Esclerosis lateral amiotrófica: pronóstico y tratamiento

Transcripción

1 Esclerosis lateral amiotrófica: pronóstico y tratamiento Servicio de Neurología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. Puntos clave Representa la tercera enfermedad degenerativa más frecuente, tras las enfermedades de Alzheimer y de Parkinson. Alrededor del 50% de los pacientes fallece a los 2-3 años de establecerse el diagnóstico, habitualmente por insuficiencia respiratoria. La edad avanzada y un inicio con disnea o síntomas bulbares condicionan un peor pronóstico. Los pacientes se benefician de ser atendidos por un equipo multidisciplinar. El tratamiento específico de la esclerosis lateral amiotrófica en el mejor de los casos sólo logra retrasar unos pocos meses la progresión de la enfermedad. El tratamiento sintomático intenso es necesario para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Entre las medidas más habituales se incluyen el control de la hipoventilación, asegurar una adecuada nutrición, la rehabilitación física, la analgesia y el apoyo psicosocial. Qué es la esclerosis lateral amiotrófica? La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa y progresiva de la motoneurona que se caracteriza por debilidad en los músculos de las extremidades, los músculos bulbares (orofaríngeos) y respiratorios y que cursa con atrofia, espasticidad, pérdida de peso y, en última instancia, insuficiencia respiratoria. Representa la tercera enfermedad degenerativa más frecuente, tras las enfermedades de Alzheimer y de Parkinson, con una incidencia de sólo 2 por cada habitantes y una prevalencia de entre 6 y 8 por La ELA suele mostrarse clínicamente como la combinación de debilidad asimétrica y atrofia muscular de las extremidades, acompañada de signos de afectación de la primera motoneurona (reflejos vivos, aumento del tono, reflejo cutáneo plantar extensor). La enfermedad suele comenzar en un solo miembro (una mano débil o un pie caído) o bien con una combinación de lo anterior y síntomas bulbares (disfagia, disartria). Pese a un inicio aparentemente focal, en la mayoría de los pacientes hay una implicación difusa de otros músculos. Si bien hasta el 80% de los pacientes presenta la forma típica de daño de primera y segunda motoneuronas, el 20% restante puede presentar otras formas clínicas: parálisis bulbar progresiva, con disartria, disfagia y dificultades para masticar (10%); atrofia muscular progresiva, con marcada atrofia sin signos claros de primera motoneurona (8%), y esclerosis lateral primaria, en la que predomina la primera motoneurona (2%) (tabla I). Pronóstico Cuando la ELA se ha hecho clínicamente evidente (se pueden haber perdido hasta el 40% de las motoneuronas del asta anterior antes de que se puedan detectar las anomalías motoras), progresa generalmente de una forma rápida. El pronóstico de los pacientes afectados por una enfermedad de la motoneurona es variable, aunque en general tiene una evolución progresiva con un final fatal. Alrededor del 50% de los pacientes fallece a los 2 o 3 años de la fecha del diagnóstico; a los 5 años sólo sobrevive entre el 5 y el 30%, y a los 10 años, el 5%. La principal causa de muerte es la insuficiencia respiratoria debida a parálisis diafragmática. La edad avanzada y un inicio con disnea o síntomas bulbares son variables asociadas a un peor pronóstico. También influyen negativamente el sexo femenino y la ausencia de pareja estable. El peor pronóstico aparece en los casos en que el índice de progresión es rápido dentro de los primeros 6 meses desde el diagnóstico. De modo lógico, se ha visto que el bienestar psicosocial repercute en una mayor supervivencia 1. Tabla I. Clasificación de las enfermedades que afectan a las motoneuronas Afectación del asta anterior de la médula espinal o segunda motoneurona Atrofias musculares espinales (AMS) Werdnig-Hoffmann o AMS tipo I AMS tipo II Kugelberg Welander o AMS tipo III AMS tipo IV Otras Enfermedad de Kennedy AMS distal AMS distal y de miembros superiores AMS crónica asimétrica AMS monomiélica AMS escapuloperoneal AMS bulbar AMS oculofaríngea AMS por déficit de hexosaminidasa Enfermedad de la motoneurona Esclerosis lateral amiotrófica (afectación de la primera y segunda motoneuronas) Parálisis bulbar progresiva Atrofia muscular progresiva Esclerosis lateral primaria JANO 7-13 OCTUBRE N.º

