HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE E.S.E. TIPO DE DOCUMENTO: GUIA

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1 NOMBRE: GUIA DE ATENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR PÁG. 1 DE PROCEDIMIENTO RELACIONADO: NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO: PROCEDIMIENTO DE CONSULTA PARA MEDICA GENERAL, ENFERMERIA, NUTRICION, OPTOMETRIA CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO: MSA PRO INTRODUCCION El dolor lumbar es una de las 10 primeras causas de consulta externa en el Hospital Rafael Uribe en la última década. El estudio de estos pacientes debe tener un enfoque integral y dirigido a disminuir la cronicidad de los síntomas en estos pacientes, además de determinar la oportuna remisión cuando su diagnóstico no sea claro o no se ha logrado mejoría. 3. JUSTIFICACIÓN El dolor lumbar aparece en nuestra institución como importante motivo de consulta en por lo que requiere un enfoque claro para dar al paciente un adecuado manejo. 4. EPIDEMIOLOGIA El dolor lumbar es un síndrome que se presenta en el 80 al 90% de la población adulta en algún momento de su vida y frecuentemente se manifiesta con episodios repetitivos. El dolor en la región lumbar es una de las enfermedades más comunes de nuestro tiempo. 4 de cada 5 personas lo padecen el menos una vez en cualquier etapa de la vida. Se puede ver en los dos extremos de la actividad física, tanto en el consumado deportista o el obrero como en el ejecutivo sedentario o el ama de casa. Tampoco diferencia sexo aunque es ligeramente más frecuente en el hombre. El trabajo es un escenario clave en esta problemática. El dolor lumbar continúa siendo la segunda causa de morbilidad profesional (15%) reportada por las EPS (2005). En las mujeres constituye la quinta causa de enfermedades profesionales y en el hombre la primera (27% de los diagnósticos de enfermedad profesional). Como diagnostico el lumbago ha disminuido en % de diagnósticos laborales a expensas de un incremento en los trastornos del disco intervertebral lo que sugiere una mayor exactitud diagnostica por los médicos. 5. ADOPCION ADAPTACION Se adopta la guía de la asociación colombiana de facultades de medicina, guías de práctica clínica, dolor lumbar. Se adopta Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Dolor Lumbar Inespecífico y Enfermedad Discal Relacionados con la Manipulación Manual de Cargas y otros Factores de Riesgo en el Lugar de Trabajo. Ministerio de la Protección Social Universidad Pontificia Javeriana OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Unificar Criterios de enfoque y manejo del paciente con dolor lumbar. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Realizar un diagnóstico adecuado en el paciente con dolor lumbar Realizar una remisión oportuna al especialista en casos que lo ameriten 7. ASPECTOS CONCEPTUALES

2 NOMBRE: GUIA DE ATENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR PÁG. 2 DE 13 CONSIDERACIONES GENERALES a tener en cuenta antes de interrogar un paciente con dolor lumbar a) El 97% de las lumbalgias es de origen mecánico y en ellos incluimos las distensiones musculares (70%), procesos facetarios o degenerativos del disco (10%), hernias de disco (4%), fracturas de compresión por osteoporosis (4%), estenosis espinal (3%) y espondilolistesis (2%). b) El 2 % por enfermedades viscerales no espinales como prostatitis, endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, urolitiasis, pielonefritis, aneurismas aorticos, enfermedades gástricas, pancreáticas o de la vesícula biliar. c) El 1% corresponde a condiciones espinales no mecánicas como neoplasias (0,7%), artritis inflamatorias (0,3%), infecciones (0,01%) d) En una semana se recuperan entre un 30 y un 60% de los pacientes e) En seis semanas se recuperan entre un 60 y un 90% de los pacientes y al cabo de 12 semanas, un 95% se recuperan sin embargo en los próximos seis meses puede haber recurrencia hasta en un 40% de los pacientes 8. ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA Y CLASIFICACION DEFINICIÓN: Es todo aquel dolor que ocurre en la parte posterior del cuerpo entre el margen de la ultima costilla y la parte superior de los glúteos. Es agudo cuando dura menos de seis semanas. Se denomina Ciática aquel dolor lumbar que irradia hacia la parte posterior o lateral de la pierna en su porción distal a la rodilla. El dolor agudo o crisis se define como la situación que provoca intolerancia a la actividad cotidiana, por dolor en la parte baja de la espalda o por síntomas en los miembros inferiores, durante un periodo inferior a los tres meses. El dolor lumbar agudo tiende a mejorar entre cuatro a seis semanas en el 90% de los pacientes, así no se conozca exactamente la causa anatómica o fisiológica que lo produjo. Los pacientes con dolor recurrente necesitan un enfoque diagnóstico y manejo similares para los diferentes episodios. CLASIFICACION: 1. Dolor lumbar no radicular: cuando el dolor es regional, sin irradiación definida y sin evidencia de compromiso en el estado general del paciente. 2. Dolor lumbar radicular: se acompaña de síntomas en el miembro inferior que sugiere un compromiso radicular. 3. Lumbalgia compleja o parcialmente catastrófica: El dolor aparece después de un accidente, con o sin lesión neurológica. El dolor severo no remitente, que se presenta aún en reposo y en la noche, puede sugerir presencia de tumor maligno y aun más si tiene antecedentes de alto riesgo como cáncer o pérdida de peso. Las fracturas o aplastamientos vertebrales aparentemente espontáneos, orientan al diagnóstico de mieloma múltiple, linfoma, leucemia o metástasis secundarias a carcinoma de mama, próstata, pulmón, estómago, tiroides y a osteoporosis. El dolor con pérdida del estado general, fiebre y sospecha infecciosa orientan al diagnóstico de osteomielitis espinal, discitis, abscesos peridurales o TBC. Con alguna frecuencia se observan espóndilo artropatías inflamatorias como la espondilitis anquilosante, que aparece entre los 20 y 40 años de edad, con dolor y rigidez dorso lumbar progresiva. La molestia tiene predominio matutino y los hallazgos característicos en la radiografía son tardíos. Otras espóndilo artropatías también se puede asociar con la psoriasis y el síndrome de Reiter.

3 NOMBRE: GUIA DE ATENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR PÁG. 3 DE 13 Diagnóstico diferencial: En el diagnóstico diferencial debemos analizar otras causas médicas, que se manifiestan con dolor lumbar: enfermedades renales, gastrointestinales, pélvicas, ginecológicas y vasculares (aneurisma disecante de la aorta, ateromatosis aortoiliacas). Se habla de síndrome de cauda equina cuando el paciente presenta además de dolor, hallazgos neurológicos en ambos miembros inferiores, compromiso esfinteriano y de la sensibilidad perineal en silla de montar. Puede deberse a patología discal, tumores óseos, lesiones neoplásicas neurales o infecciones. Los pacientes con osteoporosis y otras enfermedades metabólicas óseas, pueden tener colapsos vertebrales dolorosos. En pacientes ancianos, con o sin dolor lumbar importante, se observan en los estudios radiológicos cambios de envejecimiento o espondilosis (enfermedad degenerativa). El espectro de la lesión degenerativa incluye el estrechamiento de los espacios discales en uno o varios niveles, imágenes artrósicas en las facetas articulares y compromiso variable de estenosis del foramen intervertebral y desviaciones de la columna. La actividad laboral del paciente debe ser evaluada de acuerdo con las tareas que realiza, para definir si participa en la génesis del dolor lumbar. La relación causal debe ser cuidadosamente examinada mediante un análisis ergonómico del puesto de trabajo y este debe realizarse tempranamente para evitar tratamiento médico que no lograría la mejoría del paciente. Dolor lumbar no radicular: Es la presentación mas frecuente de dolor lumbar. La molestia es regional, no se irradia y se modifica con el movimiento o con cambios de posición. Con