Dermatología Pediátrica Latinoamericana ISSN X CONTENIDO ARTÍCULO DE REVISIÓN ARTÍCULOS ORIGINALES HAGA SU DIAGNÓSTICO

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1 Dermatología Pediátrica Latinoamericana ISSN X Volumen 05 Número 3 SETIEMBRE - DICIEMBRE 2007 ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA CONTENIDO ARTÍCULO DE REVISIÓN Antimicóticos en niños Elsa Vásquez del Mercado, Roberto Arenas ARTÍCULOS ORIGINALES Manifestaciones dermatoscópicas de procesos alopécicos en pacientes pediátricos Enrique Uraga, Alexandra Reyes, María Cecilia Briones, Enrique Loayza, María Verónica Uraga, Janet Arévalo Prevalencia de acné en niños púberes en relación a la ingesta de leche Sendy Solórzano, César Pérez REPORTE DE CASOS Síndrome de Proteus: presentación de dos casos Ruth Yábar,Ana Prötzel, Gadwyn Sánchez Edema hemorrágico agudo del lactante: a propósito de un caso Natalia Paredes, Rocío Rubio, Sergio Silva Mastocitoma solitario congénito: reporte de un caso Gina Serrano, Sergio Rodríguez, Marcela Leyva, Florencio Cortez, Manuel Moreno, Lizbeth Rengifo, José Ontón, Arturo Pereda, Zaida Gutiérrez, Eberth Quijano, Dina Carayhua Poliarteritis nodosa cutánea Alexandra Romero,Tamara Suquilema Rabdomiosarcoma alveolar de patrón sólido nasal, a propósito de un caso Celia Moisés, Mónica Oscanoa, José Hernández, Jenny Gerónimo, Silvia Gamero, Himelda Chávez HAGA SU DIAGNÓSTICO Qué síndrome es? Jenny Ponce, Felipe Velásquez CORRELATO CLÍNICO PATOLÓGICO Lesión solitaria en área del pañal Rosalía Ballona, Héctor Cáceres, Felipe Velásquez TERAPÉUTICA Probióticos en dermatitis atópica M. Laura Cossio, Emilia Zegpi REVISTA DE REVISTAS Dr. Felipe Velásquez

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4 Dermatología Pediátrica Latinoamericana Dermatología Pediátrica Latinoamericana Órgano oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica Volumen 05 Número 3 SETIEMBRE - DICIEMBRE 2007 Dermatología Pediátrica Latinoamericana es la Revista Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica, y su objetivo es difundir y promover los trabajos de investigación dermatológica pediátrica y otros artículos de divulgación del conocimiento de esta importante sub-especialidad de la dermatología en el ámbito latinoamericano, dirigido a dermatólogos y pediatras latinoamericanos. EDICIÓN CUATRIMESTRAL ISSN X Los artículos para publicación, libros de revisión, revista para canje y la correspondencia serán dirigidos al Comité Editorial: Dermatología Pediátrica Latinoamericana Av. Santa Cruz 647, Lima 18 - Perú Telefax: (51-1) Correo electrónico: secretaria@sladp.com Todos los derechos son reservados, ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma. PRE PRENSA - IMPRESIÓN Grambs Corporación Gráfica S.A.C. Telf. (51-1) COPYRIGHT Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica Av. Santa Cruz 647 Lima 18 - Perú Telefax: (51-1) Correo electrónico: secretaria@sladp.com PÁGINA WEB Sociedad: Revista: Editada e Impresa en Lima - Perú. COMITÉ EDITORIAL EDITOR JEFE Héctor Cáceres Ríos Médico Asistente del Servicio de Dermatología Instituto Nacional de Salud del Niño EDITORES PRINCIPALES Rosalía Ballona Chambergo Jefe del Servicio de Dermatología Instituto Nacional de Salud del Niño Rosa Inés Castro Rodríguez Médico Asistente del Servicio de Dermatología Instituto Nacional de Salud del Niño José Catacora Cama Jefe del Servicio de Dermatología Hospital Guillermo Almenara Irigoyen -EsSalud Celia Moisés Alfaro Médico Asistente del Servicio de Dermatología Hospital Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud Gadwyn Sánchez Félix Jefe del Servicio de Dermatología Hospital Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud EDITORES ASOCIADOS Giuliana Castro Vargas Médico Asistente del Servicio de Dermatología Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren - EsSalud Verónica Galarza Sánchez Médico Asistente del Servicio de Dermatología Hospital Nacional Sergio Bernales - EsSalud Úrsula Rivas Vega Médico Dermatólogo de Consulta Privada Felipe Velásquez Valderrama Médico Asistente del Servicio de Dermatología Instituto Nacional de Salud del Niño COMITÉ ASESOR Ramón Ruiz-Maldonado (México) Francisco Bravo Puccio (Perú) Silmara Cestari (Brasil) María Rosa Cordisco (Argentina) Carola Durán Mckinster (México) Francisco González Otero (Venezuela) Evelyne Halpert Ziskiend (Colombia) María Isabel Herane (Chile) Juan Honeyman Mauro (Chile) Iris Kikushima Yokota (Perú) Margarita Larralde (Argentina) María de la Luz Orozco (México) Silvia Pueyo (Argentina) Rosario Torres Iberico (Perú) Enrique Úraga Pazmiño (Ecuador) Jairo Victoria Chaparro (Colombia) EDITOR ONLINE Gustavo Borja Velezmoro TRADUCCIÓN Elizabeth Cabrera (USA) REVISOR César Gutiérrez Villafuerte DISEÑO - DIAGRAMACIÓN Gilberto Cárdenas Llana 154

