HOSPITAL NAZARETH I NIVEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO GUIA ASISTENCIAL DE LUMBALGIA CODIGO GPMASCE002-3 TABLA DE CONTENIDO. Lideres En Salud Familiar

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1 Página 1 de 16 TABLA DE CONTENIDO 1 JUSTIFICACIÓN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS DEFINICIONES Y ASPECTOS CONECPTUALES DEFINICIÓN DE LA LUMBALGIA NIÑOS Y ADOLESCENTES ENFERMEDADES METABÓLICAS Y REUMATOLÓGICAS: MUJERES EN EDAD POSMENOPÁUSICA: HOMBRES DE MAS DE 60 AÑOS: ANTECEDENTE DE PÉRDIDA DE PESO SIN CAUSA CLARO O ANTECEDENTE DE ALGUNA NEOPLASIA: PACIENTES CON INMUNOSUPRESIÓN: PACIENTES PROVENIENTES DEL CAMPO: DESCRIPCIÓN COMPLICACIONES FACTORES DE RIESGO POBLACIÓN OBJETO RESPONSABLES DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA IMÁGENES DIAGNÓSTICAS RADIOGRAFÍA SIMPLE DE LA COLUMNA LUMBAR TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN) GAMMAGRAFÍA OSEA OTRAS...12

2 Página 2 de TRATAMIENTO LUMBALGIA MECÁNICA AGUDA Y SUBAGUDA LUMBALGIA IRRADIADA (CIÁTICA) LUMBALGIA CRÓNICA HIGIENE POSTURAL Y EJERCICIOS TERAPÉUTICOS SEGUIMIENTO EN EL SERVICIO DE FISIOTERAPIA MEDIOS FÍSICOS FORTALECIMIENTO DE LA ZONA LUMBAR BIBLIOGRAFÍA...16

3 Página 3 de 16 1 JUSTIFICACIÓN Es el dolor que se localiza en la espalda. Es una dolencia frecuente, hasta tal punto que se sabe que de la totalidad de los seres humanos, por encima de los 30 años de edad, la han padecido alguna vez en su vida y Entre un 60-80% de las personas tiene dolor lumbar a lo largo de su vida. 2 INTRODUCCIÓN En realidad, es un tributo que pagamos los hombres por la bipedestación. Ningún otro ser vivo permanece en esta posición prolongadamente. También hay que considerar su correlación económico-laboral. La lumbalgia es una enfermedad autolimitada, aproximadamente el 40% de los episodios remiten en 1 semana; 60 a 85% en 3 semanas y 90% en dos meses. Sin embargo tiene una elevada probabilidad de recurrencia. La causa es indeterminada en la mayoría de los pacientes. 3 OBJETIVOS Detectar tempranamente la Lumbalgia en la población de la localidad 20 de Bogotá, brindar el tratamiento adecuado y minimizar las complicaciones y secuelas de esta patología.

4 Página 4 de 16 4 DEFINICIONES Y ASPECTOS CONECPTUALES 4.1 DEFINICIÓN DE LA LUMBALGIA Hablamos de lumbalgia cuando un paciente refiere dolor, acompañado generalmente de tensión muscular, en la región lumbar, entre la reja costal y la región glútea inferior. Puede ser agudo o crónico (>12 semanas). Puede irradiarse a la pierna más abajo de la rodilla (ciática) o no (lumbalgia simple) NIÑOS Y ADOLESCENTES: NUNCA es normal que un niño o un adolescente presenten dolor lumbar ya que en ellos usualmente no están presentes factores de riesgo que se asocien a dolor lumbar. Así este "claro" el antecedente de trauma lumbar, en este grupo de pacientes es importante descartar procesos infecciosos tales como discitis, espondilodiscitis o presencia de tumores o deformidades congénitas del tubo neural. Es por lo anterior que ante un episodio de lumbalgia en este grupo de edad debemos solicitarles desde la consulta inicial con medicina general: Cuadro hemático, VSG, Rx de columna lumbar y remitir SIEMPRE al especialista para valoración ENFERMEDADES METABÓLICAS Y REUMATOLÓGICAS: Pacientes con patologías tales como Diabetes, Osteoporosis, Artritis Reumatoidea, Enfermedades autoinmunes deben ser estudiados SIEMPRE con Rx de columna y laboratorios pertinentes, ya que en ellos es frecuente la presencia de fracturas patológicas y de procesos infecciosos silentes MUJERES EN EDAD POSMENOPÁUSICA: En este grupo es frecuente la presencia de Osteoporosis, lo cual predispone de manera frecuente a fracturas patológicas de la columna lumbar y torácica. Es de anotar que la Osteoporosis por si sola no duele, a menos que se asocie a fracturas o microfracturas.