2 Las complicaciones más frecuentes asociadas con esta enfermedad, y que progresivamente deterioran la calidad de vida de los pacientes, son la debilidad inicial que se convierte en inmovilidad, la disartria que progresa hasta la anartria, el babeo continuo, la disfagia que finalmente impide la nutrición por vía convencional, y la disfunción respiratoria. Asimismo, de estas situaciones derivan: alteraciones del sueño, pérdida de peso (que ocurre incluso antes de la limitación de aporte calórico por la disfagia y debe en parte a la pérdida de masa muscular), aparición de laceraciones cutáneas, infecciones respiratorias, calambres musculares y dolores articulares, sin olvidar los trastornos del ánimo. Respecto a la percepción de sufrimiento y a la limitación de calidad de vida de estos pacientes, diversos estudios indican que hasta el 20% de los individuos consideraba que su sufrimiento merecía una puntuación de 4 sobre 6 puntos, y que el 11% cumplía criterios de depresión mayor. El dolor, la desesperanza, la sensación de ser una carga para otros y el grado de incapacidad física se correlacionaban directamente con ese sufrimiento. De manera llamativa, se observó que no había una relación estadísticamente significativa entre la intensidad del sufrimiento y el deseo de emplear medidas terapéuticas agresivas o de solicitar cuidados meramente paliativos, e incluso la eutanasia. Manejo del paciente y tratamiento Aproximación multidisciplinar A la luz de lo publicado en distintos estudios, los pacientes atendidos por un equipo multidisciplinar constituido por neurólogos, neumólogos, rehabilitadores, expertos en nutrición, enfermeros especializados, psicólogos, terapeutas ocupacionales, logopedas y asistentes sociales, tienen un mejor pronóstico vital, con un incremento de la supervivencia que puede superar el año respecto de otros enfermos tratados de manera convencional. Por otro lado, la acción de este tipo de equipos disminuye las cifras de asistencia a urgencias, mejora el estado psicosocial del paciente y reduce la carga de los cuidadores, beneficiando la percepción que tiene el enfermo de sí mismo como lastre de sus seres queridos. Tratamiento etiológico Tratamiento farmacológico específico En el momento actual, el tratamiento específico de la ELA en el mejor de los casos sólo logra retrasar la progresión de la enfermedad, y hasta ahora son inútiles todos los intentos de lograr la estabilización o mejora de la enfermedad. El único fármaco aprobado para su uso es el riluzol (Rilutek ). Se cree que actúa produciendo un bloqueo en la liberación presináptica del glutamato, neurotransmisor aminoácido excitador del sistema nervioso central, cuyo exceso origina neurotoxicidad y que parece ser uno de los factores implicados en el proceso de muerte neuronal en la ELA. En un reciente metaanálisis se llega a la conclusión de que el uso de 100 mg de riluzol/día probablemente prolongue la vida sólo 2 meses, en pacientes que han presentado síntomas durante menos de 5 años, una capacidad vital forzada superior al 60% y una edad inferior a los 75 años 2. Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea), astenia y alteración de las enzimas de función hepática, y precisan controles periódicos cada 3 meses. Otros fármacos que han sido estudiados y probados para intentar modificar el curso de la ELA no han aportado resultados positivos en los ensayos clínicos realizados hasta ahora. Entre ellos figuran: Otros agentes con actividad antiglutamatérgica: lamotrigina, aminoácidos de cadena ramificada, topiramato, dextrometorfano, gabapentina. Antioxidantes y neuroprotectores 3. Uno de los mecanismos propuestos de muerte neuronal en la ELA es la acumulación de radicales libres secundarios al estrés oxidativo, lo que ha motivado el estudio de numerosos agentes con propiedades antioxidantes. Desgraciadamente, no hay suficiente evidencia de que produzcan ningún beneficio en la ELA. Dentro de este grupo se encuentran la vitamina C, la vitamina E, la coenzima Q, la selegilina, la N-acetilcisteína o combinaciones de varios de ellos. Son sustancias generalmente bien toleradas, baratas y disponibles sin necesidad de receta médica; muchas de ellas pueden encontrarse en herbolarios, lo que hace que muchos pacientes las usen. Inmunoterapia. Existe cierta evidencia de que en la patogenia de la ELA pueda intervenir algún proceso inmunológico. Se han realizado ensayos con ciclofosfamida, inmunoglobulinas intravenosas, corticosteroides e irradiación linfática total, sin resultados positivos. Factores neurotróficos. Están implicados en la proliferación