lo largo de las primeras 12 horas se eleva a nivel del ombligo o un poco más, donde permanece 1 día aproximadamente. A partir de ese momento desciende 1 través de dedo por día hasta el 9º o 10º en que ya está situado detrás de la sínfisis del pubis y no es palpable a través de la pared abdominal. Tras el alumbramiento, la decidua uterina aparece irregular, con colgajos y espesor variable, la capa más externa se elimina como loquios, y la más interna o basal, se va diferenciando a lo largo de las primeras 48 a 72 horas en dos capas. La capa más externa se necrosa y se elimina también como loquios. La más interna, que es la más cercana al miometrio, contiene la base de las glándulas endometriales y va a permitir la generación de un nuevo endometrio. A excepción de la zona donde estaba inserta la placenta, este proceso dura alrededor de tres semanas. A nivel de la herida placentaria, se produce el mismo proceso, pero la cicatrización es más lenta. Hacia los 35 días, el endometrio está ya regenerado por igual y en condiciones de empezar de nuevo un ciclo, es decir, de entrar en la fase de proliferación como respuesta a estímulos hormonales. La lactancia puede inhibir la puesta en marcha de un nuevo ciclo, ya que se inhibe la maduración folicular. Entuertos.- Se llama así a las contracciones uterinas intermitentes durante los primeros días del puerperio que presentan intensidad variable. Son más dolorosos en multíparas que en primíparas, más tras partos rápidos que en los más lentos y más en úteros hiperdistendidos que en úteros normales. Se acentúan en los momentos en que la mujer amamanta al RN debido a la secreción de oxitocina. Aunque es un hecho frecuente, hay mujeres que no los padecen. 10 Pérdida hemática. Loquios.- Son las secreciones del aparato genital femenino durante el puerperio. Son consecuencia del proceso de cicatrización del útero. Se clasifican según su apariencia y contenido. Inmediatamente después del parto el sangrado es algo más abundante que una regla con aspecto de sangre fresca y a menudo con coágulos. La pérdida hemática es más abundante en mujeres multíparas. Loquios rojos o hemáticos que se producen en los dos o tres primeros días están compuestos básicamente por sangre, pequeñas cantidades de mucosidad, restos de membranas ovulares y de decídua. Pueden contener pequeños coágulos. Su aspecto es rojo brillante, debido a sus componentes. Desprenden un olor dulzón, a carne cruda, que no llega a ser desagradable. Loquios serosos que aparecen del tercero hasta el décimo día aproximadamente y el color varía de rosado a oscuro, achocolatado. Están compuestos por exudado seroso y células deciduales, moco cervical y numerosos microorganismos. Son inodoros.

11 TEMARIO ESPECÍFICO DE LA CATEGORÍA ENFERMERA/O (ATS/DUE) - III Loquios blancos persiten, a partir del décimo día, durante una o dos semanas más. Están compuestos por menor cantidad de células sanguíneas que en las etapas anteriores ya que el proceso de cicatrización está muy avanzado, células deciduales y epiteliales, grasa y moco cervical. Poco a poco adquieren un aspecto transparente hasta ir desapareciendo. Son inodoros y en algunas ocasiones, ligeramente a rancio. Cuando terminan los loquios se considera que el cérvix está cerrado y las posibilidades de una infección vaginal por vía ascendente disminuyen. La aparición de loquios fétidos en cualquier momento del puerperio, es sugestiva de infección, en cuyo caso habrá que descartarla. Los loquios siempre contienen gran cantidad de microorganismos y pueden ser contaminantes aunque no exista infección ya que hacia el segundo día después del parto, los gérmenes procedentes de la vagina han invadido el útero. Parece ser que normalmente no se produce infección generalizada porque cuando los gérmenes alcanzan la zona de implantación de la placenta, ya ha empezado el proceso de granulación y la formación de una barrera que impide el paso a la infección. La cantidad total de loquios es de 240 a 270 cc. El volumen expulsado va disminuyendo progresivamente a medida que van evolucionando. La secreción suele ser más abundante por la mañana que por la noche. En resumen: el control de los loquios es necesario para valorar la presencia de hemorragia y la evolución de la involución del útero. El tipo de loquios, la cantidad y su consistencia, son índice de la evolución de la herida uterina. La secuencia de aparición del tipo de loquios debe ser de rojo intenso inmediatamente después del parto, a rosado/achocolatado, blanquecinos y transparentes. Si se altera esta secuencia es signo de alarma. Cérvix.- El cuello, que tras el parto, está lacerado y edematoso, va a involucionar rápidamente y aunque el parto siempre deja modificaciones a este nivel, a las 12 horas ya tiene su aspecto normal de hocico de tenca. El orificio cervical se suele ensanchar y adquirir forma de ranura transversa. El aspecto es típico y recibe el nombre de cuello de multípara. Vagina y vulva.- Tras el parto se presentan edematosas, y aunque rápidamente desaparece el edema, su aspecto es distinto que en las nulíparas. Las paredes vaginales se muestran lisas y con poco tono. Las rugosidades reaparecen la cuarta semana. La mucosa vaginal se recupera cuando vuelven a funcionar los ovarios. Mama.- Es el único órgano que en el puerperio no involuciona, sino todo lo contrario, su tamaño aumenta por encima de lo normal debido a la secreción láctea. Ya desde le nacimiento, la mama femenina es histológicamente diferente a la del varón; pero es en la pubertad, y sobre todo en el embarazo, cuando va a crecer y desarrollarse para ejercer su principal función: la lactación. 11

