RE: Proyecto del Senado 217

Transcripción

1 16 de abril de 2013 Hon. Lydia Méndez Silva Presidenta Comisión de Salud Cámara de Representantes de Puerto Rico El Capitolio Apartado San Juan, Puerto Rico RE: Proyecto del Senado 217 Honorable Representante Méndez Silva: Reciba un cordial saludo del suscribiente. La Asociación de Hospitales de Puerto Rico recibió una citación para someter comentarios a esta Honorable Comisión de Salud en relación al Proyecto de la Cámara 217. Comparece el Dr. Francisco De Torres por el Lcdo. Jaime Plá, Presidente Ejecutivo, en representación de la Asociación de Hospitales de Puerto Rico en cumplimiento con el requerimiento antes mencionado. La Asociación de Hospitales de Puerto Rico es una organización privada sin fines de lucro que agrupa a la mayoría de los hospitales tanto públicos como privados, al igual que a otras organizaciones e individuos que están relacionados o prestan servicios de salud en Puerto Rico. Fue creada en 1942, hace 70 años, con el propósito de fortalecer la unión de todas las instituciones de salud pública y privadas de nuestro país, y con

2 el objetivo de lograr entre otros asuntos, la excelencia en la prestación de los servicios de salud. En la actualidad nuestra matrícula está integrada por hospitales y socios de otras categorías, tales como Centros de Diagnóstico y Tratamiento, Centros de Salud Mental, Casas de Salud, Centros de Cirugía Ambulatoria, Centros de Servicios Ambulatorios, Salas de Emergencia Independientes, Centros de Diálisis, Hospicios e individuos relacionados a los servicios y a las profesiones aliadas a la salud. Además, estamos afiliados a importantes organizaciones a nivel nacional e internacional, tales como la Asociación Americana de Hospitales, con la cual tenemos un proyecto de calidad para los hospitales, la Federación Internacional de Hospitales, la Federación Latinoamericana de Hospitales y la Organización Iberoamericana de Prestadores Privados de Servicios de Salud. Además, mantenemos acuerdos colaborativos con Greater New York Hospital Association y American College of Healthcare Executives. En el día de hoy, tenemos ante nuestra consideración el Proyecto de la Cámara 217 que tiene como propósito: Prohibir a todo asegurador, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, negar la debida autorización para los procesos de hospitalización de un paciente cuando medie una recomendación médica a estos fines, en los casos en que estos sean parte de la cubierta del plan médico del asegurado; y otros fines Ante todo, queremos agradecer al Senador Angel Martínez Santiago, autor de esta medida legislativa, por la sensibilidad que ha

3 mostrado para con nosotros, radicando la misma con el fin último de hacer justicia a los proveedores de salud, en nuestro caso a los hospitales, ante el atropello que viven cada día los proveedores de salud por parte de los aseguradores, organizaciones de salud y terceros pagadores,. Tener la sensibilidad de hacer planteamientos tan acertados como los esbozados en este proyecto, es digno de nuestro respeto y elogio. La exposición de motivos de este proyecto, recoge muy bien la situación actual de los hospitales, ante la denegatoria de los aseguradores, organizaciones de salud y terceros pagadores, de no aprobar servicios cubiertos que un proveedor de salud recomienda a un paciente. La situación es tan precaria, que obtener una aprobación para un servicio que requiere del visto bueno de la aseguradora o demostrar a la misma que el servicio que se ofreció fue el médicamente necesario, es una verdadera pesadilla. Todo pareciera que estamos ante un enemigo en lugar de un aliado en el proceso de proveer un servicio a los asegurados. Lo más patético en este proceso, es que las aseguradoras deniegan servicios por considerar que los mismos no son médicamente necesarios. Para todos los términos prácticos, la necesidad médica solo la puede determinar un proveedor de servicio que está a cargo del paciente. Consideramos que un servicio es médicamente necesario cuando un médico, que está brindando un servicio, ejerciendo su juicio clínico prudentemente, provea el servicio al paciente con el propósito de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar una enfermedad, accidente o síntoma. Esta determinación, a juicio del médico es a) de acuerdo al estándar generalmente aceptado de la medicina, b) el mismo es clínicamente apropiado en términos de categoría (tipo), frecuencia, extensión, lugar y duración, el cual se considera efectiva para los

4 propósitos antes mencionados c) no es primordialmente para la conveniencia del paciente, médico u otro profesional de la salud y no es mas costoso que una alternativa de servicios que pueda producir los mismos resultados. Los estándares de la medicina están basados en evidencia científica creíble publicados por un par ( peer ) de la misma especialidad en la comunidad médica consistentes con la evaluación y juicio médico. No obstante, no debe entenderse que esta definición opera de manera automática o es una camisa de fuerza. Es imposible pensar que científicamente se puedan prever todas las posibles condiciones de un paciente de tal manera que encaje en determinado tratamiento recomendado científicamente. Sin embargo, el médico si puede garantizar que el mismo será la alternativa correcta basada en su juicio médico y eso es algo que, aunque puede ser objeto de escrutinio, no debe ser cuestionado contra una prueba científica, que por ser científica no goza de ser absoluta e infalible. El médico conoce las condiciones de su paciente y a base de eso y su propio criterio trata a un paciente. Los que muchas veces quedamos mas afectados, somos precisamente los hospitales. La práctica generalizada de un hospital, es llevar a cabo el tratamiento o evaluación referida por un médico. Los hospitales tenemos que confiar en el juicio médico y más aún, no lo podemos cuestionar por ser el médico quien ejerce la medicina en Puerto Rico y no el hospital. La situación es, que una vez el médico determina cual es la alternativa de tratamiento para el paciente, el hospital tiene que cumplir dichas órdenes al pie de la letra porque de lo contrario se expone a un riesgo de mala práctica médica en la ejecución de dichas órdenes, aunque el plan lo deniegue, cosa que consideramos completamente inapropiada e injusta para los hospitales. Más aún, si el plan determinó