frecuencia se ha denominado lumbalgia mecánica, postural, funcional o muscular. Los hallazgos clínicos son escasos. En algunos pacientes se aprecia falta de acondicionamiento físico, debilidad de los músculos abdominales, acortamiento de los músculos isquiotibiales y trastorno postural. Otros pacientes experimentan una crisis dolorosa por sobre uso, son personas normales que luego de una práctica exagerada en el deporte o en el trabajo y sin un acondicionamiento previo o entrenamiento, desarrollan dolor en la parte baja de la espalda. Los hallazgos radiológicos usualmente son negativos y la presencia de signos de espondilosis, en pacientes de edad avanzada, no necesariamente explica el dolor. Para los pacientes con dolor lumbar, los factores sobre agregados como la obesidad y el tabaquismo, empeoran el pronóstico. Dolor lumbar radicular: Enfermedad discal. Existe confusión en la clasificación y lectura de las imágenes diagnósticas usándose los siguientes términos: Protrusión discal: el anillo del disco intervertebral esta intacto pero se observa engrosado o abultado. Extrusión discal: el núcleo pulposo ha penetrado el anillo fibroso y puede alojarse debajo del ligamento longitudinal posterior o aun romperlo. Disco secuestrado: el material nuclear ha roto su contención en el anillo y ligamento y los fragmentos libres entran en contacto con la raíz nerviosa. El material secuestrado ocasionalmente migra a otros niveles, superior o inferior del disco inicialmente comprometido. En la práctica clínica es difícil y poco practico diferenciar estas posibilidades. La hernia del núcleo pulposo ocurre en el 90 %90% de las veces en los espacios L4 L5 y L5 S1. La hernia L4 L5 produce dolor lumbar, espasmo, escoliosis antálgica, cojera, sensación dolorosa en la parte externa de la pierna, parte media del pie y en el hallux. Se encuentra debilidad dorsiflexora del pie y dedos y los reflejos osteotendinosos pueden estar normales. La hernia L5 S1 igualmente da síntomas lumbares, espasmo, dolor glúteo, molestias e parte posterior Del muslo, pierna y borde externo del pie. Con frecuencia se encuentra arreflexia aquiliana y debilidad plantar flexora y en los músculos peroneos. La lesión a nivel de L3 L4 se manifiesta en la metámera L4 que se

4 NOMBRE: GUIA DE ATENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR PÁG. 4 DE 13 relaciona con la fuerza del cuádriceps, el reflejo patelar y la insensibilidad en banda en la cara lateral del muslo y medial de la pierna. Para el diagnóstico de la hernia discal, es de gran valor semiológico el signo positivo de Lassegue. Al levantar la extremidad con la rodilla extendida, se reproduce o se incrementa el dolor en la extremidad. Este es más frecuente en hernias a nivel L4 L5 y su valor diagnóstico aumenta al encontrar el Lassegue contra lateral. La discopatía crónica por osteocondrosis, engrosamiento del anillo fibroso, esclerosis ósea, osteofitosis y estrechamiento del foramen intervertebral, puede comprimir la raíz nerviosa en la unidad funcional vertebral y producir un cuadro clínico de irritación radicular, o presentar el síndrome de dolor facetario con irradiación del dolor a la cadera, a la arcada inguinal y región proximal de la extremidad. Espondilolistesis La espondilolistesis es un desplazamiento de una vértebra lumbar sobre su vecina inferior. Muchas veces se encuentra asociada con una espondilólisis en el pedículo de la vértebra que se desliza. La presentación más frecuente es a nivel L5 S1. Desplazamientos mínimos pueden ser asintomáticos. Las espondilolistesis mayores, o sea, con deslizamientos por encima del 50% suelen ser sintomáticas y acompañadas de dolor radicular uni o bilateral. La espondilolistesis y la espondilólisis son causales frecuentes de deformidades y de dolor lumbar radicular o no en pacientes jóvenes y adolescentes. 