PATOLOGÍA MAMARIA Página 1 de 10 INDICE: PROTOCOLO CLÍNICO

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1 PATOLOGÍA MAMARIA Página 1 de 10 NOMBRE DEL PROTOCOLO: Patología Mamaria POBLACIÓN DIANA: Toda la población. PERSONAL IMPLICADO: Personal sanitario de Urgencias hospitalarias y extrahospitalarias. OBJETIVOS: Unificar criterios respecto al manejo general de las intoxicaciones agudas en todos los niveles asistenciales. FECHA DE REALIZACIÓN: Junio 2014 FECHA DE REVISIÓN: Marzo 2016 AUTOR: Pedro Garcia Bermejo. Julia Camsp. Blas Ballester Servicio de Urgencias. Servicio de Radiología. Servicio de Cirugía General y Digestiva INDICE: 1. Introducción 2 2. Historia clínica Dolor 2.2 Nódulo 2.3 Secreción espontánea por el pezón 2.4 Signos inflamatorios 3. Exploración física Inspección 3.2 Palpación 4. Exploración diagnóstica y Actitud Terapéutica Motivo de Consulta dolor o Mastalgia 4.2 Signo de inicio Nódulo 4.3 Secreción espontanea por el pezón Secreción uniorificial Secreción plurioficial 4.4 Ante una mama con Signos inflamatorios 4.5 Actuación ante lesiones de Areola y Pezón 4.6 Aumento de Volumen mamario uni o bilateral en el varón 5. Revisiones en Mujeres asintomáticas y fuera del Programa de Screening 9 6. Información imprescindible en la petición de mamografía Recomendaciones generales Valoración de patología mamaria en el Servicio de Urgencias 10 1

2 PATOLOGÍA MAMARIA Página 2 de INTRODUCCIÓN. El primer eslabón y fundamental en la asistencia a pacientes con síntomas mamarios es el médico de atención primaria por su accesibilidad y conocimiento habitual del paciente. Esta guía va dirigida a servir de apoyo orientativo en el manejo de las situaciones más frecuentes en patología mamaria. También se pretende definir los modos de actuación más apropiados en la actualidad y su interrelación con los Servicios Especializados que disponemos en nuestra Area de Salud. Se plantean 2 situaciones habituales: - Pacientes con síntomas mamarios para estudio. - Pacientes asintomáticas que solicita revisión preventiva. La guía se centra fundamentalmente en la paciente con síntomas mamarios dado que con las campañas de diagnóstico precoz de la Generalitat Valenciana se revisa periódicamente (cada 2 años) a las mujeres entre 45 y 69 años de edad. Fuera de ese rango de edad realizaremos revisiones incluido estudio mamográfico a la población que lo solicite. 2. HISTORIA CLINICA. Anamnesis detallada, destacando: edad, antecedentes familiares neoplásicos mamarios, otros antecedentes neoplásicos, antecedentes personales mamarios (tumor benigno extirpado o diagnosticado, antecedentes de mastopatía fibroquística, traumatismos, mastitis, mastodinia, pérdidas por el pezón, tensión premenstrual, etc.) y generales, menarquia, menopausia, número de embarazos, abortos, edad primer embarazo, edad último embarazo, lactancia, ingesta de anticonceptivos, medicación que toma actualmente y antecedentes medicamentosos en relación con tratamientos hormonales y psicofármacos. Motivo de consulta, tiempo de evolución, sintomatología de inicio, tratamientos previos en caso de que los hubiese y cuáles han sido Cuando el motivo de consulta sea DOLOR, analizaremos: inicio, duración, intensidad, localización, irradiación, características cíclicas, cambios con la posición, así como cualquier otro síntoma acompañante del mismo. 2

