CANCER DEL PULMON (Un Caso)

Transcripción

1 CANCER DEL PULMON (Un Caso) Dr. Angel MI. Andújar Medina, Ayudante del Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax del Hospital "Dr. Salvador B. Gautier". Instituto Dominicano de Seguros Sociales. Generalmente aparece en la población de adultos viejos, una cuarta parte de los pacientes tiene más de 50 años. En el hombre es una enfermedad primaria y sobre todo en el fumador. Desde el punto de vista etiológico se ha dicho que la Tbc., la silicosis y el tabaco son factores que determinan irritación, pués cicatrizan con epitelio de células metaplásicas y de este tejido de neo formación a Ja degeneración maligna de la basal es muy poco. "CANCER (CA. BR.) Ca. Br.: Parénquima: SINTOMAS BRONCOGENICO CLASIFICACION'" Epidermoideo o Escamoso, Adenocarcinoma. Anaplásico Ca. Alveolar Adenomatosis Pulmonar El cáncer broncogénico no tiene síntomaf específicos. Los síntomas resultan de los efectos locales del tumor primario en el bronquio o de las estructuras vecinas del medías tino, la ba- <;e del cuello, o la pared costa.. Los principales síntomas son: GENERAL: Fiebré, escalofríos. RESPIRATORIO: Tos, Disnea, hemoptisis, ronquera. GASTROINTESTINAL: Anorexia, náusea, vómitos, pérdida de peso, disfagia. MENTAL: Confusión, irritabilidad, depresión, convulsiones, coma. NEUROMUSCULAR: Debilidad, dolor ataxia, vértigo, nistagmo, síndrome de Horner, adormecimiento con calambres musculares. ENDOCRINO: Insuficiencia adrenal, Síndrome de Cushing, Ginecomastía. OSEO: Dolor en las articulaciones. VASCULAR y LINFATICO: Adenopatía supraclavicular y axilar, distensión de las venas del cuello y brazo, tromba flebitis, Fenómico de Raynaxud. CUTANEO y TEJIDO SUBCUTA- NEO: Sudores nocturnos, anhídrosis, pigmentación, calor.

2 6 REVISTA MEDICA DOMINICANA MEDIOS DIAGNOSTICO S En el reciente Congreso del American College of Chest Physicians, efectuado en Copenhagne, autores como Overholt con una casuística de más de 2,600 casos; Oshner con 3,000 cánceres, llegan a.la conclusión de que el tratamiento quirúrgico debe hacerse frente a la sospecha de CA. Overholt demostró que sus enfermos con sobrevivencias de más de 5 años, habían sido operados en el 7O % de los casos por sospecha de cáncer no confirmado. El objetivo de ésto es llevar al ánimo del médico de que no es necesario que diagnostique el cáncer, sino que debe sospecharlo para decidir la operación. Es necesario ser más agresivo en las fases incipientes y precoces del cáncer ante síntomas radiológicos persistentes más de 1 mes y en que no se logre comprobar la etiología. Estos casos deben ser sometidos a la toracotomía exploradora. En todo fumador de más de 15 a 20 cigarrillos debe efectuarse un examen radiológico cada 3 ó 4 meses. Si aparece una anormalidad persistente en controles radiográficos, hay que completar el estudio con planigragrafía. Posición para el estudio radiográfico. ANTEROPOSTERIOR (AP) y Lateral (L). En ocasiones la posición Lardótica sobre todo en la presución de un Cáncer del vértice como en el síndrome de Pancoast, se muestran los detalles de las costillas superiores y vértebras adyacentes.. La imagen más común es una masa perihiliar en más de una tercera parte, en una quinta parte se aprecia una imagen de nódulo solitario pulmonar, pudiéndose apreciar,una infiltración o condensación neumónica, absceso o cavidad de paredes delgada, nivel pleural, parálisis del diafragma y engrosamiento pleural apical. Para hablar de diagnóstico precoz del Cáncer Br. y por lo tanto de tratamiento "precoz" es necesario un estudio detallado y concienzudo de células circulantes en sangre, lo cual es sumamente difícil y costoso. En cuanto a los conceptos de operabilidad hay que evaluar muy bien a los pacientes; de partida un 55 % más o menos no son operables, pues hay evidencia de matástasis o mal estado funcional del paciente, corazón pulmonar, etc. Todas las estadísticas dan un porcentaje de sobrevida de más de 5 años de un 20 %. 2) BRONCOGRAFIA: Es de suma utilidad para completar el estudio radio gráfico, puede pensarse en lesión maligna cuando hay: a) Una destrucción brusca bronquial; b) Localización de desplazamiento del bronquio o estrechamiento, c) Obstrucción anular del lúmen bronquial, y d) Bronquio de "Cola de Rata". 3) HISTORIA CLINICA: No es ne cesario hacer incaplé de la importan cia de este rubro. 4) EXAMEN CITOLOGICO DE ES- PUTO: El valor del test depende de la localización del tumor, del método de colección, la experiencia del examinador y el número de pruebas hechas. 5) CELULAS NEOPLASICAS EN LA SANGRE: Es más difícil de reco nocer; la muestra se toma de una aro teria sistémica.

