CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL

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1 MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD CENTRO DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CIENTÍFICA CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL SERIE INFORMES TÉCNICOS Nº73 DR. MANUEL TICONA RENDON MG. DIANA HUANCO APAZA 2007

2 MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD FONDO CONCURSABLE INFORME FINAL DE INVESTIGACION CÓDIGO: CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO PROPIAS DEL PERU Y SU EFECTO EN LA IDENTIFICACION DE UNA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL AUTORES: DR. MANUEL TICONA RENDON Universidad Nacional Jorge Basadre de Tacna MG. DIANA HUANCO APAZA Hospital Hipólito Unanue de Tacna ASESORES: DRA. GABRIELA JUEZ GARCIA Investigadora Universidad Católica de Chile Experta en Crecimiento Intrauterino. DR. PERCY PACORA PORTELLA Investigador Universidad Mayor San Marcos TACNA - PERU Febrero

3 COLABORADORES: - Dr. García Montenegro (Gineco Obstetra) Hospital Hipólito Unanue de Tacna - Dr. Gina Rossi Blackwelder (Pediatra) Hospital Hipólito Unanue de Tacna - Dr. Daniel Reynoso Rodríguez (Pediatra) Hospital de Apoyo de Moquegua - Dr. Walter Lazo Tovar (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Moquegua - Dra. Karina Flores Sánchez (Pediatra) Centro Referencial Kennedy de Ilo - Dr. Yulino Soto Rivera (Gineco Obstetra) Centro Referencial Kennedy de Ilo - Dra. Martha Bejar Aroni (Jefe Serv. Neonatología) Hospital Regional Manuel Núñez de Puno - Dr. Luis Enriquez Lencinas (Gineco Obstetra) Hospital Regional Manuel Núñez de Puno - Dr. Yuri Monteagudo Ruiz Caro (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Cusco - Dr. Ludgardo Astorga Febres (Pediatra) Hospital Regional de Cusco - Dr. Hermógenes Concha Contreras (G. Obstetra) Hospital de Apoyo Lorena del Cusco - Dra. Andrea Rondón Abuhadba (Pediatra) Hospital de Apoyo Lorena del Cusco - Dr. Walter Altamirano Ortiz (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Andahuaylas - Dr. Roberto Montoya Altamirano (Pediatra) Hospital de Apoyo de Andahuaylas - Dr. Percy Bellido Benavente (Gineco Obstetra) Hospital Goyeneche de Arequipa - Dr. César Solórzano Feijoó (Pediatra) Hospital Goyeneche de Arequipa - Dr. Víctor Salcedo Escobar (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Huamanga - Dr. Félix Campos Alcalá (Gineco Obstetra)Hospital de Apoyo de Huancavelica - Dr. Karin Fernández Carvajal (Pediatra) Hospital de Apoyo de Huancavelica - Dr. Enrique Huamán Berrios (Gineco Obstetricia) Hospital El Carmen de Huancayo - Dr. Evert Huayanay Salazar (Pediatra) Hospital El Carmen de Huancayo - Dr. Edwin Tito Ortega Gineco Obstetra) Hospital D. Alcides Carreón de Huancayo - Dr. Luis Chirinos Bedregal (Pediatra) Hospital D. Alcides Carreón de Huancayo - Dra. Julia Neyra Goyeneche (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo Departamental de Ica - Dr. William Valdez Pasos (Pediatra) Hospital de Apoyo Departamental de Ica - Dr. Erwin Bauer Ormachea (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Huánuco - Dr. Mauro Miraval Mendoza (Pediatra) Hospital Regional de Huánuco - Dr. Wilfredo Ingar (Pediatra) Hospital San Bartolomé de Lima - Dr. Teófilo Jara Mori (D. Inv. Obstetricia) Instituto Materno Perinatal de Lima - Dra. Rosmery Hinojosa Pérez (Neon.) Instituto Materno Perinatal de Lima - Dr. Andres Kobashigawa Kobashigawa (GO) Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima - Dra. Victoria Reto Valiente (Pediatra) Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima - Dr. Carlos Mejía Sánchez (Gineo Obstetra) Hospital Nacional Hipólito Unanue de Lima - Dra. Luz Parra Galván (Pediatra) Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima - Dra. Sonia Hermoza del Pozo (Pediatra) Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima - Dr. Ovidio Chumbe Ruiz (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima - Dra. Amelia Pajuelo Vera (Jefe Serv. Neonatolog.) Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz - Dr. Juan Cerna Carbajal (Gineco Obstetra) Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz - Dr. Gonzalo Caro Alvarado (Gineco Obstetra) Hospital Regional Docente de Trujillo - Dra. Silvia Ayquipa Gil (Pediatra) Hospital Regional Docente de Trujillo - Dr. Roger Costa Olivera (Neonatología) Hospital Belén de Trujillo - Dr. Segundo Cruz Bejarano (Pediatra) Hospital Belén de Trujillo - Dr. Humberto Liu Palacios (Gineco Obstetra) Hospital Belén de Trujillo - Dr. José Oña Gil (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Sullana - Dr. Iván Aurazo Requejo (Neonatología) Hospital Regional de Cajamarca - Dra. Carmen Sagastegui Ponsignon (G. Obstetra) Hospital Regional de Cajamarca - Dr. Pio Cárdenas Urquizo (Gineco Obstetra) Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado - Dr. José Miguel Basurco Gómez (Pediatra) Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado - Dr. Luis Makiya Onaga (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Pucallpa - Dr. Hugo Noriega (Pediatra) Hospital Regional de Pucallpa - Dr. César Arana Mendocilla (Pediatra) Hospital de Apoyo de Yarinacocha - Dra. Norma Riva Reátegui (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Yarinacocha - Dr. Juan Carlos Mata Pérez (Pediatra) Centro Materno Perinatal de Tarapoto - Dr. Enrique Obeso Arana (Pediatra) Centro Materno Perinatal de Tarapoto - Dr. Miguel Mestanza Montoya (Neonatología) Hospital Regional de Loreto - Dr. Javier Vásquez Vásquez (Gineco Obstetra) Hospital Regional de Loreto - Dr. Hermann Silva Delgado (Pediatra) Hospital de Apoyo de Iquitos - Dr. Víctor Torres Amoretti (Gineco Obstetra) Hospital de Apoyo de Iquitos 3