5 Página 5 de HOMBRES DE MAS DE 60 AÑOS: Recordemos que el Ca de próstata en frecuente en este grupo de edad y que las metástasis óseas son de las mas frecuentes. Es por esto que estos pacientes deben ser evaluados con PSA, Rx de columna ANTECEDENTE DE PÉRDIDA DE PESO SIN CAUSA CLARO O ANTECEDENTE DE ALGUNA NEOPLASIA: Estos pacientes SIEMPRE deben ser estudiados en búsqueda de metástasis óseas PACIENTES CON INMUNOSUPRESIÓN: Todo paciente con inmunosupresión de cualquier origen: VIH, Desnutrición crónica severa, manejo con corticoides crónicamente están propensos a presentar infecciones en la columna PACIENTES PROVENIENTES DEL CAMPO: Los pacientes provenientes del campo, son pacientes que tienen una tolerancia aumentada al dolor, es por eso que cuando consultan es porque el dolor es verdaderamente importante y debe ser estudiado. 4.2 DESCRIPCIÓN Teniendo en cuenta que la mayoría de los dolores lumbares agudos están originados en tejidos blandos, la utilidad de la Radiografía simple es escasa en la lumbalgia aguda. En la lumbalgia crónica debemos solicitarla si el paciente está dentro de los anteriores grupos de riesgo o si el paciente no mejora con el manejo médico instaurado. Otra indicación sería en el caso de la lumbalgia aguda con evolución tórpida o con algún factor de riesgo asociado. En nuestro país no están muy avanzados los programas de prevención de enfermedades profesionales y dentro de estos se encuentra el dolor lumbar.

6 Página 6 de COMPLICACIONES Las complicaciones surgidas durante la terapia recomendada, se deben interconsultar con el médico de urgencias del centro de salud o en su defecto con el médico que ordenó su manejo. 4.4 FACTORES DE RIESGO Situaciones tales como trabajar todo el tiempo de pie o sentados, elevación permanente de objetos pesados sin la protección adecuada, no utilización de elementos ergonómicos son factores que predisponen a dolor lumbar ya sea agudo o crónico. Es importante entonces que identifiquemos esos factores. Hay otro tipo de factores que ya están directamente relacionados con el paciente mismo como son la obesidad, sedentarismo, falta de higiene postural, movimientos bruscos, actividades deportivas de choque sin adecuado entrenamiento, ganancias secundarias. 5 POBLACIÓN OBJETO Población con diagnóstico de Lumbalgia, en la localidad 20 de Bogotá. 6 RESPONSABLES Personal asistencial que presta su servicio de atención a toda la población de la localidad 20 del Sumapaz. Médicos, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería y Terapeutas.