5 ARTÍCULO DE REVISIÓN Antimicóticos en niños Elsa Vásquez del Mercado 1, Roberto Arenas 1. 1 Sección de Micología, Departamento de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, México Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(3): Resumen Las micosis superficiales son padecimientos frecuentes en la infancia y para su manejo se pueden utilizar antimicóticos tanto tópicos como sistémicos. Sin embargo, en las últimas décadas, ha aumentado la población infantil susceptible a infecciones diseminadas o sistémicas por agentes oportunistas que ponen en riesgo la vida. Las principales son la candidosis y la aspergilosis. Se han desarrollado nuevos antimicóticos con espectros más amplios de acción y menor toxicidad, pero la mayoría de los reportes en la literatura se refieren a estudios hechos en adultos, cuyos resultados son extrapolados a la población pediátrica. La presente revisión tiene como objetivo condensar la información referente al uso de antimicóticos en niños, con énfasis en las diferencias farmacocinéticas con respecto a los adultos y las indicaciones principales para su uso. Palabras clave: Candida; Aspergillus; Dermatofitos; Niños; Antifúngicos. Abstract Superficial mycoses are common in childhood, either topical or systemic antifungals can be used for treatment. However, in the past decade, the pediatric population at risk of a disseminated or systemic infection by opportunistic fungi has increased. The most important are candidiasis and aspergillosis. New antifungals, with a wider spectrum of action and less toxicity have been developed, nevertheless, most of the studies and reports of the literature focus on adults and the findings are extrapolated to children. The objective of this paper is to review what has been published on the use of antifungals in the pediatric age, focusing in pharmacokinetic differences regarding adults and current indications for this group of drugs. Keywords: Candida; Aspergillus; Dermatophytes; Children; Antifungals. Introducción Las enfermedades fúngicas en la edad pediátrica no se limitan a las micosis superficiales, cada vez se reconocen más infecciones potencialmente mortales que surgen como complicaciones de los trasplantes de órganos, padecimientos oncológicos, patología neonatal, cirugía pediátrica o diversos estados de inmunosupresión ya sea patológica o iatrogénica. Por ello, es importante que el médico a cargo del cuidado de los niños esté familiarizado con el uso de los antimicóticos en esta población, ya que en ocasiones la farmacocinética de dichos medicamentos es distinta a la de los adultos y puede conllevar a una falla terapéutica por dosificación inadecuada. Desafortunadamente, son pocos los estudios de estos medicamentos en niños y la tendencia es extrapolar lo observado en adultos a la población pediátrica. La intención de la presente revisión es ahondar en los aspectos farmacológicos y toxicoló- Correspondencia: Dra. Elsa Vásquez del Mercado, Calzada Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, C.P , México, D.F. Correo electrónico: rarenas98@hotmail.com Recibido: 23/08/07 Aprobado: 05/11/07 155

6 Antimicóticos en niños gicos, así como las indicaciones de los antifúngicos en pediatría, desde los más antiguos como la griseofulvina, hasta los más recientes como las equinocandinas o nuevos derivados azólicos. Micosis en niños Micosis superficiales. Las micosis superficiales tienen una alta frecuencia en la población pediátrica, llegando a representar entre un 7 y 15% de la consulta 1. En una revisión del Consenso Nacional de Micosis Superficiales en México 2 se observó que en las áreas rurales, la micosis superficial más frecuente es la tiña de la cabeza, mientras que en las ciudades es más común la tiña de los pies o la onicomicosis y en las costas la pitiriasis versicolor. En un estudio retrospectivo en la ciudad de México de 620 niños de un área urbana con micosis superficiales se encontró que las dermatofitosis predominan (83%) sobre las candidosis (15%) o la pitiriasis versicolor (2%). La edad juega un papel importante ya que en lactantes es más común la candidosis del área del pañal y la candidosis oral, mientras que en adolescentes lo que predomina es la onicomicosis y la tiña de los pies, en cambio en niños de tres a 12 años predomina la tiña de la cabeza 3. Micosis sistémicas. En cuanto a las micosis sistémicas, las dos más importantes son la candidemia y la aspergilosis: Candidemia. La frecuencia observada por C. albicans es similar en los diferentes grupos de edad, sin embargo C. parapsilosis es más frecuente en los menores de un año y C. glabrata en los mayores a esta edad. En niños es más común observar complicaciones como choque séptico o meningitis que en los adultos 4, especialmente a menor edad gestacional o menor peso al nacer y persiste por más tiempo que en adultos. También se han documentado diferencias en la susceptibilidad de las cepas a los antimicóticos encontrando que el fluconazol es menos activo contra C. glabrata en niños menores de un año y tiene mayor actividad en niños mayores aunque en este grupo también se encuentran cepas altamente resistentes probablemente debido a una mayor exposición de los niños mayores al medicamento 5. Aspergilosis. Puede presentarse a nivel cutáneo o pulmonar. En general las especies más frecuentemente aisladas son A. fumigatus y A. flavus, seguidos de A. nidulans y A. niger 6. Antimicóticos Los antimicóticos se clasifican en fungistáticos y fungicidas. Los primeros inhiben el crecimiento fúngico, como la griseofulvina o los azoles; y los segundos causan lisis de los hongos como la anfotericina B, 5 fluorocitosina, terbinafina y equinocandinas 7. A continuación revisaremos los principales antimicóticos y la experiencia que se ha documentado de ellos en la población pediátrica. GRISEOFULVINA Se sintetizó en 1939 a partir del Penicillium griseofulvum como un antibacteriano, sin embargo su acción antifúngica se documentó en Es un medicamento fungistático que actúa contra dermatofitos y en menor grado contra Sporothrix schenkii. Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la replicación de DNA y la mitosis. La consecuente alteración en la forma de las hifas hace que éstas se enrosquen y por lo tanto no puedan parasitar la queratina. Posee también una acción inmunomoduladora inhibiendo la migración de polimorfonucleares, disminuyendo la respuesta inmune celular y la transformación de linfocitos 8. Se absorbe bien por vía oral y su vida media es de 24 horas. Los efectos secundarios son poco frecuentes y generalmente leves como: manifestaciones gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal) y dermatológicas. Es un medicamento hepatotóxico. Se ha reportado depresión de médula ósea, cefalea, visión borrosa, somnolencia y ginecomastia en niños. 156