9. FACTORES DETERMINANTES Factores de riesgo: Malos hábitos posturales Sedentarismo Levantamiento inadecuado de cargas y postura forzada a nivel de la columna. Obesidad Embarazo Trabajo Físico pesado Movimientos de flexión y rotación de tronco Exposición a vibración del cuerpo entero Posturas estáticas Factores psicosociales y de organización del trabajo 10. POBLACION OBJETO Los beneficiarios de esta Guía son todos los pacientes que consulten por dolor lumbar en el Hospital Rafael Uribe 11. USUARIO Todo el personal de salud que tenga con pacientes con diagnóstico de dolor lumbar 12. CARACTERISTICAS DEL SERVICIO INSUMOS NECESARIOS MSA FT 001 HC DE ATENCIÓN AMBULATORIA PRIMERA VEZ MSA FT 002 HC DE EVOLUCIÓN MSA FT 003 ANTECEDENTES CLINICOS SOCIALES DEL USUARIO MSA FT 004 SOLICITUD EXAMENES LABORATORIO CLINICO MSA FT 034 REMISION Y CONTRAREMISION USUARIOS Solicitud de imágenes diagnósticas GUR URG FT 026 SISTEMA INTEGRAL REFERENCIA Y COTRARREFERENCIA Materiales para el examen físico: Fonendoscopio, tensiómetro, bascula, cinta métrica

5 NOMBRE: GUIA DE ATENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR PÁG. 5 DE DIAGNOSTICO LAS PREGUNTAS SIGUIENTES SON INDISPENSABLES El diagnóstico de dolor lumbar se realiza mediante una completa historia clínica y evaluación médica sistemática. Al elaborar la historia clínica se requiere la recolección de toda la información pertinente, así: Inicio del dolor (Evento precipitante, hora del día, otros) Localización del dolor (ubicación, irradiación) Tipo y características del dolor ( por ejemplo sordo, quemante, tipo punzada, tiempo de duración, evolución, etc) Factores que alivian o agravan el dolor (reposo, sedestación, marcha, bipedestación, tos, etc) Signos de alarma (síntomas asociados que indiquen compromiso general, patología sistémica, síntomas neurológicos.) Antecedentes médicos incluyendo antecedentes de dolor lumbar. Actividades ocupacionales y extraocupacionales Estresores psicosociales en el trabajo o el hogar (preguntas denominadas síntomas de alarma o red flan) en estos pacientes: 1. Cual es su Ocupación actual? Toda ocupación donde haya levantamiento de cargas pesadas, posturas inadecuadas, trabajo repetitivo. Stress laboral y vibraciones son indicios probables de orígenes profesionales de la causa de consulta en estos pacientes. Ejemplo: agricultores, chóferes, operarios en puestos de trabajo estáticos, trabajadores de taladros 2. Es mayor de 50 años y antes no ha sufrido frecuentemente de la espalda? Una respuesta afirmativa en un hombre sugiere la posibilidad de una metástasis proveniente de próstata, pulmón o colon. Una respuesta afirmativa en una mujer además de metástasis proveniente de mama, pulmón y colon puede ser una fractura compresiva de origen osteoporótico. 3. El dolor se irradia a la pierna? Sí es afirmativo se debe continuar con la pregunta Se irradia a una o a las dos piernas? Se ha encontrado que la probabilidad de presentar una hernia de disco sintomática en un paciente con dolor lumbar agudo es 1 en 500 cuando el paciente no refiere una Ciática como se definió anteriormente. Sí la respuesta incluye irradiación a las dos piernas se debe sospechar estenosis espinal por canal medular estrecho y por tanto la pregunta ultima de esta serie seria destinada a buscar claudicación neurogénica El dolor le aparece o exacerba al caminar y calme con detenerse? 4. El dolor calma en la noche o al acostarse? Ante una respuesta negativa se debe pensar en un dolor de origen espinal no mecánico tipo neoplasia o una infección. 5. Hay dificultad para orinar o incontinencia fecal con anestesia en silla de montar? Inmediatamente se debe pensar en un síndrome de cauda equina y la inter consulta a neurocirugía debe ser inmediata 6. En los antecedentes personales se encuentra historia de cáncer, osteoporosis, uso de esteroides crónicamente, uso de inmunosupresores o enfermedades inmunosupresoras, uso de drogas endovenosas y/o abuso de sustancias? En cualquiera de estos casos se debe sospechar enfermedad grave tipo infección o fractura de cuerpo vertebral 7. Hay presencia simultánea de síntomas constitucionales tipo fiebre, escalofríos o pérdida de peso inexplicable? En estos casos la presencia de infecciones espinales y cáncer es imperioso descartar 8. Hay antecedentes previos de dolor lumbar y el paciente presenta procesos jurídicos con la empresa, insatisfacción en el trabajo, depresión, estrés, miedo exagerado a que la actividad le cause un daño irreparable, somatización? Ante cualquiera de estas situaciones el paciente con dolor lumbar agudo es