4 RESPONSABLES INFORMATICOS: - Obst. Karina Calderón Fernández Hospital Hipólito Unanue de Tacna - Obst. Eliana Pauca Sánchez Hospital de Apoyo de Moquegua - Obst. Lucio Rojas Silva Centro Referencial Kennedy de Ilo - Obst. Isabel Mamani Illanes Hospital Regional Manuel Núñez de Puno - Obst. Natividad Suarez Alvites Hospital Regional Manuel Núñez de Puno - Srta. Zulema Vargas Holgado Hospital Regional de Cusco - Srta. Giancarla Bayona Olivera Hospital Regional de Cusco - Obst. Lilian Condori Usca Hospital de Apoyo Lorena del Cusco - Obst. Lourdes Yauris Huayta Hospital de Apoyo de Andahuaylas - Obst. Pilar Acosta Salazar Hospital Goyeneche de Arequipa - Obst. Norma Córdova Flores Hospital de Apoyo de Huamanga - Obst. Yohanna Cusiramos Alfaro Hospital de Apoyo de Huancavelica - Srta. Lina Poma Oroya Hospital El Carmen de Huancayo - Obst. Flor de María Hospital Pérez Hospital D. Alcides Carreón de Huancayo - Srta. Leonor Pereira Zea Hospital de Apoyo Departamental de Ica - Obst. Vladimir Benancio Y Rivera Hospital Regional de Huánuco - Dr. Juan Torres Osorio Instituto Materno Perinatal de Lima - Obst. Luis Orderique Torres Hospital de Apoyo María Auxiliadora de Lima - Srta. Lourdes Muñoz Verde Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz - Obst. Sheila Sagastegui Aguilar Hospital Regional Docente de Trujillo - Srta. Cecilia Leight Ríos Hospital de Apoyo de Sullana - Obst. Policarpo Pozo Quispe Hospital Regional de Cajamarca - Obst. Giovanna Huayhua Cahuana Hospital Santa Rosa de Puerto Maldonado - Sr. Martín Fernández Tamani Hospital de Apoyo de Yarinacocha - Sr. Alfonso Chung García Centro Materno Perinatal de Tarapoto - Obst. César Orbe Flores Centro Materno Perinatal de Tarapoto - Obst. Elizabeth García Ludeña Hospital Regional de Loreto - Obst. Nicky Gaspar Valladares Hospital de Apoyo de Iquitos 4

5 I N D I C E Pág. PRESENTACION 01 RESUMEN 03 I. INTRODUCCION 04 II. ANTECEDENTES 07 III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 14 IV. METODOLOGIA DISEÑO DE INVESTIGACION 4.2. AMBITO DE LA INVESTIGACION 4.3. UNIDAD DE ESTUDIO 4.4. UNIVERSO Y MUESTRA 4.5. VARIABLES DE ESTUDIO 4.6. TECNICAS E INSTRUMENTOS 4.7. PROCEDIMIENTO 4.8. ANALISIS DE LOS DATOS V. RESULTADOS CCIU POR PESO, TALLA Y PERIMETRO CEFALICO 5.2. COMPARACION DE CCIU PERUANA Y LUBCHENCO 5.3. INFLUENCIA DE FACTORES EN EL CRECIMIENTO INTRAUT IDENTIFICACION DE POBLACION NEONATAL ALTO RIESGO 5.5. RIESGO DE LA NUEVA POBLACION NEONATAL VI. DISCUSION 54 VII. CONCLUSIONES 69 VIII. RECOMENDACIONES 71 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 72 ANEXOS 81 5

