GUIA DE MANEJO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO UMAFEC

Transcripción

1 2014 GUIA DE MANEJO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EL UMAFEC

2 1. OBJETIVO: Definir el marco técnico-científico para la atención de las pacientes con diagnóstico de infección de vías urinarias que consultan a la Unidad de Medicina Materno Fetal del Caribe S.A.S., basados en la evidencia, que nos permitan detectar, reducir, controlar y/o atenuar las complicaciones asociadas a una de las patologías infecciosas más frecuentes en el embarazo y con alto impacto perinatal. 2. ALCANCE: Esta guía aplica a todas las gestantes con diagnóstico presuntivo o confirmado de infección de las vías urinarias, que consultan a nuestra institución y debe ser aplicada por cada uno de los profesionales que realizan la atención de estas pacientes teniendo en cuenta cada una de las recomendaciones y el criterio clínico para casos individuales y particulares en los cuales puede existir una variación en el manejo protocolizado. 3. INTRODUCCIÓN La infección de vías urinarias constituye una de las infecciones más frecuentes durante el embarazo. Los microorganismos involucrados son principalmente las enterobacterias, entre ellas Escherichia coli (80% de los casos), Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, Enterobacter ssp. Existen además otros agentes que siguen en frecuencia, como ser Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo. Durante el embarazo se producen modificaciones anatómicas y funcionales que aumentan el riesgo a padecer una infección urinaria. Entre ellas se destacan: la hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los uréteres que produce una columna líquida continua que ayuda a la propagación de la infección desde la vejiga al riñón, disminución del tono ureteral y vesical que se asocia a un aumento del volumen urinario en la vejiga

3 aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento (extasis urinaria), obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado hacia la derecha, aumento del ph de la orina especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicación bacteriana, hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter, aumento de la filtración glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la aparición de los gérmenes, aumento del reflujo vesicoureteral, menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secreción urinaria de estrógenos y el ambiente hipertónico de la médula renal. Si no existen enfermedades concomitantes, el riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, multípara, y de bajo nivel socioeconómico, pero sobre todo en aquellas con historia previa de infección urinaria Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintomática y sin tratamiento, el 30 al 50% evolucionarán a pielonefritis, ésta por su parte puede asociarse a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock séptico. Aumenta el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso al nacer. La mortalidad fetal más alta se presenta cuando la infección ocurre durante los 15 días que anteceden al parto. Por lo expuesto anteriormente, la detección y el tratamiento temprano de las IU en las embarazadas debe ser una prioridad. 4. FACTORES DE RIESGO Patologías obstructivas del árbol urinario Patología intrarrenal y nefrodinámica Reflujo vesicoureteral Litiasis renal Embarazo

4 Diabetes Mellitus Hipertensión arterial Anemia drepanocítica Nivel socioeconómico bajo 4.1. DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN Bacteriuria Asintomática Se define como la presencia de multiplicación bacteriana activa ( colonias/ml de orina) a cualquier nivel de las vías urinarias, excluyendo la uretra distal, estando la paciente con ausencia de síntomas urinarios. Su frecuencia es de 2 al 10%. La bacteriuria en las embarazadas predispone en un 13.5 a 65% el desarrollo de pielonefritis aguda y su tratamiento disminuye la incidencia de pielonefritis a un 2.9%. Estudios demuestran que las bacteriurias no tratadas aumentan el riesgo de bajo peso del recién nacido y el parto pretérmino. Solamente 1 a 2% de las pacientes adquieren la bacteriuria en forma tardía Complicaciones de la Bacteriuria Asintomática a) Maternas Pielonefritis: es la complicación mejor descrita y asociada con la bacteriuria asintomática. Basados en datos obtenidos usando diferentes métodos para localizar el sitio de la infección, parece que entre el 25% y el 50% de las mujeres embarazadas con BA tienen compromiso del tracto urinario superior. Las pacientes que no responden satisfactoriamente a la terapia antimicrobiana convencional son un subgrupo con alto riesgo de desarrollar pielonefritis durante el embarazo. Anemia: hay múltiples estudios en favor y en contra de la asociación bacteriuria-anemia.

