Seroconversión de Toxoplasma durante el embarazo

Transcripción

1 Seroconversión de Toxoplasma durante el embarazo Introducción La toxoplasmosis es una zoonosis causada por el Toxoplasma Gondii, en la que huésped definitivo es el gato y otros animales, mientras que el ser humano es un huésped intermedio en el ciclo vital de parásito. T. Gondii tiene un ciclo vital complejo y puede presentarse en una de las tres formas siguientes: 1) taquizoito, que invade las células y se replica en su interior durante la fase aguda de la infección; 2) bradizoito, que se presenta en forma de quistes en diferentes tejidos durante la fase latente de la infección; y 3) esporozoito, que se encuentra en los oocistos y puede ser resistente al medio ambiente. El taquizoito es la forma responsable de la enfermedad congénita. Los felinos son los huéspedes definitivos de T. Gondii. Durante infecciones agudas, los gatos excretan oocistos no esporulados (no infectivos) en las heces que tras varios días o semanas, en función de las condiciones ambientales, pueden esporular y convertirse en infecciosos. Estos quistes no soportan condiciones extremas de frío o calor. Los humanos pueden adquirir la toxoplasmosis por tres rutas diferentes. En primer lugar, los humanos pueden comer carne infectada inadecuadamente cocinada, o comidas crudas que hayan estado en contacto con carne infectada. En segundo lugar pueden ingerir de forma inadvertida los oocistos que los gatos han expulsado en sus heces, bien en una caja de gatos o en el suelo. Por último, una mujer embarazada puede transmitir la infección al feto por el paso transplacentario de taquizoitos. 1 Asumiendo un sistema inmune en buen estado, esta última forma de transmisión sólo sucede cuando una mujer embarazada desarrolla una infección primaria. 1 (Figura 1)

2 Figura 1. Ciclo vital de Toxoplasma Gondii La infección aguda por Toxoplasma Gondii en la mujer embarazada pasa inadvertida en el 90% de los casos. En otros casos suele presentarse con un síndrome mononucleósico con malestar general, fiebre, adenopatías, hepatoesplenomegalia, odinofagia, rash y linfocitosis. Si la enfermedad afecta al feto puede causarle la muerte, graves alteraciones en la vida postnatal o cursar como una infección subclínica. El riesgo de toxoplasmosis congénita aumenta cuanto mayor es la edad de la gestación en que ocurre la infección materna. Si ocurre en el primer trimestre es del 10 al 25% y es del 60 al 90% cuando la primoinfección sucede 1 en el tercer trimestre. No obstante, la gravedad de la enfermedad fetal es menor cuanto más avanzada es la gestación.. Cuando la infección materna ocurre en la primera mitad de la gestación puede ser la causa de aborto, muerte fetal o graves complicaciones neonatales, mientras que si ocurre más avanzada la gestación es frecuente su evolución subclínica. Dentro de la amplia gama de signos y síntomas que puede presentar el recién nacido con una toxoplasmosis congénita se ha descrito una tétrada clásica, pero poco frecuente, de coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales y retraso mental. Cuando la enfermedad es evidente en el momento del nacimiento el pronóstico es malo, ya que existe una mortalidad del 12%, y en los supervivientes el 85% presentan retraso mental, el 75% convulsiones y el 50% una importante pérdida de visión. Su presentación más común es la subclínica, forma que representa cerca del 75% de los casos de toxoplasmosis congénita, siendo importante el seguimiento a largo plazo ya que existe una alta probabilidad de que desarrollen una coriorretinitis en la infancia. 2 Caso clínico Paciente primigesta de 32 años de edad sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés con embarazo normal hasta las 21 semanas momento en el cual se descubre seroconversión de Toxoplasma. A las 9 semanas presenta serologías negativas para Toxoplasma, VIH, Lues y Hepatitis B y serología positiva para Rubéola. A las 21 semanas, la paciente acude a control rutinario del segundo trimestre donde se realiza estudio ecográfico sin apreciarse malformaciones. En ese momento se descubre IgG positiva para Toxoplasma Gondii ante lo cual se pauta tratamiento con Espiramicina 1 g/8 horas y pasa a la Unidad de Control de Embarazo de Alto Riesgo de nuestro Hospital. En la semana se realiza estudio de avidez de Ig de Toxoplasma Gondii que se envía al centro de referencia de toxoplasmosis en Majadahonda con el siguiente resultado: Ig G Toxoplasma Gondii: (+) Avidez Ig G T. Gondii: 0.25 Ig M Toxoplasma Gondii: (+) En la semana se realiza amniocentesis para cuantificación de ADN de T. Gondii intraamniótico por PCR que de nuevo se envía al centro de referencia para el estudio de la toxoplasmosis. El análisis de la muestra es informado como negativo. Posteriormente la paciente sigue controles ecográficos cada dos semanas sin visualizarse calcificaciones intracra-