7 E. Vásquez, R. Arenas Al ser un inductor del citocromo p-450, interactúa con diversos fármacos acelerando su metabolismo o disminuyendo su absorción. En la actualidad está indicado para dermatofitosis en cualquier localización a excepción de las uñas donde se requieren de tratamientos más largos y las recidivas son frecuentes. Se considera que continúa siendo el tratamiento de elección para la tiña de la cabeza 9. La dosis en niños es de 10 a 20mg/kg/día; su absorción mejora si se ingiere con alimentos ricos en grasas. 5-FLUOROCITOSINA Es un análogo de citosina que se convierte en 5-fluorouracilo (5-FU) dentro de la célula fúngica e inhibe la síntesis de proteínas. Es altamente hidrosoluble y se absorbe bien tras la administración oral. El 90% se elimina a través del riñón. No tiene actividad fungicida, sólo fungistática contra levaduras y algunos hongos dematiáceos 10. La falla terapéutica, así como el desarrollo de resistencia se han documentado con la monoterapia. Por ello sólo debe utilizarse en combinación con otros antimicóticos, en especial con la anfotericina B ya que tienen una acción sinérgica. Es de especial utilidad en infecciones que afectan sitios donde la anfotericina B no penetra adecuadamente como líquido cefalorraquídeo, válvulas cardiacas o humor vítreo 11. Como efectos colaterales, se presentan manifestaciones gastrointestinales y es capaz de producir supresión de médula ósea al convertirse en 5-FU. Las indicaciones para su uso son meningitis criptococóccica o candidósica. No se cuenta con mucha información acerca de su uso en niños, sin embargo en recién nacidos parece haber una gran variabilidad interindividual en la farmacocinética comparado con lo que sucede en lactantes o niños mayores 12. AZOLES Los medicamentos de este grupo inhiben la síntesis de ergosterol, lo que produce una acumulación de sus precursores y como resultado alteración en la permeabilidad de la membrana y en la síntesis de quitina.actúan a nivel de la 14 alfa esterol-desmetilasa. Se subdividen en compuestos imidazólicos entre los que se incluye al ketoconazol y los compuestos triazólicos como fluconazol e itraconazol, y la segunda generación representada por posaconazol y voriconazo l. Ketoconazol. Tiene un amplio espectro de acción que cubre dermatofitos, levaduras como Candida o Malassezia y hongos dimórficos causantes de micosis profundas. Tiene también un efecto inmunomodulador. Se absorbe bien por vía oral, especialmente después de los alimentos. Los fármacos que disminuyen la acidez gástrica inhiben su absorción. Su metabolismo es hepático a nivel del citocromo p-450 por lo que presenta interacción con múltiples medicamentos. Entre los efectos secundarios leves se reportan alteraciones gastrointestinales, cefalea, vértigo, fotofobia o anemia. En adultos, cuando se utilizan dosis altas o por tiempo prolongado, se pueden presentar hepatitis medicamentosa o manifestaciones endocrinas por su efecto antiandrogénico como: ginecomastia, oligospermia o disminución de la libido 13. La dosis comúnmente utilizada es de 3-5mg/kg/día dividida en dos dosis, sin embargo existen estudios farmacocinéticos en niños que sugieren que dosis mayores, entre 7-10mg/kg/día, se requieren para alcanzar las concentraciones plasmáticas verdaderamente efectivas 14. Asimismo, la presentación en suspensión tiene mejor absorción que las tabletas trituradas 15. En la actualidad es una alternativa para tratar micosis superficiales como candidosis, pitiriasis 157

8 Antimicóticos en niños versicolor o tiñas 16, a excepción de la onicomicosis,ya que otros antifúngicos tienen mayores tasas de curación y menos recidivas 17. Se han realizado estudios para su empleo en candidosis esofágica en niños con SIDA 18 o como profilaxis en pacientes con neutropenia por quimioterapia 19, sin embargo el ketoconazol ha sido reemplazado por los antimicóticos más recientes que cuentan con espectro más amplio y menor toxicidad. Fluconazol. Este es el caso más representativo de diferencias en la farmacocinética entre niños y adultos. Se trata de un compuesto altamente hidrosoluble que existe en formulación oral e intravenosa. Alcanza concentraciones altas en líquido cefalorraquídeo y humor vítreo. Se elimina por riñón. En los niños la vida media plasmática es aproximadamente la mitad de la de los adultos y la eliminación es más rápida, por ello es necesario el incremento de la dosis para igualar la eficacia terapéutica 11. Se ha propuesto que en pacientes mayores de tres meses de edad la dosis se calcule a razón de 6 a 12mg/kg/día. Se debe considerar que el volumen de distribución es mayor en neonatos con una eliminación discretamente menor por lo que también requieren de un incremento en la dosis pero con disminución de la frecuencia de administración: cada 72 horas en las primeras dos semanas de vida y cada 48 horas en las segundas dos semanas 5. Inhibe parcialmente la isoenzima CYP3A4, y en forma mínima otras isoenzimas, por lo que si bien puede presentar interacciones medicamentosas, en general son menos frecuentes y relevantes 10. Es un medicamento con una incidencia baja de efectos secundarios. Se puede encontrar una elevación asintomática de enzimas hepáticas que es reversible al suspender el medicamento, manifestaciones gastrointestinales (<10%) y dermatológicas (<2%). Tiene un amplio espectro de acción que cubre levaduras (Candida, Criptococcus, Trichosporon), dermatofitos y hongos dimórficos. No tiene acción contra Aspergillus. En onicomicosis la administración es semanal por un período de tres a seis meses para las uñas de las manos y de seis a nueve meses para las de los pies 20.Así mismo, existe evidencia para su empleo seguro en el tratamiento de la tiña de la cabeza, sin embargo no hay consenso acerca del régimen de dosificación ya que tanto el esquema continuo (diario) como el intermitente (semanal) han dado buenos resultados 21. Se considera el tratamiento de elección en meningitis por Coccidioides immitis 10. En el tratamiento de micosis sistémicas hay numerosos reportes de la utilidad de este medicamento en la candidosis invasiva encontrando tasas de respuesta entre 80 y 90% con diferencia significativa en la supervivencia en los neonatos tratados con fluconazol comparándolos con los que recibieron anfotericina B 5. En los neonatos de alto riesgo con peso menor a un kilo se ha utilizado el fluconazol de forma profiláctica encontrándose una reducción significativa en la frecuencia de colonización o desarrollo de infección sistémica, aunque la mortalidad no se modificó 22,23, tampoco se encontró diferencia significativa en la incidencia de retraso en el desarrollo o discapacidad neurológica motora o sensitiva 23. En pacientes trasplantados de médula ósea, el fluconazol profiláctico reduce la incidencia de infección por Candida así como la de enfermedad injerto contra huésped 11. Itraconazol. Se trata de un fármaco fungicida con amplio espectro de acción que cubre Candida, dermatofitos, hongos dimórficos, algunos dematiáceos y Aspergillus, pero no tiene acción contra zigomicetos o Fusarium 10. Es un compuesto lipofílico, con alta unión a proteínas. La absorción por vía oral es inconstante ya que disminuye si el ambiente estomacal no es ácido o si hay pérdida de integridad de las mucosas. Se elimina por vía hepática. Tiene una alta afinidad por la queratina manteniendo concentraciones elevadas en tejidos queratinizados, de ahí su utilidad en onicomicosis y tiña de la cabeza 24. La dosis se calcula a 5mg/kg/día. En niños menores de cinco años se alcanzan concentra- 158