6 PRESENTACION El Ministerio de Salud a través de los Fondos Concursables del Instituto Nacional de Salud, ha definido un programa de prioridades para apoyar la actividad científica en el campo de la salud. Como se sabe, existen problemas de salud altamente preocupantes, cuyas condiciones y características es preciso conocer a través de estudios rigurosos que puedan ser la base de acciones interinstitucionales factibles. Efectivamente, problemas como la desnutrición, enfermedad diarréica aguda, enfermedades infecto contagiosas, dan cuenta de numerosas muertes de niños peruanos en los primeros años de la vida. Es imperativo, entonces conocer las situaciones que determinan estos problemas, sus características nacionales, regionales y locales, su distribución y desarrollo, a fin de proponer soluciones adecuadas. A este propósito debe servir la actividad científica institucional adecuadamente conducida e inscrita en un marco de cooperación que potencie los esfuerzos y racionalice la utilización de los recursos disponibles. Precisamente este estudio sobre Crecimiento Intrauterino en el Perú es el resultado de una estrecha cooperación entre la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Jorge Basadre de Tacna, la Región de Salud de Tacna y el Instituto Nacional de Salud. Este último financió aspectos importantes de esta investigación En nuestro país todavía es alta la mortalidad del recién nacido durante los primeros días de vida, como resultado de las condiciones en que transcurrió el embarazo. Cuando estos riesgos están presentes, también esta amenazado el futuro del niño, a veces con un severo impacto individual y social. Así el bajo peso al nacer comporta una extrema labilidad frente a las situaciones medio ambientales en los primeros días después del nacimiento. Este niño desnutrido durante el embarazo, soporta de manera 6

7 inadecuada el enfriamiento, el manejo inexperto de la alimentación, las agresiones bacterianas, las adaptaciones iniciales biológicas y metabólicas, factores estos que pueden resultar fatales o, cuando la muerte no ocurre, pueden menoscabar seriamente el potencial biológico e intelectual a largo plazo. Ciertamente los hospitales, equipos de especialistas dedican toda su capacidad y grande esfuerzo para evitar, en lo posible, que niños nacidos en malas condiciones, resulten definitivamente afectados en los primeros días de vida, tan críticos para los procesos adaptativos. Resulta pues de prioridad indiscutible realizar estudios en nuestro país que nos permitan establecer patrones propios de evaluación antropométrica que permitan clasificar el estado nutricional del recién nacido y determinar los factores que durante el embarazo puedan afectar el crecimiento y el bienestar del feto y, desde luego, el impacto que sobre la madre podrían acarrear. Esto permitirá fundamentar, primero, medidas preventivas eficientes para lograr que nuestros niños al nacer tengan características biológicas adecuadas no sólo a los retos adaptativos iniciales sino al desarrollo de su potencial biológico e intelectual a largo plazo y segundo medidas de manejo del recién nacido de alto riesgo. Hasta ahora nuestro país había carecido de un estudio que precisara el alcance de las diversas variables durante la gestación, hemos carecido de estándares propios de referencia para calificar el estado nutricional de nuestros recién nacidos, lo que, posiblemente, ha introducido distorsiones en la apreciación y en el manejo de los niños. Estas circunstancias reclamaban imperativamente la realización del presente estudio, cuyo propósito es presentar a la comunidad científica una familia de curvas de crecimiento intrauterino propios del país para una adecuada clasificación de nuestros recién nacidos y su consecuente prevención de la desnutrición y manejo del RN de alto riesgo. 7

8 RESUMEN El peso de nacimiento en relación a la edad gestacional tiene valor pronóstico y sirve para el manejo clínico del recién nacido. La OMS recomienda patrones de crecimiento fetal en los centros perinatológicos, pues se detectan diferencias según países y condiciones de vida. En el Perú se usa el patrón extranjero de Lubchenco. La hipótesis de este trabajo fue verificar que no era adecuado y obtener una familia de curvas de crecimiento intrauterino para el Perú, de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS. Metodología: Enrolamiento prospectivo de recién nacidos vivos sucesivos en 29 Hospitales del Ministerio de Salud nacidos en el año 2005, se utilizó técnicas antropométricas recomendadas por el CLAP-OPS/OMS, diagnóstico de edad gestacional por FUM; se seleccionó recién nacidos sin factores de riesgo de retardo de crecimiento intrauterino; se usó Sistema Informático Perinatal (SIP2000), Visual Fox, Microsoft Excel y SPSS. Se obtuvo percentiles, medias, desviación estándar y test estadísticos necesarios. Resultados: 50,568 RN vivos fueron seleccionados de 99,439 nacimientos, su pe so promedio de nacimiento fue g. y el percentil 10 de peso fue g. a las 37 y 42 semanas respectivamente; estos datos fueron significativamente diferentes a Lubchenco. La multiparidad, talla materna alta, sexo fetal masculino y nacer en la costa produjeron peso de nacimiento significativamente mayores entre las semanas 36 a 42. La Curva de Crecimiento Fetal obtenida diagnostica 10.1% RN-PEG en riesgo VS 4.1% con la Curva Lubchenco (p<0.01). El 6% de los Nuevos RN-PEG identificados demostró mayor riesgo de morbilidad (1.47, p<0,05) y mortalidad (15.56; p<0,01), que los RN-AEG. Los principales riesgos asociados a RN-PEG fueron: trastornos metabólicos, malformaciones congénitas, infecciones, dificultad respiratoria y asfixia perinatal. Conclusión: Se obtuvo familia de curvas de crecimiento fetal en población peruana seleccionada y factores de corrección por paridad, talla materna, sexo fetal y región natural. Se demostró diferencia con curvas de Lubchenco, identificando una nueva población de riesgo neonatal (RN-PEG) con mayor morbimortalidad, lo que hace inaplicable su uso, para clasificar el estado nutricional del RN peruano. 8