celular, en la diferenciación, en el mantenimiento, en la maduración y en la reparación. Otras terapias Ante el fracaso del tratamiento farmacológico, se ha especulado sobre las posibles técnicas de aplicación futura en la ELA. El éxito del transplante de células madre en modelos animales portadores de enfermedades neurodegenerativas abre las puertas a su aplicación en humanos. Se ha planteado que la inyección en la médula espinal de células madre extraídas de médula ósea podría mejorar los síntomas y retrasar la evolución de la enfermedad, aunque, por ahora, la falta de evidencia no permite ser muy optimistas 4. Tratamiento sintomático Ésta es la parte del tratamiento a la que se debe prestar mayor atención en el momento actual, tratando con ello de conseguir la mejor calidad de vida posible para nuestros pacientes. Los diferentes síntomas y medidas terapéuticas disponibles se resumen en la tabla II. Problemas respiratorios Casi todos los pacientes desarrollan problemas respiratorios durante la evolución de su enfermedad, y la insuficiencia respiratoria, como ya se ha dicho, es la principal causa de muerte. El médico ha de saber que la hipoventilación ocasiona una gran variedad de síntomas, cuya identificación puede ayudar a un tratamiento temprano que mejore la calidad de vida de su paciente (tabla III). La hipercapnia se hace patente inicialmente durante el sueño y durante la realización de ejercicio físico. Durante la fase REM del sueño la actividad muscular se reduce de forma fisiológica, mientras que los requerimientos respiratorios se mantienen o incluso aumentan, lo que conduce a hipercapnia, que es más temprana en estos momentos que en la fase no REM y que durante la vigilia. Así, los pacien- 50 JANO 7-13 OCTUBRE N.º

3 Tabla II. Tratamiento sintomático de la esclerosis lateral amiotrófica Síntomas Medidas farmacológicas Otras medidas no farmacológicas Insuficiencia respiratoria Broncodilatadores Ventilación no invasiva Sulfato de morfina Ventilación invasiva Disfagia Modificar la consistencia de los alimentos Collarín cervical Nutrición por gastrostomía Aspiración Procinéticos Modificar la consistencia de los alimentos Depresión ISRS Psicoterapia Ansiedad/insomnio Benzodiacepinas Afecto seudobulbar Antidepresivos tricíclicos ISRS L-dopa/carbidopa Espasticidad Baclofeno Ejercicios de estiramiento pasivo Tizanidina Benzodiacepinas Dolor articular AINE Fisioterapia Analgésicos opiáceos Calor Sialorrea Fármacos anticolinérgicos Limpieza mecánica Toxina botulínica Saliva espesa Bloqueadores beta AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. tes pueden referir somnolencia diurna debida a un sueño fragmentado como primer síntoma. La medida más sensible para valorar la función pulmonar en estos pacientes es la presión máxima inspiratoria. También son útiles la capacidad vital forzada y la oximetría nocturna. La primera se utiliza para indicar la conveniencia de ventilación externa, de modo que un descenso del 50% de lo esperado para el paciente o bien un valor menor de 1 l indican un riesgo aumentado de fracaso respiratorio y muerte. Ante la presencia de problemas respiratorios en estos pacientes, debe plantearse la utilización de ventilación no invasiva con mascarilla nasal o ventilación invasiva mediante traqueostomía. La ventilación no invasiva incrementa la supervivencia de los pacientes, pero en menor medida que la ventilación invasiva (meses frente a más de 5 años), mientras que esta última supone una mayor carga para pacientes y cuidadores, así como un mayor gasto económico. Muchos de los pacientes tratados de forma no invasiva rechazan el paso ulterior a ventilación invasiva cuando se aconseja médicamente. La Academia Americana de Neurología recomienda iniciar con ventilación no invasiva y pasar a ventilación invasiva en caso de pérdida del tono de la musculatura bulbar y/o la incapacidad para eliminar secreciones. Este cambio sólo debe realizarse con el consenso del paciente, y hay que dejar claras las situaciones en que al paciente le gustaría abandonar esa medida agresiva y recurrir al tratamiento paliativo 5 (fig. 1). En fases terminales, el paciente presenta disnea, y entonces se recomienda la administración de opiáceos, solos o con oxígeno, a pesar del riesgo de depresión respiratoria que puede darse en estas fases. También puede valorarse el uso de clorpromazina. Nutrición En la ELA hay muchos factores que contribuyen a la malnutrición que suelen presentar estos pacientes. La