Micosis superficiales

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1 Prof. Dr. Ex Director de la Cátedra de Parasitología de la Facultad de Medicina. Universidad de la República. RESUMEN Con una finalidad esencialmente didáctica y dirigida sobre todo a médicos generales y estudiantes se presenta una revisión de las micosis superficiales (m.s.) poniendo énfasis en aspectos epidemiológicos de las mismas en el Uruguay. Se comienza con un capítulo sobre Generalidades especificando que la misma referirá no sólo enfermedades producidas por hongos propiamente dichos (reino Fungi) sino que también incluirá otras producidas por bacterias pertenecientes al orden Actinomycetales (reino Monera). El capítulo se completa con el concepto de m.s., su limitación histológica (no siempre absoluta) y sus principales diferencias con las micosis profundas en topografía, distribución geográfica, posibilidad de contagio de los animales al hombre o de persona a persona, grado de morbilidad y características disímiles en el diagnóstico y en el tratamiento. En Principales micosis superficiales se encara en primer término el problema de las dermatofitosis o tiñas en sus aspectos morfobiológicos en cultivos y en la vida parasitaria así como la clasificación de sus diferentes agentes del punto de vista ecológico insistiendo en la relevancia del llamado portador sano en el caso de las especies antropofílicas. Las otras dos micosis tratadas en esta sección son la candidiasis con su tremenda importancia actual como consecuencia pincipalísima del incremento notable de diversos factores de inmunocomprometimiento y del advenimiento del VIH-SIDA y la pitiriasis versicolor junto a otra serie de manifestaciones clínico-patológicas del género Malassezia reunidas bajo el término de malasseziosis. El próximo capítulo corresponde a Procedimientos generales de diagnóstico para las m.s seleccionados de acuerdo al tipo lesional predominante (lesiones eritematoescamosas, discrómicas, mucosas, pustulosas, alopécicas, nodulares, etc.) proponiendo diferentes opciones diagnósticas laboratoriales (o.d.l.) preferenciales para cada una de ellas y enumeradas del 1 al 7. Correspondencia: [email protected] El manejo de las principales m.s. es objeto de análisis a continuación, insistiendo en la importancia primaria de considerar tanto la presencia de factores favorecedores de la infección como determinados factores epidemiológicos que pudieran estar en juego. Se elaboran luego diferentes esquemas terapéuticos (ET) de acuerdo a las diferentes etiologías y características clínicas a aplicar preferentemente en cada caso e identificándolos del 1 al 10. Finalmente la obra encara las micosis superficiales en particular en base a sus diferentes y múltiples presentaciones clínicas a nivel de la piel glabra, mucosas, cuero cabelludo, porción extrafolicular de los pelos, uñas, córnea, etc. seguido de un diagnóstico presuntivo primario, de la opción diagnóstica laboratorial preferencial y del esquema terapéutico más aconsejable para cada una de las situaciones planteadas (secuencia asimilable a algorritmos clínico-diagnósticos y terapéuticos). Palabras clave:, Dermatofitosis, Candida albicans, Pitiriasis versicolor. summary Directed mainly to general medical practitioners, a review of superficial mycoses (s.m.) es presented, making emphasis in regional epidemiologic aspects. The work refers not only to diseases produced by fungi (kindom Fungi) by also to others caused by bacteria of the Actinomycetales order (kindom Monera). The first part of the work includes the concept of S.M., its histological limit (basal epidermic membrane) and their principal differences with deep stead mycoses as the possibility of contagion from animals or from interpersonal contacts, morbidity and mortality rates and also in methods of diagnosis and treatment. In the section Principal superficial mycoses the problem of dermatophytes (ringworms) in its cultural and parasitic characteristics is commented enphasizing on the ecological classification of species with the three recognized ecological types (zoophilic, anthropophilic an and geophilic). The relevance of the haelthy carrier in anthropophilic species and the host-parasitic relationships are olso pointed out. The other two s.m. considered in the chaqpter are candidiasis with 15

2 an enormous present importance as a consecuence of several new causes of immunosuppression, mainly the HIV-AIDS infection and pytiriasis versicolor together wiyh other skin disorders also produced by species of the genus Malassezia gathered under the term malasseziosis. The general procedures for the diagnosis of s.m. are then expained and selected according to the lesional clinical charactersitics of each case giving origin in this way to 7 different diagnostic options (d.o.). The management of the main s.m. through therapeutical schemes (TS) is afterward analized insistingon the great importance of always considering both the presiposing factors an the epidemiologic elements that might be present in the clinical case. Finally, the work makes a detailed study of the different superficial mycosis according to their clinical presentations on the galbrous skin, mucosal membranes, scalp, extrafolicular zone of hairs, nails or the cornea membrane, recommending the d.o. and TS considered more appropiated for each situation. Key words: Superficial mycoses, Dermato phyter, Candidiasis, Pytiriasis versicolor. I. Introducción La presente revisión sobre micosis superficiales del hombre está dedicada a médicos generales, fundamentalmente. Se pretende que sea útil tanto para el diagnóstico de las mismas como para la aplicación de oportunos y adecuados tratamientos. Para lograrlo se recomiendan determinadas opciones diagnósticas laboratoriales y también esquemas terapéuticos frente a diferentes etiologías y tipos lesionales. II. Generalidades Las micosis son enfermedades del hombre y de los animales producidas por hongos, seres vivos eucariotas carentes de la capacidad de formar tejidos diferenciados. Considerados hasta no hace mucho tiempo como vegetales inferiores e incluidos en la división de las Tallophytas, en 1969 se crea para ellos un nuevo reino, FUNGI, al lado de los otros reinos Monera o de las bacterias, Protista o de los protozoarios y organismos afines, Plantae y Animalia (1). Algunas micosis se trasmiten de los animales al hombre constituyendo ejemplos de zoonosis (2). Pero además de las enfermedades provocadas por hongos propiamente dichos, se estudian también en Micología Médica y Veterinaria, algunas afecciones producidas por especies de bacterias (reino Monera, división Schizomycetes) incluidas en el orden Actinomycetales. Se trata de bacterias Gram positivas con tendencia clara a la filamentización y ramificación, lo que explica su clásica consideración junto a los hongos. Las micosis se clasifican del punto de vista de su localización anatómica en superficiales (m.s.) y profundas (m.p.) afectando las primeras, objeto de este trabajo, las capas superficiales de la piel, mucosas y semimucosas y las segundas, según el caso, la dermis y celular subcutáneo, el aparato broncopulmonar o cualquier órgano de la economía. Estas últimas se denominan sistémicas producidas casi siempre a partir de un foco primitivo respiratorio. El límite histológico entre las m.s. y las de la dermis es la membrana basal, estructura de naturaleza compleja situada en la unión dermoepidérmica. Sin embargo, como veremos, varios agentes fúngicos causantes habituales de lesiones superficiales, pueden profundizarse ocasionalmente en la dermis o en el corion y mismo afectar órganos diversos siempre que condiciones favorecedores del huésped así lo permitan. A diferencia de las m.p. las m.s. son benignas por regla general, con distribución geográfica universal al menos en las mas comunes, extremadamente frecuentes en la práctica médica diaria, contagiosas en ciertos casos y de diagnóstico generalmente rápido y sencillo. También por norma general responden bien al tratamiento, sobre todo cuando se corrigen al mismo tiempo los factores favorecedores presentes. III. Principales micosis superficiales Entre las múltiples m.s. se destacan algunas de ellas por su elevada frecuencia en la consulta médica de todos los días y son las dermatofitosis, la candidiasis y la pitiriasis versicolor. III.1. Dermatofitosis Las dermatofitosis son afecciones de gran importancia por su elevada incidencia, comunes al hombre y a los animales, trasmisibles a veces de éstos al hombre representando entonces ejemplos de zoonosis, producidas por un grupo de hongos filamentosos (mohos) con características comunes denominados dermatofitos (fig. 1). 16