6 NOMBRE: GUIA DE ATENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR PÁG. 6 DE 13 susceptible a convertirse en un paciente con dolor lumbar crónico Una vez se ha interrogado sobre todos los aspectos anteriores, el paciente debe ser examinado enfocado al sistema gastrointestinal, osteomuscular y nervioso periférico con el fin de descartar compromisos de los mismos que hagan sospechar que se trata de una lumbalgia no mecánica. Se sugiere para optimizar el tiempo en el consultorio el siguiente esquema de examen físico: A. Inspección de columna cervical, torácica y lumbar con el fin de confirmar o no alguna deformidad de la columna vertebral. En este punto es importante aclarar que las escoliosis generalmente son causa de lumbalgia cuando su curvatura es > de 15 grados y produce acortamiento del miembro inferior. B. Palpación de procesos espinosos de T 10 a cóccix al igual que musculatura para vertebral, articulación sacro iliaca y escotadura ciática bilateralmente C. Movimientos de columna. Flexión anterior y cuantificarla según el grado de distancia que se alcance respeto al piso. Extensión. Flexión ipsilateral al lado del dolor que sí produce exacerbación del dolor hace incrementar la sospecha de una compresión de disco intervertebral. Flexión contra lateral del lado del dolor que si produce exacerbación del dolor por el cual consulta el paciente, hace incrementar la sospecha de dolor de origen muscular mecánico. D. Se hace caminar al paciente en la punta de los pies evaluando así la raíz S1 y se hace devolver caminando en los talones evaluando así L5. E. Una vez terminado lo que se tiene que hacer con el paciente de pie, se sienta en la camilla y se hace la maniobra de Neri en la cual con una mano se fija el muslo por encima de la rodilla y con la otra mano se levanta la pierna hasta que haga 180 grado con el muslo y se hace dorsiflexión del pie simultáneamente. Con esta maniobra se pretende despertar compresión radicular y al ser poco conocida evitar la subjetividad de la maniobra de lasegue en pacientes crónicos. F. Posteriormente se acuesta el paciente y se hace palpación de abdomen buscando descartar aneurismas, problemas gástricos, pancreáticos o de vesícula. G. Luego se hace la maniobra de lasegue en la cual se eleva el miembro inferior tomándolo desde el talón, con la rodilla en extensión. La maniobra sugiere compresión radicular sí antes de los 70 aparece dolor o parestesia en banda a lo largo de la pierna y en la distribución propia de la raíz afectada. H. Ya terminando se hace sensibilidad superficial y profunda desde los pies hasta el nivel del ombligo (T10). I. Por ultimo se extraen los reflejos aquilianos y rotulianos con el fin de descartar lesión periférica de S1 y L4 respectivamente Una vez realizada la anamnesis dirigida descrita arriba y el examen físico previo, el medico general estará en capacidad de definir sí el paciente presenta: 1. Dolor lumbar de origen mecánico 2. Dolor lumbar radicular (hernia discal) 3. Dolor lumbar de origen no mecánico (severo grave) 4. Dolor lumbar de origen visceral En la ausencia de síntomas o signos de alarma, NINGUN tipo de Imagenología es indicada Ayudas diagnósticas: Para la gran mayoría de pacientes con dolor lumbar, con o sin radiculopatía, no son necesarios los estudios de radiología y laboratorio en las primeras cuatro semanas de evolución. Justificaríamos las ayudas diagnósticas desde la primera consulta para determinados casos: Trauma evidente. Sospecha de enfermedad catastrófica en pacientes de alto riesgo. Para síndromes de cauda equina. Para los accidentes laborales bien definidos.