7 Página 7 de 16 7 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES 7.1 CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN ANAMNESIS Información sobre las características del dolor(tiempo de evolución ), edad del paciente y presencia de otros síntomas que ayudan a evaluar si existe una enfermedad subyacente seria, como Cáncer, déficit neurológico significativo o progresivo u otra enfermedad sistémica. Considerar factores psicosociales y ocupacionales (ocupación, labores diarias, descripción del puesto de trabajo, etc). 7.2 EXPLORACIÓN FÍSICA TABLA 1. EXPLORACIÓN FÍSICA DEL DOLOR LUMBAR INSPECCIÓN PALPACIÓN MOVILIDAD Paciente desvestido y de pie. Comprobar alineación, valorar las curvas de la columna, posibles asimetrías y contracturas musculares. Paciente en decúbito prono para palpar apófisis espinosas. Determinar la posible existencia de contracturas musculares y puntos dolorosos. Flexión anterior: amplitud normal entre grados. La prueba de Schober consiste en hacer una marca en el espacio intervertebral L5-S1 (se encuentra a la altura de la línea horizontal que une los hoyuelos situados sobre las espinas ilíacas posterosuperiores) y otra marca en las apófisis espinosas de la columna, justo 10 cm por encima de la primera. Al flexionar la columna, en condiciones normales la amplitud entre ambos puntos aumenta como mínimo hasta los 15 cm. Si el aumento es menor de 4 cm, se considera que la flexión está limitada. Extensión: amplitud normal entre grados. Suele limitarse si hay hiperlordosis y/o afectación de

8 Página 8 de 16 interapofisarias. Flexión lateral: de 15 a 20 grados. Si aumenta el dolor en el mismo lado, sospechar afección articular o protrusión discal lateral. Si aumenta en el lado opuesto, considerar afección muscular o protrusión discal medial a la raíz nerviosa. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Rotación: entre 3 y 18 grados. Fijar la pelvis con las manos o hacer con el paciente sentado. Maniobra de Lasègue. Paciente en decúbito supino. Se le hace estirar la extremidad inferior con la rodilla extendida (se estira el nervio ciático). Si entre 30 y 60 grados aparece dolor irradiado hacia la extremidad, se considera positiva. No valorable si aparece por encima de 70º ni si el dolor aumenta en región lumbar e/o irradiado sólo hasta la nalga. Es aconsejable confirmar afección radicular mediante la maniobra de Bragard, que consiste en hacer bajar al paciente la extremidad hasta el momento que desaparezca el dolor, y entonces ordenar al paciente que haga una flexión dorsal del pie. Si esto reproduce el dolor, indica afectación radicular. EXPLORACIÓN ARTICULACIONES SACROILíACAS DE Reflejos osteotendinosos (el reflejo rotuliano depende de la raíz L4 y el reflejo aquíleo depende de S1). Sensibilidad: explorar en caso de que las maniobras de Lasègue y Bragard hayan resultado positivas. Caminar de puntillas (valora afectación motora de S1) o sobre talones (valora afectación motora de L5). Presión directa sobre articulaciones sacroilíacas. Valorar si produce o no dolor. Distracción de las articulaciones sacroilíacas. Se aplica presión lateralmente y hacia atrás sobre espinas ilíacas anterosuperiores, con el paciente en decúbito supino, para ver si desencadena dolor. Compresión de las articulaciones sacroilíacas. Se hace compresión directa sobre ambas espinas ilíacas anterosuperiores hacia el centro (intentando "acercarlas") para

9 Página 9 de 16 comprobar si aparece o aumenta el dolor. Maniobra FABERE (flexión, abducción y rotación externa). Con el paciente en decúbito supino, flexionar una rodilla. El talón de esta pierna flexionada se apoya sobre la rodilla contralateral extendida. Se hace presión hacia abajo y hacia fuera sobre la rodilla flexionada manteniendo fija la pelvis (presionando sobre la espina ilíaca antero superior del lado contralateral). Hay que tener en cuenta que la aparición del dolor al realizar esta prueba no siempre indica afección sacroilíaca, ya que puede desencadenar dolor en caso de coxopatías. TABLA 2. SIGNOS Y SÍNTOMAS SEGÚN LA RAÍZ NERVIOSA AFECTADA. RAÍZ ZONA DE IRRADIACIÓN DÉFICIT MOTOR DÉFICIT SENSITIVO L4 (Disco L3-L4) L5 (Disco L4-L5) S1 (Disco L5-S1) El dolor se irradia hacia cara anterior del muslo. A veces irradia hacia cara anterior del tercio superior de la pierna. Cara externa del muslo y la pierna En la parte baja de la pierna se hace anterior y llega al primer dedo del pie. Cara posterior del muslo y pierna, llega a la planta del pie y se dirige hacia el 5º dedo. Atrofia o debilidad de cuádriceps. Disminución o abolición del reflejo rotuliano. Debilidad extensión del primer dedo del pie. Dificultad para caminar sobre los talones. Atrofia o debilidad de los gemelos y sóleo. Dificultad para caminar de puntillas. Disminución o abolición del reflejo aquíleo. La flexión plantar del pie y del primer dedo puede estar afectada. Disminuye sensibilidad en zona rotuliana. Disminuye sensibilidad dorsal del pie, entre 1º y 2º dedo. Disminuye sensibilidad en el 5º dedo del pie.