9 I. INTRODUCCION La desnutrición infantil, por su magnitud y sus consecuencias, es sin duda el principal problema de salud pública de los países en vías de desarrollo. Su prevención no es fácil, debido a su multicausalidad y lo complejo de los problemas derivados de la ineficiencia de su estructura de salud, analfabetismo, baja escolaridad, falta de vivienda, hacinamiento, malas condiciones sanitarias, bajos ingresos y excesivo número de hijos, son todos factores que se potencian entre sí y cuyo resultado es la desnutrición, incluso desde los primeros períodos de vida intrauterina. El peso al nacer es usado mundialmente para evaluar el estado nutricional intrauterino, el éxito de la atención prenatal, vigilar el crecimiento y el desarrollo del niño, reducir la mortalidad infantil y para mejorar las posibilidades de gozar de buena salud durante el embarazo, primer año de vida y la niñez temprana. El bajo peso de nacimiento constituye un factor conocido de riesgo de mortalidad y morbilidad en el recién nacido (RN). La relación entre el peso de nacimiento y la edad gestacional (EG) tiene mayor valor pronóstico que el peso de nacimiento por sí solo. La evaluación del crecimiento intrauterino es importante para anticiparse a los problemas que el neonato pueda presentar precozmente y para plantear su pronóstico a largo plazo. Además, permite juzgar el resultado del manejo de embarazos de alto riesgo. La forma tradicional de hacer esta evaluación es ubicar al RN en una Curva- Patrón de crecimiento intrauterino, según su peso y edad gestacional. La clasificación del RN en uno de los 9 grupos de Battaglia-Lubchenco según su peso esté bajo el percentil 10, sobre el 90 o entre ambos, como pequeño para la edad gestacional (PEG), grande para la edad gestacional (GEG) y adecuado para la edad gestacional (AEG) respectivamente, es recomendada y usada ampliamente con fines 9

10 pronósticos y de manejo clínico. Requiere utilizar una tabla patrón de crecimiento intrauterino (CIU) apropiada, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda confeccionar en los Centros Perinatológicos. En el Perú, en la mayoría de Hospitales se sigue utilizando las Curvas de Crecimiento Intrauterino (CCIU) de la Dra. Lubchenco, ya que no existe curvas de CCIU estándar propias de nuestro país; encontrándose que el recién nacido (RN) grande para la edad gestacional (GEG) representan en promedio 10% y el RN pequeño para la edad gestacional (PEG) 3%. La incidencia de PEG en los hospitales peruanos es baja comparándola con la de países desarrollados, y aún al interior del país han demostrado contar con pocos RN PEG como el caso del Hospital Hipólito Unanue de Tacna que reporta el 1% de RN PEG y el IPSS de Arequipa con el 5%. En la práctica clínica diaria hemos observado que la mayoría de los RN GEG determinados con la Curvas de Lubchenco, no presenta patología, por el contrario hay un grupo de RN adecuados para la edad gestacional (AEG) que se comportan clínicamente como RN PEG o desnutridos intrauterinos, por lo que deducimos que probablemente se a sobredimensionado a los RN GEG y se a subdimensionado a los RN PEG, demostrando que las curvas de Lubchenco son un patrón poco exigente para nuestros RN peruanos. La importancia de contar con tablas propias de Crecimiento Intrauterino que permitan establecer el peso, talla y perímetro cefálico en relación a la edad gestacional para una adecuada clasificación del estado nutricional de nuestros recién nacidos, es sin duda el reto más importante con el que se encuentran profesionales inmersos en la atención y cuidados del binomio Madre-Niño. Las Curvas de Crecimiento Intrauterino (CCIU) de Lubchenco (EEUU), tiene 10

11 limitaciones en su uso derivadas en parte de haber sido confeccionadas en una población extranjera (EEUU.), ubicada en altura y con determinadas características raciales y económicas; por otro lado, el desconocimiento en el momento que fue confeccionada, de la existencia de algunos factores de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU), que impidieron una adecuada selección de los RN. Por estas razones es necesario confeccionar CCIU que sean las más apropiadas para la población peruana, usando una metodología concordante con recomendaciones internacionales y que puedan ser aplicadas a nivel nacional, para la identificación apropiada de los grupos de alto riesgo nutricional; en un sentido práctico, con este estudio se pretende identificar un grupo de RN de alto riesgo que antes no era considerado como tal, y demostrar sus riesgos perinatales, lo que nos permitirá realizar acciones concretas para disminuir las elevadas tasas de desnutrición infantil y morbimortalidad de este grupo de riesgo en nuestro país. Finalmente, el objetivo principal de este trabajo es construir una curva nacional de distribución de peso, talla y perímetro cefálico al nacer según edad gestacional para el Perú, de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS. 11