debilidad bulbar se manifiesta con dificultades para la masticación y para el tránsito oral del bolo alimenticio, el aumento del tiempo de duración de las comidas y la disfagia. Asimismo, la debilidad de la musculatura abdominal y pélvica, la reducción de la actividad física y la disminución de la ingesta de fluidos determinan la aparición de estreñimiento, que puede exacerbar la fal- ta de apetito. Las consecuencias de la malnutrición son claras: empeoramiento de la atrofia y de la fatiga musculares y debilidad del sistema inmune, que predispone a la aparición de infecciones. La primera medida ante la aparición de disfagia es el cambio de la dieta: modificar la consistencia de los alimentos, evitar los que se componen de diferentes texturas (p. ej., sopas de fideos) y añadir espesantes en los líquidos. En este momento es fundamental la intervención de un experto en nutrición que pueda orientar hacia formas de completar el aporte nutricional necesario, añadiendo a la dieta, por ejemplo, claras de huevo. Se puede valorar, asimismo, la colocación de collarines cervicales que mantengan el cuello en una postura que permita un buen tránsito esofágico. Por otro lado, no sería excesivo enseñar a los familiares la maniobra de Heimlich. Se puede intentar disminuir el riesgo de aspiración con fármacos procinéticos. Los pacientes con disfagia, principal causa de desnutrición, son candidatos a la aplicación de medidas que permitan la nutrición por una vía distinta a la oral. A medida que la disfagia empeora, es fundamental plantearse la instauración de una gastrostomía como vía alternativa o suplementaria a la oral. El ser portador de gastrostomía no impide la nutrición por vía oral. La colocación de una gastrostomía, bien por métodos endoscópicos o bien por radiológicos, se considera apropiada antes de que la capacidad vital descienda por debajo del 50%, o incluso antes si los pacientes presentan una gran pérdida de peso, des- Tabla III. Síntomas ocasionados por la hipoventilación crónica en la esclerosis lateral amiotrófica Problemas de sueño, como dificultad para conciliarlo Despertares frecuentes o pesadillas Cefaleas matutinas bifrontales Fatiga y somnolencia diurna Problemas de concentración Depresión, ansiedad Infecciones respiratorias frecuentes Pérdida de peso y apetito Dolores difusos en cuello y extremidades Problemas de visión JANO 7-13 OCTUBRE N.º

4 Síntomas respiratorios o capacidad vital < 50% Ventilación no invasiva No aceptación de la ventilación no invasiva Aceptación de la ventilación no invasiva Cuidados paliativos Referir a centro especializado Aclarar actuación en fases terminales Rechaza ventilación invasiva Comentar la posibilidad de ventilación invasiva tras la no invasiva Aclarar actuación en fases terminales Cuidados paliativos Acepta ventilación invasiva Acordar en fases terminales Se retira la ventilación invasiva Fase terminal Instituir ventilación invasiva Figura 1. Recomendaciones de la Academia Americana de Neurología para el manejo de las alteraciones respiratorias en la esclerosis lateral amiotrófica (ELA). Monitorizar peso Valorar disfagia Consulta cada 3 meses Detección temprana de disfagia Cambios en los hábitos alimentarios Progresión de los síntomas Capacidad vital forzada > 50% Capacidad vital forzada 30-50% Capacidad vital forzada < 30% La colocación de PEG es de bajo riesgo La colocación de PEG es de riesgo moderado La colocación de PEG es de alto riesgo PEG aceptada Nutrición por boca Nutrición enteral Evaluación anestésica Gastroenterólogo experimentado PEG rechazada Ingesta oral si tolera Hidratación intravenosa Nutrición por sonda nasogástrica Figura 2. Recomendaciones acerca de la nutrición en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA). PEG: gastrostomía endoscópica percutánea. hidratación o atragantamientos frecuentes. Hasta ahora el método más frecuentemente utilizado es el de la gastrostomía percutánea endoscópica, aunque en algunos estudios recientes se valora como más segura la gastrostomía percutánea radiológica 6. Los inconvenientes de la gastrostomía percutánea endoscópica son el espasmo laríngeo, la infección local, la hemorragia gástrica, la dificultad técnica y la aspiración asociada a la sedación. Estas 2 últimas son menos frecuentes con la técnica radiológica. Es importante reseñar que ninguna de las 2 técnicas impide la neumonía por aspiración (fig. 2). Trastornos del ánimo La depresión es un problema frecuente al inicio de la enfermedad, y coincide con su diagnóstico y el conocimiento del pronóstico. De manera llamativa, la tasa de depresión entre los pacientes disminuye a medida que progresa la enfermedad, 52 JANO 7-13 OCTUBRE N.º