9 E. Vásquez, R. Arenas ciones séricas menores que en adultos tras la administración de la suspensión oral, por ello se recomienda dividir la dosis en dos tomas diarias de 2.5mg/kg. Tiene pocos efectos secundarios y en su mayoría son leves, en el 10% se presenta náusea y vómito y en el 5% elevación de transaminasas. Su mayor desventaja son las numerosas interacciones medicamentosas que presenta por ser inhibidor potente de la isoenzima CYP3A4 11. Aunque no está aprobado por la FDA para el tratamiento de micosis superficiales en niños, se ha reportado éxito en dermatofitosis, candidosis superficiales y pitiriasis versicolor. Para la onicomicosis puede utilizarse en esquema continuo o en pulsos (10mg/kg/día en dos dosis por una semana de cada mes durante tres meses).tiene buena acción en la tiña de la cabeza causada tanto por Microsporum como Trichophyton 24. Se considera de elección para la mayoría de las micosis subcutáneas y endémicas en pacientes inmunocompetentes 10. La candidosis orofaríngea y esofágica también presenta buena respuesta, pero no hay estudios bien diseñados para evaluarlo en candidosis sistémica. Es un agente de segunda línea en el tratamiento de aspergilosis invasiva. El itraconazol se utiliza frecuentemente como tratamiento de mantenimiento en pacientes inmunocomprometidos después de haber padecido una micosis sistémica. También se utiliza como agente profiláctico en pacientes con SIDA 5, enfermedades hematológicas malignas 25 o posterior al trasplante de médula ósea y de forma empírica en pacientes neutropénicos con sospecha de micosis 10. Voriconazol. Es un compuesto triazólico de segunda generación, fungicida y de amplio espectro. Es fungistático contra Candida y fungicida contra Aspergillus 10. No tiene acción contra zigomicetos. Su absorción es buena por vía oral, se une parcialmente a proteínas plasmáticas, alcanza buenas concentraciones en líquido cefalorraquídeo, es metabolizado en el hígado y eliminado por orina. La mutación en el gen que codifica para la isoenzima CYP2C 19, que se presenta en el 5-7% de los caucásicos y en el 20% de los asiáticos, origina una disminución en su metabolismo 11. Al ser sustrato e inhibidor de varias isoenzimas está sujeto a numerosas interacciones medicamentosas. Los efectos secundarios más frecuentemente reportados son elevación de transaminasas, erupciones en la piel o fotosensibilidad. Los efectos secundarios visuales (visión borrosa, fotofobia) son la causa de que no se haya utilizado en neonatos, ya que no se sabe que efecto podría tener en la retina en desarrollo. Este medicamento tiene una farmacocinética distinta (lineal) en niños que en adultos (no lineal). Los niños tienen una mayor capacidad de eliminación por kilo de peso. Por ello se requieren dosis mayores (4-7mg/kg) para que sean comparables con las dosis en adulto (3-4mg/kg). El régimen recomendado es de una dosis inicial de impregnación de 6mg/kg cada 12 horas por vía intravenosa el primer día, seguido de 4mg/kg cada 12 horas en los siguientes días. En cuanto sea posible se cambia a vía oral con dosis de 100 ó 200mg dos veces al día en pacientes de menos o más de 40kg respectivamente 5. Se reportan tasas de respuesta parcial o completa de 43% para aspergilosis, 50% en candidemia y 63% en infecciones por Scedosporium. Se considera el agente de elección para aspergilosis invasiva 11, fusariosis, scedosporiosis y tratamiento primario de candidosis sistémica en pacientes no neutropénicos 10. Varios reportes sugieren su utilidad en las infecciones sistémicas por hongos hialinos o dematiáceos poco comunes y en infecciones micóticas sospechadas o probadas de niños inmunocomprometidos con falla a tratamientos convencionales 10. Posaconazol. Compuesto triazólico de segunda generación, estructuralmente relacionado al itraconazol, es fungicida. Su espectro de acción incluye dermatofitos, hongos dimórficos endémicos y oportunistas, incluyendo 159

10 Antimicóticos en niños agentes resistentes al itraconazol como C. glabrata, C. krusei, Aspergillus terreus, Fusarium spp y zigomicetos 5. La farmacocinética en niños parece ser similar a la de adultos. Tiene un amplio volumen de distribución con eliminación lenta, su vida media es de 18 a 24 horas y se elimina en las heces 11. Es un inhibidor del CYP3A4 pero no de otras isoenzimas por lo que tiene un menor índice de interacciones medicamentosas. Sólo existe la formulación vía oral y la dosis recomendada es de 400mg cada 12 horas. Entre los efectos secundarios, se reporta náusea, vómito, cefalea, dolor abdominal y diarrea. En la actualidad está aprobado para tratamiento de primera línea en aspergilosis y fusariosis, de segunda línea en zigomicosis, cromoblastomicosis e infecciones fúngicas con falla a tratamientos previos, sobre todo coccidioidomicosis 10. En niños se ha documentado su eficacia en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica 26 y la respuesta a posaconazol en pacientes con zigomicosis se ha reportado del 70% 5. En pacientes con transplante de médula ósea y enfermedad injerto contra huésped, el empleo de posaconazol reduce la incidencia de infección fúngica sistémica, especialmente de aspergilosis disminuyendo así el riesgo de muerte 27 por lo que es una buena opción para la profilaxis a dosis de 200mg tres veces al día. TERBINAFINA Este antimicótico fungicida pertenece al grupo de las alilaminas, que inhiben la epoxidación del escualeno impidiendo así la síntesis de lanosterol y ergosterol. Se absorbe bien por vía oral y es afín por los tejidos queratinizados. Su metabolismo es hepático, eliminándose principalmente por riñón. Su espectro de acción cubre dermatofitos, Sporothrix schenkii, Scopulariopsis, Histoplasma, Aspergillus, P. carinii y agentes de cromoblastomicosis 7,28. Habitualmente se prescribe en dosis de 62.5mg/día para niños menores de 20kg y a 125mg/día para los que pesan entre 20 y 40kg. Sin embargo, en un estudio de niños con tiña de la cabeza, tratados con terbinafina, se encontró que este régimen produce concentraciones plasmáticas inferiores a su equivalente en adultos, por lo que se sugieren dosis de 125mg para niños menores de 25kg y de 187.5mg para los que pesan 25-40kg 29. Es poco frecuente que se presenten efectos secundarios y en su mayoría son leves como: cefalea, somnolencia, náusea y vómito. La trombocitopenia, neutropenia y pancitopenia son más raros y se han reportado casos de lupus eritematoso subagudo medicamentoso. Tiene menos interacciones medicamentosas que los azoles. Se trata de un medicamento efectivo y seguro, útil en el tratamiento de todas las tiñas 28. Es de segunda línea en el caso de tiña de la cabeza 9, donde puede tener poca respuesta en casos originados por M. canis. En onicomicosis da buenos resultados utilizándose en esquema continuo en niños con o sin patologías asociadas como: diabetes, síndrome de Down e inmunodeficiencia 30. ANFOTERICINA B Junto con la nistatina, pertenece a la familia de los polienos. Su mecanismo de acción es la unión al ergosterol, lo que produce poros a través de la membrana, incrementando su permeabilidad y por ende permitiendo la fuga de nutrientes esenciales 11. Tiene buena actividad contra casi todos los hongos patógenos, aunque se ha reportado resistencia de agentes como A. terreus, y algunas especies de Trichosporon, Scedosporium o Fusarium 10.La acción fungicida depende de su concentración en el sitio de infección. No penetra adecuadamente a líquido cefalorraquídeo. Su toxicidad viene de la unión a las membranas celulares humanas. En niños, la eliminación es más rápida, por ello es menor el índice de toxicidad glomerular que en adultos, no sucede así con la toxicidad tubular e hipocalemia que pueden ser graves en la población pediátrica 5. Es 160