3 PATOLOGÍA MAMARIA Página 3 de Cuando el motivo de consulta sea por la aparición de un NODULO, reflejaremos: tamaño inicial, aumento o no hasta el momento de la consulta, aparición premenstrual y modificaciones con el ciclo. Si se acompaña de dolor realizaremos el análisis pormenorizado del mismo tal como se describe en el apartado anterior Cuando el motivo de consulta sea por SECRECION ESPONTANEA POR EL PEZON, analizaremos el tiempo transcurrido desde el último parto y lactancia, medicación desencadenante de secreción, si es espontánea o provocada, momento de aparición, si es de forma ocasional o continua o desencadenada por algún estímulo determinado. Valorar la sintomatología acompañante; cefaleas, vértigos, trastornos del ciclo, amenorreas secundarias, enfermedad tiroidea concomitante, alteraciones de la visión Cuando el motivo de consulta sea por la aparición de signos INFLAMATORIOS, orientaremos la anamnesis hacia: antecedente de parto reciente, intervenciones previas, microtraumatismos, pequeñas laceraciones, si se acompaña de dolor o no y la intensidad del mismo, fiebre, escalofríos, si se acompaña de nódulo subyacente de aparición súbita EXPLORACION FISICA. Fundamental y necesaria en todos los casos inspeccion Forma, tamaño y situación de ambas mamas, simetría, retracciones, piel de naranja, ulceraciones, nódulos dérmicos. Aumento del tamaño y forma del pezón, desviación, retracción, grietas, eccemas, etc palpacion Consistencia uniforme o no, reflejando los cambios de la misma, así como si están localizados o no, explorando zonas dolorosas: localizadas o difusas por toda la mama, si se acompañan de signos inflamatorios o no. Cuando exista NODULO: número, localización, tamaño, consistencia, delimitación, movilidad dentro de la glándula o con la glándula, forma, fijación o no a piel y estructuras vecinas, signos inflamatorios. Cuando exista una SECRECION ESPONTANEA POR EL PEZON, estudiaremos las características de la misma: serosa, acuosa, grumosa, purulenta, serosanguinolenta, hemática. Si es espontánea o provocada, unilateral o bilateral, uniorificial o pluriorificial. 3

4 PATOLOGÍA MAMARIA Página 4 de 10 Ante una sintomatología INFLAMATORIA, analizaremos si los signos inflamatorios están localizados o difusos, si hay tumoración subyacente fluctuante o no, buscaremos lesiones dérmicas, laceraciones, cicatrices de intervenciones previas, pérdidas de material purulento por el pezón, grietas en pezón y areola. Siempre se completará el estudio con la exploración minuciosa de ambas regiones axilares y supraclaviculares; en caso de existir adenopatías, referir el número de las mismas, localización, características, fijación o no, consistencia, fluctuación, empastamiento, etc. 4. EXPLORACIONES DIAGNOSTICAS Y ACTITUD TERAPEUTICA Motivo de consulta: DOLOR O MASTALGIA. En pacientes menores de 40 años, en caso de molestias cíclicas realizaremos la exploración clínica de la paciente y, en caso de no detectar patología, no se debe realizar ninguna exploración diagnóstica. En caso de detectar signos patológicos, la exploración indicada sería en primer lugar una ecografía mamaria. En pacientes mayores de 40 años, realizaremos un estudio mamográfico, que nos servirá como diagnóstico o como valoración del patrón mamográfico que nos será útil para el seguimiento de la paciente. Cuando no se detecte patología se puede pautar tratamiento sintomático (progestágenos tópicos) y recomendaremos control evolutivo bianual. En el caso de que la mamografía demuestre la existencia de hallazgos patológicos, seguir las recomendaciones de la guía según el tipo de hallazgo. 4

5 PATOLOGÍA MAMARIA Página 5 de 10 ALGORITMO: MASTALGIA MASTALGIA ANAMNESIS y EF Sintomas Asociados (nódulo, alteraciones pezón/piel, secreción) NO SI CICLICA NO CICLICA ECO/MX (sólo ECO en menores de 40 a) BILATERAL UNILATERAL No requiere Eco/Mamografía (descartar dolor de origen torácico) Signo de inicio: NODULO. En pacientes menores de 40 años realizaremos un estudio ecográfico. Cuando se trate de pacientes mayores de 40 años indicaremos un estudio mamográfico y ecográfico En casos de SECRECION ESPONTANEA POR EL PEZON Ante una secreción UNIORIFICIAL. En todos los casos, tras el examen clínico se tomará muestra para estudio citológico y, en pacientes mayores de 40 años, solicitaremos un estudio mamográfico y ecográfico. 5