10 Página 10 de IMÁGENES DIAGNÓSTICAS No es necesario recordar que la anamnesis y la exploración física del paciente constituyen la base de una aproximación al paciente con lumbalgia, y que sólo tras haber realizado correctamente los dos pasos anteriores estaremos en disposición de determinar si son o no necesarias pruebas complementarias, y cuál será la más adecuada en cada caso. TABLA 3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS RADIOGRAFÍA SIMPLE DE COLUMNA LUMBAR Cualquier lumbalgia que presente ritmo inflamatorio o cualquier signo o síntoma de alarma (fiebre, síndrome tóxico, adenopatías, traumatismo previo importante, déficit neurológico, pacientes alcohólicos, adictos a drogas por vía parenteral, tratamiento prolongado con corticoides, etc.). Lumbalgia aguda: en caso de que se presente por primera vez en un paciente de más de 50 años de edad, en pacientes con cualquiera de los signos o síntomas de alarma descritos con anterioridad o en pacientes con lumbalgias agudas de frecuente repetición. Lumbalgia subaguda. TAC O RNM DE COLUMNA LUMBAR Lumbalgia crónica (más de 12 semanas): en un paciente que consulta por primera vez o que refiere cambios en las características habituales de su dolor y/o aparición de signos o síntomas de alarma. Lumbalgia mecánica subaguda o crónica con radiografía simple no diagnóstica y con sospecha de que la causa sea una alteración estructural. Dolor lumbar de ritmo inflamatorio en el que otras exploraciones complementarias (radiografía simple, gammagrafía ósea) no hayan permitido llegar a un diagnóstico. Sospecha de afección específica. Sospecha de canal estrecho u otros tipos de afectación de médula espinal. Valoración de un posible tratamiento quirúrgico. Valoración de resultados postquirúrgicos (especialmente en casos de recidivas tras intervención).

11 Página 11 de 16 GAMMAGRAFÍA ÓSEA Cualquier tipo de lumbalgia de ritmo inflamatorio, especialmente en los siguientes casos: ELECTROMIOGRAMA (EMG) NEUROCONDUCCIÓN y Sospecha de metástasis óseas. Sospecha de afección ósea infecciosa. Sospecha de aplastamientos vertebrales recientes. Cuando, a pesar de la anamnesis y la exploración física, queden dudas sobre la existencia o no de afectación radicular. Cuando interese determinar cuál o cuáles son las raíces nerviosas afectadas. La neuroconducción se solicita como primera opción en caso de sospecha de túnel del tarso RADIOGRAFÍA SIMPLE DE LA COLUMNA LUMBAR La utilidad de la radiografía simple en la lumbalgia aguda es muy limitada, y solo debe ser solicitada si sospechamos fracturas o si el paciente se encuentra en algún grupo de riesgo. Siempre que no nos cambie la conducta inicial es mejor posponer su solicitud y tomarla con adecuada preparación. De igual manera debe ser solicitada en casos de lumbalgia crónica después de haber realizado manejo medico adecuado TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) Constituye, junto a la resonancia magnética nuclear, la técnica de elección para el estudio por imágenes de la columna lumbar, sobre todo a la hora de analizar el canal medular, los discos intervertebrales y las articulaciones interapofisarias. es un examen adecuado si deseamos evaluar fracturas y el compromiso del canal medular., más no es adecuado para evaluar compromiso radicular o medular, así como hernias del disco intervertebral RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR (RMN) Presenta un rendimiento excelente en el estudio del disco intervertebral y la médula espinal. ES EL EXAMEN DE ELECCION SI DESEAMOS EVALUAR COMPROMISO RADICULAR O HERNIACIONES DEL DISCO. Recordemos que de acuerdo a estudios realizados hasta un 18% de la población general sana puede tener hernias discales a nivel lumbar, es por esto