7 NOMBRE: GUIA DE ATENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR PÁG. 7 DE 13 La mayoría de pruebas de laboratorio son inespecíficas y son de poca ayuda en la patología lumbar. A los pacientes cuya evolución es mayor de cuatro semanas, se les solicita: Hemograma completo. Eritrosedimentación. Parcial de orina, Antígeno prostático en hombres con más de 50 años de edad. Radiología En caso de requerirse la evaluación radiológica, la placa antero posterior de columna lumbosacra con el paciente en posición de pie y la proyección lateral son suficientes para el estudio inicial. Resulta claro que necesitamos de una muy buena correlación entre la clínica del paciente y las imágenes radiológicas. En las proyecciones antero posteriores se deben evaluar la simetría pélvica, el estado de la articulación coxofemoral y sacro ilíaca. Patología radiológica a este nivel puede tener relación con el dolor lumbar irradiado a la cadera o a la región glútea. 14. CONSIDERACIONES GENERALES DE TRATAMIENTO, TERAPEUTICA Tratamiento: El reposo durante 2 a 3 días acompañado de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y miorrelajante, son suficientes para aliviar el dolor. El médico puede prescribir ciclos cortos de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (1 a 2 semanas dependiendo del fármaco). Se pueden intercalar con tratamientos con analgésicos tipo acetaminofén para el manejo del paciente que presente dolor que interfiera con las actividades de la vida diaria o que no ha respondido a otros medios terapéuticos En muy esporádicas ocasiones se utilizan analgésicos narcóticos. La hospitalización es necesaria sólo en aquellos casos severos o cuando existe compresión de la cola de caballo. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Por lo general el tratamiento de dolor lumbar se realiza con analgésicos dependiendo de varios factores como antecedentes terapéuticos, posibles reacciones adversas con otros medicamentos que el paciente este tomando, reacciones alérgicas previas que haya manifestado el paciente al tomar analgésicos; además de los factores antes descritos también influye la clase de analgésico a utilizar: AINES: Antiinflamatorios no esteroideos, como pueden ser, ibuprofeno, naproxeno. Analgésicos: Acetaminofen, Diclofenaco, Dipirona. Analgésicos de acción central: Tramadol. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE DOLOR LUMBAR EN PRIMER NIVEL MEDICAMENTO RANGO DE DOSIS NUMERO DE TOMAS VIDA MEDIA DIARIAS IBUPROFENO mg. Máx a 4 veces por día 2 horas mg. día hasta un máximo de 3200 mg. En 24 horas NAPROXENO mg. 1 a 2 veces por día 14 horas hasta un máximo de 1000 mg. día DICLOFENACO mg. 2 a 3 veces por día 2 a 3 horas hasta un máximo de 200 mg/ día. DIPIRONA 0.5 gr. 1 gr. Dosis máxima de 4 gr. 7 horas TRAMADOL mg. dia Dependiendo de la 6.7 horas

8 NOMBRE: GUIA DE ATENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR PÁG. 8 DE 13 intensidad del dolor ACETAMINOFEN mg. 1 a 2 veces hasta un máximo de 4 gr. día 2 horas RECOMENDACION GRADO A: Retorno temprano a la actividad física normal y la limitación del tiempo de quietud absoluta en cama. La incapacidad laboral prolongada estimula la percepción negativa que el paciente tiene de su enfermedad. No es recomendable el reposo en cama en dolor que no genere limitación funcional importante; en caso de presentarse, los profesionales de la salud procurarán que el reposo en cama no se prolongue por más de dos días. El reposo en cama tiene efectos negativos en la evolución del