3 Dermatofitosis es sinónimo de tiña término proveniente del latín tinea referido a alteraciones producidas en las ropas por las polillas (Tineola biselliella) (3). Otros nombres comunes son, entre otros, los de empeines para lesiones descamativas de la piel lisa y el de pie de atleta o de deportista para lesiones localizadas en los pies. Aquellas características comunes son: ser queratinófilos y queratinolíticos, producir en los medios de cultivo un tipo de esporos o conidias muy típicos llamados husos pluriseptados o macroconidias y elaborar un antígeno común denominado tricofitina, sensibilizante del huésped y responsable de lesiones vesiculosas o ampollares inhabitadas situadas en regiones distantes de la lesión dermatofítica primitiva. Tales lesiones, muy comunes y molestias por cierto, se llaman ides o mejor tricofitides. Del punto de vista morfológico los dermatofitos producen en cultivos filamentos hialinos, de 2-4 micras de diámetro, tabicados y ramificados con dos tipos de elementos de propagación o conidias: microconidias de pocas micras de diámetro y las macroconidias. Se reconocen 3 diferentes géneros: el género Microsporum con microconidias escasas y macroconidias grandes de hasta 100 micras en su diámetro mayor, con numerosos tabiques y paredes gruesas muchas veces rugosas. Sus especies son capaces de afectar tanto la piel glabra como los cabellos. En el género Trichophyton las macroconidias o husos pluriseptados son en general escasos en número y alargados, de un tamaño no mayor de micras, con un extremo distal romo, simulando muchas veces la forma de un habano, multitabicados y con paredes finas sin rugosidades. Sus especies pueden afectar la piel lisa, los pelos y las uñas. Finalmente, el género Epidermophyton tiene macroconidias piriformes, de pared fina, con diámetro no mayor a 20 micras, dispuestas en pequeños grupos y con 2 o 3 tabiques sólamente. No produce microconidias y afecta sólo la piel lisa (raramente las uñas) (figs. 2, 3 y 4). En la vida parasitaria y a nivel de la capa córnea de la piel, o en las uñas, todas las especies de dermatofitos aparecen bajo un aspecto similar representado por filamentos hialinos, ramificados y tabicados, muchas veces segmentados en trocitos rectangulares llamados artrosporos (elementos de propagación). Pero cuando los dermatofitos de los géneros Microsporum o Trichophyton según el caso invaden la parte queratinizada de los cabellos, luego de penetrar por los folículos pilosos, adoptan allí diferentes aspectos y distribuciones parasitarias que orientan mucho incluso hacia la especie responsable de la afección. Así, en primer término, tenemos la llamada tiña ectotrix microspórica, producida por la especie M. canis y que representan casi el 100% de las tiñas del cuero cabelludo en el Uruguay. M. canis es una especie zoófila propia de gatos y perros los que representan su reservorio y la fuente habitual de infección para el hombre. El parasitismo se produce por fuera de la cutícula del tallo pilar y los filamentos aparecen fragmentados totalmente en esporos pequeños de 2-3 micras primero rectangulares y luego redondeados, distribuidos en mosaico y formando una verdadera vaina (fig. 5). La tiña ectotrix megasporada es producida por la especie T. verrucosum, también zoófila, propia del ganado vacuno por lo que los casos clínicos de carácter siempre inflamatorio se observan en personas procedentes de áreas rurales en contacto con dichos animales. Penetrados los filamentos de la especie en los folículos pilosos del cuero cabelludo o de la barba, atacan luego el tallo pilar queratinizado, fragmentándose en artrosporos primero rectangulares y luego redondeados caracterizados por su gran tamaño (6-8 micras) y dispuestos también por fuera de la cutícula ordenados en hileras. La tiña ectotrix microides mucho menos frecuente que las anteriores es producida por la especie T. mentagrophytes var. granulosus, de origen asimismo zoófila propia sobre todo de roedores (ratones y cobayos sobre todo) desde los cuales llega a veces al hombre provocando lesiones también inflamatorias. Del punto de vista microscópico es similar a la ectotrix microspórica con la diferencia de que aquí los esporitos también pequeños no se disponen en mosaico sino ordenados en cadenas. Finalmente la tiña endotrix, inexistente ahora en el Uruguay, es producida por especies antropofílicas es decir propias del hombre como T. tonsurans o T. violaceum y que debido a su adaptación parasitaria son fácilmente contagiosas de persona a persona. Microscópicamente aquí los esporos aparecen en el interior del cabello por debajo de la cutícula, originando un aspecto comparable a un saco de nueces. Del punto de visto ecológico, los dermatofitos que afectan al hombre pueden ser geofílicos al vivir normalmente en el suelo de donde llegan al hombre ocasionalmente provocando lesiones inflamatorias y cuyo ejemplo principal es M. gypseum cuya presencia en el suelo uruguayo ha sido bien demostrado (4) ; zoofílicos, anteriormente mencionados, y antropofílicos. Entre estos últimos y además de T. tonsurans y T. violaceum productores de epidemias de tiñas del cuero cabelludo en escolares en otros países, las especies con mayor incidencia a nivel universal son T. rubrum y T. mentagrophytes var. interdigitalis, responsables principales, entre otros cuadros clíni- 17