12 Página 12 de 16 que debemos ser cuidadosos en la interpretación de dicho examen y entender que el hecho de que haya algún hallazgo en la RMN no implica necesariamente que esa sea la causa de la sintomatología GAMMAGRAFÍA OSEA Indicada ante sospecha de lesiones óseas infecciosas, metastásicas o traumáticas (fisuras, aplastamientos) OTRAS En algunos casos, puede estar indicada la práctica de una electromiografía (ante dudas de si existe afectación radicular, o para la determinación de la raíz o las raíces afectadas) o de una densitometría ósea (sospecha de osteoporosis). 7.4 TRATAMIENTO LUMBALGIA MECÁNICA AGUDA Y SUBAGUDA El manejo del dolor lumbar agudo debe ir encaminado hacía mejoría de sintomatología, por lo cual estaría indicado en uso de un AINES y un analgésico, asociado a medios físicos caseros(calor y frio local). Se recomienda reposo relativo y hacer actividad física ligera que el paciente tolere. No se recomienda reposo absoluto en cama, ya que no se ha demostrado que disminuya la duración del episodio y si por el contrario puede perpetuar la sintomatología. No hay ningún estudio que evidencie que la fisioterapia esté indicada a menos que el manejo inicial instaurado no logre mejoría de la sintomatología. Tratamiento farmacológico : Solo de tratamiento médico Diclofenac 75 mg IM cada 12 horas ó Acido Tolfenámico 200 mg VO cada 12 horas ó Piroxicam 1 Ampolla IM cada 12 horas Relajantes musculares

13 Página 13 de LUMBALGIA IRRADIADA (CIÁTICA) Una vez realizada una anamnesis exploración física exhaustiva se procede a instaurar un manejo similar al de cualquier episodio de lumbalgia aguda. Si se evidencia durante el seguimiento que hay presencia de pérdida progresiva de fuerza o sensibilidad es motivo de remisión urgente a Urgencias para valoración LUMBALGIA CRÓNICA En pacientes con reagudización de un dolor lumbar crónico, el manejo instaurado debe ser similar al de un paciente con episodio lumbar agudo. Una vez pase el momento agudo se debe instaurar un programa de fisioterapia, con énfasis en higiene de columna e insistiéndole al paciente en la importancia de realizar una rutina diaria de ejercicios. Puede estar indicado el uso de Ortesis lo cual debe ser valorado por el ortopedista, quien en caso tal de ordenarla, debe explicarle al paciente que estas no se encuentran dentro del plan de beneficios del POS, por tanto serán asumidas por el mismo paciente. En el caso de iniciar sesiones de fisioterapia, estas se tipifican en un rango de mínimo 20 sesiones en 2 meses ( 10 cada mes) y de no haber mejoría se acepta un ciclo hasta de 15 sesiones más por un mes más. De mantenerse los síntomas, el servicio de fisioterapia podrá valorar al paciente por dos meses más, dos veces al mes para reforzar la necesidad de higiene postural, así como el adecuado acondicionamiento para sobrellevar los síntomas. Es de anotar que para este tipo de casos, los médicos mantendrán el tope de números de sesiones administrativas definidas y será el mismo servicio de terapia física quien de acuerdo a la evolución del paciente hará la solicitud adicional de las sesiones necesarias a través del comité médico de autorizaciones, quien evaluará de manera muy puntual la pertinencia de las mismas. En casos de compromiso neurológico leve y estable el manejo debe ser sintomático, recomendado el uso de AINES en presencia de dolor intenso, y solo por periodos cortos. Recordemos que muchos de nuestros pacientes con lumbalgia crónica son pacientes ancianos con otras patologías, por lo cual debemos prevenir la ocurrencia de gastritis agudas de tipo medicamentoso. Muchos de ellos pueden tener comprometida su función renal y el uso de AINES puede deteriorarla aun mas. Para terapia de sostenimiento podemos recomendar el uso de antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina 25 m VO día), asociado a algún analgésico tipo acetaminofén. No hay evidencia sobre el beneficio del uso de opiáceos o relajantes musculares.

