12 PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS FRECUEN- TES

Transcripción

1 PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS FRECUENTES 12 PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS FRECUEN- TES Los preparados aplicados en la piel consisten en un vehículo solo o bien en un vehículo que contiene un fármaco activo. A menudo tiene más importancia la elección del vehículo que la de los supuestos principios activos, la cual viene determinada sobre todo por el tipo de lesión. En la tabla 13 se resumen las propiedades e indicaciones de los vehículos dermatológicos más usados. Los corticoides en aplicación tópica se usan para paliar los síntomas de distintas afecciones dermatológicas (por ej., dermatitis atópica y seborreica). Para seleccionar el preparado más adecuado y evitar los efectos adversos, es preciso tener en cuenta la edad del paciente (se absorben más en recién nacidos), la localización de la lesión (se absorben más en piel fina y en pliegues de flexión, y producen más atrofia cutánea y telangiectasias en la cara), la potencia del corticoide usado, el tipo de preparado (los más grasos favorecen su absorción) y el método de aplicación (se absorben más con fricciones y en cura oclusiva). DERMATITIS Diversos cuadros clínicos responden al nombre de dermatitis o eccema. Las causas a menudo no son bien conocidas. Generalmente consisten en una lesión eritematosa, sobreelevada, que se acompaña de prurito y que tiende a cronificarse, a cualquier localización. Las más frecuentes son la atópica y la seborreica, pero las de contacto también son motivo de consulta frecuente. El objetivo del tratamiento es la mejoría sintomática. La dermatitis atópica puede afectar la cara, el cuello y las zonas flexoras del codo y la rodilla. Es especialmente frecuente en niños. Es preciso mantener la piel bien limpia e hidratada, evitar el uso de jabones y detergentes, y usar soluciones oleosas para la higiene. Las lesiones aparecen en brotes y, cuando se presentan, el tratamiento de elección son 167

2 ÍNDEX FARMACOLÒGIC Tabla 13.- Propiedades e indicaciones de los vehículos dermatológicos más usados. Superficie, enfermedad Base Notas/efectos Seca y escamada (por ej., Pomada Es una grasa. Las grasas impiden la evaporación y, r psoriasis, eccema seco, ictiosis) por tanto, preservan la humedad cutánea. Además, favorecen la penetración de los principios activos. Seca, pero no escamada Ungüento Es agua en emulsión en una base oleosa. Es más viscoso que la crema. Tiene propiedades intermedias entre pomada y crema. (Hay que tener presente que los vehículos más grasos son más difíciles de lavar). Húmeda (por ej., eccema en Crema Es un aceite en emulsión en agua. Más fácil de lavar diversas fases) que el ungüento. Inflamación aguda: húmeda y Loción Es un líquido que contiene un polvo insoluble. exudativa (por ej., eccema Tiene efecto refrescante y además deja un depósito vesiculoso y otras enferme- de polvo inerte sobre la piel. dades vesiculosas) Liquenificadas (por ej., Pasta Es una suspensión de un polvo en excipiente semi - eccemas, psoriasis) sólido. Es protectora e impide la diseminación del ingrediente activo. Pliegues cutáneos, sobre todo si Polvos secos Disminuyen la fricción y son desecantes, por ej., los están ulcerados y húmedos polvos de talco. (por ej., intértrigo, eccema de pliegue cutáneo y psoriasis de pliegue cutáneo) 168

3 PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS FRECUENTES los corticoides tópicos. Con el fin de evitar los efectos adversos, se recomiendan los de menor potencia posible, a las dosis más bajas y aplicados sólo sobre las lesiones. Los preparados en forma de ungüento son preferibles a las cremas. A menudo la hidrocortisona al 1% (1-2 aplicaciones tópicas al día) resuelve el problema con pocos días de aplicación. Si se acompaña de prurito, se pueden usar antihistamínicos H 1 con efecto sedante por vía oral (los no sedantes no son efectivos para el prurito). En caso de sobreinfección bacteriana, se debe usar un antibiótico por vía oral (véase la tabla 1, cap. 1). Hay que evitar el uso de antibióticos tópicos sobre las lesiones. La dermatitis seborreica afecta el cuero cabelludo, la cara y la parte superior del tronco. Aunque no se conocen las causas, se ha aislado el hongo Pytirosporum ovale en las lesiones cutáneas. Los preparados tópicos de antifúngicos como clotrimazol, ketoconazol o miconazol, o bien la hidrocortisona al 1% son tratamientos efectivos, pero para que la mejoría sea sostenida, a menudo hay que aplicar también una crema protectora que no contenga alcoholes (que son irritantes). Cuando las costras son gruesas y adherentes, se deben utilizar soluciones queratolíticas como el ácido salicílico al 3-6%. Los champús con piritiona de zinc al 1-2% o con sulfuro de selenio al 1-2,5% se usan para el cuero cabelludo, pero este último puede producir una seborrea reactiva, de manera que es preferible la primera. Los champús con azufre, ácido salicílico y derivados del alquitrán son menos eficaces. En las dermatitis de contacto es preciso identificar la sustancia o sustancias desencadenantes, y evitar el contacto. ACNÉ El acné vulgar es una alteración de los folículos pilosebáceos muy frecuente en adolescentes. Las zonas más afectadas son la cara, cuello y hombros, y las lesiones iniciales son comedones no inflamatorios, cuya ruptura e inflamación da lugar a pápulas, pústulas y nódulos. Estas lesiones determinan el tipo y la gravedad del acné. Se han implicado una síntesis exagerada de sebo por las glándulas sebáceas como respuesta a los andrógenos, la proliferación del germen Propionibacterium acnes con la inflamación resultante, y la 169