dolor lumbar crónico (inespecífico o por ED) puesto que aumenta la intensidad y duración de los síntomas, el ausentismo laboral y disminuye la capacidad funcional. Se constituye en un riesgo para la cronificación del cuadro. B2 El reposo en cama es similar o peor que no aplicar ningún tratamiento. B2 Si los resultados de los exámenes de laboratorio de evaluación inicial del paciente son normales, se debe remitir a terapia física que debe incluir: La aplicación de medios físicos. Masaje. Estiramientos músculo tendinosos y fortalecimiento muscular. Reeducación postural y cuidados generales. Los estiramientos mejoran la elasticidad de los músculos isquiotibiales, flexores de las caderas, facia lumbar y se complementan con el fortalecimiento de los músculos flexores y extensores del tronco. La instrucción y las estrategias para evitar las actividades que produzcan dolor, tales como posturas para dormir, para conducir automóviles, para sentarse, para levantar objetos, en sus actividades laborales, etc., y la eliminación de factores de riesgo como la obesidad, el perfil psicológico y el consumo de cigarrillo, complementan el programa. Además siempre considerar el producto de la evaluación del puesto de trabajo. Los soportes mecánicos (corsés, fajas) previene la híper flexión del tronco, pero los resultados para disminuir el dolor son contradictorios y actualmente muy controvertidos. La fisioterapia para el tratamiento puede brindar alivio y reducir los tiempos de limitación funcional por dolor. El tratamiento puede ser realizado inicialmente por un fisioterapeuta y continuado mediante planes caseros con control por fisioterapeuta o médico. C4 El candidato ideal para la cirugía de disco lumbar es aquel con predomine la ciática sobre el dolor lumbar con déficit neurológico. 15. ACTIVIDADES CONSULTA Y CONTROL Los controles deben realizarse de acuerdo a la evolución de la patología y hacer las remisiones pertinentes a terapia física o a especialista según corresponda. 16. ACTIVIDADES DE EDUCACION Los pacientes son instruidos sobre ejercicios aeróbicos, control de peso, evitar el cigarrillo, evitar flexiones y rotaciones repetidas del tronco, no levantar objetos pesados, facilitar cambios frecuentes de posición y sentarse en una silla con buen apoyo lumbar. Es importante recalcar sobre la higiene lumbar.

9 NOMBRE: GUIA DE ATENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR PÁG. 9 DE 13 Es importante enfatizar que la actividad de la vida diaria según tolerancia es una indicación indispensable para disminuir la intensidad del dolor y promover la más rápida recuperación. Esta recomendación es aplicable a casos de dolor lumbar por Enfermemdad Discal (ED) sin indicaciones quirúrgicas. No se recomienda el manejo centrado exclusiva o esencialmente en conceptos de higiene postural. Los profesionales de la salud, como parte del tratamiento deben recomendar el mantenimiento de máxima actividad física diaria posible, incluyendo el trabajo, acorde con la capacidad funcional, puesto que se reduce la intensidad del dolor y se disminuyen los tiempos de limitación funcional. B1 Una vez controlados los síntomas agudos, está indicada la realización frecuente de ejercicios aeróbicos de bajo impacto con el fin de mantener una buena condición física y prevenir residivas. A3 El mantener la mayor actividad física posible disminuye el dolor y el grado de incapacidad y disminuye los tiempos de ausentismo laboral. Nivel 2+ La recomendación sobre el control de peso puede ser una meta para estimular la realización de actividad física regular. 