11 E. Vásquez, R. Arenas común que se presenten efectos secundarios relacionados con su infusión como: fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias, náusea, vómito y cefalea, por lo que se recomienda una infusión lenta y/o premedicación con hidrocortisona y acetaminofén. Las nuevas formulaciones se unen preferentemente a lipoproteínas de baja densidad, son liberadas más lentamente al riñón y por eso son menos tóxicas 11. A pesar de su antigüedad, la dosis óptima y la duración del tratamiento con anfotericina B no han sido establecidas. En la práctica, esto depende de la enfermedad subyacente, extensión de la infección o factores de riesgo. Habitualmente se inicia con 0.7-1mg/kg/día, reduciéndola si se presenta nefrotoxicidad. El desarrollo de nuevos y más seguros antifúngicos ha ido desplazando a la anfotericina B convencional (ABC). Sus indicaciones actuales son: candidosis diseminada en neonatos e inducción del tratamiento para meningitis criptococóccica 10. NUEVAS FORMULACIONES DE ANFOTERICINA B La eficacia antifúngica no necesariamente es superior a la ABC, su prescripción depende básicamente de la intención de reducir la nefrotoxicidad o la toxicidad relacionada a su infusión 5. Algunos estudios han mostrado respuesta parcial o completa del 56 a 78% en aspergilosis y 81 a 89% en candidosis 31. Anfotericina B de dispersion coloidal. En niños prematuros con candidiasis, no se encontró diferencia en el tiempo para su resolución o la mortalidad final al compararla con la ABC. La nefrotoxicidad se presenta en alrededor del 12% en niños. La dosis recomendada es de 7-7.5mg/kg/día 10. Anfotericina B complejo lipídico. No se han documentado variaciones de la farmacocinética en niños con respecto a los adultos. Se utiliza a 2.5-5mg/kg/día. En niños con infección fúngica resistente a tratamiento convencional se observó una respuesta completa o parcial del 70% 32. Se recomienda en el manejo de candidosis neonatal 10. Anfotericina B liposomal. Se realizó un estudio comparativo de régimen de 3mg/kg/día contra 10mg/kg/día, no encontrándose mayor eficacia a mayor dosis, pero sí un leve incremento en la toxicidad. Sin embargo, otros estudios muestran que las dosis entre 7.5 y 10mg/kg/día son bien toleradas por los pacientes pediátricos. Está aprobada para el tratamiento de micosis invasoras que no respondan a ABC y para el tratamiento empírico en pacientes neutropénicos. Hay suficiente evidencia para apoyar su uso en aspergilosis diseminada, candidosis y zigomicosis 33. EQUINOCANDINAS Se trata de una clase nueva de antimicóticos con un mecanismo de acción diferente que consiste en inhibir la síntesis de 1,2-beta-Dglucano que es un componente de la pared celular de mucha importancia para la estabilidad osmótica, crecimiento y división celular 10. Son fungicidas contra Candida y fungistáticos contra Aspergillus. No son metabolizadas por citocromos lo que disminuye las interacciones medicamentosas 11. CASPOFUNGINA Este medicamento tiene diferencias farmacocinéticas significativas en niños. La vida media es una tercera parte de la del adulto. Presenta alta unión a proteínas, se distribuye en todos los tejidos, incluyendo sistema nervioso central y se excreta por el hígado 10. La dosis para niños se debe calcular en base al área de superficie corporal, ya que en base al peso se producen concentraciones séricas subóptimas y por lo tanto el potencial de falla terapéutica 5,35. No se conoce una dosis máxima tolerada y los efectos secundarios son poco frecuentes y leves como cefalea, náusea, vómito y 161