12 II. ANTECEDENTES DEL ESTUDIO A nivel internacional, Lubchenco (1,2) fue la primera en presentar el crecimiento intrauterino en forma de curvas de peso según su edad gestacional, desde allí se conoce la utilidad de clasificar al recién nacido (RN) como pequeño para la EG (PEG), grande para la EG (GEG) y apropiado para la EG (AEG), según su peso al nacer esté por debajo del percentil 10, sobre el 90 o entre ambos, respectivamente, de la tabla patrón. Confeccionó CCIU con 5,635 RN de 24 a 42 semanas de gestación, la mayoría caucásicos de un estrato socioeconómico medio y bajo, nacidos de junio 1948 a enero de 1961, en el Hospital Universitario de la ciudad de Denver Colorado en Estados Unidos (EEUU), a una altitud mayor a 2000 m. sobre el nivel del mar; utilizando la edad gestacional por fecha de ultima menstruación. De 7827 RN seleccionaron 5635, descartaron los que no contaban con FUM, a los de raza negra, oriental e indios y menor de 24 y mayor de 42 semanas, patologías que afectan el peso al nacer como anencefalia, hidrocefalia, hidrops fetalis y diabetes materna, RN cuyo peso no era compatible con la edad gestacional. Encontró diferencias significativas entre RN de ambos sexos entre las semanas 38 y 42. Además elaboró patrones de crecimiento según talla y perímetro cefálico, para identificar RN de alto riesgo. Después de 40 años de realizado este estudio, aún se reconoce su importancia y constituye un hito en la neonatología mundial (71). Posteriormente, en base a ese estudio pionero en EEUU realizaron una serie de estudios. Williams (3) en el estado de California entre , realizó un estudio con 2 288,806 RN del registro civil, no seleccionados, para determinar la viabilidad perinatal 12

13 de acuerdo a CCIU que elaboró previamente, demostró que la viabilidad tenia mayor relación con el peso que con la edad gestacional; en la actualidad este estudio es utilizado por la OMS como estándar internacional de crecimiento intrauterino (4). Brenner (5) en el estado de Carolina del Norte a 513 msnm. entre , encontró mayor peso en RN masculinos, de raza blanca y de multíparas entre las semanas 36 y 42. Overpeck (6) usando estadísticas vitales nacionales de EEUU entre , realizó estudio comparativo entre 1 100,000 americanos mexicanos y 2 200,000 blancos no hispanos, confeccionó CCIU nacionales usando alisamiento con polinomio de cuarto orden, encontró que los mexicanos americanos eran mas pesados entre los 30 a 37 semanas y los infantes blancos no hispanos eran mas pesados entre 37 y 42 semanas, comprobó que los RN de primíparas y femeninas eran menos pesadas, alrededor de 100 gramos Alexander (7) desarrolló una curva de crecimiento fetal nacional actual en EEUU, en el año 1991, de nacimientos únicos con 3 174,879 y comparó con 4 CCIU previamente confeccionadas, demostrando que las curvas antiguas subestiman a RN con RCIU sobre todo en las ultimas semanas, concluye que se deben actualizar cada cierto periodo. Tin (8) en la región norte de EEUU realizó una CCIU de las 22 a 31 semanas y demostró que es necesario utilizar CCIU con factores de corrección por sexo y paridad, encontrando que los recién nacidos de sexo masculino y de multíparas tienen mayor peso. Oken (9) realizó un estudio nacional en EEUU con 6 690,717 RN únicos, en base a datos de natalidad recientes de , encontró pesos mayores en varones, multíparas y en blancas no hispanas. Mustafa (10) realizó un estudio comparativo entre la edad gestacional por fecha de ultima menstruación y por estimación clínica, concluyó que hay buena correlación entre la EG por FUM y estimación clínica en gestaciones a término, pero esto no ocurre en pretérminos y postérminos, donde la EG se debe calcular por FUM. El comité de expertos de la OMS sugiere la selección de curvas estándar basadas 13