3 neales, hidrocefalia ni otros signos de afectación fetal. A las 32 semanas se realiza una nueva amniocentesis para PCR de ADN de Toxoplasma Gondii con resultado negativo. La paciente continua con controles normales hasta que en la semana presenta trabajo activo de parto por lo que ingresa en la unidad de partos. Tras parto eutócico nace una mujer con test de Apgar de 9/10 y perímetro craneal de 34 cm. De acuerdo al protocolo de nuestro Hospital, durante el ingreso en planta, se extraen muestras para serologías de T. Gondii en la madre y la recién nacida y se realiza determinación de la PCR de ADN de Toxoplasma en la recién nacida derivándose la misma a la Unidad de Infectología Pediátrica asintomática y sin signos de toxoplasmosis congénita. Discusión La seroprevalencia de la toxoplasmosis es de aproximadamente 15% en mujeres de 15 a 44 años de edad, lo que sugiere que hasta un 85% de embarazadas son susceptibles a la enfermedad. Las revisiones de las publicaciones indican que la incidencia de infecciones nuevas en embarazadas susceptibles va de 0.5 a 8.1 por En la actualidad el cribado de anticuerpos frente al Toxoplasma Gondii durante el embarazo es objeto de discusión en muchos países. Las razones que desaconsejan su utilización son 2 : No se conoce la tasa de infección primaria durante el embarazo en la población. No es posible identificar con precisión el momento de la infección primaria aguda, ya que la IgM específica puede ser detectable en suero durante meses e incluso años después de la misma. En caso de infección aguda confirmada, la evaluación del riesgo para el feto es muy variable. No se ha demostrado satisfactoriamente, mediante un estudio controlado, que el tratamiento específico en la mujer gestante evite con eficacia los problemas asociados con la infección fetal. Sin embargo, el estudio serológico de anticuerpos contra el Toxoplasma Gondii durante el embarazo está actualmente aceptado en España de forma sistemática en la primera visita prenatal, por medio de la determinación serológica de anticuerpos IgG frente al Toxoplasma. 4 La toxoplasmosis se transmite por vía transplacentaria cuando la madre padece la primoinfección durante la gestación, por lo que la intervención sobre la población general de gestantes debe centrarse en evitar la primoinfección en las embarazadas seronegativas. La presencia de anticuerpos IgG al inicio del embarazo indica que no existe riesgo de infección. No es necesario repetir la prueba en el embarazo actual, ni en embarazos sucesivos. Si la IgG frente al Toxoplasma es negativa se debe repetir la determinación en el segundo y tercer trimestres, para detectar seroconversiones que indicarían infección materna. Este es el caso de nuestra paciente, que presenta serología del primer trimestre negativa para Toxoplasma positivizándose en el segundo trimestre, lo cual indica toxoplasmosis primaria. En espera de confirmar el momento de la primoinfección y la posible infección fetal, está justificado el tratamiento con espiramicina en un esfuerzo por prevenir la transmisión al feto. 5