12 Antimicóticos en niños elevación reversible de transaminasas. Se recomienda una dosis de impregnación de 70mg/m2 el primer día y después 50mg/m2/día. Presenta interacción con tacrolimus y ciclosporina A. Se considera igual de efectiva que la anfotericina B en candidosis sistémica, sin diferencia significativa entre las tasas de curación y mortalidad. En aspergilosis invasora se puede utilizar como segunda línea con respuesta parcial o completa del 45-55% 11. MICAFUNGINA Las concentraciones séricas en niños son menores, la vida media más corta y la eliminación más rápida. Estos valores se van haciendo similares a los del adulto en cuanto el niño va creciendo y aumentando de peso 36. Por ello se sugiere que en niños menores de ocho años se administre una dosis mayor. Las dosis utilizadas varían entre 0.75 y 2mg/kg/día, sin embargo no existe una dosis establecida para niños. Este medicamento aún no ha sido aprobado por la FDA para su uso en la población pediátrica. Existen reportes de su uso en combinación con otro antimicótico en niños con transplante de médula ósea y aspergilosis diseminada con respuesta del 37.5% y en candidosis sistémica refractaria del 72% 5. La micafungina ha sido evaluada como profiláctico en pacientes con transplante de médula ósea con una efectividad del 80% comparado con el 73% de fluconazol 34. No existen reportes de su uso en neonatos. ANIDULAFUNGINA La farmacocinética es similar en niños y adultos. La dosis se calcula en base al peso, de mg/kg/día 5. Se ha documentado éxito en la terapia de candidosis esofágica en el 95% y también está aprobada en el tratamiento de candidosis diseminada en pacientes no neutropénicos. No hay datos de su uso en neonatos 35. En el siguiente cuadro se resume las indicaciones y dosificación de antimicóticos en pacientes pediátricos. Cuadro 1. Indicaciones y dosificación de antimicóticos en la población pediátrica. Medicamento Indicaciones Dosis en niños Griseofulvina Dermatofitosis. Elección para tiña de la cabeza mg/kg/día VO Ketoconazol Pitiriasis versicolor, dermatofitosis. 3-5mg/kg/día, 7-10mg/kg/día VO Itraconazol Micosis superficiales, micosis subcutáneas y endémicas 5mg/kg/día VO Fluconazol Micosis superficiales, candidosis esofágica o diseminada, meningitis por Coccidioides immitis. Profilaxis contra candidosis. 6-12mg/kg/día VO o IV Voriconazol Aspergilosis diseminada, candidosis invasora en pacientes no neutropénicos. Infecciones por Fusarium o Scedosporium. ó 4mg/kg IV (días posteriores) 200mg VO ó 6mg/kg IV (1er día) y 100mg VO Posaconazol Profilaxis contra infecciones fúngicas en transplantados de médula ósea, leucemia mieloide aguda o enfermedad injerto contra huésped. Segunda línea 400mg VO cada 12 horas. Profilaxis 200mg VO cada ocho horas para aspergilosis, fusariosis, cromoblastomicosis o coccidioidomicosis. Terbinafina Dermatofitosis 20-40kg de peso: 125mg/día VO <20kg de peso: 62.5mg/día VO 5 Fluorocitosina Terapia combinada en cromoblastomicosis, meningitis por Cryptococcus o Candida. 100mg/kg VO en tres o cuatro dosis Anfotericina B Micosis invasoras. Candidosis diseminada, meningitis criptococóccica mg/kg/dia IV Formulaciones Dispersión coloidal 5-7.5mg/kg/día IV Micosis invasoras refractarias o por intolerancia a anfotericina B convencional. Terapia empírica en pacientes neutropénicos. lipídicas Complejos lipídicos 2.5-5mg/kg/día IV Anfotericina B Liposomal 3-5mg/kg/día IV Caspofungina Candidosis diseminada en pacientes no neutropénicos. Profilaxis en neutropénicos con fiebre. Segunda línea en aspergilosis. 70mg/m2 IV (día 1) y 50mg/m2 IV (días posteriores) Anidulafungina Candidosis diseminada en pacientes no neutropénicos. Candidosis esofágica mg/kg IV Micafungina Profilaxis en transplantados de médula ósea, candidosis esofágica 0.5-3mg/kg/día IV (no estandarizada) 162

13 E. Vásquez, R. Arenas Nota: Debe considerarse que varios antimicóticos no están aprobados por la FDA para su uso en la población pediátrica, asimismo, las dosis aquí mencionadas son las reportadas en estudios clínicos o recomendadas por algunos autores. Referencias bibliográficas 1. Elewski B. Cutaneous mycoses in children. Br J Dermatol. 1996;134(Suppl 46): Segunda Revisión del Consenso Nacional de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de las Micosis Superficiales UNAM. 3. Vásquez del Mercado E, Arenas R. Datos epidemiológicos y etiológicos de las micosis superficiales en los niños de un servicio de dermatología de la Ciudad de México. Dermatolgía Rev Mex. 2004;48: Pasqualotto AC, Nedel WL, Machado TS, et.al.a 9- year study comparing risk factors and the outcome of paediatric and adults with nosocomial candidaemia. Mycopathologia. 2005;160: Steinbach WJ, Walsh TJ. Mycoses in pediatric patients. Infect Dis Clin N Am. (2006)20: Steinbach WJ. Pediatric Aspergillosis: disease and treatment differences in children. Pediatr Infect Dis J. 2005;24: Arenas R. Micología Médica Ilustrada. 2a ed. México. McGraw-Hill Becker LE. Griseofulvin. Dermatol Clin. 1984;2: Bennet ML, Fleischer AB, Loveless JW, Feldman SR. Oral griseofulvin remains the treatment of choice for tinea capitis in children. Pediatr Dermatol. 2000;17: Chiou CC,Walsh TJ, Groll AH. Clinical pharmacology of antifungal agents in pediatric patients. Expert Opin Pharmacother. 2007;8: Steinbach WJ.Antifungal agents in children. Pediatr Clin N Am. 2005;52: Baley JE, Meyers C, Kliegman RM, et.al. Pharmacokinetics, outcome of treatment, and toxic effects of amphotericin B and 5-fluorocytosine in neonates. J Pediatr 1990;116: Bonifaz A. Micología médica básica. 2a Edición. Méndez Editores México. 14. Martínez-Roig A, Torres-Rodríguez JM, Bartlett- Coma A. Pharmacokinetics of ketoconazole and treatment evaluation in candidal infections. Arch Dis Child. 1984;59: Ginsburg CM, McCracken GH Jr, Olsen K. Pharmacology of ketoconazole suspension in infants and children. Antimicrob Agents Chemother. 1983;23: Bardare M, Tortorano AM, Pietrogrande MC, Viviani MA. Double blind study of ketoconazole and griseofulvin in dermatophytoses. Pediatr Infect Dis J. 1988;7: Tosti A, Piraccini BM, Iorizzo M. Management of onychomycosis in children. Dermatol Clin. 2003;21: Hernández-Sampelayo T. Fluconazole versus ketoconazole in the treatment of oropharyngeal candidiasis in HIV-infected children. Multicentre study group. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994;13: Benhamou E, Hartmann O, Nogués C. et.al. Does ketoconazole prevent fungal infection in children treated with high dose chemotherapy and bone marrow transplantation? Results of a randomized placebo-controlled trial. Bone Marrow Transplant. 1991;7: Gupta AK, DeRosso JQ. Management of onychomycosis in children. Postgrad Med. 1999;Spec No: Gupta AK, Cooper EA, Montero-Gei F.The use of fluconazole to treat superficial fungal infections in children. Dermatol Clin. 2003;21: Kaufman D, Boyle R, Hazen KC, et.al. Fluconazole prophylaxis against fungal colonization and infection in preterm infants. N Engl J Med. 2001;345:

14 Antimicóticos en niños 23. Prophylactic systemic antifungal agents to prevent mortality and morbidity in very low birth weight infants. Clerihew L, Austin N, McGuire W. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD Gupta AK, Cooper EA, Ginter G. Efficacy and safety of itraconazole use in children. Dermatol Clin. 2003;21: Boogaerts M, Maertens J. Clinical experience with itraconazole in systemic fungal infections. Drugs. 2001;61Suppl1: Segal BH, Barnhart LA,Anderson VL. Posaconazole as salvage therapy in patients with chronic granulomatous disease and invasive filamentous fungal infection. Clin Infect Dis. 2005;40: Ullmann AJ LJ,Vesole DH, Chandrasekar P, et.al. A multicenter trial of posaconazole vs fluconazole for the prophylaxis of invasive fungal infections in recipients of allogenic hematopoietic stem cell transplantation with GVHD. Mycoses. 2005;48(Suppl 2): Gupta AK, adamiak A, Cooper EA.The efficacy and safety of terbinafine in children. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003;17: Herron J, Fallon-Friedlander S, Hauffe S, et.al. Pharmacokinetics of terbinafine in young children treated for tinea capitis. Pediatr Infect Dis J. 2005;24: Gupta AK, Ryder JE, Lynch LE, et.al.the use of terbinafine in the treatment of onychomycosis in adults and special populations: a review of the evidence. J Drugs Dermatol. 2005;4: Walsh TJ, Seibel NL,Arndt C, et.al.amphotericin B lipid complex in pediatric patients with invasive fungal infections. Pediatr Infect Dis J. 1998;18: Sandler ES, Mustafa MM,Tkaczewski I, et.al. Use of amphotericin B colloidal dispersion in children. J Pediatr Hematol Oncol. 2000;22(3): Cornely OJ, Bresnik M, Herbrecht R. Liposomal amphotericin B as initial therapy for invasive mold infection: a randomized trial comparing a high-loading dose regimen with standard dosing. Clin Infect Dis. 2007;44: Van Burik JA, Ratanatharathorn V, Stepan DE, et.al. Micafungin versus fluconazole for prophylaxis against invasive fungal infections during neutropenia in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Clin Infect Des. 2004;39: Almirante B, Rodríguez D. Antifungal agents in neonates: issues and recommendations. Paediatr Drugs. 2007;9: Steinbach WJ, Benjamin DK. New antifungal agents under development in children and neonates. Curr Opin Infect Dis. 2005;18:

15 ARTÍCULO ORIGINAL Manifestaciones dermatoscópicas de procesos alopécicos en pacientes pediátricos Enrique Uraga 1, Alexandra Reyes 2, María Cecilia Briones 2, Enrique Loayza 3, María Verónica Uraga 4, Janet Arévalo 5. 1 Jefe del Departamento de Dermatología. Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador. 2 Médico dermatólogo del Departamento de Dermatología. Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador. 3 Médico dermatopatólogo del Departamento de Dermatología. Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador. 4 Médico asociado del Departamento de Dermatología. Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador. 5 Residente del Posgrado de Dermatología. Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador. Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(3): Resumen La dermatoscopía es una técnica muy útil no solo en lesiones melanocíticas sino también en otras alteraciones de diferente etiología. El pelo es asiento de variadas enfermedades que en muchas ocasiones dan origen a dudas diagnósticas. El examen dermatoscópico permite en unos casos magnificar claramente las lesiones que clínicamente ya son apreciables y en otros casos identifica signos propios de cada enfermedad que son una ayuda para el diagnóstico. En el presente estudio se revisan casos de patología capilar en niños y se escogen cuatro enfermedades con diagnóstico comprobado y con registro iconográfico tanto clínico como dermatoscópico: alopecia areata, tricotilomanía, tricorrexis nodosa localizada adquirida y tiña tricofítica. Se reportan las características dermatoscópicas capilares en cada enfermedad y se establecen patrones cuando esto es posible; finalmente se recomienda la aplicación de esta técnica en forma más amplia tanto por su bajo costo como por su fácil acceso. Palabras clave: Patología capilar; Niños; Dermatoscopía; Signos dermatoscópicos; Diagnóstico. Abstract Dermatoscopy is a very useful technique not only for melanocytic lesions, but also for other cutaneous conditions of different etiology. The diagnosis of many disorders that affect hair and scalp can be challenging for the dermatologist. With the aid of the dermatoscopic examination, hair and scalp lesions that are observed clinically can be magnified, allowing us to identify certain signs and patterns that can help in the diagnosis. We describe the patterns of four hair disorders including, alopecia areata, trichotylomania, localized acquired trichorrhexis nodosa and tinea capitis. The charactheristic dermatoscopic findings, as well as the patterns that were observed in our patients are presented. Finally, due to its low cost and friendly use we suggest the application of this helpful tool to identify and diagnose the conditions described above. Key words: Hair pathology; Children; Dermatoscopy; Diagnosis. Correspondencia: Dr. Enrique Uraga Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Guayas, Ecuador. Correo electrónico: drenriqueuragap@hotmail.com Recibido: 19/09/07 Aprobado: 05/11/07 165