4 cos, de las tiñas del pie (pie de deportista o de atleta, tinea pedis) y de la tiña de las uñas (tinea unguium) (5). Otro reciente trabajo nacional así lo confirma (6). Por su parte, E. floccosum, otra especie antropofílica es un agente común de la tiña de la ingle (eccema marginado de Hebra o tinea cruris). Tanto en la tinea pedis como en la tinea cruris es muy frecuente el fenómeno del llamado portador sano. Aquí la proliferación activa de los agentes etiológicos con la consecuente aparición de manifestaciones clínicas, es consecuencia de la presencia de factores favorecedores como falta de higiene, transpiración excesiva, mal secado de las regiones afectadas luego del baño, etc. Finalmente, otra especie antropofílica importante es T. schonleinii, agente de la tiña fávica que destruye la raíz del pelo transformándola en una cicatriz. En el Uruguay se observaron casos décadas atrás (5,7) pero ninguno en los últimos años (6). Junto a Mañé Garzón y en 1961 estudiamos dos hermanitas de 4 y 6 años de edad portadoras de importantes lesiones cutáneas diseminadas y verrucosas correspondientes a una candidiasis granulomatosa crónica por Candida albicans. Curiosamente se aisló también T. schonleinii de una de ellas en una única oportunidad (8) (fig. 6). El advenimiento del VIH-SIDA ha traído aparejada la observación de formas clínicas severas, diseminadas y muchas veces atípicas de dermatofitosis con acentuada influencia en el diagnóstico clínico y en el manejo de los casos. III.2. Candidiasis La candidiasis es una enfermedad de la piel y mucosas de enorme importancia en patología humana, no sólo por su frecuencia y variedad de sus manifestaciones clínicas, sino por el hecho de que a pesar de ser habitualmente una micosis superficial, en presencia de factores favorecedores de entidad, sus agentes etiológicos son capaces de penetrar en los tejidos y diseminarse por vía hemática provocando cuadros severos de sepsis y lesiones viscerales profundas. Es producida por levaduras de carácter oportunista del género Candida. Los hongos denominados oportunistas (H.O.) son aquellos que, con reservorios variados, endógenos o exógenos según la especie en juego, sólo manifiestan acción patógena cuando están presentes en el huésped factores favorecedores locales o generales. Así, en las últimas décadas la importancia en patología humana de las micosis por HO y en particular la de la candidiasis, se ha visto incrementada notablemente. Entre esos factores tenemos el uso abusivo e indiscriminado de antibióticos y corticosteroides, el auge de los trasplantes de órganos con la inmunosupresión concomitante y como causa principalísima la aparición del VIH-SIDA desde comienzos de los ochenta. El género Candida corresponde a levaduras asexuadas que en los cultivos de laboratorio originan colonias blandas y cremosas formadas por células ovoides de 3-4 micras en su diámetro mayor que se multiplican por gemación (brotación) única, con brotes de base estrecha en su unión con la célula madre. Tanto en los cultivos como en las lesiones esos brotes frecuentemente se alargan originando estructuras filamentosas provistas de estricturas o constricciones regulares, que se denominan seudofilamentos (fig. 7). Representan elementos de actividad patogénica y también de invasión tisural por lo que su hallazgo en las lesiones resulta fundamental para el diagnóstico de la afección. Existen varias especies de Candida diferenciadas entre sí principalmente por sus respectivas características bioquímicas. Entre esas especies se destaca por su importancia como principal agente de candidiasis, Candida albicans. Otras especies de interés son entre otras, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, C. glabrata, etc. El género Candida y en particular C. albicans fueron objeto de numerosos estudios en nuestro medio, por parte de investigadores como Mackinnon, Tálice y Artagaveytia Allende. Basado en tales estudios, Mackinnon publicó una excelente obra titulada Zimología Médica que recogió merecidos elogios en la literatura universal (9). C. albicans vive normalmente como parásita obligatoria en el tubo digestivo del hombre y de diversas especies de animales. Su número habitualmente escaso en el reservorio, aumenta notablemente con la presencia de los factores favorecedores ya mencionados, hecho fundamental en la patogenia tanto de las formas clínicas habituales que luego veremos en el capítulo VI, como de las formas sistémicas. III 3. Pitiriasis versicolor (p.v.) y otras malasseziosis La p.v. es la tercera m.s. que se destaca por su marcada frecuencia en la consulta médica de todos los días (fig. 8). La enfermedad representa en realidad la forma clínica más común, más conocida e importante, de un conjunto de afecciones superficiales con afectación casi exclusiva de la capa córnea, producidas por levaduras lipofílicas del género Malassezia y reunidas bajo la denominación de malasseziosis (cuadro 1). 18

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6 Se creyó durante un siglo que la pitiriasis versicolor (p.v.) era producida por una única especie denominada Malassezia furfur. Hoy día se reconocen 7 diferentes especies dentro del género: M. furfur, M. pachydermatis (agente de otitis en perros), M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. sympodialis y M. slooffiae. M. globosa descrita recién en 1996 sería responsable de la gran mayoría de casos de p.v. (10). Forman parte de la flora cutánea normal, teniendo como es obvio una distribución geográfica universal. Su incidencia depende mucho de la entidad y frecuencia de factores favorecedores locales (transpiración excesiva por ej.) y climáticos, comportándose así como organismos oportunistas. En las escamas de las lesiones cutáneas de la p.v., estudiadas por las técnicas que veremos posteriormente, la imagen habitual y característica es la de grupos o racimos de levaduras esféricas de 3-8 micras de diámetro provistas de brotes con una característica ancha base de implantación en la célula madre, junto a filamentos cortos, curvados y tabicados, en general de micras de longitud aunque a veces bastante mas largos (fig. 9). Si bien las hifas se producen a partir de las levaduras muchas veces aparecen al examen directo como elementos aislados sin conexión aparente con ellas. Con mucha menor frecuencia en la p.v., pero sí habitualmente en otras manifestaciones de malasseziosis, como lesiones 1. Pitiriasis capitis o caspa 2. Pitiriasis seborreica = dermatitis seborreica 3. Sebopsoriasis (dermatitis seborreica en pacientes psoriásicos). 4. Blefaritis seborreica 5. Foliculitis 6. Onicolisis 7. Pustulosis neonatal 8. Dermatitis atópica 9. Infecciones sistémicas Cuadro 1. Distintas manifestaciones clínicas en las que se plantea un rol etiopatogénico de Malassezia spp. (fuera de la pitiriasis versicolor). descamativas de cuero cabelludo, entre otras (11), las levaduras pueden ser ovoides, también con una ancha base de implantación de los brotes, es decir, con las características de la especie clásica conocida con el nombre de Pityrosporum ovale, sinónimo del bacilo botella de Malassez. IV. Procedimientos generales de diagnóstico Como regla general, el diagnóstico de laboratorio de las m.s. se lleva a cabo mediante examen directo, a través de diferentes técnicas y por el cultivo de materiales patológicos. Este último, sin embargo, en el caso de la p.v. y otros procesos patológicos provocados por el género Malassezia (foliculitis, onicopatías, ciertas formas de dermatitis seborreica, etc.), así como también en lesiones provocadas por bacterias del orden Actinomycetales (queratolisis en hoyuelos, eritrasma o la tricomicosis axilar), para el diagnóstico de laboratorio, alcanza habitualmente con el examen directo. Los cultivos se requieren únicamente en esos casos, con fines de investigación. También, como norma general, se recomienda siempre y para disminuir las contaminaciones accidentales de laboratorio, realizar primero, sin pérdida de tiempo, la siembra de los materiales patológicos en el medio de cultivo, llevando a cabo luego el examen directo de los mismos. Frente a una lesión de piel glabra sospechosa de micosis (ej.: intertrigos, lesiones eritematoescamosas tipo empeines, lesiones maculosas discrómicas, lesiones descamativas de pies o palmas, etc.) se debe obtener material en lo posible y si corresponde, del borde externo, activo, de aquella, usando un bisturí previamente esterilizado y colocando las escamas obtenidas en cajas de Petri estériles. Se realiza entonces, lo que denominamos examen microscópico directo en fresco entre lámina y laminilla, colocando sobre las escamas una gota de una sustancia desintegrante de la queratina, como la potasa al 20-40% o el lactofenol (ácido fénico, ácido láctico, glicerina y agua), cubriendo con una laminilla, comprimiendo suavemente la preparación, para eliminar el posible exceso de líquido y calentando suavemente aquella, sobre la llama del mechero y con cuidado de evitar la ebullición. Se examinará luego al microscopio, con objetivos de aumentos crecientes, siendo innecesario el uso de objetivos de inmersión. Con esta simple técnica, es posible diagnosticar sin mayores problemas, tanto las dermatomicosis como las candidiasis y la p.v. entre otras m.s. Como ya se decía, el estudio se completa con la realización de cultivos, en tubos de agar glucosado de Sabouraud (pep- 20