14 en estudios de grandes poblaciones nacionales, proponiendo la curva de Williams y cols. como estándar internacional (4). En Canadá, Usher (11) realiza un estudio en el Hospital de la ciudad de Montreal de , con RN caucásicos de 25 a 44 semanas de gestación, confeccionó CCIU de peso, talla y perímetro cefálico para su población. Kramer (12,13) realizó una CCIU nacional basado en estimaciones de EG tempranas por ultrasonido y comparó sus resultados con las CCIU de Williams y Alexander, encontrando valores mayores en el percentil 10 y menores en el percentil 90. En Inglaterra, Thompson (14) en Aberdeen, entre estudió RN entre las semanas 32 y 42, encontrando diferencias por sexo fetal, paridad y talla materna. En Noruega, Skjaerven (15) en Oslo, de estudió 1 700,000 RN y presentó una CCIU nacional, con información del registro civil, con RN no seleccionados. Hsieh (16) realizo el primer estudio nacional en Taiwan de , de edades gestacionales de 21 a 44 semanas, encontró que los pesos eran mayores que los informados en el periodo , demostró que los pesos de varones fue mayor, recomendando la necesidad de actualizar curvas de crecimiento. En el análisis de Curvas de peso neonatal basados en estudios de grandes poblaciones de estados o países, destacan la gran homogeneidad de los resultados entre los diferentes estudios a través de todo el embarazo, cuando las poblaciones alcanzaron indicadores de salud adecuados y comparables, poblaciones de razas diferentes pueden alcanzar características de crecimiento similares al momento de nacer (4). A nivel iberoamericano, en Chile: Juez (17,18) en el Hospital Clínico Universitario de la Universidad Católica de Chile de 1978 a 1987 elaboró CCIU con 11,543 RN vivos seleccionados prospectivamente sin factores de riesgo del RCIU, 14

15 comprobando diferencias con Lubchenco; por su rigurosidad científica, el Ministerio de Salud de Chile, oficializó su utilización en todos los establecimientos de salud. Posteriormente Weldt (19) en el Hospital Salvador de Santiago en 1986 estudió RN a término y confirmó resultados de Juez. Beca (20) en los Hospitales Sótero del Río, El Salvador y J.J. Aguirre entre estudio crecimiento intrauterino de prematuros y comprobó que las de Juez son las más apropiadas. Mardones (21) en 1986 realizó un estudio nacional con datos del registro civil, diferenciado por paridad y sexo fetal, estudió a 259,347 nacidos vivos sin selección, siendo 98% de partos hospitalarios; encontró que los pesos de los recién nacidos fueron mayores que Lubchenco y menores que Juez. Gonzales (5) también estudio datos del Registro Civil entre , al total de RN únicos y vivos 2 049,446, encontrando similitud entre las 3 CCIU (Gonzales, Juez y Williams de la OMS) después de las 37 semanas, pero encontró significativas diferencias con las de Juez cuando fueron menores a las 36 semanas y similitud en todas las edades con Williams. Lagos (22,23,24) en el Hospital Regional de Temuco en el 2003 muestra una realidad similar a lo descrito por Juez. Pitaluga (25) en el Hospital Sótero del Río estudió prematuros entre 23 y 36 semanas entre , sin patología materna ni fetal, encontró similitud entre las 32 y 36 semanas con las curvas de Juez y valores mayores en edades menores a 32 semanas, posiblemente por que Juez tiene pocos casos en estas edades gestacionales menores, permitiendo mayor detección de RN con RCIU en prematuros. En Uruguay, Guayasamín (26) en el Hospital de Clínicas de Montevideo, en seleccionó RN sin factores de RCIU, este trabajo fue realizado en el CLAP, de utilidad local, para peso, talla y perímetro cefálico. Fescina (27) en 1984 menciona CCIU del CLAP con 14,814 RN vivos únicos y sin factores de RCIU en diferentes maternidades latinoamericanas: de Montevideo Uruguay, San Pablo de Brasil, Buenos Aires y Neuquén en Argentina, comparando con Lubchenco, encontró que en el percentil 10 a partir de la 15

16 semana 34 es superior por lo tanto las CCIU de Lubchenco subestiman el número de PEG. En Paraguay, Morales (28) en con datos del Ministerio de Salud de Hospitales públicos que usan la base de datos del CLAP, de la semana 27 a la 44, estudió al total de RN vivos sin exclusión, propone la realización de otros estudios con RN sano. En Argentina, Grandi y San Pedro (29,30,31,32) en el Hospital Ramón Sarda de Buenos Aires, entre 1988 y 1999 realizaron CCIU, San Pedro realizó estudio sólo de prematuros. Grandi estudió 55,706 RN vivos entre 25 y 42 semanas, con información del SIP del CLAP, comparó el percentil 10 con una del Reino Unido (Notinham) encontró que los valores de Argentina fueron mayores, considerando la necesidad de desarrollar y usar CCIU locales, especialmente en el periodo pretérmino. En Colombia, Sabogal (33) en el Instituto Materno Infantil de Bogotá en 1995 realizó un estudio con 10,553 RN normales, provenientes de embarazos con FUM confiable, comparó sus resultados con Lubchenco y encontró entre las 26 y 34 semanas valores mayores, pero en edades a término la diferencia fue mínima. En Costa Rica, Cascante (34) en en el Hospital Dr. A. Carit de San José, estudió 43,490 RN seleccionados, comparó con CCIU del CLAP, siendo concordante con estos en el percentil 50 en todos las EG, según las curvas de Costa Rica en el percentil 90 excluiría a neonatos grandes y en el percentil 10 excluiría a PEG las curvas del CLAP. En México encontramos 3 estudios: Lara (35) en el Hospital Privado de Monterrey de Nueva León, y Vásquez (36) en el Hospital General del Seguro Social de Oaxaca, obtienen patrones propios de su población para su uso específico, no encontraron 16