5 Hipertensión: han sido reportadas la preeclampsia como la hipertensión en pacientes con BA durante la gestación. Enfermedad renal crónica: se ha sugerido que un grupo pequeño bien definido de mujeres embarazadas con pielonefritis, eventualmente desarrollarían enfermedad renal terminal. El riesgo exacto no es conocido. Cambios radiográficos sugiriendo pielonefritis crónica se observan entre 14% a 27% de mujeres en evaluaciones posteriores luego de la detección de la bacteriuria durante el embarazo. En síntesis, el embarazo pone de manifiesto pacientes con riesgo de desarrollar condiciones subyacentes (enfermedad del parénquima renal, cálculos, anomalías del tracto urinario y dilataciones uretrales), que parece no son causados por la gestación y que deben ser manejados para evitar la progresión a enfermedad renal crónica. b) Fetales Parto pretérmino: hay evidencia de que las bacterias pueden diseminarse al líquido amniótico desde el tracto urinario ocasionando amnionitis y parto pretérmino. Bajo peso al nacer: Los estudios son contradictorios. Una publicación reciente en aborígenes australianos apoya esta hipótesis. Infección fetal y anomalías congénitas: Varios estudios han llamado la atención sobre la muerte fetal y abortos en mujeres embarazadas con bacteruiria aunque un gran número de autores no lo aceptan Cistitis La Cistitis aguda es una infección sintomática del tracto urinario inferior. Los síntomas incluyen disuria, aumento en la frecuencia urinaria, tenemos vesical, urgencia y dolor suprapúbico: ej parcial de orina muestra piuria y bacteriuria. Los bajos niveles de bacteriuria (igual a 100 colonias/ml de orina), acompañados por piuria, son significativos en pacientes sintomáticos.

6 La infección sintomática del tracto urinario inferior ocurre en 1.3 a 3.4% de las embarazadas, principalmente en el 2do trimestre. La detección de bacteriuria asintomática ha disminuido la presencia de pielonefritis, no así la de cistitis Pielonefritis La Pielonefritis es una infección de la vía excretora alta y del parénquima venal de uno o ambos riñones, el término pielonefritis aguda implica infección sintomática, presentando fiebre, escalofrío, nauseas, emesis, dolor lumbar, confirmado por datos de laboratorio como leucocitosis con desviación a la izquierda, piuria, cilindruria y bacteriuria. El término pielonefritis subaguda es utilizado cuando la infección del riñón ocurre sin signos y síntomas del tracto superior. Aparece entre el 2 al 15% de las pacientes embarazadas, generalmente en el segundo o tercer trimestre. Puede tener serias consecuencias para el feto y la madre incluyendo shock séptico, síndrome de dificultad respiratoria del adulto. La asociación entre pielonefritis y parto pretérmino está bien establecida Clasificación de la pielonefritis a) Pielonefritis aguda: infección piógena activa que puede acompañarse de fiebre, escalofríos, dolor de costado, dolor en el ángulo costo vertebral a la palpación, náuseas, vómito y otras manifestaciones. Pueden persistir síntomas de cistitis o ser los únicos signos evidentes, dificultando el diagnóstico diferencial. b) Pielonefritis crónica: las manifestaciones son causadas por la lesión sufrida e infecciones previas y a veces se les clasifica en activas e inactivas. La PC activa aparece en mujeres con infecciones complicadas persistentes cuyo diagnóstico se basa en hallazgo de infección asociada a defectos neurológicos de la micción (neuropatía por reflujo, vejiga tónica), más la presencia de un cuerpo extraño como cálculo, sutura, sonda o una nefropatia intrínseca (diabética o poliquística). La PC inactiva denota cicatrices estériles focales de otra infección anterior. Desde el punto de

7 vista histológico se caracteriza por nefritis intersticial dispersa y zonal, destrucción tubular, infiltrados celulares y cambios inflamatorios crónicos del parénquima renal. 5. DIAGNOSTICO La sospecha de infección se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de orina y se confirma con el sedimento urinario y el urocultivo Diagnóstico de BA El urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección, el momento para hacerlo es al final del primer trimestre a inicio del segundo entre las 9 y 17 semanas. Si éste revela más de UFC/ml de un único microorganismo considerado uropatógeno, es suficiente para el diagnóstico de BA. La presencia de más de una especie bacteriana así como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de contaminación. En caso de contajes entre y UFC/ml debe repetirse el cultivo. En caso de un urocultivo negativo, el control se hará mensualmente con examen general de orina. Es infrecuente que después de un urocultivo negativo en la rutina diagnóstica del primer trimestre, desarrollen una infección sintomática. En caso de urocultivo positivo se dará el tratamiento antibiótico y se realizará control con urocultivo y examen general de orina a las 2 semanas de terminado el tratamiento, y continuará con urocultivo y examen general de orina mensuales durante el resto del embarazo. La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento sugiere infección del parénquima renal. Para el diagnóstico de cistitis. Bent y col. realizaron una revisión sistemática de la literatura entre los años 1996 y 2001, seleccionando artículos que evaluaban la exactitud de la historia clínica y del examen físico en el diagnóstico de la IU, describiendo cuatro síntomas y un signo que incrementan significativamente la