12 ACTUALIZACIÓN EN TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS, CUIDADOS Y NORMATIVA PARA ENFERMERÍA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Y DE ATENCIÓN PRIMARIA. VOL. 4 La mama está formada por tejido graso y tejido glandular. El tejido graso se encuentra rodeando el tejido glandular y es el que da forma a la mama. El tejido glandular está formado por quince o veinte lóbulos dispuestos como los ejes de una rueda. Cada lóbulo esta constituido por varios alvéolos. El alvéolo es la unidad funcional responsable de la formación de la leche y está revestido por células mioepileliales que son contráctiles para permitir el vaciamiento. La leche formada en los alvéolos pasa, a través de los conductillos galactóforos, al conducto galactóforo que posee cada lóbulo, desembocando en el pezón. Cada alvéolo a la altura de la areola, presenta una dilatación o seno galactífero que sirve de reservorio. Se distinguen dos fenómenos: la lactogénesis o iniciación de la secreción láctea y la lactopoyesis y eyección láctea o mantenimiento y transporte activo de la secreción de la leche. Lactogénesis.- La hormona específica de la lactación es la prolactina, que es secretada por el lóbulo anterior de la hipófisis y se produce de forma constante, incluso en el hombre y en la mujer no gestante. La regulación de la secreción de prolactina se produce a través de una hormona hipotalámica, denominada factor inhibidor de la prolactina o PIF. Durante el embarazo los estrógenos inhiben la secreción de PIF, por lo que la cantidad de prolactina va aumentando progresivamente. Los estrógenos y progesterona placentarios también actúan bloqueando en la mama los receptores de la prolactina, impidiendo de forma parcial la formación de leche, aunque a partir de la 10ª semana de gestación en algunas mujeres, ya puede observarse la presencia de calostro. Tras el alumbramiento, al salir la placenta, desaparece el papel inhibidor de estrógenos y progesterona con lo que se desbloquea la glándula mamaria y la prolactina puede actuar sobre esta. La secreción de prolactina aumenta considerablemente en las primeras horas postparto estimulando se de esta forma la producción de leche. 12 Lactopoyesis y eyección láctea.- La producción de leche se mantiene mediante el reflejo neurohormonal y el vaciado de la mama. Al succionar o estimular el pezón, se produce un arco reflejo (reflejo neurohormonal) que a través de la médula espinal alcanza el hipotálamo y estimula el lóbulo posterior de la hipófisis, liberando oxitocina. La oxitocina produce un doble efecto: por una parte inhibe la producción del factor inhibidor de la prolactina (PIF), con lo que se aumenta la producción de la misma y por otra, estimula la contracción de las células mioepiteliales de los alvéolos mamarios provocando la eyección láctea y facilitando el vaciado del pecho. La oxitocina produce al mismo tiempo, contracciones en el útero que favorecen su involución. En algunas mujeres resultan dolorosas y se denominan entuertos. Cuanto más se vacía el pecho mayor es la producción de leche. Por el contrario, si no se vacía del todo y la leche permanece estancada, se inhibe la producción. Los factores

13 TEMARIO ESPECÍFICO DE LA CATEGORÍA ENFERMERA/O (ATS/DUE) - III anteriormente expuestos más la cantidad de leche que toma el niño durante las 24 horas, serán los que regulen la cantidad de leche que produce una mujer. El reflejo neurohormonal puede ser desencadenado por la evocación o contemplación del niño y por estímulos como la fiebre o el coito. CAMBIOS PSICOSOCIALES Durante el puerperio se producen unas manifestaciones psíquicas y emocionales que se consideran dentro de la normalidad. Tristeza.- Suele aparecer durante los diez primeros días del postparto, frecuentemente en el tercero, noveno ó décimo día y puede durar unas horas, uno ó varios días. Aparece con más frecuencia en mujeres primíparas y la incidencia parece ser de un 50% a un 80%. Aparece llanto, sensación de incomprensión, de soledad (a veces coincidiendo con un momento que se queda sola la mujer), esta situación desaparece espontáneamente si los factores que inciden en el post-parto son favorables y la mujer encuentra comprensión exterior. Post-parto inmediato.