4 Si se realiza estudio conjunto de IgM e IgG hay que saber que los niveles de IgG son detectables desde 1 ó 2 semanas después de la infección y permanecen elevados indefinidamente, mientras que los anticuerpos IgM se incrementan en los primeros días y pueden posteriormente desaparecer o permanecer elevados años. Dicha ambigüedad en la presencia de IgM hace que ninguna prueba aislada permita establecer el momento exacto de la seroconversión materna. 1 En estos casos, los resultados deberían ser confirmados por un Centro De Referencia de Toxoplasmosis, tal y como se hizo en este caso, para intentar definir mejor el momento de la infección con pruebas como el test de avidez de IgG. La avidez de la IgG, habitualmente pasa de baja a alta aproximadamente a los 4 meses de la infección. Por lo tanto valores de avidez por debajo de 0.3 se consideran indicadores de primoinfección en los últimos 4 meses. 6 Los resultados de nuestra paciente bastaron para definir el momento de la primoinfección dentro de la época de la gestación. En este caso se pasó a estudiar la posible infección intrauterina ya establecida por T. Gondii. Para ello, han de practicarse pruebas invasivas tales como amniocentesis para PCR de ADN de T. Gondii intraamniótico o la extracción de sangre fetal en busca del parásito. De estas técnicas el test de PCR de líquido amniótico, ha permitido estudios más precoces y además, presenta una mayor sensibilidad y seguridad. Dado que la especificidad de la PCR amniótica se acerca al 100% pero su sensibilidad es significativamente menor, una PCR negativa no excluye infección fetal definitivamente. Si la PCR es negativa, además de utilizar espiramicina para intentar reducir la transmisión transpalcentaria, es conveniente repetir el estudio más adelante 7, tal y como se hizo en nuestro caso. De confirmarse una infección intrautero, el tratamiento con espiramicina habría de sustituirse por la administración de pirimetamina y sulfadiazina a la madre ya que este tratamiento también es efectivo para el feto. Este régimen terapéutico debe complementarse con ácido fólico por la posible supresión de la médula ósea que puede causar la pirimetamina. 5 Conclusiones Si bien existe una gran controversia en torno a la inclusión o no del screening serológico de la toxoplasmosis durante la gestación, parece claro que la aparición de técnicas diagnósticas que ayudan a precisar el momento de la infección, como por ejemplo los test de avidez de la IgG, están permitiendo un mejor manejo de aquellas gestantes que sufren una primoinfección. En el caso de que no se incluya el screening de la toxoplasmosis, parece justificada en cualquier caso la distribución a todas las gestantes de las medidas higiénico sanitarias que evitan contraer la infección, e insistir en ellas a lo largo del embarazo 3 : Consumir únicamente carne cocinada a más de 66º C, o congelada a -20º C durante por lo menos 24 horas, evitar las hamburguesas (la parte central puede permanecer cruda tras cocinarlas) No consumir embutidos, ni productos elaborados con carne cruda, si no se congelan previamente (chorizo, jamón serrano congelarlo previamente) Limpiar bien los utensilios de cocina usados en la manipulación

5 de productos cárnicos crudos (cuchillos) antes de un nuevo uso (cortar hortalizas, frutas que se toman crudas) Lavarse las manos después de haber manipulado cualquier tipo de carne cruda Lavar bien frutas, verduras y hortalizas Evitar tocar los gatos, evitar el contacto con los excrementos del gato Evitar el contacto con material probablemente contaminado (macetas, tierra de jardín). Utilizar guantes para labores de jardinería El manejo de las gestantes que se infectan también resulta controvertido. Si bien no existen estudios aleatorizados que demuestren el beneficio del tratamiento, tampoco los hay que lo desaconsejen. Este hecho, añadido a que existen estudios que, aunque no aleatorizados, han demostrado reducir las tasas de transmisión transplacentaria en gestantes tratadas parece justificar el manejo activo de estas pacientes. 8 Bibliografía 1. Jones J, López A, Wilson M, Schulkin J, Gibas R. Congenital toxoplasmosis: A review. Obstetrical and Gynecological Survey, 56 (5): , Manual de Asistencia al embarazo normal (2ª edición); capítulo Gilbert RE, Peckham CS. Congenital toxoplasmosis in the United Kingdom: To screen or not to screen? Journal of Medical Screening, 9 (3): , Guía para la prevención de defectos congénitos , Jones J, López A, Wilson M. Congenital toxoplasmosis. American Family Physician, 67 (10): , Fricker-Hidalgo H, Saddoux C, Suchel-Jambon AS, Romand S, Foussadier A, Pelloux H, Thulliez P. New Vidas assay for Toxoplasmaspecific IgG avidity: evaluation on 603 sera. Diagnostic Microbiology and Infectous Disease, 56: , Boyer K, Holfels E, et al. Risk factors for Toxoplasma Gondii infection in mothers of infants with congenital toxoplasmosis: Implications for prenatal management and screening. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 192: , Kravetz J, Federman D. Toxoplasmosis in Pregnancy. The American Journal of Medicine. 118: , 2005