8 probabilidad de IU: Disuria, Polaquiuria, Hematuria, Dolor lumbar, Dolor a la palpación en el ángulo costovertebral. A su vez, cuatro síntomas y un signo disminuyen la probabilidad de IU: Ausencia de disuria, Ausencia de dolor lumbar, Historia de flujo o irritación vaginal, Evidencia al examen genital de flujo vaginal. El análisis de orina suele mostrar: Sedimento: piuria (en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos) Urocultivo positivo (> UFC/ml) 4.2. Diagnóstico de Pielonefritis aguda La clínica se confirma con el urocultivo con > UFC/ml de orina. En el sedimento se encuentra leucosituria, también puede haber cilindros leucositarios, proteinuria y hematíes. 6. Recomendaciones para realizar la toma de muestras para los cultivos y el Parcial de orina Previa asepsia y antisepsia de los genitales externos (dos Lavados) y se obtiene la muestra de la mitad del chorro urinario, depositándola en un recipiente estéril. Cuando sean imposibles las condiciones anteriores o las muestras tomadas con el procedimiento anterior muestran resultados que sugieran contaminación, se deberán tomar las muestras por cateterismo vesical. 7. TRATAMIENTO Para realizar la presente guía se solicitó al laboratorio de miocrobiología de la Clínica Laura Daniela, el perfil de resistencia microbiana de los cultivos obtenidos de orina de pacientes que acuden al servicio de urgencias, ambulatorios y hospitalizados en nuestra institución. Los datos arrojaron un

9 alto porcentaje de resistencia a la ampicilina (aún asociada al sulbactam), de la E. coli (microorganismo más común), cercano al 45 %, con una CMI de 32 hasta en un 65 %, esto se traduce en alta resistencia al antimicrobiano más frecuentemente recomendado por su ubicuidad para la gestante y su espectro. Del análisis del perfil microbiológico podemos extraer que el antimicrobiano con menos porcentaje de resistencia a más bajas CMI y que no tiene contraindicación para su uso en el embarazo serían la cefalotina y cefazolina. Como segunda línea el cefepime y la cefuroxima. Los aminoglucósidos presentan un bajo porcentaje de resistencia, pero se encuentran limitados en el embarazo, solo en casos que los riesgos para la paciente de no recibir el medicamento sean mayores que los riesgos de toxicidad para el feto. De los antibióticos de uso oral la nitrofurantoína presenta una alta sensibilidad que alcanza el 90 % de los casos. GENERALIDADES DEL MANEJO 1. Toda paciente en el control prenatal, independiente de sus factores de riesgo se le debe solicitar: Parcial de orina uno por cada trimestre Urocultivo con recuento de colonias y antibiograma. 2. Paciente que en el control prenatal se considere de alto riesgo para infección de las vías urinarias (anomalías del sistema urinario, antecedentes de infección de vías urinarias recurrentes previo al embarazo o en embarazos anteriores, promiscuidad sexual, entre otros) se les debe realizar: Parcial de orina y urocultivo cada 4 semanas.

10 Tratamiento para las infecciones vaginales sintomáticas. Valoración por el Urólogo y/o el Nefrólogo en casos de patología de las vías urinarias o lesiones intrarrenales. Considerar el uso de antibiótico profiláctico: Nitrofurantoína 100 mg. VO/día hasta el término de la gestación o arándano rojo. 3. Paciente a quien en cualquier momento de la gestación se le haga diagnóstico de colonización o infección por Estreptococos Agalactiae, deberá recibir su manejo en el momento del diagnóstico, y durante el parto se deberá realizar profilaxis con penicilina independiente de haber recibido manejo previo, ya que se considera paciente colonizada y presenta riesgo de infección fetal. El esquema recomendado es: Penicilina Cristalina 5 millones de UI dosis inicial y luego 2.5 millines UI c/4 horas hasta el parto, o : Ampicilina 2 gr. IV inicial y luego 1 gr. IV c/4 horas hasta el parto. En caso de alergia a la penicilina: Clindamicina 900 mg. IV c/8 horas hasta el parto En caso de resistencia a clindamicina: Vancomicina 1 gr. IV c/12 horas hasta el parto BACTERIURIA ASINTOMATICA Generalmente este grupo de pacientes llegan con urocultivo a la consulta, así que, dependiendo del espectro elegiremos el antibiótico con mayor rango de sensibilidad y mas ubicuo. - Manejo ambulatorio. - Nitrofurantoína 100 mg. VO c/6 horas por 10 días - Cefalexina 1 gr. VO c/6 horas por 10 días - Solicitar urocultivo de control a los 15 días post-tratamiento - En caso de recidiva tratamiento de acuerdo a sensibilidad o ampliar el espectro. - Repetir urocultivo en cada trimestre de la gestación.