17. CONDICIONES ESPECIALES Todo paciente con sospecha de dolor lumbar radicular o dolor persistente debe remitirse 18. NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN Existe evidencia de que la probabilidad de presentar dolor lumbar aumenta con la edad y con el tiempo de exposición a lo largo de la vida. B2 Son controversiales los estudios que relacionan dolor lumbar y características antropométricas B2 Existe predisposición genética para el Dolor Lumbar. B2 La genética es más importante que los factores de riesgo ocupacionales en la determinación de la degeneración discal. B2 Las alteraciones de alineación de columna vertebral no se relacionan directamente con la aparición y mantenimiento del dolor lumbar C4 Existe poca evidencia de correlación entre el sobrepeso y el dolor lumbar B2 El sobrepeso se asocia con cambios degenerativos discales en columna lumbar B2 Los factores psicosociales de mal pronóstico influyen en la evolución del dolor a crónico y en el grado de incapacidad. Nivel 2+ El hábito de fumar presenta controversia en cuanto a su relación con la presentación de dolor lumbar Nivel 2+ Existe controversia en cuanto a que la actividad física sea considerada como factor protector de dolor lumbar Nivel 2+ Existe evidencia positiva frente al uso de analgésicos no opiáceos para el tratamiento de dolor lumbar B2 Existe evidencia en contra del uso de la colchicina, antidepresivo y corticoide vía oral, las cuales pueden ser coadyuvantes de dolor en caso de cuadros crónicos. B2 Los relajantes musculares muestran discreta efectividad en el tratamiento de dolor lumbar B2

10 NOMBRE: GUIA DE ATENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR PÁG. 10 DE ACTIVIDADES DE SALUD PUBLICA NO APLICA

11 20. FLUJOGRAMA HOSPITAL RAFAEL URIBE URIBE E.S.E. NOMBRE: GUIA DE ATENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR PÁG. 11 DE ANEXOS No aplica 22. TABLAS Inmersas en el desarrollo de la guía

12 NOMBRE: GUIA DE ATENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR PÁG. 12 DE 13 BIBLIOGRAFÍA 1. ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA, GUIAS DE PRACTICA CLINICA, DOLOR LUMBAR Hospital Rafael Uribe Uribe. Guías de manejo 4. Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Dolor Lumbar Inespecífico y Enfermedad Discal Relacionados con la Manipulación Manual de Cargas y otros Factores de Riesgo en el Lugar de Trabajo. Ministerio de la Protección Social Universidad Pontificia Javeriana 2006 CONTROL DE CAMBIOS Ultima fecha de aprobación Descripción del Cambio Versión Fecha de Aprobación del cambio Versión Inicial 01 MAYO DE 2010 Actualización 02 MARZO DE 2011 APROBACIÓN DEL DOCUMENTO ELABORÓ REVISÓ APROBÓ Nombre: María Paula Vargas Cargo: Medica Nombre: Victoria Eugenia Martínez Puello Cargo: Subgerente de Servicios de Salud Nombre: Waldetrudes Aguirre Ramírez Cargo: Gerente Fecha: Marzo de 2011 Fecha: Marzo de 2011 Fecha: Marzo de 2011 Nombre: Antonio Gómez Nombre: William Galeano Ruiz Cargo: Medico Cargo: Gerente del proceso ambulatorio Fecha: Marzo de 2011 Fecha: Marzo de 2011 Nombre: Nidia Valenzuela Nombre: Mercedes Zamora Coronado Cargo: Medica Cargo: Profesional universitaria Fecha Marzo de 2011 Fecha: Marzo de 2011 Nombre: Soley Moreno Cargo: Fisioterapeuta Fecha: Marzo de 2011

13 NOMBRE: GUIA DE ATENCIÓN DEL DOLOR LUMBAR PÁG. 13 DE 13 Nombre: Gloria Valencia Cargo: Nutricionista Fecha Marzo de 2011 Nombre: Fabián Prada Cargo: Farmacia Fecha: Marzo de 2011