5 que dicho tratamiento ordenado por el médico no es apropiado o que el paciente debe permanecer en el hospital más de lo que establece el estándar de los hospitales, el Hospital es penalizado por el asegurador denegando días de hospitalización, aun cuando haya cobertura para esa hospitalización y una recomendación médica. Los que estamos en el día a día de la prestación de servicios experimentamos una frustración muy grande, pues no sólo nos preocupa el bienestar del paciente y no podemos actuar conforme a sus necesidades de inmediato en muchas ocasiones, sino que tenemos que justificarle al personal de estas compañías por qué se llevará a cabo tal tratamiento. En ocasiones, por la urgencia del servicio, tenemos que asumir la responsabilidad del servicio con la incertidumbre de si lo pagarán o no, o tenemos que solicitar el pago de los servicios por adelantado a los pacientes, cosa que es difícil y hasta embarazosa. Los aseguradores, organizaciones de salud y los terceros pagadores se han atribuido el conocer mejor que el proveedor de la salud el tratamiento o evaluación que necesita el paciente. Además, consideran tener la suficiente experiencia para determinar cuándo existe la necesidad médica de un servicio sin estar a cargo de la salud de ese paciente. Los proveedores conocemos muy bien, lo que significa necesidad médica, y de hecho es la base para las recomendaciones de éstos ante la situación determinada. Siempre nos ha llamado la atención, que las aseguradoras cuentan con personal médico o de enfermería para determinar si un tratamiento o evaluación es adecuado o no. Estos se ciñen a libros de medicina que dicen tal o cual cosa, y en eso se basan para aprobar o denegar un servicio cubierto por el plan. Estos profesionales, en su mayoría, y con mucho respeto, no cuentan con la experiencia suficiente para evaluar muchos de los casos que se someten a las aseguradoras para autorización. Inclusive, los llamados auditores de calidad son enfermeros

6 o médicos que no han revalidado y por ende no han practicado la medicina. Esto resulta, obviamente, riesgoso para la salud del paciente. Este asunto no es nuevo en la discusión pública y de hecho hasta judicial. En Estados Unidos han demandado a las aseguradoras por este mismo planteamiento, prevaleciendo los médicos en sus alegaciones. De hecho existen publicados parte de los acuerdos entre las aseguradoras y los médicos para manejar esta situación. El problema es que no todo lo contenido en los acuerdos es público, no obstante, en cuanto a la definición de necesidad médica, los acuerdos coinciden en la definición de necesidad médica, la cual es cónsona con lo expresado anteriormente. En algunos estados se ha establecido un Independent Medical Review (IMR). Estos IMR son parte de una estructura creada por el estado para que de manera objetiva e imparcial, puedan dilucidar controversias entre aseguradores y proveedores de salud, mediante la participación de un profesional par (peer en ingles ) con conocimiento en el área de la práctica del proveedor que solicita la intervención y que además no tenga conflicto con la aseguradora ni con el plan médico. Este servicio es pagado por las aseguradoras. Basado en lo anterior, la AHPR está a favor de esta medida y confía en que la misma sea aprobada en un futuro cercano y que podamos de esta manera ayudar a nuestro pueblo. El proyecto no solicita de las aseguradoras que cubran servicios no incluidos en la cubierta del seguro y en eso no tenemos reparos. Pero si consideramos, que es hora de detener a las aseguradoras en el atropello a sus asegurados y a los proveedores interviniendo inapropiada e ilegalmente en la práctica de la medicina en Puerto Rico. Entendemos, que los aseguradores tienen todo el derecho de limitar las cubiertas de seguros y todo asegurado tiene que ceñirse a lo que adquirió como póliza, lo que tampoco debe ser una camisa de fuerza, pero lo que no apoyamos es que para ofrecer su cobertura invadan el campo de la medicina para no pagar por un servicio.

7 Coincidimos 100% con este honorable cuerpo legislativo, que el derecho constitucional a la salud del pueblo de Puerto Rico está siendo lacerado y hasta atropellado por las aseguradoras que establecen prácticas que limitan este derecho y ponen en riesgo la salud de nuestro pueblo. Esta situación merece de la atención, no tan solo de los legisladores, sino del público en general para que lleguen con fuerza nuestros planteamientos y los de nuestros pacientes. Consideramos pertinente recomendar, que se descontinúe la práctica de los aseguradores, de denegar días de hospitalizaciones a los hospitales porque el tratamiento recomendado por el médico no cumple con los requisitos del plan o no es médicamente necesario. La posición de los hospitales es la más riesgosa en todo este proceso, porque el Hospital no puede cuestionar el criterio médico y por esta acción es penalizado por el paciente y por la aseguradora, esto sin contar que las denegaciones, en su mayoría se convierten en una pérdida para el hospital porque aunque el paciente firma un compromiso de pago, si el plan deniega el paciente no paga. Todos somos o seremos pacientes. Nuestro bienestar está en juego. Por todo lo cual, sometemos nuestros comentarios a esta Honorable Comisión en relación al Proyecto del Senado 217. Sometido muy respetuosamente; Lcdo. Jaime Plá Cortés Presidente Ejecutivo