- Un parto exitoso, bien vivido por los padres y con el resultado de un bebé sano es la mayoría de las veces una experiencia vital incomparable y satisfactoria que aumenta la autoestima y el crecimiento personal de sus protagonistas. Pero aún en estos casos y aunque todo se desarrolle dentro de la normalidad aparecen a menudo sentimientos contradictorios que asombran y confunden a la pareja y a sus familiares. Al final del embarazo la mujer tiene unas expectativas con respecto al desarrollo del parto, a su comportamiento durante el mismo y con respecto al bebé. A algunas mujeres les afecta mucho que su parto no se desarrolle en la forma que ellas tenían previsto, sintiéndose entonces culpables por no haber sabido dar a luz; este sentimiento puede arrastrarse durante bastante tiempo a lo largo del `puerperio. Muchas mujeres también se crean expectativas en cuanto a los sentimientos que han de experimentar en el primer encuentro con el bebé. Sin embargo las reacciones ante este primer encuentro pueden ser muy variadas: alegría, risa, llanto o por el contrario cansancio, apatía, sensación de vacío, ausencia de sentimientos afectivos...no sentir lo que ella esperaba puede sumir a la mujer en una gran frustración y sentimiento de culpa. Cada mujer necesita un tiempo para el reconocimiento del bebé, para procesar su paso de dentro a fuera de su cuerpo y para que surja el afecto hacia él. En ocasiones la mujer vive el parto con sensación de espectadora, con sentimiento de extrañeza y despersonalización, como si no le hubiera sucedido a ella. Esta situación puede verse favorecida a veces por partos en que la madre ha estado ausente (partos con anestesia general), privándose así de vivir la secuencia del dentro a fuera. El padre con su presencia puede ayudar a la mujer a situarse en positivo, es decir, a estar presente, siendo una figura tranquilizadora la mayoría de las veces. La desconfianza en el entorno también puede generar ansiedad en el puerperio como es el caso de mujeres que desconfían de la atención que reciben por parte de los profesionales de la salud ó bien porque tengan problemas con el entorno familiar. 13

14 ACTUALIZACIÓN EN TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS, CUIDADOS Y NORMATIVA PARA ENFERMERÍA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Y DE ATENCIÓN PRIMARIA. VOL. 4 Puerperio precoz.- Los tres primeros días del puerperio suelen pasarlos la madre y el bebé en el hospital. La estancia hospitalaria tranquiliza a la mujer, pero también puede crearle insatisfacciones e incomodidades que pueden influir en su estado de ánimo (exceso de visitas, habitación compartida, horario hospitalario...). El estado físico de la madre también va a influir en su ánimo y en la relación con el bebé (hemorroides, inflamación y dolor de episiorrafia, entuertos, cansancio, anemia...). La mujer tiene necesidad de que le confirmen el buen estado de salud del recién nacido, en este sentido las exploraciones rutinarias que se le practican al bebé pueden ser motivo de ansiedad, por desconocimiento de las mismas o por sospechar que sucede algo anormal. La subida de la leche es otro acontecimiento que va a influir notablemente en el equilibrio emocional de la mujer. El comportamiento del bebé con respecto a la succión también puede provocar sentimientos confusos en la madre, ésta puede encontrarse con un niño voraz que succiona con gran ímpetu que la hace creer que la va a dañar o por el contrario con un bebé apático que no succiona y la hace sentirse rechazada. Durante este tiempo debe facilitarse al padre estar junto a ellos para que pueda ejercer su rol desde el primer momento. En algunas culturas el acompañamiento y los cuidados a la puerpera corresponden a las mujeres de su entorno quedando el marido apartado del proceso hasta que han transcurrido semanas e incluso meses. 14

15 TEMA 17 (II parte) PUERPERIO INMEDIATO Y PRECOZ. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PUERPERIO Modesta Salazar Agulló

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17 TEMARIO ESPECÍFICO DE LA CATEGORÍA ENFERMERA/O (ATS/DUE) - III CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PUERPERIO INTRODUCCIÓN Los cuidados de enfermería en el puerperio deben cubrir todas las necesidades de la mujer, tanto de salud como de información sobre el proceso, con el fin de potenciar el autocuidado. En el capítulo anterior habíamos dividido el puerperio a efectos de cuidados en tres periodos: Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas postparto. Aunque es un proceso fisiológico, es el periodo de mayor riesgo para la vida de la madre además de ser decisivo para la vinculación padres/niño. Puerperio precoz: desde el 2º día hasta el 10º día postparto. El riesgo va disminuyendo progresivamente, se produce la subida de la leche y la madre se va adaptando a la nueva situación. Puerperio tardío o alejado, del 10º al 40º día aproximadamente. Ya no presenta hemorragia, la herida de episiotomía o cesárea está cicatrizada, la producción láctea ya está establecida y el niño empieza a ganar peso de forma regular. El puerperio inmediato y precoz suelen ser atendidos en el hospital, dependiendo del tipo de parto. El puerperio tardío lo controla la propia mujer bajo surpervisión de la matrona del Centro de Salud donde ha realizado la preparación al parto. Los cuidados de enfermería en el puerperio han de ir encaminados a prevenir la hemorragia, la infección y la enfermedad tromboembólica, así como a asegurar el bienestar y comodidad de la madre proporcionando alivio a las molestias producidas por la episiotomía o desgarros, incisión cesárea (en su caso), hemorroides, entuertos, ingurgitación mamaria y cansancio muscular, a la vez que se facilita la información suficiente para su autocuidado y el del RN. CUIDADOS EN EL PUERPERIO INMEDIATO Y PRECOZ En el momento de ingresar la mujer en la Unidad de Puérperas hay que valorar los factores de riesgo puerperal: tipo de parto, retención de la placenta, patologías inducidas por el embarazo, enfermedades coexistentes con el embarazo. A continuación es necesario controlar y registrar: Estado general.- Impresión general que nos causa el aspecto de la mujer, atendiendo a su nivel de conciencia (puede haber recibido anestesia o sedación), expresión de la cara 17