7 tona 1%, glucosa 4%, agar 2% y agua destilada) y del mismo medio, adicionado de cloramfenicol y cicloheximida. Con estos agregados, estamos evitando el desarrollo de la flora saprofita bacteriana y fúngica contaminante respectivamente, seguramente presente en las lesiones a estudio. Siempre se deben emplear tubos de agar Sabouraud, sin ningún agregado, para permitir el posible desarrollo de agentes sensibles a la cicloheximida (mohos no dermatofitos), potenciales responsables del cuadro clínico, como luego veremos. Incubar a 28º C, salvo excepciones a destacar mas adelante. A este examen en fresco entre lámina y laminilla seguido de cultivos lo consideraremos como opción diagnóstica laboratorial 1 (opción diagnóstica laboratorial = ODL 1) (Cuadro 2), ya que ordenaremos este artículo de acuerdo a opciones diagnósticas indicadas según el caso que se describa, encontrándose la visión sumaria de estas opciones en el Cuadro 2. Los cultivos primarios, muchas veces no muestran elementos de propagación característicos e identificatorios, de la especie en juego, y por ello es preciso repicarlos a un medio pobre como el agar harina de maíz, sobre el cual sí los producen fácilmente (clamidosporos en Candida albicans, conidios en dermatofitos, etc.). Otra técnica de examen directo, muy simple y útil para el diagnóstico de las formas clínicas citadas, pero en particular para el caso de lesiones discrómicas con sospecha de pitiriasis versicolor y eritrasma, en las que no se requiere habitualmente cultivos, es la de la cinta adhesiva transparente coloreada con azul de metileno al 0.5% (11) (lo que constituye nuestra ODL 2). Frente a lesiones mucosas bucales o genitales, donde se sospeche una m.s. se recomienda proceder a la toma de materiales patológicos, con hisopo adecuado estéril realizando cultivos y examen en fresco como ya explicado (ODL 3). Muchas veces no es necesario el agregado de ninguna sustancia aclarante, siendo conveniente, realizar además, un frotis o extendido sobre lámina limpia, luego coloreado mediante la técnica de Gram o de azul de metileno, previa fijación en este último caso con ácido acético al 5%. Esta técnica de los frotis coloreados (ODL 4), permite no solo visualizar perfectamente las células de levadura y seudofilamentos, en casos de candidiasis, sino también comprobar estructuras propias del orden Actinomycetales (filamentos finos menores de una micra de diámetro y Gram positivos) causantes por ejemplo del eritrasma genital, difícil de ver en fresco. Cuadro 2. Opciones Diagnósticas Laboratoriales (ODL) en micosis superficiales Opciones diagnósticas laboratoriales (ODL) Tipo de lesión Lesiones descamativas de piel glabra Lesiones descamativas de piel glabra Lesiones discrómicas, etc. Lesiones mucosas orales, vaginales, etc. Lesiones mucosas orales, vaginales, etc. Lesiones supuradas cerradas (pústulas, foliculitis, etc.) Lesiones alopécicas de cuero cabelludo con sospecha de tiña Lesiones nodulares de piernas, u otros sitios. Breve descripción de la ODL Raspado con bisturí, examen microscópico directo en fresco y cultivo. Técnica de la cinta adhesiva transparente, coloreada. Toma de material con hisopo cultivos y examen en fresco. Además de lo anotado en opción 3, frotis coloreados Desinfección, toma del material, cultivos y frotis coloreados. Extraer pelos con pinzas de depilar, siembra y examen en fresco. Biopsia con punch, cultivos y estudio histopatológico con técnicas para hongos (Gomori, PAS, etc.) 21

8 Cabello y piel lisa Fig. 1. Aspecto macroscópico de especies de dermatofitos en cultivo. Fig. 2. Dibujo de macroconidia del género Microsporum y zonas afectadas. Piel lisa uñas pelo Fig. 3. Idem del género Trichophyton. Fig. 4. Idem del género Epidermophyton. Piel Fig. 5. Pelo con tiña ectotrix microspórica por M. canis. Representan casi el 100% de las tiñas tonsurantes de cuero cabelludo observadas en el Uruguay. Fig. 6. Candidiasis mucocutánea crónica con importantes lesiones hiperqueratósicas en cara y cuero cabelludo. Caso no publicado estudiado por Mañé Garzón y el autor. Además de Candida albicans, en una oportunidad se aisló también Trichophyton schonleinii agente del favus. 22

9 Fig. 7. Seudofilamentos de Candida albicans principal agente de candidiasis. Fig. 8. Pitiriasis versicolor en un niño. Caso del Dr. Julio Bonasse. Las dermatofitosis, las candidiasis y la pitiriasis versicolor constituyen las micosis superficiales más frecuentes a nivel universal. Fig. 9. Pitiriasis versicolor. Aspecto microscópico típico en el examen en fresco observado en la técnica de la cinta adhesiva transparente coloreada con azul de metileno (referencia bibliográfica número 11). Fig. 11. Imagen del examen microscópico directo en fresco de escamas procedentes de lesiones dermatofíticas de piel lisa. Se observan filamentos hialinos, ramificados y tabicados, segmentados muchas veces en artrosporos rectangulares. Fig. 10. Herpes circinados múltiples en un niño. Nombre común: empeines. Agente: Microsporum canis. Infección adquirida por contacto directo con gatos o perros contaminados, ejemplo típico de zoonosis parasitaria. Fig. 12. Intertrigo ínguino-crural en placa de color castaño con bordes nítidos no marginados, elementos característicos del eritrasma producido por una bacteria del orden Actinomycetales denominada Corynebacterium (Nocardia) minutissimum. 23

10 Cuando estamos, en presencia de lesiones pustulosas de la piel, bajo sospecha de un origen fúngico (tiñas inflamatorias, ciertas formas de foliculitis, pustulosis neonatal), acompañadas o no de otros elementos semiológicos (escamas, costras), es conveniente primero desinfectar la zona con alcohol, dejar secar y luego tomar el exudado purulento con instrumento punzante esterilizado, realizando luego, cultivos y frotis coloreados (ODL 5). En estos últimos, podrán visualizarse esporos rectangulares o redondeados (dermatoficias inflamatorias) o levaduras típicas de los géneros Malassezia o Candida, según el caso. Frente a lesiones alopécicas descamativas, de cuero cabelludo, en particular en niños prepúberes, para confirmar el diagnóstico primario de tiña, se deben extraer pelos de las mismas con una pinza de depilar esterilizada. Ellos, serán luego sembrados en los medios de cultivos habituales, y examinados en fresco entre lámina y laminilla con el agregado de una de las sustancias aclarantes ya nombradas (ODL 6). El examen en fresco de los pelos, mostrará con facilidad la imagen más frecuente por lejos en nuestro medio, o sea la de una tiña ectotrix microspórica. En el caso de tiñas inflamatorias de cuero cabelludo, barba o piel lisa, el examen de los pelos parasitados puede mostrar la imagen llamada ectotrix megaesporada cuando es producida por la especie T. verrucosum de origen bovino. Finalmente, en presencia de lesiones nodulares, por ejemplo, sobre cara anterior de piernas de mujeres con la costumbre de depilarse las mismas, sospechosas de corresponder a un granuloma de Majocchi (perifoliculitis granulomatosas nodulares de Wilson), es preciso muchas veces, recurrir a una pequeña biopsia con punch para estudio histopatológico y cultivos (ODL 7). La histopatología, mostrará en los casos positivos, un pelo parasitado con hifas y artrosporos rodeado a nivel dérmico de zonas supurativas, células epitelioides y gigantes. Las técnicas de tinción, como la metenamina argéntica de Gomori o la del ácido peryódico de Schiff (PAS), resultan sumamente útiles para la demostración perfecta de los elementos fúngicos. El agente encontrado en cultivos es casi siempre el dermatofito T. rubrum (12,13). V. Manejo de las principales m.s. y esquemas terapéuticos Presentaremos a continuación, conceptos generales para el manejo de las m.s., recomendando también determinados esquemas terapéuticos (que para este artículo se denominarán, esquemas terapéuticos = ET) para cada uno de los principales tipos clínicos y diferentes etiologías (todos los esquemas terapéuticos son descrito en el cuadro 3). Es fundamental, en primer término, averiguar la presencia en el paciente portador de una m.s. de factores favorecedores que expliquen el desarrollo de la misma, o su tendencia a recidivar prontamente luego del tratamiento farmacológico. Es imperativo investigar, y tratar correctamente, posibles factores locales como la hiperhidrosis, la obesidad, conductas inadecuadas de higiene, incompleto secado de las regiones luego del baño, o generales como diabetes, compromisos inmunes de cualquier naturaleza, aspectos climáticos, entre otros. Se recuerda, sólo como ejemplo, que muchas veces el primer signo de una diabetes desconocida, es el desarrollo de una micosis suerficial (balano postitis candidiásica). Tanto para el diagnóstico, como para el adecuado manejo de determinados casos de muchas m.s., resulta muy importante tener en cuenta también determinados factores epidemiológicos, como contacto con animales infectados (gatos, perros, bovinos, según el caso), concurrencia asidua a clubes deportivos o piscinas. Posibles fuentes de infección en el caso de las dermatofitosis, y determinadas ocupaciones (caso de los mozos de bar o cocineras expuestas a la maceración de la piel y a las consecuentes candidiasis de manos), así como viajes al exterior. Frente a lesiones dermatofíticas de la piel glabra, únicas o en escaso número o de poca entidad (herpes circinados, intertrigos simples no complicados, lesiones descamativas palmo-plantares), la mayoría de las veces se obtienen buenos resultados con la aplicación tópica de derivados imidazólicos (econazol, isoconazol, clotrimazol, miconazol) o con terbinafina: esquema terapéutico (ET 1). Obviamente, el tipo de preparación farmacológica (polvo, crema, ungüento) deberá elegirse, de acuerdo a las características de la lesión en juego (lesiones agudas eccematoides, crónicas hiperqueratósicas, etc.) y la zona afectada, siendo aconsejable muchas veces el auxilio del especialista. También el lapso de tratamiento variará necesariamente con el caso en cuestión. Aquellas mismas lesiones, cuando no responden a la medicación local, cuando son diseminadas o cuando se asocian con onixis tricofíticas de extraordinaria rebeldía casi siempre, o con tiñas del cuero cabelludo deberán ser tratadas además con antifúngicos sistémicos como la griseofulvina, la terbinafina o el itraconazol orales (ET 2). La depilación cuidadosa de las lesiones en el caso de las tiñas es también fundamental. Las lesiones inflamatorias tricofíticas de origen animal tipo 24

11 querion u otras deberán recibir medicación antiséptica local (sulfato de cobre, permanganato de potasio, etc.) junto a antifúngicos sistémicos además de la eliminación con pinza de los pelos infectados en las oportunidades que corresponda (ET 3). Las candidiasis banales de la piel serán tratadas con aplicación de lociones alcalinas ej. agua boratada tibia (borato de sodio al 1-2%) seguida de un antifúngico azólico en vehículo apropiado (ET 4). Las candidiasis de la cavidad oral (muguet) tan frecuentes en niños pequeños responden bien habitualmente a lavados alcalinos con bicarbonato de sodio asociados a suspensiones pediátricas de nistatina oral (ET 5). Las candidiasis de las mucosas genitales de la mujer suelen no responder a lavados alcalinos junto a óvulos de nistatina o de compuestos imidazólicos. Por ello se debe recurrir a menudo al agregado de antifúngicos sistémicos como el fluconazol o el itraconazol orales (ET 6). Recordar que estas drogas de acción sistémicas están contraindicadas en el embarazo. No olvidarse además de la conveniencia en esos casos de investigar la susceptibilidad in vitro de las cepas aisladas a los antifúngicos citados en virtud de la conocida y creciente índice de resistencia a los mismos (14). La pitiriasis versicolor puede ser tratada con éxito en la mayoría de los casos, en forma tópica, con lociones conteniendo derivados azólicos asociados al ácido ortobórico (ET 7). En casos rebeldes a la medicación tópica están indicados el fluconazol o el itraconazol asociados al tratamiento local indicado (ET 8). El tratamiento de las afecciones de la parte extrafolicular de los pelos (piedras y tricomicosis axilar) se basará en el rasurado de las zonas afectadas seguido de la aplicación de soluciones antifúngicas o bactericidas según la etiología del caso Cuadro 3. Esquemas Terapéuticos (ET) en micosis superficiales Esquema terapéutico (E.T.) Etiología y tipo lesional Breve descripción de cada E.T Lesiones dermatofíticas de piel glabra Iguales lesiones pero diseminadas o asociadas a onixis, tiñas de cuero cabelludo etc. Lesiones dermatofíticas tipo inflamatorias tipo querion. 4 Candidiasis cutáneas banales 5 Candidiasis oral (muguet) 6 Candidiasis vulvo-vaginal 7 Pitiriasis versicolor (p.v.) 8 Casos rebeldes de p.v. Derivados imidazólicos tópicos. Igual más antifúngicos sistémicos (griseofulvina, terbinafina, itraconazol, etc.). Medicación antséptica tópica más antifúngicos sistémicos. Borato de sodio al 1-2% más antifúngico azólico. Lavados alcalinos con bicarbonato de sodio y suspensiones de nistatina oral. Óvulos de nistatina o imidazólicos más fluconazol o itraconazol orales. VER TEXTO. Lociones de imidazólicos asociados al ácido ortobórico. Sumar a lo anterior fluconazol o itraconazol 9 Piedras negra y blanca Rasurado más lociones antifúngicas. 10 Eritrasma y Queratolisis en hoyuelos Antibacterianos tópicos y eritromicina oral. 25

12 en cuestión (ET 9). Finalmente las lesiones cutáneas o genitales provocadas por actinomicetos del género Corynebacterium es decir el eritrasma o la queratolisis en hoyuelos, deberán ser tratados con antibacterianos locales (gentamicina, eritromicina, etc. asociados o no a antibióticos sistémicos como la eritromicina oral (ET 10). VI. en particular 1. De la piel lisa o glabra. Presentadas bajo forma de: 1.1. Lesiones en placas eritematoescamosas únicas o múltiples circinadas (en arcos de círculo), marginadas (límites sobreelevados), eventualmente vesiculosas en la periferia, del cuerpo o de la cara (fig. 10) Como primer diagnóstico se planteará herpes circinado dermatofítico (sinónimo de tiña del cuerpo o tinea corporis). Nombre vulgar: empeine. El diagnóstico clínico se confirmará con un simple examen en fresco entre lámina y laminilla y cultivos (ODL 1). El examen en fresco mostrará filamentos hialinos, ramificados y tabicados, segmentados a menudo en artrósporos (fig. 11) La especies más comúnmente aislada en Uruguay es M. canis (5,6). Como tratamiento ET 1 o ET 2 según el caso Intertrigos ínguino-crurales, axilares, submamarios Se trata de lesiones, en placas eritematosas o eritematoescamosas, pruriginosas, situadas en esas zonas que pueden corresponder a diferentes patologías y no solo a m.s. Dermatofitos como E. floccosum o T. rubrum producen esas lesiones con la característica de tener un borde continuo, a veces circinado, nítido y marginado, es decir levantado y frecuentemente con vesículas. El centro de la placa es por lo general más pálido y escamoso. Este cuadro se conoce como eccema marginado de Hebra. Los intertrigos por Candida, por el contrario, tienen en el fondo del pliegue un color rojizo recubierto generalmente por exudado blanquecino y el borde de la lesión si bien nítido, no es marginado mostrando muchas veces por fuera del mismo, áreas pequeñas de epidermis desprendida que corresponden a vesículas rotas. El intertrigo del tercer espacio interdigital de manos llamado erosio interdigitales es de suma frecuencia en amas de casa (ver más abajo). Confirmar diagnóstico con ODL 1 y tratar con ET 1, 2 o 4 según el caso en consideración. Si por el contrario la placa tiene un color castaño, café con leche, con un borde bien nítido no marginado y sin prurito al menos intenso, hay que pensar en la posibilidad de eritrasma (fig. 12), confirmando el diagnóstico con ODL 2 o 4 y tratándolo con ET Intertrigo del tercer espacio interdigital de manos Muy frecuente en personas en contacto habitual con el agua como lavanderas, mozos de bares, etc. Presenta un fondo rojizo rodeado de piel macerada, blanquecina y asociado muchas veces a onixis con perionixis. Se debe pensar en intertrigo candidiásico (blastomicético), confirmarlo con ODL 1 y tratarlo con ET Intertrigos interdigitales de pies (fig. 13) Es preciso determinar, si son por dermatofitos (los más comunes), por Corynebacterium (Nocardia) minutissimum o por otras bacterias, mediante los procedimientos diagnósticos ODL 1 u ODL 4 y, tratándolos con los métodos correspondientes, sin olvidar la importancia del secado cuidadoso de los pies luego del baño, uso de polvos astringentes adecuados, etc. Los intertrigos por dermatofitos así como las lesiones de plantas de pies que veremos a continuación integran el cuadro clínico llamado pie de atleta o de deportista. 1.5 Lesiones vésico-ampollares de plantas de pies (fig. 14) Se deberá aclarar, mediante la ODL 1, aplicada al estudio del techo de las ampollas si son habitadas, es decir, si representan lesiones dermatofíticas con presencia de las hifas características muchas veces segmentadas activamente en artrosporos (fig. 11). Si el resultado es positivo estamos en presencia de una forma clínica de pie de atleta o pie de deportista debiendo ser empleados los ET correspondientes. Las lesiones pueden coexistir en otros sitios de la economía con lesiones vésico-ampollares inhabitadas (sin hongos) correspondiendo entonces a lesiones por sensibilización alérgica al foco dermatofítico (dermatofitides). Las dermatofitides son mas frecuentemente observadas a nivel de las manos y responden bien a cremas de corticoides además del tratamiento antifúngico de las lesiones habitadas Lesiones múltiples con descamación furfurácea, maculosas y discrómicas (castañas por ejemplo o hipocrómicas) de cuello, tronco o raíces de miembros Plantear como primera posibilidad diagnóstica la pitiriasis 26