16 Manifestaciones dermatoscópicas de procesos alopécicos Introducción A partir de 1655 Peter Borrelus y ocho años después Johan Christophorus Kolhaus iniciaron la microscopía de superficie de la piel investigando los pequeños vasos del lecho y pliegues de las uñas 1. En 1920 Saphier acuñó el término dermatoscopía, el cual es considerado por Ackerman como el término correcto ante otras terminologías usadas como dermoscopía y dermoscópica (que son etimológicamente erróneas) 2. La moderna dermatoscopía presenta nuevos objetivos, para centrarse en las características de las lesiones melanocíticas, tema que actualmente predomina en los reportes con esta técnica. En los actuales momentos nuevas publicaciones permiten prever la utilidad diagnóstica de la dermatoscopía tanto en tumores no melanocíticos como en lesiones no tumorales de tipo parasitario, viral o de otras etiologías. En nuestra experiencia hemos corroborado la utilidad diagnóstica de la dermatoscopía en procesos como gnathostomiasis, pediculosis, escabiosis, xantogranuloma juvenil, liquen plano o molusco contagioso, corroborando los patrones expuestos por Bernuy y Bravo en la tiña negra palmar 3 y vislumbramos otros múltiples usos de esta técnica. La alopecia areata es un cuadro muy conocido y de frecuente observación en niños con un pico mayoritario en menores de 10 años 4,es de observación rara antes del año de edad aunque hay el reporte de un caso a las cuatro semanas de vida 5 y otros a los cuatro meses de edad. En esta enfermedad la lesión característica se presenta como zonas bien delimitadas totalmente desprovistas de pelos con hipotonía de la piel que permite el pellizcamiento de la misma (signo de Jacquet) y generalmente solo en la periferia se observan cabellos peládicos de Sabouraud o en signo de admiración como señal de progresión del proceso (Fig. 1). En cambio cuando la lesión inicia su recuperación se pierde el patrón anterior y se observan pelos con diferentes características que trataremos de tipificar. Fig. 1. Alopecia areata. Pelos cadavéricos. La tricotilomanía o tricotilosis como se la trata de nominar actualmente, fue descrita por primera vez por Hallopeau como el el impulso mórbido por arrancarse su propio pelo 6, es una causa común de alopecia en niños y adolescentes 7. Se presenta desde el segundo año de vida como placa única o múltiple de forma alargada recubierta de cabellos cortos, fracturados, pigmentados, de variable longitud y sobre todo de puntos negros aún en el orificio pilar. No se encuentran pelos despigmentados en la periferia como en la alopecia areata. Afecta a ambos sexos con mayor incidencia en niñas entre cuatro y diez años. Las localizaciones más frecuentes son cuero cabelludo, cejas y pestañas, estas últimas afectadas en un tercio de los casos, en forma simétrica y con tendencia a respetar las inferiores (Fig. 2). En los niños la clínica es bastante característica, ubicándose en las zonas frontoparietal y frontotemporal con mayor incidencia en el sitio contrario a la mano dominante 7. El cuadro está considerado como una manifestación de automutilación sobre la base de una estructura psicopatológica particular y un fondo de ansiedad muy importante 8. Para algunos autores se trata de niños faltos de sueño en los que se encuentra conflictos con sus padres y problemas escolares 9. Los casos de alopecia por fricción pueden ser ubicados en el capítulo de la alopecia por tracción y específicamente como tricorrexis nodosa subtipo adquirida localizada 10 que altera con frecuencia el eje del pelo sometido a 166

17 E. Uraga, A. Reyes, M. Briones, E. Loayza, M. Uraga, J. Arévalo Fig. 2.Tricotilomanía. Lesiones alopécicas alargadas en las cejas. trauma físico 11 en las dermatosis pruriginosas localizadas o acompañando a zonas de liquenificación (liquen simple crónico), siendo muy sugestivo el hecho de que los casos se presentan casi siempre en pacientes atópicos con el hábito de frotar sus párpados persistentemente sobre todo en las noches (Fig. 3). Fig. 4.Tiña capitis de puntos negros. Imagen en grano de pólvora. Fig. 3. Tricorrexis nodosa. Pérdida de pestañas sobre piel eritematosa y liquenificada. La tiña capitis de origen tricofítico permite observar dos patrones dermatoscópicos diferentes, la tiña de puntos negros y la tiña seca de rica expresión. La tiña de puntos negros se presenta como placa alopécica difusa en la cual se intercalan pelos sanos con pelos cortos con aspecto en grano de pólvora 12. La imagen en puntos negros muy evocadora del cuadro, está dada por la emergencia de pelos rotos en el ostium folicular (Fig. 4). La variedad seca se caracteriza por descamación y pelos cortos de 2 a 3mm, gruesos, quebradizos, deformados y a veces cubiertos con una vaina blanquecina con imagen en patitas de araña 13 (Fig. 5). La tiña del cuero cabelludo es casi exclusiva de los niños (98%) aunque hoy en día vemos incrementarse su presentación en adultos por diversos factores. Fig. 5.Tiña capitis variedad seca. La observación reiterativa de lesiones alopécicas de diverso tipo en niños nos llevó a la observación dermatoscópica de las mismas y encontramos que ciertos signos y patrones se repiten, lo que nos indujo a intentar establecerlos. Material y métodos Se escogieron cuatro enfermedades en niños en las cuales la pérdida de pelo era el síntoma cardinal: alopecia areata, tricotilomanía, alopecia por fricción y tiña capitis. Se realizó un estudio observacional entre los pacientes menores de 15 años atendidos entre 167

18 Manifestaciones dermatoscópicas de procesos alopécicos 2004 y 2006 en el Hospital Luis Vernaza, Guayaquil-Ecuador. En el presente informe reportamos los hallazgos encontrados en 85 pacientes mediante el examen y diagnóstico clínico de los diferentes cuadros y la investigación dermatoscópica utilizando dos modelos: el Dermo Genius con un aumento de 10x2, y el Dermlite III con la misma amplificación. Se realizó luego un registro fotográfico y digital tanto de la observación clínica como dermatoscópica. En los casos de micosis se realizó el estudio micológico correspondiente. Fig. 6. Alopecia areata. Pelos cadavéricos y pelos distróficos. Finalmente se compararon las imágenes obtenidas en cada cuadro y se procedió a su análisis a fin de buscar la presencia de patrones cuya frecuencia de observación pudieran dar especificidad diagnóstica dermatoscópica a cada cuadro. Resultados El examen dermatoscópico de los cuadros presentados nos permite anotar los siguientes hechos: Alopecia areata. En los casos de alopecia areata la descripción clínica nos refiere la presencia de dos fases evolutivas claras en las cuales se observan características diferentes, una fase de progresión de la enfermedad y una fase de recuperación de la misma en la cual la presencia de pelos cadavéricos y distróficos se mezcla con la observación de pelos canos. Dermatoscópicamente en la fase de progresión encontramos 14 : Pelos cadavéricos (Fig. 6). Pelos distróficos (Fig. 6). Cabellos peládicos o en signo de exclamación (Fig. 7). Puntos amarillos en el cuero cabelludo causados por queratinocitos foliculares degenerados y sebo dentro del folículo distendido (Fig. 8). Fig. 7.Alopecia areata. Presencia de pelos en signo de exclamación. Fig.8.Alopecia areata.presencia de puntos amarillos en cuero cabelludo. Mientras que en la fase de recuperación o rebrote predominan los cabellos canosos y los cabellos en punta reportados en las fases evolutivas de la alopecia areata 15 (Fig. 9). Tricotilomanía. Es otro proceso en el que también se intenta encontrar signos que permitan su diagnóstico 16,17. Las lesiones capilares se ponen de manifiesto en el examen dermatoscópico como se observa en las fotos en la que podemos identificar (Fig. 10 y 11): Pelos rotos (A) Pelos fracturados (B) Pelos deshilachados o desflecados(c) 168