18 ACTUALIZACIÓN EN TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS, CUIDADOS Y NORMATIVA PARA ENFERMERÍA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Y DE ATENCIÓN PRIMARIA. VOL. 4 (alegría, indiferencia, dolor...), coloración de piel y mucosas, forma de acercarse al niño, manifestaciones orales y todos aquellos datos que consideremos que pueden proporcionarnos más información acerca de como se encuentra la madre física y psíquicamente y como está viviendo su maternidad. Constantes vitales.- Se tomarán el pulso, la tensión arterial y la temperatura inmediatamente después del parto y cada quince minutos en la primera hora. Después cada dos horas las ocho siguientes y cada ocho horas en las siguientes veinticuatro. Estas pautas varían en los distintos hospitales. La frecuencia indicada es orientativa, puede variarse en función del estado de la mujer y de sus necesidades. Altura del útero y grado de contracción.- Se localiza la altura del útero y se comprueba que está centrado. La palpación del útero para determinar su altura se realiza a través de la pared abdominal, midiendo la distancia respecto al ombligo. Se mide en traveses de dedo y se anota considerando el nº 0 el ombligo, el signo + por encima del ombligo y el signo - por debajo. Estos signos van seguidos del número de traveses de dedo que diste el fondo del útero del ombligo, de forma que 0/-2, significa útero situado dos traveses por debajo del ombligo y 0/+1 significa un través por encima del ombligo. Inmediatamente después del parto, a la palpación, el útero debe estar duro y contraído dos dedos por debajo del ombligo o sea 0/-2 (globo de seguridad). Esta tremenda contracción permite la obliteración de los grandes vasos placentarios, impidiendo el sangrado. La posición debe ser centrada, en la línea media abdominal. Si el útero se palpa blando, con poco tono, se puede recuperar la contracción por medio de un masaje suave que se realizará sujetando el útero con una mano justo por encima de la sínfisis del pubis y con la otra, en forma de copa, se da un masaje rotatorio en el fondo del mismo. El masaje ha de ser delicado y no debe producir dolor. La evolución y situación del útero debe ser controlada de igual forma que las constantes vitales. Se incrementarán los controles de enfermería ante cualquier retraso de la involución uterina, especialmente si va acompañada de ausencia de loquios, retención de coágulos o palpación dolorosa del útero. Vejiga de la orina.- El edema de la vulva impide a algunas mujeres la micción después del parto. El acumulo de orina y la consiguiente repleción de la vejiga, puede desplazar al útero, impidiendo su correcta contracción, aumentando así el riesgo de hemorragia. Inmediatamente después del parto es necesario que la vejiga esté vacía, por lo que se suele sondar a las mujeres en el paritorio una vez finalizado. Tras el ingreso en la Unidad de Puérperas, hay que comprobar, al mismo tiempo que se palpa el útero, el estado de la vejiga de la orina, y si hay globo vesical controlar que la mujer orine por sí misma lo antes posible, procediendo al sondado si la micción no se pro- 18

19 TEMARIO ESPECÍFICO DE LA CATEGORÍA ENFERMERA/O (ATS/DUE) - III duce espontáneamente ocho horas después del parto o si en el momento de la exploración, el útero está ladeado y la mujer es incapaz de orinar por sus propios medios. Loquios.-. Inmediatamente después del parto los loquios son rojos y pueden contener pequeños coágulos. Es un sangrado semejante a una regla y varía de una mujer a otra, siendo más abundante en las multíparas. Durante los tres-cuatro primeros días postparto, se considera un sangrado normal una media de seis compresas al día que presenten una cantidad moderada de loquios. Para controlar las características del sangrado a partir del ingreso, se coloca a la puérpera una compresa seca tras el primer reconocimiento en la Unidad, valorando el grado de saturación de la compresa. con la frecuencia que marque el protocolo o que el caso requiera. Ante la sospecha de pérdida hemática mayor de lo normal debe solicitarse un hemograma. Una compresa empapada por hora es signo de hemorragia. La supresión de secreción vaginal en los primeros días también es un signo de alarma. Debido a la aspiración de la cavidad uterina en los partos por cesárea, las mujeres que han sufrido esta intervención, suelen presentar una cantidad inferior de loquios después de las primeras 24 horas que las mujeres que han tenido un parto normal, por lo que una cantidad de loquios que podría ser normal en un parto vaginal puede ser sospechosa en un parto por cesárea. Además de la cantidad, hay que valorar el color y el olor, que deben corresponder con los días de evolución. Periné.