13

14 versicolor, que podrá ser confirmada rápidamente, por la ODL 2 por ejemplo y luego tratada con los ET 7 u 8. En niños las lesiones afectan con mucha frecuencia y predominantemente la cara (fig. 8) Lesiones eritematoescamosas seborreicas y figuradas de regiones medio-torácica o interescapular (fig. 15) Tales características semiológicas corresponden en principio a las denominadas eccematides figuradas medio-torácicas que representan en la mayoría de los casos una forma clínica de malasseziosis término referido a las diferentes manifestaciones clínicas provocadas por especies de levaduras del género Malassezia (cuadro 1). El diagnóstico se confirma fácilmente con la ODL 2 al poner en evidencia las típicas levaduras del género caracterizadas por su forma esférica u ovoide con brotes provistos de una ancha base de implantación. Aplicar luego los ET 7 u Mácula única pigmentada (negruzca) sobre palma de mano o planta de pie (fig. 16) El médico debe sospechar se trate de la micosis denominada tinea nigra palmaris (tiña negra) producida por un hongo negro de la familia Dematiaceae denominado Exophiala (Phaeoannellomyces) werneckii, propia de zonas tropicales y que suele confundirse con melanomas cutáneos. Bien se ha dicho que estrictamente hablando no es ni tinea, ni nigra ni palmaris, por razones fáciles de comprender. Confirmar con ODL 1 que revelará en el examen en fresco filamentos fuliginosos (pigmentados) irregulares, intensamente tabicados y ramificados. Tratar con ET 1. Sólo dos casos, conocidos en el país, el primero descrito por nosotros en 1984 y considerado el más meridional de América del Sur (15) Lesiones con aspecto de hoyuelos en plantas de pies originando figuras irregulares y acompañadas de hiperhidrosis (fig. 17) Es la típica presentación de la queratolisis en hoyuelos, pitted keratolysis o queratolisis punteada, infección de la capa córnea de la piel producidas por bacterias Gram positivas filamentosas fragmentadas habitualmente en formas cocoides, de los géneros Corynebacterium o Dermatophilus fundamentalmente y favorecida por la humedad y calor locales. Confirmar con las ODL 2 o 4, y tratar con cremas de antibióticos (ET 10) (16). Es más frecuente de lo que por lo común se cree Lesiones eccematoides descamativas del conducto auditivo externo y eventualmente de áreas vecinas Puede corresponder a una otomicosis, de curso crónico, acompañada frecuentemente de dolor o prurito de oído y trastornos auditivos. Pedir estudio otoscópico por especialista, con toma de material patológico de la profundidad del conducto auditivo, y hacer estudio de laboratorio mediante ODL 1. El agente habitual es Aspergillus Níger, con observación en dicho examen de áreas negruzcas correspondientes al micelio y cabezas aspergilares. Tratar con limpieza cuidadosa de la lesión también por especialista seguida de aplicación de lociones antifúngicas (17,18) Dermatitis de la zona del pañal en niños pequeños Deberá sospecharse una candidiasis, cuando por fuera de la zona eritematosa cubierta por el pañal, se observan pequeñas áreas aisladas de descamación que corresponden a lesiones pápulo-vesiculosas rotas y también cuando se asocian otras lesiones candidiásicas como el muguet orofaríngeo. Confirmar con ODL 1 o 3, que mostrará en el examen directo abundantes levaduras y seudofilamentos del género Candida. Tratarla con higiene cuidadosa de la zona, cambio frecuente de pañales, aireación de la lesión y aplicación de agua boratada, secado cuidadoso y polvos antifúngicos Lesiones nodulares sobre áreas eritematosas de cara anterior de piernas en mujeres jóvenes Plantear como primer diagnóstico el granuloma tricofítico de Wilson (granuloma de Majochi) producido por Trichophyton rubrum, confirmarlo con ODL 7 y tratarlo con antifúngicos de acción sistémica administrados por vía oral Lesiones en placa inflamatorias con base eritematosa, generalmente únicas con pústulas y escamocostras en su superficie Se impone la sospecha de tiña inflamatoria producida por dermatofitos zoófilos como Trichophyton verrucosum o geófilos como Microsporum gypseum, sobre todo cuando existe el antecedente epidemiológico correspondiente. Confirmar con ODL 5 y tratar con ET Lesiones pápulo-pustulosas múltiples de tronco en neonatos Puede tratarse de una candidiasis congénita a diagnosticar mediante ODL 5, y tratándola con aplicaciones de agua bo- 28