6 PATOLOGÍA MAMARIA Página 6 de Ante una secreción PLURIORIFICIAL. Sospecharemos la existencia de una ECTASIA DUCTAL cuando la pérdida por el pezón tenga un color gris verdoso y a la exploración pueda detectarse una tumoración retroareolar (que se debe a la dilatación de los conductos), acompañándose de dolor. El diagnóstico se confirmará mediante estudio mamográfico y ecográfico. El tratamiento será en primer lugar médico-sintomático y si se evidencia patología remitir a la UFM. ALGORITMO: SECRECIÓN MAMARIA SECRECIÓN MAMARIA ANAMNESIS y EF LATERALIDAD BILATERAL UNILATERAL o telorragia Descartar causas centrales y farmacológicas Remitir a estudio ecográfico (y mamográfico en mayores de 40 años) Ante una MAMA CON SIGNOS INFLAMATORIOS Ante una mama con signos inflamatorios localizados o difusos hay unos signos que nos deben alarmar orientando el diagnóstico hacia una mastitis carcinomatosa como son: el no aumento de calor local, la ausencia de fiebre, el discreto enrojecimiento de la mama y la existencia de adenopatías con características tumorales. 6

7 PATOLOGÍA MAMARIA Página 7 de 10 Si a la exploración se encuentra área de fluctuación remitir al Servicio de Urgencias del Hospital para valorar ecografía y/o drenaje. Iniciar en todos los casos tratamiento antibiótico empírico (Amoxicilina+Ac. Clavulánico, Ciprofloxacino, ) y remitir a la UFM con carácter preferente En caso de MASTITIS PUERPERAL, instauraremos tratamiento médico y solicitaremos estudio ecográfico. Según intensidad puede interrumpirse la lactancia. SIGNOS INFLAMATORIOS MAMARIOS ANAMNESIS y EF TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Remitir para estudio ecográfico preferente (si fluctuación, remitir a Urgencias ) ACTUACION ANTE LESIONES DE AREOLA Y PEZON. Cuando el motivo de consulta sea la aparición de lesiones eritematosas, eccematosas, con vesículas y exudación que afecta areola y pezón, se debe descartar la posibilidad de enfermedad de Paget de la mama, por lo que solicitaremos mamografía AUMENTO DEL VOLUMEN MAMARIO UNI O BILATERAL EN EL VARÓN Debe ser considerado como fisiológico en las tres circunstancias siguientes: Los recién nacidos (hipertrofia neonatal): cede espontáneamente hacia el cuarto mes de vida. Los adolescentes: la mayor frecuencia de aparición oscila entre los 12 y 15 años, correspondiendo a la edad puberal. Se caracteriza por la sensación de dolor e hinchazón de una o ambas mamas. A la exploración se palpa sensación de nódulo retroareolar. La evolución es hacia la desaparición de forma espontánea transcurridos unos meses. En la senectud (involutiva o senil): aparece alrededor de los 70 años. No requiere una investigación de la causa, salvo que sea sintomática o de aparición reciente 7