- Observar y registrar con términos lo más objetivos posible, el aspecto de la zona perineal, así como la existencia de desgarros, edemas o hematomas. En el caso de existir episiotomía, registrar las características de la herida. A pesar de que no hay evidencia médica de que la episiotomía sea necesaria en todos los partos, en el momento actual y salvo excepciones, es una práctica rutinaria que se realiza por voluntad del médico o matrona sin que la mujer pueda decidir. Los cuidados de la episiotomía, en cuanto a frecuencia y antiséptico o jabón utilizados varía según los centros. Básicamente consistirán en mantener la zona lo más limpia y seca posible. Se recomienda y enseña a la mujer a realizar el lavado por arrastre con agua templada a la que puede añadirse un pequeña cantidad de antiséptico, cada vez que la defeque, orine o al menos dos veces al día. Se debe usar jabón, al menos una vez al día (pero no más de dos veces porque podría resecarse demasiado la zona), procurando enjuagar bien de forma que no quede ningún resto. Después, puede aplicarse una solución antiséptica. Si se usan dos o más productos, hay que tener la seguridad de que no hay interacciones entre ellos. Después cualquier lavado, secar bien y colocar una compresa limpia, que se cambiará siempre que sea necesario. Mantener seca la herida favorece la cicatrización. 19

20 ACTUALIZACIÓN EN TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS, CUIDADOS Y NORMATIVA PARA ENFERMERÍA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Y DE ATENCIÓN PRIMARIA. VOL. 4 Aunque es una práctica que puede realizar la mujer por sí misma, es conveniente que al menos una vez al día, sea la enfermera la que realice la cura, con el fin de poder observar la evolución de la herida, registrando en su caso la aparición de hematomas, enrojecimiento de la piel, edemas, exudado, o dehiscencia de los bordes. La cura se realiza con la mujer en la cama en decúbito supino con las piernas abiertas y flexionadas. Tras explicarle el procedimiento y la postura a adoptar, se coloca una cuña y se vierte agua templada con solución antiséptica o jabonosa. A la vez que se vierte el agua se limpia con una torunda de algodón o gasa en dirección de arriba a abajo y de dentro a fuera, tantas veces como sea preciso y utilizando una torunda cada vez, para evitar la contaminación de la vagina con gérmenes procedentes del ano. En el puerperio inmediato, si la mujer manifiesta dolor o molestias se sentirá aliviada con la aplicación de frío y/o pomadas antiinflamatorias. El tratamiento con frío de forma inmediata después de un traumatismo es eficaz para disminuir el dolor y produce vasoconstricción que disminuye la hemorragia y el edema. El frío se aplica mediante una bolsa de hielo o en su defecto rellenando un guante de goma y anudando el puño. Ambos han de ser recubiertos con una toalla o muletón para no lesionar la piel. Se logra el máximo beneficio aplicando frío durante media hora y descansando una. La aplicación de frío en periodos más largos de una hora son contraproducentes. No debe prolongarse este tratamiento más de 48 horas porque puede interferir la cicatrización de la herida. 20 Higiene.- Inmediatamente después del parto, si la mujer lo desea puede ducharse, siempre que esté acompañada por alguien en todo momento. En caso de que se encuentre muy cansada y no le apetezca la ducha, se le puede dar un baño de esponja en la cama y cambiarle de ropa, con lo que se encontrará más cómoda facilitándole el descanso. Durante todo el puerperio la higiene se llevará a cabo por medio de la ducha, hay que evitar el baño por riesgo de infección. Hay que desaconsejar a la mujer el uso del bidé por la misma razón. El lavado de manos, es imprescindible para la mujer cada vez que tenga que curarse o lavarse la episiotomía o dar pecho al niño. El cuidado de las mamas no exige condiciones especiales. Sólo es necesario lavarlas una vez al día, por lo que la ducha general es suficiente. El empleo frecuente de jabones altera la secreción de los tubérculos de Montgomery, situados en la areola, que mantienen la elasticidad de la misma y de los pezones. El sujetador debe cambiarse al menos una vez al día y siempre que esté mojado. La humedad en los pezones puede producir maceración de la piel. Si se usan copas de celulosa hay que cambiarlas cada vez que se mojen. La irritación de los pezones y las grietas, normalmente, son consecuencia de una mala técnica de lactancia, por lo que si aparecen, hay que revisar la forma en que la mujer da de mamar a su niño. En este caso, es necesario extremar las medidas de higiene, sobre todo lavado de manos, y evitar la humedad, exponiendo los pechos al aire lo más posible

21 TEMARIO ESPECÍFICO DE LA CATEGORÍA ENFERMERA/O (ATS/DUE) - III y cambiando el sujetador tantas veces como sea necesario porque al haber lesión en la piel aumenta el riesgo de infección. Comodidad y descanso.