3 REVISTA MEDICA DOMINICANA 7 6) EXAMEN DEL UQUIDO PLEU- RAL: Es de valor en Cáncer Br. 7) BRONCOSCOPIA: Proporciona visión directa del tumor, cuando está localizado en el bronquio principal y lobar inferior; en una 1/3 parte el diagnóstico es hecho por este procedimiento. 8) BIOPSIA PRE-ESCALENICA: Para el diagnóstico no tiene gran valor, pero si es positiva, descarta la posibilidad de la explorabilidad por Toracotomía, pues sugiere que el tumor ha dado metástasis extra-toráxica. 9) MEDIASTINOCOSPIA: Es de gran valor como medio diagnóstico y usada con mayor frecuencia en masas"tumorales del mediastino anterior y supenor. 10) TORACOSCOFIA: Con biopsia de la pleura o el derrame, puede ser de' gran valor, pudiendo evitar una toracotomía. 11) TORACOTOMIA: Es la mayor de las veces el único medio diagnóstico para establecer el tipo histológico del tumor. TRATAMIENTO DE CA. BR. y EV A- LUACION DEL PACIENTE QUIRUR- GICO. El éxito de la operación depende de las mejores condiciones fisiológicas del paciente durante la intervención y después. El tumor puede ser resecable dependiendo del tiempo de evaluación y si el paciente puede soportar la intervención. Cuando hay fiebre y critrosedimentación elevada, se puede presumir que hay diseminación valioso en este cancerígena y es muy momento hacer un mielograma. En cuanto al tratamiento Radioterápido y Citostático combinados, hay muchas divergencias. LA INDICACION DE RESECCION PULMONAR EN 1) El tumor localizado en el pulmón, 2) Tumor con adenopatías y estruc turas vecinas; todo se puede remover, siempre que el paciente tenga una reserva respiratoria satisfactoria, 3) Para paliar ciertos síntomas como son: sepsis pulmonar recurrente o absceso pulmonar causado por la obstrucción bronquial y hemoptísis masiva. La Neumonectomía se reserva para tumores del hilio pulmonar o si el tumor es muy extendido. RADIOTERAPIA: Es de valor en el tumor localizado; en el tumor metastásico produce alivio de las estructuras vitales comprimidas, tales como el cerebro, médula espinal, esófago y vena cava superior. El tumor más sensible es el de "Células de Avena". La radioterapia post-operatoria controla la diseminación. Puede convertir un tumor de irresecable en resecable. Los pacientes que se irradian en el preoperatorio tienen más complicaciones en el post-operatorio. La radioterapia es más bien paliativa, pues disminuye el dolor, tos, los síntomas y signos de compresión en pacientes que no se ha podido ofrecer nada quirúrgicamente.