15 ratada y cremas de compuestos imidazólicos. No son de frecuente observación y pueden asociarse al muguet bucal Lesiones nodulares eritematosas de regiones glúteas en niños pequeños Se asocian casi siempre a la dermatitis del pañal en niños sometidos a tratamiento con corticoides locales potentes y son atribuidos a Candida albicans. Se denomina granuloma glúteo infantil (19) y deberá procederse como en el ítem 1.11, suspendiendo naturalmente la aplicación de corticoides Lesiones pápulo-pustulosas sobre dorso y región lumbo-sacra en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos Se deberá pensar en la posibilidad de una candidiasis de decúbito y actuar entonces también como en el ítem Micosis de las mucosas 2.1. Lesiones de las mucosas de la boca y vías aero-digestivas superiores Cuando se observan placas blancas seudomembranosas sobre la lengua u otras zonas de la boca o faringe, poco adherentes, que se desprenden con facilidad con un hisopo dejando un área sangrante, el médico debe sospechar una estomatitis candidiásica o muguet cuyo agente mas importante es Candida albicans. Es un cuadro muy frecuente en recién nacidos sobre todo prematuros y en adultos portadores de factores diversos favorecedores de la infección como desnutrición, diabetes, cáncer, antecedente de tratamiento intenso con antibióticos o corticoides, etc. Coexiste a menudo con boqueras. En la infección por el VIH. el muguet orofaríngeo puede ser el primer indicador de SIDA así como también un fiel marcador de la severidad de la enfermedad (20). Confirmar mediante ODL 3 y tratarlo con ET 5. La evolución del muguet es favorable en general en el niño pequeño. Pero cuando el proceso se prolonga mucho en el tiempo hay que plantear posibilidad de existencia de defectos congénitos en la inmunidad celular. En tales casos puede manifestarse la llamada candidiasis mucocutánea crónica en niños de primera infancia en la que las lesiones mucosas se acompañan frecuentemente de lesiones cutáneas vegetantes, onixis deformantes y otras manifestaciones (figs. 6 y 18). El pronóstico es grave y hay que recurrir a antifúngicos sistémicos como el fluconazol, el itraconazol o la Anfotericina B (13) Lesiones de las mucosas genitales La candidiasis vaginal o mejor vulvo-vaginal de extraordinaria frecuencia sobre todo en el embarazo se presenta bajo forma de lesiones blanquecinas vulvares con una leucorrea blanquecina y prurito intenso, constituyendo una de las tantas enfermedades de trasmisión sexual (fig. 19) Se confirma mediante la ODL 3 y se tratan con el ET 6 con las salvedades expuestas en caso de embarazo. Frente a casos rebeldes a la terapéutica o a recurrencias frecuentes del cuadro clínico, se debe investigar la posible existencia de otros gérmenes asociados, de defectos en la inmunidad celular o de resistencia antifúngica. La balapostitis candidiásica traducida por áreas eritematoescamosas y prurito se observa sobre todo en hombres diabéticos pudiendo ser la primera manifestación de una diabetes desconocida hasta ese momento. Hemos visto varios pacientes al respecto. Deberá ser diagnosticada con la ODL 3 y tratadas con ET 4, corrigiendo desde luego los factores favorecedores y tratando al mismo tiempo la pareja sexual. En casos clínicos con sintomatología menos acentuada en general o sea menos prurito, menos eritema y un grado inferior de descamación, el médico deberá pensar también en la posibilidad de un eritrasma genital producido por Corynebacterium (Nocardia) minutissimum. Aplicar entonces el procedimiento de ODL 4 que mostrará en los frotis coloreados filamentos menores de 1 micra de diámetro, en general de pocas micras de longitud, ramificados y segmentados profusamente en formas cocoides. Tratar con antibióticos tópicos o asociar sistémicos según el caso (ET 10). 3. Lesiones localizadas en el cuero cabelludo (c.c.), pelos de la barba, axilares o pubianos 3.1. Lesiones alopécicas y descamativas en placas generalmente múltiples en niños con cabellos cortados a algunos milímetros de la superficie Es el aspecto habitual de las tiñas de c.c. observadas en el Uruguay y corresponden a tiñas ectotrix microspóricas producidas por Microsporum canis, parásito genuino de gatos y perros (ver capítulo III). De ahí que el antecedente de contacto de los niños infectados con tales animales nunca falta. El diagnóstico primario deberá ser confirmado por ODL 6 y el tratamiento recomendado será realizado según ET 2. En el Laboratorio Central del Hospital Pereira Rossell, Bonasse y col. encontraron un predominio de casos de tiñas de cuero cabelludo en niños de 4 años de edad, en un total de 205 estudiados (comunicación personal). 29

16 Fig. 13. Intertrigo del cuarto espacio interdigital de pie producido por el dermatofito Trichophyton mentagrophytes. Un cuadro clínico comparable puede tener un origen bacteriano incluyendo al género Corynebacterium. Fig. 14. Pie de deportista presentado bajo forma de lesiones vésico-ampollares de planta de pie, unas aisladas, otras confluentes, muchas de ellas conteniendo un exudado sero-purulento. Agente, Trichophyton mentagrophytes. Fig. 15. Lesiones eritematoescamosas marginadas y policíclicas con centro mas claro, de caracter seborreico. Aspecto típico de las llamadas eccematides figuradas medio-torácicas correspondientes a una forma clínica de Malasseziosis, En el examen directo en fresco se observa habitualmente enorme cantidad de levaduras de Malassezia sp. Fig. 16. Mácula única pigmentada asintomática de palma de mano. Correponde a la llamada tinea nigra palmaris o tiña negra. Atención del Dr. Julio Bonasse. Corresponde al segundo y último caso registrado a nivel nacional. Fig. 17. Lesiones múltiples de planta de pie de formas irregulares con contornos a veces policíclicos y centros deprimidos en paciente con hiperhidrosis. Corresponde a la llamada queratolisis en hoyuelos o pitted keratolysis producida por especies del género Corynebacterium o Dermatophilus. Caso publicado (16). Fig. 18. Niña con candidiasis mucocutánea crónica (mismo caso que el de la figura 6). Importantísimas lesiones ungueales deformantes con paquioniquias y onicogrifosis acentuadas. 30

17 Fig. 19. Candidiasis vulvar con lesiones cubiertas de exudado blanquecino Fig. 20. Lesión inflamatoria y supurada, hemisférica, en cuero cabelludo de niño con las características de un querion tricofítico de Celso (kerion Celsum) producida por dermatofito de origen animal. Caso del Prof. Alberto T. Londero, de Santa María, R. G. del Sur (Brasil). Fig. 21. Onicomicosis tricofítica (tiña ungueal o tinea unguium) con engrosamiento importante de la porción distal de la lámina ungueal, de color amarillento y sin perionixis, del dedo gordo de pie. Agente, Trichophyton rubrum. Fig. 22. Candidiasis de dedos de mano en un ama de casa. Se aprecia perionixis y alteraciones pigmentarias del borde lateral de la uña del dedo pulgar. Fig. 23. Leuconiquia de dedo gordo de pie, totalmente asintomática, provocada por especie del género Fusarium. Caso del autor no publicado. Fig. 24. Onicolisis (despegamiento de la lámina ungueal a expensas de su borde libre) de color blanco-amarillento y sin perionixis producida por Malassezia sp. de dedo de mano (referencia 24). 31