11 CISTITIS AGUDA - Manejo ambulatorio - Cefalexina 1 gr. VO c/6 horas por 10 días - Nitrofurantoína 100 mg. VO c/6 horas por 10 días - Toma de urocultivo control a los 15 días post-tratamiento - Si recidiva, hacer tratamiento de acuerdo a sensibilidad o ampliar el espectro. - Ingesta de abundantes líquidos orales - Aseo genital adecuado PIELONEFRITIS Es más frecuente en el 2do y 3er trimestre, se observa compromiso del parénquima renal (intersticio y túbulos) lo cual lleva la aparición de cilindros en la orina y alteraciones en la función renal de leves a moderadas. Requiere que se determine el grado de compromiso materno (hemodinámico) para determinar el nivel de atención, si presenta signos de sepsis esta paciente debe ingresar a la Unidad de Alta Dependencia Obstétrica. 1. Hospitalización 2. Lactato de Ringer 1000 ml en la primera hora y luego 120 ml/hora, teniendo en cuenta diuresis y función renal para evitar la sobrecarga de líquidos 3. Inicio de antibióticos en la primera hora (Regla de Oro): Ceftriaxona 1 gr. IV c/24 horas por horas - Si alergia a Beta-lactámicos: Gentamicina 240 mg. IV/día - Al tener urocultivo y su antibiograma, se modificará el manejo de acuerdo al espectro. - Si luego de horas no respuesta al tratamiento antibiótico se cambiará a:

12 Piperacilina + tazobactam 4 gr. IV c/8 horas - En pacientes con sospecha de gérmenes de alta resistencia o uso de dispositivos urinarios (sondas) indicaremos: Ceftazidime 1 gr. IV c/8 horas Si paciente alérgico a Beta-lactámicos: Amikacina 15 mg./kg/día c/24 horas 4. Toma de laboratorios: Hemograma, parcial de orina y Urocultivo, BUN, creatinina, electrólitos, PCR, gases arteriales (si son requeridos), pruebas de función hepática, lactato sérico. 5. Pruebas de bienestar fetal si son requeridas (monitoreo, perfil biofísico, ecografía obstétrica). 6. Ecografía renal en casos de: recurrencia, sospecha de absceso, no respuesta al tratamiento, presencia de hematuria, sepsis. 7. Monitorización continua de signos vitales y curva térmica. 8. Monitorización de fetocardia (de acuerdo a edad gestacional). 9. Balance hídrico. 10. Se continuarán los antibióticos parenterales hasta que la paciente esté 48 horas afebril y asintomática, con laboratorios normales y se completará el esquema ambulatoriamente hasta completar 10 a 14 días. 11. En caso de pielonefritis severa, absceso pielonefritico, infección recurrente, insuficiencia renal asociada a infección, sepsis severa, shock séptico se deben manejar en conjunto con un urólogo. 12. Solicitar urocultivo de control a los 15 días de terminado el tratamiento y luego mensual. 13. Dejar con terapia supresora en casos de: pielonefritis recidivante, patología del sistema urinario asociada, pacientes con transplante renal, agenesia renal: - Nitrofurantoína 100 mg. VO/día - Cefalexina 250 mg. VO/día Elaboró Revisó Aprobó

13 Bibliografía 1. Calderón JE, Conde-Glez, C, Echaniz AG, et al. Características epidemiológicas de la infección urinaria durante la gestación: bacteriuria asintomática. Ginec Obst Mex 1988;56: Narcio RL, Solórzano SF, Arredondo GJL, et al. Etiología de la infección cervicovaginal en pacientes embarazadas y no embarazadas. Ginec Obst Mex 1989;57:41-6. mexican women. J Infect Dis 1989;159: Figueroa R, Arredondo JL. Patogénesis y manejo de la infección urinaria durante la gestación. Perinatal Reprod Hum 1993;7: Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Eng J Med 2003;349: Norden CW, Kass EH. Bacteriuria of pregnancy: a critical appraisal. Annu Rev Med. 1968; 19: Andriole VT, Patterson TE. Epidemiology, natural history, and management of urinary tract infections in pregnancy. Med Clin North Am. 1991;75: Patterson TF, Andriole VT. Detection, significance and therapy of bacteriuria in pregnancy. Inf Dis Clin North Am.1997;11: Gilstrap LC. Acute pielonefritis in pregnancy: an anterospective study. Obstet Gynecol. 1981;57: Gratacos E, Torres PJ. Sreening and Treatment of asyntomatic bacteriuria in pregnancy prevent pyelonefritis. J Infec Dis.1994,169: Gabbe SG. Urinary tract infections. En GAbbe SG, Simpson JL. Obsteric, normal and problem pregnancy 4th ed. New York: Churchill Livinstong, 2002;1067Connolly AM. Urinary tract infections in pregnancy. Urology Clin North Am 1999;316: Romero R. Meta-analysis of the relationship between asyntomatic bacteriruria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989;73: Cunningham FG, Morris GB. ACute Pyelonefritis in pregnancy. An anteprospective study. Obstet Gynecol 1981;57: SChieve LA. Urinary tract infections during pregnancy: its association with maternal and perinatal outcome. Am J Public Health1994;84:405

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