4 8 REVISTA MEDICA DOMINICANA TECNICAS DE RADIOTERAPIA 1) 3,500r a 4,000 durante 4 semanas y luego operación. 2) 6,000r durante 8 semanas y luego operación. Cuando en el tratamiento del postoperatorio con radioterapia, el paciente comienza a tener fiebre, el pronóstico es malo. QUIMOTERAPIA: Pueden ser favorables los agentes alcalinós, pero los antimetabólitos no -han probado su eficacia. Lo fundamental de las sustancias químicas en el cáncer es bloquear el ácido nucléico, los antimetabólitos, antes de 'que se formen estos cuerpos, y los alcalinos después de formarse estos cuerpos de ácido nucléico. Con la combinación de drogas y a dosis mínima con radioterapia, s~ han obtenido buenos resultados; por tanto no es necesario llegar a la dosis tóxica efectiva que recomienda la OMS. En algunos casos el tumor presente a la Broncoscopia antes del tratamiento, después de éste o durante el tratamiento con control broncoscópico en 4 ó 5 semanas no se evidenciaba tumor alguno. La célula que circula puede ser destruida más fácil que la que está implantada. La célula sensible se destruye con dosis muy bajas y no se alteran los mecanismos defensivos del organismo. Hoy por hoy, aunque son alentadores los resultados de la quimioterapia y radioterapia en combinación, el único tratamiento alentador es la cirugía. ino se debe usar nunca esteroides en el Cáncer Pulmonar! DROGAS DOSIS DIAS Endoxan 1 mg./kg. 4 días por semana Trenimon " " " " 2.5 mg/kg. Purineton " ". " " 50 mg. Actinomicina D " " " " 1 gramo diario THIOTEPA, NITROMIN (Alkilante) La respuesta comprobada por biop- SIaa las drogas: 1) Fibrósis, 2) Citolisis, y 3) Carcificación. CASO NO J. C. Adenocarcinoma Pulmón Izquierdo. Paciente de 48 años de edad que ingresa al Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax del Hospital "Salvador B. Gautier", IDSS., en fecha 9 de enero de 1969, para estudio diagnóstico y tratamiento. Asintomático con imagen radiológico de condemación bien limitada en Lóbulo superior izquierdo (ver estudio radiográfico (A). Se aprecia en estudio para vértice (Posición Lardótica) aumento de dicha imagen. Radiografía (B).

5 REVISTA MEDICA DOMINICANA 9 Fig 1. Se aprecia imágen de condensación en L.S.I. parénquima pulmonar libre de adherencia. Se aprecia en segmento Apico-posterior del L.S.!. una masa tumoral; tomamos muestra para estudio inmediato anatomapatológico; éste fue reportado como Cáncer Pulmonar. Se decide la Lobectomía da. Iniciando la disección superior izquier- de la arteria del L.S.!. y ligándola con seda No.2, luego la Vena superior izquierda igual tratada, y por último el Bronquio del Lóbulo superior con doble hilera de punto a lo Sweet. Revisión de la hemostasia, colocación de dos drenajes en la cavidad pleural. Cierre de la Toracotomía por planos. Post-operatorio inmediato muy satisfactorio; se retiran los drenajes a las 48 y 72 horas; y los puntos de la herida a los 8 días. Resultado Anatomopatológico de fecha 14/1/69. Fig 2. Técnica para vertice; Dicha imágen se nota mas aumentada. Con estudios compatibles con intervención propuesta, en este caso Toracotomía izquierda, fue operado en fecha 14/1/60. DETALLE DE TECNICA OPERA TORIA: Anestesia General; incisión postero-iateral izquierda a nivel de 6ta. costilla; sección de plano muscular con bisturí eléctrico. Con rigurosa hemostasia se penetra en el tórax a través del Sto. espacio intercostal; Fig 3. Post operatorio con tórax normal. DESCRIPCION MICROSCOPICA: "La sección del pulmón muestra destrucción amplia de la estructura histológica por una neoplasia epitelial y muy necrotizante, que en algunas zonas presenta glándulas bizarras compuestas por células pleomórficas hipercromáticas y que presentan frecuentemente mitósis atípicas". DIAGNOSTICO HISTOPATOInGICO:

6 10 REVISTA MEDICA DOMINICANA ADENOCARCINOMA DEL PULMON En controles clínicos de laboratorio y radiográficos en fecha 25/12/69, el paciente se encuentra en condiciones satisfactorias y asintomático. Ver radiografía (B) de fecha 17 de febrero/69, que corresponde al postoperatorio inmediato. CONCLUSION: Aunque nuestraexperiencia no es muy grande, podemos decir que en Tumores primarios del Pulmón es muy importante, en primer lugar, el diagnóstico precoz y en segundo lugar, saber que hoy por hoy la cirugía a tiempo es el único medio que puede brindar al paciente mayor sobrevivencia. BIBLIOGRAFIA Ariel, 1. M. Avery: Primary Carcinoma 01 de Lung, Cáncer 3: 229, Blades, B: Surcical Management 01 Tumors 01 thf Lung Discovered in X-ray Surveys, J A.M.A. 154:196, De Ba Key, M. E.: Primary Carcinomaofthe Surgery 32:877, Lu~g,