17 relación con la desnutrición materna. Peñuela (37) en el Instituto Nacional de Perinatología comparó sus resultados con un estudio antiguo realizado por Jurado García en 1970, encontrando mayor variabilidad del peso y posteriormente de talla, el perímetro cefálico resultó ser el indicador más estable y homogéneo. En España, Vicedo (38) en el Hospital Universitario de Girona, estudió RN sanos caucásicos mostrando la utilidad del uso de CCIU por sexo. Carrascosa (39) en el Hospital Materno Infantil Vall d Hebron en Barcelona encontró un incremento progresivo con la edad gestacional y un dimorfismo sexual a partir de la semana 30 pero con diferencia estadísticamente significativa para todos los parámetros antropométricos entre las edades 38 a 42 semanas, los cuales varían con el devenir del tiempo, siendo precisa su actualización periódica. En el Perú se usan de forma prevalente las Curvas de Lubchenco, que tienen en mérito de haber sido el primer estudio importante publicada en la literatura mundial que resaltó la importancia clínica en su aplicación. En nuestro país existen también esfuerzos por estudiar el crecimiento intrauterino. El Instituto de Protección Materno Infantil (INPROMI) (40,52) en el año 1972 en la ciudad de Lima a nivel del mar, confeccionó tablas de percentiles de peso desde las 24 hasta las 44 semanas y las CCIU correspondientes, la que fue poco difundida, en la actualidad se utiliza en algunos hospitales como el María Auxiliadora de Lima. Kuniyoshi (41) en el Hospital Central de Aeronáutica en Lima entre , estudió 1,000 RN no seleccionados, de 30 a 42 semanas confeccionó CCIU por peso y encontró pesos mayores en recién nacidos masculinos y de multíparas, encontró además, valores mayores de peso, talla y perímetro cefálico que las de Lubchenco y recomienda un solo patrón nacional y/o internacional. Pacora (42) en el Hospital San Bartolomé entre , estudió 5,443 RN 17

18 seleccionados, encontró pesos mayores en RN masculinos, el percentil 10 de sus curvas fueron mayores que las de Ticona en Tacna, Juez y Lubchenco y el percentil 90 fue menor que las de Tacna y Juez y mayor que las de Lubchenco, recomienda el uso de esta curva en todos los hospitales de la costa. Ticona (43,44,45) en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna en , confeccionó CCIU proveniente de un estudio de 6 años, en una población seleccionada de 8,735 RN sanos, encontró diferencias con las curvas de Lubchenco, subregistro de desnutridos fetales y sobre registro de RN macrosómicos; además demostró mayor riesgo de mortalidad y morbilidad en la nueva población de desnutridos fetales clasificados con las nuevas curvas de Tacna. Parra (46) en el Hospital Maria Auxiliadora de Lima de estudió 20,388 RN seleccionados de 24 a 43 semanas y comparó sus resultados con las de IMPROMI y Tacna, concluye que sus curvas fueron mayores que las de IMPROMI y menores que las de Tacna. Vásquez (47) en Hospitales del Cusco entre realizó un estudio de CIU en RN de altura con 16,181 RN seleccionados, en los Hospitales Regional, Lorena y EsSalud, concluye que fueron menores que Lubchenco en el percentil 10 y 50. Tapia (48) en el Hospital de Sicuani en los años , estudió 2,375 RN seleccionados a una altura de 3,300 msnm y encontró valores mayores que las curvas de Lubchenco. Sánchez (49) en el Hospital de Moquegua , estudió 1,495 RN seleccionados y encontró semejanzas con las curvas del CLAP. Además se realizó 2 estudios de evaluación de las CCIU usadas en el Perú, así Velásquez (40) en el Hospital Almenara de EsSalud en Lima en el año 2001 encontró que 18

19 de las 3 CCIU usadas en el Perú (Lubchenco, CLAP e IMPROMI), la del CLAP es la más adecuada para ser usada en nuestro medio hasta que se confeccionen CCIU propias del Perú. Chachaque (50) en el Hospital Nacional Sergio Bernales de Lima en los años evaluó el uso de curva de Lubchenco que se usan en este hospital, comparándola con CLAP e IMPROMI y encontró que las curvas del CLAP fueron las más apropiadas. III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION 3.1. Objetivos Generales: a) Conocer el Crecimiento Intrauterino Normal del recién nacido peruano en hospitales del Ministerio de Salud durante el periodo de Enero a Diciembre de 2005 mediante la confección de Curvas de Crecimiento Intrauterino y compararlo con las de Lubchenco. b) Comparar la población neonatal de alto riesgo nutricional clasificada con Curvas de Crecimiento Intrauterino (CCIU) peruanas y las de Lubchenco y determinar los riesgos de morbilidad y mortalidad de la nueva población identificada Objetivos Específicos: a) Elaborar curvas de crecimiento intrauterino del recién nacido peruano según peso, talla y perímetro cefálico de acuerdo a edad gestacional. b) Determinar factores de corrección de las CCIU considerando sexo del recién nacido, paridad, talla materna y región natural. c) Comparar las CCIU peruanas con las de Lubchenco. 19