14 Página 14 de 16 Si el paciente presenta déficit neurológico importante o progresivo este debe ser estudiado adecuadamente de acuerdo a criterio del especialista y de acuerdo a esa evaluación definir posible conducta quirúrgica. Más sin embargo debe tener en cuenta las especificaciones que arriba se anotaron sobre cada una de las ayudas de apoyo diagnóstico. Es de anotar que el dolor lumbar crónico tiene, en muchos casos factores emocionales o psicológicos asociados, por lo cual estaría indicado un manejo interdisciplinario con psicología y con terapia física inicialmente. También puede estar indicado de acuerdo a criterio del especialista remisión del paciente a clínica del dolor extrainstitucional. En caso de iniciar fisioterapia, tener en cuenta el número de sesiones mínimas y máximas para la reeducación del paciente arriba mencionado. 7.5 HIGIENE POSTURAL Y EJERCICIOS TERAPÉUTICOS Es fundamental insistir en la importancia de realizar programas de higiene postural en pacientes con dolor lumbar agudo o crónico, o en aquellos pacientes que por su actividad laboral o factores de riesgo tengan predisposición a presentar problemas de columna. 7.6 SEGUIMIENTO EN EL SERVICIO DE FISIOTERAPIA En el servicio de fisioterapia, las profesionales de esta área deberán tener en cuenta unos conceptos básicos para el manejo general del paciente con lumbalgia. Las sesiones se distribuirán en el siguiente enfoque: MEDIOS FÍSICOS Paquete caliente durante 10 minutos Tens: etapa crónica continuo Etapa aguda -- portátil Tiempo 15 minutos. Ultrasonido: Etapa crónica continua frecuencia Etapa aguda portátil frecuencia

15 Página 15 de FORTALECIMIENTO DE LA ZONA LUMBAR Espinales bajos e isquiotibiales; con el uso de pesas ( Iniciar con 2 Libras. Realizando 4 series de 10 repeticiones con cada ejercicio); los ejercicios consisten en llevar la pierna arriba, luego adentro y después de medio lado. Realizarlo primero con la derecha y luego con la izquierda) y estando boca arriba. Boca abajo llevar la pierna extendida hacia atrás realizando 4 series de 10 repeticiones con ambas piernas, primero con la derecha y luego con la izquierda. Bicicleta 10 minutos. Balancín 10 minutos. Estiramiento con la banda gris, realizando 5 series de 10 repeticiones, con la pierna derecha extendida y luego cambiamos con la izquierda, realizarlo estando boca arriba. Masaje en la zona lumbar con una duración de 15 minutos. Infrarrojo por 10 minutos para relajar. Higiene postural.

16 Página 16 de 16 8 BIBLIOGRAFÍA Bigos S, Bowyer O, Braen G, Deyo R, Haldeman S, Hart JL. Acute low back problems in adults. Clinical Practice Guideline no.14. AHCPR Publication No Rockville MD: US, Department of Health and Human Services. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, December 1994 Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268: Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med 1988;318: Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain among working age adults. The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software Mannion AF, Müntener M, Taimela S, Dvorak J. A randomized clinical trial of three active therapies for chronic low back pain. Spine 1999;24: Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ, Kamin M. Efficacy of tramadol in treatment of chronic low back pain. J Rheumatol 2000;27: Van Tulder MW, Koes B. Low back pain and sciata. Clinical Evidence 2000; (4): Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain: a systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997;22: Van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for non-specific low back pain. In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software. Van Tulder MW, Ostelo R, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioural treatment for chronic low back pain. In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software Van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for non-specific low back pain. In: The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software