- Tras el parto normal, la mayoría de las mujeres se encuentran cansadas por el gran esfuerzo físico. Aunque su aspecto sea relajado y algunas se muestren locuaces y con ganas de hablar de la experiencia, al cabo de una o dos horas la mujer necesita descansar y dormir para recuperarse. El descanso sigue siendo necesario a lo largo del puerperio. La enfermera es la encargada de propiciarlo eliminando los impedimentos. El dolor es uno de los impedimentos más frecuentes para el descanso de la mujer, cualquier queja de dolor debe ser atendida de inmediato. Como el dolor es subjetivo se pedirá a la mujer que intente describir la intensidad adjudicándole un valor en una escala del 1 al 10. Se determinará la localización y tipo del dolor, así como los posibles factores desencadenantes. Si el dolor no cede con los procedimientos habituales en cada caso, se avisará al médico para que adopte las medidas que considere oportunas. Las visitas continuas y en muchos casos, de muchas personas, dificultan el que pueda descansar tranquila, por lo que la enfermera, de la mejor manera posible, pero con firmeza, debe hacer comprender a familiares y amigos que están interfiriendo en el proceso de recuperación al no permitir que la nueva madre descanse del trabajo del parto. La enfermera también debe respetar el sueño de la mujer. Como consecuencia de la fatiga muscular y la reabsorción de sustancias, algunas mujeres tienen temblores y tiritonas muy marcados, entonces es necesario abrigarlas, administrar alguna bebida caliente y explicar el porqué del escalofrío para que estén tranquilas. Se procurará que la habitación este silenciosa y en las condiciones de luminosidad que la mujer prefiera. La administración de alguna bebida caliente, la ducha o el baño y la ropa limpia facilita con toda seguridad el merecido descanso. Deambulación precoz.- Tan pronto como la mujer se sienta con fuerzas, debe salir de la cama y caminar, como medida preventiva de la aparición de trombosis o flebitis. Si no es posible se le animará a que cambie de postura y realice ejercicios de piernas como flexión y extensión de las rodillas, de los pies, giros de tobillos etc. En casos extremos será necesaria la realización de ejercicios pasivos. La deambulación precoz también contribuye a la involución puerperal y a la eliminación intestinal. Alimentación y regulación intestinal.- Después del parto, muchas mujeres suelen tener hambre y sed. El tipo de analgesia o de anestesia condiciona el momento en que se puede proporcionar a la madre la primera toma de alimento. Para iniciar la alimentación, tanto líquida como sólida, la mujer debe estar totalmente recuperada de la anestesia. En muchos hospitales, en los casos de partos normales, esperan una hora para monitorizar la recuperación y después empiezan a administrar líquidos a voluntad y si los tolera bien y a la mujer le apetecen, sólidos. 21

22 ACTUALIZACIÓN EN TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS, CUIDADOS Y NORMATIVA PARA ENFERMERÍA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Y DE ATENCIÓN PRIMARIA. VOL. 4 Se aconseja suplementar la dieta con sulfato ferroso durante toda la cuarentena y calcio si la mujer lacta. Aunque con la desaparición de las hormonas placentarias, el tracto intestinal va recuperando poco a poco su motilidad y tono normales de antes del embarazo, la mayoría de las mujeres tienen dificultades para evacuar después del parto. La administración de abundantes líquidos y alimentos ricos en fibra van a favorecer la evacuación normal. Si la mujer iba estreñida antes del embarazo puede ser el momento de proporcionar consejos de salud que le ayuden a cambiar sus hábitos y solucionar el problema. En algunos hospitales se toman medidas para evitar el estreñimiento, administrando los primeros días laxantes o ablandadores de heces que faciliten la tarea. Si no se ha producido la evacuación al tercer día, se administra un enema o un supositorio de glicerina. El miedo al dolor, en los casos en los que hay hemorroides o a que se escapen los puntos de la episiotomía, también son factores que intervienen en el retraso de la defecación. Educación para la salud.- Como el tiempo de permanencia en el hospital es escaso (unas 48 horas en partos eutócicos y entre 4-6 días en cesáreas), los consejos de salud acerca de los cuidados necesarios en el puerperio tanto de la madre como del niño, deben iniciarse tan pronto como la mujer se encuentre en condiciones de recibirlos. Previamente es necesario indagar el nivel de formación al respecto. Transcurridas las primeras horas y una vez que la mujer ha descansado, se indaga acerca del nivel de conocimientos que la madre tiene sobre su cuidado y el del bebé. En función de los resultados obtenidos se programa la información que es necesario transmitirle y la forma más adecuada de hacerlo, en función de su nivel cultural e intelectual, así como los criterios de evaluación que nos permitan asegurar que la información ha sido asimilada. En algunos Centros se proporciona a las madres folletos informativos sobre el puerperio y puericultura que contienen la información básica para su cuidado y el del bebé. En algunos también constan direcciones y teléfonos de interés, como pueden ser asociaciones de apoyo a la lactancia, Centro de Salud etc. Se le anima a que lo lea durante su estancia en el Hospital y que consulte todas las dudas que puedan presentársele. Preparación para el alta.- Los consejos de salud mencionados en el apartado anterior sirven para preparar el alta, de forma que la pareja regrese a su casa con información suficiente para hacer frente a la nueva situación. 22 En general la preparación para le alta debe contener al menos los siguientes temas: - Necesidad de consulta si la madre presenta signos de alarma como fiebre continua o en picos; cambio en las características de los loquios, fetidez, cantidad excesiva, sangrado rojo; dolor o áreas enrojecidas en las mamas; dolor y enrojecimiento en las piernas; dolor o escozor al orinar; tristeza y apatía; edema, enrojecimiento, exudado, y /o dolor en la episiotomía o herida cesárea.