4 ÍNDEX FARMACOLÒGIC hiperqueratosis folicular. Puede ser causado por determinados fármacos, como corticoides, andrógenos, contraceptivos, litio y algunos antiepilépticos. Hay que evitar los cosméticos grasos, porque pueden producir erupciones acneiformes. Se recomienda una limpieza suave de la superficie afectada dos veces al día, con el fin de eliminar la grasa superficial. La limpieza no debe ser abrasiva, porque se podría eliminar el pelo del folículo a través del cual debe fluir el sebo. Algunos pacientes pueden mejorar si se extrae el comedón, con quimiocirugía o con crioterapia. El objetivo del tratamiento es reducir la producción de sebo, la retención hiperqueratósica y la presencia de Propionibacterium acnes, con el fin de prevenir la cicatrización y reducir la duración del cuadro y su impacto psicológico. En el acné leve (piel grasa y comedones cerrados y abiertos), el peróxido de benzoilo en gel o en crema (inicialmente al 5%) es eficaz y puede ser suficiente. Si no basta, se puede añadir tretinoína en crema o loción al 0,02-0,05%. El tratamiento del acné moderado (reacción inflamatoria con pápulas y pústulas) se puede empezar con tretinoína y, si la respuesta no es suficiente, se puede aplicar la combinación de peróxido de benzoilo y tretinoína por vía tópica. Si así no basta, los antibióticos por vía tópica como la eritromicina al 2% o la clindamicina al 1%, en asociación con los anteriores, pueden resolver el problema en 2 a 4 semanas. Si la respuesta aún no es suficiente, se pueden dar antibióticos por vía oral (tetraciclina o bien eritromicina, ambas a dosis de mg cada 12 h durante 12 semanas). El acné grave (nódulos y quistes inflamatorios que dejan cicatrices, a menudo acompañados de abscesos purulentos) puede responder a un tratamiento de 2 a 3 meses con peróxido de benzoilo y tretinoína en aplicación tópica más un antibiótico por vía oral. Si no responde, hay que pasar a un tratamiento especializado con isotretinoína por vía oral, que es un potente teratógeno (véase el apéndice I) cuando se administra a mujeres en edad fértil. Sólo está indicada para el tratamiento de formas graves de acné (sobre todo acné quístico y conglobata), refractarios a otros tratamientos; su prescripción sólo puede ser hecha por especialistas y está sometida al régimen de «especial vigilancia médica», que implica que la paciente debe firmar un consentimiento informado, en el qual se compromete a tomar medidas contraceptivas efectivas, y que es preciso que el prescriptor haga un seguimiento formal. 170

5 PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS FRECUENTES PSORIASIS Aunque la afectación es sobre todo cutánea, se puede asociar con artritis. La erupción cutánea típica y más frecuente es la psoriasis vulgar o en placas, y raramente es grave. Se caracteriza por lesiones eritematosas y escamosas que afectan sobre todo las zonas extensoras de rodillas, codos, manos y sacro, pero también cuero cabelludo, palmas y plantas. Más raramente se presenta como psoriasis pustular o bien eritrodérmica. Muchos pacientes mejoran en verano, porque la luz del sol es beneficiosa. Dado que no hay fármacos que curen la enfermedad, el tratamiento es sintomático y se orienta a inducir la remisión y reducir el número de lesiones. La elección del tratamiento depende de la extensión y del tipo de lesión cutánea, así como de la presencia de artritis asociada o de enfermedades intercurrentes. En las formas de psoriasis vulgar leve o moderada, la aplicación tópica de corticoides, análogos de la vitamina D 3 (como calcipotriol y tacalcitol), ditranol, o brea de hulla es eficaz. Los corticoides en aplicación tópica tienen los inconvenientes de la pérdida gradual de eficacia, la atrofia dérmica y el riesgo de efectos sistémicos. El calcipotriol (al 0,005% dos veces al día, sin exceder los 100 g por semana) ha mostrado una eficacia similar a los corticoides tópicos (como el valerato de betametasona al 0,1% o la fluocinónida al 0,05%) y superior a la de la brea de hulla y el ditranol. Puede producir irritación cutánea, pero si se vigila la dosificación y se evita su uso en lesiones que afectan una gran superficie corporal el riesgo de efectos adversos sistémicos (alteraciones del metabolismo y la excreción del calcio) es bajo. Es preciso advertir a los pacientes de que la respuesta máxima se obtiene al cabo de dos meses de tratamiento, y por este motivo inicialmente se combina con un corticoide en aplicación tópica para que el inicio de la mejoría sea más rápido y con menos irritación. Los pacientes que no responden a un tratamiento tópico pueden responder a otro, y antes de considerar un tratamiento más agresivo, es preferible probar la combinación, porque la eficacia aumenta. El tazaroteno es un retinoide (análogo de la vitamina A) usado en aplicación tópica para el tratamiento de la psoriasis, pero faltan estudios comparativos, produce mucha irritación cutánea y es más caro. Como todos los retinoides, es un potente 171