8 PATOLOGÍA MAMARIA Página 8 de 10 En los ADULTOS deben distinguirse dos procesos: PSEUDOGINECOMASTIA o LIPOMASTIA, que se debe a una hiperplasia del tejido adiposo sin proliferación del parénquima. GINECOMASTIA VERDADERA, que consiste en la hipertrofia del tejido glandular mamario, pudiendo ser uni o bilateral. Ante la sospecha de una GINECOMASTIA VERDADERA, en la anamnesis investigaremos la ingesta de medicamentos inductores de la misma (anabolizantes, hipotensores, ), así como la posibilidad de patología hepática, renal o tiroidea. Realizaremos la exploración física para determinar el tamaño del nódulo mamario retroareolar, descartando la presencia de masas dominantes, áreas locales de cambio de consistencia, pérdidas hemáticas por el pezón y adenopatías axilares. Completaremos el estudio solicitando un estudio mamográfico (ecografía a criterio del radiólogo), acompañándolo de un estudio de función renal y hepática, así como de una determinación de H.C.G., L.H., testosterona, estradiol, PRL, TSH y T4 lo que nos permitirá descartar en caso de que los resultados analíticos sean normales el grupo de las GINECOMASTIAS SECUNDARIAS. Una vez establecido el diagnóstico de GINECOMASTIA IDIOPATICA, el tratamiento consistirá en la correción del factor etiológico si lo hay y, cuando esté inducida por fármacos, en la supresion del fármaco inductor. En casos voluminosos o que causen problemas estéticos o psicológicos remitir a la UFM. GINECOMASTIA ANAMNESIS y EF Descartar aumento de volumen mamario fisiológico Mamografía 5. REVISIONES EN MUJERES ASINTOMATICAS FUERA DEL PROGRAMA DE SCREENING. En la Unidad de Prevención del Cáncer de Mama (UDPCM) se realiza estudio mamográfico periódico (cada 2 años) a todas las mujeres entre 45 y 69 años de edad mediante citación expresa. Para cualquier aclaración contactar con la UDPCM en el Telf

9 PATOLOGÍA MAMARIA Página 9 de 10 Fuera de ese rango de edad: Menores de 35 años recomendar autoexploración. Entre 35 a 45 años de edad realizar exploración física y se puede solicitar estudio mamográfico basal. Si hay antecedentes familiares de cáncer de mama de primer grado solicitar estudio mamográfico y remitir a la consulta del Dr. Cuevas (Consejo Genético). Mayores de 69 años de edad realizar exploración física y solicitar estudio mamográfico basal. 6. INFORMACIÓN IMPRESCINDIBLE EN LA PETICIÓN DE ESTUDIO MAMARIO. Los siguientes datos figurarán en la petición de estudio radiológico mamario: Exploración física: Presencia o ausencia de lesión palpable y características Presencia o ausencia de secreción, alteraciones en el pezón Presencia o ausencia de signos inflamatorios Localización de la lesión (lateralidad y cuadrantes) Antecedentes heredofamiliares de cáncer de mama y ovario Antecedentes personales de patología mamaria Fecha de la última mamografía y/o ecografía En caso de no aportar estos datos en la solicitud de estudio radiológico, se devolverá la petición al médico peticionario para que aporte la información necesaria. 7. RECOMENDACIONES GENERALES. Ante la indicación de solicitar alguna prueba diagnóstica (Mamografía, Ecografía, etc.), deberemos comprobar si se le ha realizado recientemente algún estudio previo a fin de evitar duplicidad o pruebas no necesarias en ese momento. Valorar la prioridad cuando queremos remitir a la paciente a la Unidad de Mama que podrá ser con carácter preferente u ordinario, siempre en un plazo no prolongado. Verdaderamente hay pocas indicaciones urgentes en patología mamaria, siendo éstas fundamentalmente de tipo infeccioso-inflamatorio, y si así se presenta realizaremos un diagnóstico inicial y tratamiento sintomático. Los casos refractarios o evolucionados podrán ser remitidos al servicio de urgencias del Hospital. 9

10 PATOLOGÍA MAMARIA Página 10 de VALORACIÓN DEPATOLOGÍA DE MAMA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Se Actuará en consecuencia con la guía. Toda patología de mama será derivada a su médicos de atención primaria para la coordinación de la Asistencia con las unidades correspondientes. En el caso de patología de mama con signos inflamatorios y fluctuación se contactará con cirugía de guardia para valoración. Los pacientes que sean derivados de otros niveles asistenciales para la valoración de patología mamaria, se contactará con Cirujano de Guardia para valoración de la misma. 10