23 TEMARIO ESPECÍFICO DE LA CATEGORÍA ENFERMERA/O (ATS/DUE) - III - Conveniencia del reposo adecuado, necesidad de evitar el esfuerzo excesivo los primeros días y la conveniencia de pasear y realizar ejercicios apropiados que ayuden en la involución puerperal. - Inicio de las relaciones sexuales y anticoncepción conveniente en cada caso. - Normas higiénicas mientras dure el puerperio. - Información nutricional incluyendo los complementos de vitaminas y hierro. - Necesidad de pedir cita para revisión postnatal para la madre y revisión del RN en la consulta del niño sano. - Cuidados básicos del RN, como cura de cordón, baño, cambio de ropa y pañales, sueño, alimentación materna o artificial, vacunaciones, medidas de seguridad, etc. - Signos de alarma en el niño como fiebre; irritabilidad; llanto agudo o débil; convulsiones; diarrea; vómitos; rechazo de alimento; pérdida excesiva de peso; manchas en la piel o mucosas; fetidez, exudado o enrojecimiento del ombligo etc. - Información sobre asociaciones de apoyo a la lactancia materna u otros. - Se aconsejará un período intergénesico de dos años. - Teléfono de la Unidad de Puérperas para que consulte cualquier duda por insignificante que le parezca. Cuidados psicosociales.- El post-parto inmediato es una fase crucial del puerperio, momento frágil en el que están en juego las bases de la relación madre-hijo y la salida exitosa de la crisis para ambos. Es función de enfermería atender el proceso de forma integral, facilitando el buen desarrollo del mismo, esto será posible en la medida que comprendamos los cambios y adaptaciones de la mujer y atendamos los diferentes comportamientos desde la distancia que da la comprensión de los procesos que están teniendo lugar, más allá de las manifestaciones aparentes. - Cuidar las palabras dichas en sala de partos durante el parto y post-parto inmediato. Los calificativos sobre el bebé y el comportamiento de la madre pueden quedar grabados durante mucho tiempo en la mujer (para bien ó para mal) por la vulnerabilidad de los sentimientos y por la importancia que adquiere nuestro rol en esos momentos. - Posibilitar la compañía de la pareja durante todo el proceso (desde el ingreso en el hospital) y facilitarle también la vivencia del parto. Si no hubiera pareja o no pudiera pasar a partos debemos permitir la entrada a cualquier familiar ó persona de confianza de la mujer. - Procurar que la mujer tenga puntos de referencia suyos: gafas, reloj. Procurar que la posición en la cama de partos sea confortable. - Crear un clima de confianza y serenidad en el entorno. En sala de partos solo debe estar el personal necesario, debemos cuidar la intimidad procurando que las puertas permanezcan cerradas, que no entre y salga gente, evitar ruidos voces y conversaciones triviales. - Depositar al niño nada más nacer sobre su madre, permitiendo y legalizando la reacción que ésta tenga así como la del padre y respetando el encuentro de los tres. 23

24 ACTUALIZACIÓN EN TÉCNICAS, PROCEDIMIENTOS, CUIDADOS Y NORMATIVA PARA ENFERMERÍA EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Y DE ATENCIÓN PRIMARIA. VOL. 4 - El encuentro de la madre y el bebé tiene lugar frecuentemente durante la episiorrafia, en ese momento el instinto de conservación de la mujer puede llevarla a pedir que se lleven al bebé por no poder atender las dos situaciones a la vez. Hemos de respetar su deseo sin crear sentimientos de culpa, en esos casos el padre puede sostener al bebé, no podemos pretender que la mujer soporte el dolor teniendo a su hijo en brazos. Facilitar el primer contacto del bebé con el pecho de la madre, éste debe realizarse en cuanto sea posible, preferentemente en las dos horas siguientes al parto, pero respetando el estado físico de la madre y su deseo. La lactancia precoz facilita la unión afectiva, pero hay que tranquilizar y dar seguridad y confianza a la madre con respecto a la lactancia, se necesita tiempo de adaptación. La información en avalancha aturde, es mejor ir aclarando dudas. El retorno al hogar.