6 ÍNDEX FARMACOLÒGIC teratógeno (véase el apéndice I). Es preciso reservar el tratamiento por vía sistémica para los pacientes refractarios a los fármacos por vía tópica, o bien para los casos de psoriasis generalizada y grave, los cuales deben ser remitidos al especialista. La fototerapia con luz ultravioleta B (UVB), sola o en combinación con un tratamiento tópico, y la fotoquimioterapia con un psoraleno por vía oral seguido de una exposición a rayos UVA (PUVA) pueden ser eficaces, pero se asocian a un incremento del riesgo de cáncer de piel, de manera que sólo se recomiendan de manera intermitente. Los fármacos por vía sistémica como los inmunosupresores (metotrexato y ciclosporina) o la acitretina (un retinoide para administración por vía oral) sólo están indicados en casos de psoriasis grave y resistentes a los tratamientos convencionales, porque, aunque pueden ser muy eficaces, tienen un margen terapéutico estrecho y hay que supervisar cuidadosamente a los pacientes tratados. La acitretina también es teratógena y está sometida al régimen de «especial vigilancia médica» (véase el apéndica I). En estos pacientes también se usan combinaciones (por ej., de calcipotriol tópico o acitretina oral con fototerapia) porque puede aumentar la eficacia y disminuir la toxicidad, se pueden usar dosis menores de cada componente. ÚLCERAS CUTÁNEAS Las úlceras y las heridas son frecuentes en atención primaria. Aunque pueden tener causas diferentes (traumatismos, de decúbito, vasculares, neuropáticas), su tratamiento es similar. Son importantes las medidas de prevención, sobre todo en las úlceras de decúbito y las asociadas a la diabetes o a trastornos vasculares, como evitar la presión y tratar las enfermedades causantes. El objetivo del tratamiento es prevenir las complicaciones, como las sobreinfecciones y la cicatrización, aunque a veces ésta es difícil. El lavado de la úlcera con agua y jabón, o con suero fisiológico, es el primer paso antes de cualquier otro tratamiento. Es preferible evitar diversos preparados comercializados, con pruebas de eficacia limitadas, y a veces, incluso con una relación beneficio/riesgo desfavorable. La antisepsia es la medida más importante para evitar la sobreinfección. 172

7 PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS FRECUENTES Los antisépticos más recomendables son las soluciones acuosas de clorhexidina al 0,01 a 4%, la cetrimida en solución al 1% o la povidona yodada. Todos ellos tienen una actividad pobre sobre pseudomonas. Si se requiere un antiséptico más activo sobre este germen, se puede utilizar el ácido acético al 5%. El agua oxigenada, la polinoxilina, el cloruro de bezalconio y el alcohol etílico tienen un efecto antiséptico muy limitado. Hay que tener presente que los preparados con yodo (por ej., povidona yodada) son buenos antisépticos, pero pueden ser sensibilizantes y tiñen. Además, puede haber absorción sistémica de yodo, por lo que están contraindicados en la gestación y se deben usar con precaución en pacientes con enfermedad tiroidea. Los preparados con hexaclorofeno no son recomendables, sobre todo en recién nacidos, por su riesgo de neurotoxicidad. La metilrosanilina (violeta de genciana) tiene una acción antiséptica aceptable, pero puede formar una película bajo la cual puede evolucionar una infección; además, mancha la ropa. En caso de sobreinfección se debe usar un antibiótico por vía sistémica. Los antibacterianos tópicos no son adecuados para el tratamiento de las úlceras, porque dan lugar a resistencia con facilidad y comportan un riesgo no menospreciable de reacción de hipersensibilidad. En todos los casos es preciso evaluar el estado de inmunización del paciente en cuanto al tétanos. No hay pruebas sobre la eficacia de los productos promovidos como cicatrizantes, muchos de ellos asociados a antisépticos. En algún caso, cuando hay tejido necrótico, hay que hacer un desbridamiento quirúrgico. BIBLIOGRAFÍA McHery PM, Williams HC, Bingham EA. Management of atopic eczema. BMJ 1995;310: Anónimo. The management of psoriasis. Drug Ther Bull 1996;34: Brown SK, Shalita AR. Acne vulgaris. Lancet 1998;351: Anónimo. Tratamiento tópico de úlceras y heridas. Butll Inf Ter SCS 173

8 ÍNDEX FARMACOLÒGIC 1992;6:43-5. Orlando PL. Pressure ulcer management in the geriatric patient. Ann Pharmacother 1998;32: