PROCESO DE ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN

Transcripción

1 Páginas: 1 de 10 PROCESO DE ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN GUÍA DE ATENCIÓN TOXOPLASMOSIS Santiago de Cali, Febrero de 2012

2 Páginas: 2 de Información general Nombre: Guía de atención toxoplasmosis en el embarazo. Código CIE-10: B589 Población objeto: Toda materna afiliada al régimen contributivo o subsidiado que presente toxoplasmosis. 2.0 Introducción La toxoplasmosis es la infección causada por un parásito intracelular obligado, un coccidio, toxoplasma gondii. Los felinos son los huéspedes naturales definitivos y los demás homeotermos son sus hospedantes intermediarios. Es la antropozoonosis más difundida que se conoce. En el hombre la infección es muy común, al tiempo que las manifestaciones mórbidas atribuibles al toxoplasma son infrecuentes y poco características. En el inmunocompetente es un proceso autolimitado, de breve duración y que persiste de por vida en estado de infección latente habitualmente subclínico. Al claudicar los mecanismos inmunitarios la infección latente puede reactivarse y dar paso a graves cuadros mórbidos. 3.0 Etiología N.A 4.0 Definición y descripción clínica Definición La toxoplasmosis es una zoonosis causada por el protozoo Toxoplasma gondii cuya primoinfección puede afectar gravemente al feto. La exposición a T. Gondii durante el embarazo es un evento que se traduce en infección únicamente en pacientes susceptibles, esto es en aquellas que no poseen anticuerpos previos. La toxoplasmosis en términos generales, deja una inmunidad permanente y no repite durante embarazos consecutivos, aunque se han descrito reactivaciones en pacientes inmunosuprimidas. La incidencia de toxoplasmosis durante el embarazo varía de 1 a 10 por mil embarazos, dependiendo de la zona geográfica, estilo de vida y nivel socioeconómico de la población. Infección Materna La infección aguda por toxoplasma, se presenta en un 90% de los casos en forma asintomática. Los signos clínicos más frecuentes son: Adenopatías, fiebre, mialgias, odinofagia, hepatomegalia, esplenomegalia, etc. La coriorretinitis raramente ocurre en la forma aguda, es más frecuente en la forma crónica. El leucograma puede mostrar linfocitos y linfocitos atípicos, lo que obliga a hacer diagnóstico diferencial con infecciones virales como Citomegalovirus y Mononucleosis infecciosa.

3 Páginas: 3 de 10 En pacientes inmunosuprimidas, puede presentarse compromiso pulmonar o del sistema nervioso central. Infección Fetal y Neonatal La transmisión congénita se produce cuando la infección aguda se adquiere por primera vez durante la gestación, excepto en pacientes con infección crónica activa. En la mayoría de los casos la transmisión fetal se efectúa por vía transplacentaria. El periodo entre la infección de la placenta y la transmisión al feto es variable entre 4 y 16 semanas, por lo que se debe considerar a la placenta infectada como una fuente potencial de infección al feto durante todo el embarazo. La tasa de infección fetal está relacionada con la edad gestacional: es mayor cuando la infección materna ocurre en el tercer trimestre (59%) que cuando se presenta en el segundo trimestre (29%) o en el primer trimestre (14%). Aunque la severidad de la infección es mayor cuanto menor sea la edad gestacional en la que se adquiere la toxoplasmosis. Al nacer, la toxoplasmosis es subclínica en un 75% de los casos y solo en un 8% se presenta con un severo compromiso del sistema nervioso central u ocular. Los signos clínicos que se presentan al nacimiento son: coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones en un 15%. La incidencia de secuelas en la población sintomática excede el 85% y pueden ir desde leves a severas. Las principales manifestaciones son: pérdida auditiva neurosensorial, retardo del desarrollo psicomotor, coridorretinitis, hidrocefalia, epilepsia, ceguera y retardo mental. Los signos y síntomas pueden manifestarse meses a años después del nacimiento. 5.0 Factores de riesgo El riesgo de la infección por T. gondii durante el embarazo en una población determinada depende de: 1. La circulación del parásito en el medio y la comunidad. Esto se puede reflejar en los cambios de la prevalencia de la infección por T. gondii en la población general en el curso de los años. 2. El riesgo que tienen la mujeres susceptibles de adquirir la infección en el curso del embarazo (incidencia de infección durante el embarazo).

4 Páginas: 4 de Diagnóstico Interpretación de los títulos séricos maternos IgG Preconcepcional: Idealmente, el tamizaje con IgG para detectar pacientes susceptibles al toxoplasma debe hacerse en el periodo preconcepcional. Tamizaje en IgG durante el embarazo: Toda gestante sin títulos conocidos del IgG contra el toxoplasma deberá someterse a tamizaje para la detección de IgG contra el parásito desde el primer control prenatal. De acuerdo con los resultados obtenidos, se pueden presentar los siguientes casos: IgG Negativa: Ausencia de anticuerpos específicos: La gestante no ha adquirido previamente la enfermedad. Recomendaciones: Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la paciente sobre los cuidados preventivos: - No consumir carne cruda o poco asada, consumir carne bien cocida (60 ªC) o previamente congelada. - Lavar las frutas, las legumbres y las plantas aromáticas antes de consumirlas. - Lavarse las manos antes y después de toda manipulación de alimentos. - Lavar los utensilios. - Limpiar y desinfectar regularmente la nevera. - En las comidas fuera de casa, evitar las legumbres crudas. - Utilizar guantes para jardinería. - Hacer limpieza todos los días de la cubeta de heces de animales domésticos. - IgG Positiva: IgG positiva preconcepcional: Pacientes inmunizadas. Recomendaciones: No se continúa estudio durante el embarazo. IgG positiva con IgG preconcepcial negativo: Se considera seroconversión. Recomendaciones: Se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR (reacción en cadena a la polimerasa) en líquido amniótico después de la semana de gestación ó 2 a 3 semanas después de la sospecha de la infección materna para descartar infección fetal. Si PCR es negativo, se continúa tratamiento placentario durante todo el embarazo. Si PCR es positivo, se inicia tratamiento pleno (para infección fetal comprobada) durante todo el embarazo. IgG Positiva en el embarazo y se desconoce IgG preconcepcional: La paciente esta inmunizada o adquirió la infección durante el embarazo. Recomendaciones: Solicitar IgG tres (3) semanas después y solicitar IgM preferiblemente en la misma muestra. Si los títulos de IgG se duplican la IgM es positiva, se confirma infección reciente: Se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico.

5 Páginas: 5 de 10 Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es negativa (se repite en 2 a 3 semanas), se solicita nueva IgM (si está disponible, puede realizarse el test de avidez para IgG): si los títulos son positivos para cualquiera, se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico. Diagnóstico de infección congénita El diagnóstico definitivo de infección congénita in útero se hace al aislar el parásito de la sangre fetal o del líquido amniótico. Se debe solicitar PCR en líquido amniótico a las mujeres gestantes con: Toxoplasmosis Seroconversión Títulos en ascenso de IgG que se dupliquen en el mismo laboratorio Títulos positivos de IgM significativos Hallazgos ecográficos que sugieran afectación fetal severa. Después del parto se debe enviar la placenta, de toda paciente que haya recibido tratamiento para Toxoplasmosis, a estudio microbiológico y patológico. 7.0 Diagnóstico diferencial N.A 8.0 Tratamiento Tratamiento placentario: Infección materna sin evidencia de infección fetal. Espiramicina: a dosis de 9 M.U.I/día dividido en tres dosis. El tratamiento con esta droga se debe mantener a la dosis mencionada hasta el momento del parto. Tratamiento pleno: Para la infección fetal comprobada. Una vez se ha comprobado por medio de PCR en el líquido amniótico o por diagnóstico serológico en sangre del cordón fetal la infección por Toxoplasma gondii, se debe instaurar el tratamiento pleno. Antes de la semana 20 de gestación, por los peligros de teratogénesis, se preferirá el uso de Espiramicina a la dosis de 9 M.U.I/día, dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnóstico. Esquema # 1: Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico Sulfadiazina: mg/K peso/día (3-4gm/día), fraccionada en cuatro dosis al día. pirimetamina: 1mg/K/día (máximo 75mg/día). Control semanal de cuadro hemático.

6 Páginas: 6 de 10 Esquema # 2: Espiramicina + Sulfadiacina + Pirimetamina + Ácido Folínico Sulfadiacina: 500mg Vo c/6horas + Pirimetamina 25mg VO c/6horas durante tres semanas. Espiramicina: 3 MUI c/8h, durante 1 semana. Ácido Folínico: mg/día durante todo el embarazo. Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto. Cuadro hemático semanal. Esquema # 3: Sugerido en caso de intolerancia a las sulfas: Espiramicina o Clindamicina + Pirimetamina + Ácido Folínico Espiramicina: 3 MUI VO c/8 horas + Pirimetamina: 25 mg VO c/8horas + Ácido Folínico:: 10 a 20mg VO/día 9.0 Farmacología Referido en el tratamiento Diagrama de Flujo Estrategia de prevención secundaria de evaluación prenatal para la toxoplasmosis Algoritmos Diagnóstico Algoritmo de Manejo

7 Páginas: 7 de 10 Estrategia de prevención secundaria de evaluación prenatal para la toxoplasmosis

8 Páginas: 8 de 10 Algoritmos Diagnóstico IgG estable IgM - Infección pasada No Tratamiento IgG + Ig M - Ig G duplica Ig M - Confirma infección Reciente Tto preventivo Fetal SS PCR en LA Se desconoce IgG Preconcepcional Ig G duplica Ig M + SS Ig A y Nueva Ig M Test de Avidez Ig G PCR LA Tratamiento Preventivo IgG IgM En 3 semanas IgG positiva Toxoplasmosis Reciente Tratamiento Preventivo SS PCR LA IgG - Ig M + IgG IgM En 3 semanas Ig G persiste Negativa Excluye Infección excepto en Inmunodeprimidos Tto preventivo Fetal SS PCR en LA

9 Páginas: 9 de 10 Algortimo de Manejo Embarazada con sospecha o confirmación de toxoplasmosis durante la gestación <18 semanas de gestación >18 semanas de gestación Espiramicina Ecografía fetal PCR en LA a las 20-22sem Piremetamida, Sulfadiazina Acido folínico Ecografía fetal PCR en LA a las sem PCR negativa Ecografía negativa PCR positiva Ecografía positiva PCR negativa Ecografía negativa Continúe espiramicina Piremetamida, sulfadiazina Acido folínico Continuar tratamiento con espiramicina y Considerar descontinuar sulfadiazina, Primetamina y Acido folínico Parto

10 Páginas: 10 de Bibliografía 1. ARCAVI, M., ORFUS., GRIEMBERG G. Diagnosis of Toxoplasmosis by joint o inmunoglobulin A and inmunoglobulin M.J. Clin. Microbiol., 1997 Jun, 35:6, BEAZLEY DM., EGERMAN RS. Toxoplasmosis. Semin. Perinatol., 1998 Aug., 22: BRIG-FREEMAN. Drugs in Pregnancy an Lactation. Ed. Williams and Wilkinns Pag CARVAJAL, H., FRENKEL J., DE SÁNCHEZ Nhora. Memorias segundo congreso Internacional de Toxoplasmosis. Santa Fe de Bogotá, Jun 4-6 de CRINO, J.P. Ultrasund and fetal diagnosis of perinatal infection. Clin Obstet. Gynecol, GEORGIEV, VS. Management of toxoplasmosis. Drugs 1994 Aug., 48(2): GLEICHER, Norbert. Principles and Practice of Medical Therapy in Pregnancy. Ed. Appleton and Lange. Stamford, Connecticut. Third Edition, GUERINA N., ET AL., New england regional toxoplasma working group. New England journal of Medicine, Jun Vol. 330, No LOMANTO, A, SANCHEZ, J, et al. Toxoplasmosis y embarazo. En: Texto de Ginecología y Obstetricia. Altavoz editores 2010: MONTOYA, J, REMINGTON, J. Management of Toxoplasma gondii Infection during Pregnancy Clinical Infectious Diseases 2008; 47: AGUDELO, A. Infecciones perinatales en el embarazo. E: Obstetricia de Alto Riesgo. Ed. Cifuentes R., Distribuna, 2006; Elaborado por: Aprobado por: MARÍA CLAUDIA AMÉZQUITA/JORGE MOSQUERA M. Residente/Docente Perinatología, Ginecología y Obstetricia RODRIGO CIFUENTES BORRERO Coordinador Clínicas de Ginecología y Obstetricia de Alto Riesgo