- Es un momento crítico dentro del post-parto. Por incomoda que sea la estancia en la maternidad la mujer se siente segura con la posibilidad de que el bebé sea atendido en cualquier momento que surja una urgencia o necesidad. Cuando llega a casa le invade el temor de no saber actuar si el bebé corre peligro, se atraganta o asfixia o de no saber interpretar el llanto del bebé. Al mismo tiempo las molestias propias del puerperio se hacen más patentes, los puntos comienzan a secarse y duelen más, aparece la subida de la leche con un cortejo más o menos de síntomas: tensión, dolor, turgencia, inflamación, fiebre... El cuerpo de la mujer va acusando el esfuerzo del parto una vez pasada la euforia de los primeros días, se siente cansada y si no se presenta insomnio es el bebé quien no la deja dormir un rato seguido. La mujer se siente sola, responsable y según su estado físico, incapaz para la crianza. La enfermera ó matrona a través de la visita domiciliaria actúa como figura tranquilizadora haciendo de puente entre la maternidad y la casa, dando a la mujer sensación de seguridad y protección. La atención es más individualizada y la mujer tiene más tiempo para hacer preguntas y expresar sus temores. - Cuidar y apoyar a la madre en el establecimiento de la lactancia. - Detectar actitudes desfavorables en cuanto a los roles familiares y señalarlas sin emitir juicios, reforzando el rol de la madre y del padre. - Informar de los procesos que están teniendo lugar en el puerperio. Dar pautas de normalidad y de atención especial. - Mantener una actitud de escucha y comprensión. 24 PUERPERIO TARDÍO Los cuidados en este periodo están encaminados a facilitar la recuperación de la madre. - Medidas higiénicas generales, de región perineal y mamas como en el puerperio inmediato y precoz hasta los 40 días. El cuidado de las mamas ha de continuarse mientras dure la lactancia. - Alimentación sana y equilibrada. El apetito y la sed son los que deben regir la ingesta de sólidos y líquidos. No es necesario comer por dos aunque se esté lactando.

25 TEMARIO ESPECÍFICO DE LA CATEGORÍA ENFERMERA/O (ATS/DUE) - III - Descansar lo máximo posible aprovechando las horas en que duerme el niño. Es necesario buscar ayuda para descargar a la madre de responsabilidades domésticas. - Paseos y gimnasia postparto. Ejercicios de recuperación perineal y de suelo de la pelvis. - Evitar consumo de tóxicos sobre todo si se lacta. - Evitar el coito hasta que la episiotomía esté bien cicatrizada y desaparezcan los loquios (en la mayoría de los casos hacia el final de la tercera semana). - Examen postnatal después de la primera regla o al mes y medio después del parto. Adelantar la consulta médica si antes de esta fecha apareciera algún signo de alarma. Cambios y cuidados psíquicos en el puerperio tardío.- La cuarentena es el período que necesita la mujer para su total recuperación después del parto. En el aspecto psíquico el tiempo es más variable pudiendo prolongarse hasta varios meses el período de ajuste emocional ó por el contrario acortarse el tiempo. Después de las dos primeras semanas todo se va reajustando, aunque el aspecto físico no es todavía el de antes del embarazo (algunas mujeres desconfían de recuperarlo) se han superado las molestias de los puntos, hemorroides, subida de la leche, grietas en los pezones etc. Se ha establecido la lactancia aunque aún pueden permanecer dudas sobre la misma ( si alimenta ó no la leche). Los primeros meses del niño transcurren en simbiosis con la madre, lo que hace que el estado emocional de ésta repercuta en el bebé. Cuando la mujer está sometida a tensiones ó ansiedades no es raro que el bebé manifieste síntomas (gases, dermatitis etc.). A lo largo de la cuarentena van a ir resolviéndose conflictos a la vez que mejoran las molestias físicas, sin embargo el recuerdo de vivencias negativas puede acompañar a la mujer durante mucho tiempo sumiéndola en la tristeza. - Mantener contacto con la mujer durante la cuarentena (disponibilidad telefónica). - Formación de grupos de post-parto y apoyo a la lactancia. - Facilitar la ruptura de la diada madre-hijo y que el padre ejerza su rol. - Exploración genital para detectar infecciones ó anomalías. - Actitud de escucha y remitir a psicoterapia si precisan. - Información sobre métodos anticonceptivos. Retorno a las relaciones sexuales.- Las indicaciones médicas aconsejan que se reanuden después de la cuarentena, en la práctica unas veces se reinician antes de finalizar ésta y otras se aplazan más allá de la cuarentena por temor, molestias o falta de deseo sexual. Hemos de tener en cuenta que la diada madre hijo está tan fusionada algunas veces que no queda lugar para el deseo sexual, si esta situación se prolonga y es reforzada por el padre que se ausenta puede causar problemas a la pareja. En ocasiones la mujer refiere dispareunia (dolor al coito) y conviene descartar causas físicas como vaginitis o problemas en la cicatriz de la episiorrafia y tratarlas. Cuando no existe causa física y la situación se prolonga sería conveniente remitir a la pareja a psicoterapia. 25