5 debido a la aparición de mecanismos de compensación. No obstante, tanto los pacientes como sus cuidadores son especialmente vulnerables a los trastornos del ánimo, lo que influye claramente en su calidad de vida. Así pues, hay que estar especialmente atento a sus demandas afectivas, sin escatimar nada a la hora de iniciar el tratamiento. Éste puede ser no farmacológico, basado en la terapia de grupo que puede recibirse en las asociaciones de enfermos, o farmacológico, fundado principalmente sobre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). En relación o no con la depresión, son relativamente frecuentes los momentos de ansiedad. Pueden tratarse puntualmente con benzodiacepinas, como loracepam sublingual, y de manera más continuada con ISRS. El afecto seudobulbar, o risa y llanto patológicos, es un problema añadido en los enfermos de ELA. Hay que tener en cuenta que la labilidad emocional seudobulbar no es un trastorno del ánimo, sino una muestra patológica del los afectos que ocurre en hasta el 50% de los pacientes. La amitriptilina puede mejorar esta situación. Otros fármacos empleados son los ISRS, e incluso los fármacos dopaminérgicos (L-dopa/carbidopa). Rehabilitación física La rehabilitación en estos pacientes cumple un doble objetivo. Por un lado, aumenta el tiempo de independencia para la realización de las actividades de la vida diaria, y, por otro, previene las complicaciones osteoarticulares de la inmovilización, como la rigidez de las articulaciones. Los ejercicios realizados no deben alcanzar el punto de fatiga muscular. Dolor El dolor no es habitual en las fases iniciales, aunque entre el 40 y el 73% de los pacientes lo experimenta a lo largo de la enfermedad. Puede deberse a calambres, contracturas musculares, adherencias articulares o úlceras cutáneas. Para su tratamiento se recomienda una combinación de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en estadios iniciales. Cuando ese escalón falla, se recomienda el uso generoso de opiáceos. Espasticidad La espasticidad es un problema frecuente a lo largo de la evolución de la ELA como consecuencia de la afectación de la primera neurona motora, que produce una disminución funcional y afecta a la calidad de vida del paciente. Para su tratamiento es fundamental la realización de fisioterapia, en forma de ejercicios de estiramiento pasivo, sin llegar al punto de fatiga (esto puede ser perjudicial). El uso de antiespásticos (p. ej., baclofeno, tizanidina) debe ser cuidadosamente valorado en cada paciente, ya que pueden aumentar la debilidad muscular y la fatiga. Las benzodiacepinas pueden ser útiles, aunque deben emplearse con precaución si hay trastornos respiratorios. Sialorrea La sialorrea produce un gran estrés en el paciente. Los pacientes con ELA producen menos saliva, por lo que la sialorrea se debe a un problema deglutorio. Para el manejo de este síntoma se recomiendan fármacos anticolinérgicos como amitriptilina, Artane y parches de escopolamina. También puede funcionar la atropina y, en caso de producción de una saliva más espesa, bloqueadores beta como el propranolol o el metoprolol. Otro tratamiento que se puede utilizar es la infiltración local de las glándulas salivares con toxina botulínica. J Bibliografía 1. Del Aguila MA, Longstreth WT, McGuire V, Koepsell TD, Van Belle G. Prognosis in amyotrophic lateral sclerosis. A population based study. Neurology. 2003;60: Miller RG, Mitchell JD, Lyon M, Moore DH. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron disease (MND). En: The Cochrane Database System Review, Issue 2, Orrell RW, Lane JM, Ross MA. Antioxidant treatment for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4, Silani V, Cova L, Corbo M, Ciammola A. Stem cell therapy for amyotrophic lateral sclerosis. Lancet. 2004;364: Miller RG, Rosenberg JA, Gelinas DF, Mitsumoto H, Newman D, Sufit R, et al, and the ALS Practice Parameters Task Force. Practice parameter: The care or the patient with amyotrophic lateral sclerosis (an evidence based review). American Academy of Neurology; Thornton FJ, Fotheringham T, Alexander M, Hardiman O, McGrath FP, Lee M. Amyotrophic lateral sclerosis: enteral nutrition provision. Endoscopic or radiologic gastrostomy? Radiology. 2002;224: JANO 7-13 OCTUBRE N.º