18 3.2. Lesiones elevadas hemisféricas y supurantes generalmente únicas y de varios centímetros de diámetro de c.c. o barba con, muchas veces, adenopatías satélites dolorosas (fig. 20) El querion dermatofítico de Celso (kerium Celsi o kerium Celsum) tiene estas características clínicas y su agente mas común en el Uruguay es Trichophyton verrucosum propio del ganado bovino (ver dermatofitosis ). Se confirmará por ODL 5 y 6. En este último caso la imagen es la de una tiña ectotrix megaesporada. El tratamiento seguirá los lineamientos generales del ET Lesiones nodulares negruzcas y duras al tacto del tallo extrafolicular de cabellos del c.c., barba o bigote Se impone la sospecha de piedra negra cuyo agente etiológico es un hongo filamentoso fuliginoso sexuado de la clase de los Ascomycetos llamado Piedraia hortae. Se confirma con un simple examen en fresco del pelo parasitado con potasa al 20-40% que mostrará una masa seudoparenquimatosa oscura con espacios claros o lóculos dentro de los cuales se forman los ascos. Es una enfermedad propia de zonas tropicales y selváticas. Los primeros casos en el Uruguay fueron descritos por Gaminara y Mackinnon en 1930 (21) siendo ahora su observación excepcional. Se trata con champúes adecuados y lociones de compuestos imidazólicos Lesiones nodulares blanco-amarillentas, firmes, sobre pelos pubianos, de la axila, barba o bigote Pensar en la posibilidad de la entidad, denominada piedra blanca, producida por hongos levaduriformes del género Trichosporon. Si bien clásicamente se consideró como único agente a T. beigelii, hoy día se aceptan 6 diferentes especies como posibles causas de la enfermedad. El aspecto clínico lleva a ser confundida con liendres o con la tricomicosis axilar que veremos luego. El diagnóstico se confirma fácilmente con un simple examen del pelo parasitado con potasa que revelará la presencia de seudohifas hialinas produciendo tanto artro como blastoconidios. Mismo tratamiento que para la piedra negra. Es una afección excepcional en nuestro medio Concreciones de forma irregular de color blancoamarillentas y blandas o con forma de manguito, de los pelos axilares o del pubis en personas con mala higiene personal Se debe plantear el diagnóstico presuntivo de tricomicosis axilar, afección producida por una bacteria Gram positiva, caracterizada por su aspecto bacilar irregular simulando letras del alfabeto (T, V, Y, etc.) o filamentoso, fragmentada habitualmente en formas cocoides y ubicada en la familia Actinomycetaceae. Se denomina Corynebacterium (Nocardia) tenuis. Confirmar diagnóstico mediante frotis coloreados del material patológico (ODL 4) y tratar con ET 9 aplicando además las medidas higiénicas correspondientes. 4. Lesiones de los folículos pilosos Pápulo-pústulas foliculares pruriginosas múltiples de tronco y brazos en personas adultas con determinados factores favorecedores como uso indiscriminado de corticoides sistémicos, VIH positivos, etc. En estos casos deberemos pensar en la posibilidad de foliculitis por alguna especie del género Malassezia (ver cuadro 1), confirmarla con ODL 5 y tratar con ET 7 asociado o no a antifúngicos sistémicos y a la corrección de todo factor favorecedor. Bonasse, en nuestro medio ha logrado identificar a Malassezia sympodialis como agente de casos de foliculitis (comunicación personal). 5. Lesiones de las uñas (Onicomicosis) 5.1. Engrosamiento (paquioniquia) de la porción distal de la lámina ungueal con hiperqueratosis subungueal, de color amarillento y sin perionixis, sobre todo de los pies y en particular de dedo gordo (fig. 21) Este cuadro clínico por lo general de larga data, acompañado frecuentemente de lesiones de pie de deportista, obliga a establecer un diagnóstico primario de onicomicosis tricofítica (tiña ungueal o tinea unguium) producida esencial y clásicamente por T. rubrum en primer lugar y luego por T. mentagrophytes (22). Es muy interesante señalar que en un trabajo reciente de Ballesté y col. (23) T. mentagrophytes fue responsable de 45 casos de onixis tricofíticas en un total de 53 estudiados (30 por la variedad interdigitalis y 15 por la variedad granular o granulosum) y T. rubrum de sólo 8 de ellas. Interesa señalar que un hongo no dermatofito Scopulariopsis brevicaulis muy vecino al género Penicillium, es capaz de provocar también onixis de este tipo aunque con una frecuencia muy baja (22). El diagnóstico primario de onixis tricofítica se deberá confirmar con la ODL 1 y tratar las lesiones en caso positivo con ET 2. Además es muy útil la eliminación de las zonas ungueales afectadas mediante aplicación de pomadas o ungüentos conteniendo urea al 40% asociada a drogas imidazólicas. 32

19 5.2. Perionixis inflamatorias de dedos de manos, sobre todo en personas expuestas al humedecimiento repetido de las mismas, como amas de casa o mozos de bares, con alteraciones pigmentarias de los bordes laterales de las uñas afectadas (fig. 22) Son las características de las perionixis y onixis candidiásicas que se confirmarán con la ODL 1 previo raspado con bisturí del borde de la uña afectada siendo a veces conveniente colocar previamente una gota de suero fisiológico estéril en el surco afectado. En el examen directo se observarán en los casos positivos abundantes levaduras asociadas a veces a seudofilamentos. La infección bacteriana asociada está siempre presente. El tratamiento se hará esencialmente con el ET 4 corrigiendo al máximo posible los factores favorecedores Coloración blanquecina (leuconiquia) de la lámina ungueal, total o parcial, en manos o pies, únicas o múltiples y sin perionixis (fig. 23) Este tipo lesional corresponde casi siempre a una onicomicosis de la tabla externa de las uñas producida por T. mentagrophytes en su variedad interdigital y ocasionalmente por mohos no dermatofitos especialmente del género Fusarium. Confirmar con ODL 1 y tratar con ET 1. Onicolisis (despegamiento de la lámina ungueal a expensas de su borde libre) acompañado de una coloración blancoamarillento del área afectada y sin perionixis, generalmente de manos (fig. 24) Debe investigarse el origen candidiásico o malassézico (pitirospórico) de la lesión a través de un examen directo en frotis coloreados (ODL 4) del material extraído del espacio subungueal. Las onixis por Malassezia fueron descritas por vez primera en la literatura por Civila y col. en Uruguay en 1982 considerándola como una micosis oportunista por la presencia regular de factores predisponentes locales. Tratamiento recomendado para las dos etiologías: imidazólicos locales solos o asociados a los mismos por vía oral (ET 2) Onicomadesis (separación de la lámina ungueal del lecho a la altura de la matriz o sea en el extremo proximal) Corresponde muy frecuentemente a una lesión candidiásica o dermatofítica. Confirmar con ODL 1 y 4. Tratar los casos con ET 4 o 6 en el primer caso o con ET 1 o 2 en el segundo. 6. Lesiones de la córnea (queratomicosis) La queratomicosis deberá ser sospechada principalmente ante la presencia de ulceraciones corneales secundarias a traumatismos con vegetales sobre todo en personas con alteraciones previas de la córnea por herpes, lentes de contacto, etc. Naturalmente tal sospecha será planteada casi siempre por el especialista quien deberá encargarse de la toma de material patológico para el posterior y pronto envío al micólogo. Con dicho material se deberá realizar en primer término cultivos en medio Sabouraud con y sin actidiona. Esto último para permitir el desarrollo de hongos filamentosos de los géneros Fusarium, Aspergillus y otros, agentes frecuentes de esta afección. Luego se llevara a cabo examen en fresco entre lámina y laminilla con una gota de suero fisiológico y frotis coloreados con la técnica de Gram y Giemsa. Los hongos responsables más comúnmente encontrados pertenecen al género Candida o al género Fusarium ya mencionado. El tratamiento será indicado y controlado por oftalmólogo. Baste decir aquí que la nistatina tópica ( u. por ml. de suero fisiológico estéril) es la recomendada para los casos por Candida sp. mientras que la pimaricina (Natamicina) al 5% es activa para las queratitis por hongos filamentosos hialinos o fuliginosos. Referencias bibliográficas 1. Whittaker, R. H. New concepts of kingdoms of organisms. Science, 163 : , Acha, P. N. & Szyfres, B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. Tercera edición. Organización Panamericana de la Salud. Publicación Científica y Técnica No 580, Ainsworth, G. C. Introduction to the history of medical and veterinary mycology. Cambridge University Press, Cambridge, Yarzábal, L. A. Búsqueda de dermatofitos en 140 muestras de suelo del Uruguay. An. Fac. Med. Montevideo, 46 (1-2) : 41-46, Bonasse, J., Asconegui, F. y Conti Díaz, I. A. Estado actual de las dermatofitosis en el Uruguay. Rev. Arg. Micol., 5 (2) : 29-31, Ballesté, R., Fernández, N. y col. Dermatofitosis en población asistida en el Instituto de Higiene. Rev. Med. Uruguay, 16 : , Mackinnon. J. E. Tiñas fávicas autóctonas. Arch. Urug. Med. Cir., 7 : ,

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