20 d) Comparar la población neonatal de alto riesgo nutricional identificada con CCIU peruanas y de Lubchenco. e) Identificar los riesgos de morbilidad y mortalidad del nuevo grupo neonatal de alto riesgo nutricional con las CCIU peruanas. IV. METODOLOGIA 4.1. DISEÑO DE INVESTIGACION Explorativo. Es un estudio Prospectivo, de Corte Transversal, Analítico, de tipo Diagnóstico 4.2. AMBITO DE LA INVESTIGACION Este estudio se realizó de enero a diciembre de 2005 en 29 Hospitales del Ministerio de Salud del Perú. En nuestro país en el año 2005 nacieron 619,781 recién nacidos, de ellos 438,692 nacieron en establecimientos del Ministerio de Salud que representan el 71%, de estos 99,439 recién nacidos participaron en este estudio representando el 22,7% del total de nacimientos en establecimientos del Ministerio de Salud. Siendo difícil realizar este estudio en todos los hospitales del Perú, se ha seleccionado algunos hospitales donde se atienden la mayor cantidad de partos, que representan a cada región natural, al norte, centro y sur del país, siendo la condición necesaria que utilicen la Historia Clinica Perinatal oficializada por el Ministerio de Salud y el Sistema Informático Perinatal (SIP2000). 20

21 Sabiendo que en el año 2005, la mayor parte de la población peruana, vive en la costa 52%, y el resto en la sierra 34% y en la selva 14%, tomamos similar distribución, así tenemos: Costa: 59,897 nacimientos (60,23%), proveniente de los Hospitales Apoyo de Sullana, Regional y Belén de Trujillo, San Bartolomé, Nacional Hipólito Unanue, Maria Auxiliadora e Instituto Materno Perinatal de Lima, Regional de Ica, Centro Referencial de Ilo e Hipólito Unanue de Tacna. Sierra: 24,492 nacimientos (24,64%) provenientes de los Hospitales Regional Cajamarca, Regional de Huanuco, Víctor Ramos Guardia de Huaraz, El Carmen y Alcides Carreón de Huancayo, Regional de Ayacucho, Apoyo de Huancavelica, Apoyo de Andahuaylas, Regional y Lorena del Cusco, Manuel Núñez Butrón de Puno, Goyeneche de Arequipa y Hospital de Moquegua. Selva: 15,050 nacimientos (15,13%) provenientes de los Hospitales Regional de Loreto y Apoyo de Iquitos, Regional de Pucallpa, Apoyo de Yarinacocha, Centro Materno Perinatal de Tarapoto y Santa Rosa de Puerto Maldonado UNIDAD DE ESTUDIO Las unidades de este estudio fueron los recién nacidos vivos cuyo nacimiento fue atendido en los Hospitales del Ministerio de Salud del Perú participantes en este estudio UNIVERSO Y MUESTRA UNIVERSO 21

22 El universo de estudio fueron todos los RN de 22 a más semanas de gestación cuyo nacimiento ocurrió entre el 1º de Enero al 31 de Diciembre del año 2005 y fue atendido en los 29 Hospitales del Ministerio de Salud de estudio, ubicados en las tres regiones naturales, a diferentes altitudes sobre el nivel del mar. La población estudiada fue prioritariamente de raza mestiza y de nivel socioeconómico medio y bajo, haciendo un total de 99,439 RN MUESTRA Se utilizó tres muestras de estudio, para cumplir con los objetivos planteados: A. PARA LA CONFECCION DE LAS CCIU: Se seleccionó a 50,568 recién nacidos de 24 a 43 semanas de gestación durante el período indicado, que no contaron con factores de retardo de crecimiento intrauterino, y que cumplieron con los criterios de selección indicados a continuación. Criterios de Inclusión: - Recién nacido vivo - Edad gestacional de 24 a 43 semanas por fecha de última menstruación - Nacimiento atendido en los hospitales de estudio. Criterios de Exclusión: - RN de embarazos gemelares - RN con malformaciones congénitas mayores - RN cuya madre presentó patología durante el embarazo y que ocasionó retardo 22

23 de crecimiento intrauterino (enfermedad hipertensiva del embarazo, hiperemesis gravídica, etc.) - Sufrimiento fetal crónico (madres con hipertensión arterial preexistente, cardiopatías, nefropatías, tuberculosis y anemia crónica). - Retardo de Crecimiento Intrauterino - Enfermedades maternas Infecciosas - Madres con hábitos nocivos: fumadoras, alcohólicas o drogadictas. - Desnutrición materna: Indice de masa corporal < 18 - Madres cuya fecha de última menstruación (FUM) no fue confiable. - Edad gestacional por evaluación pediátrica discordante en más de dos semanas con edad gestacional por FUM confiable. - RN con datos incompletos de peso, talla, perímetro cefálico y edad gestacional por FUM. En este período nacieron 99,439 RN y 50,568 (50.85%) de ellos, cumplieron los criterios de selección, dando origen a los datos presentados. B. PARA LA IDENTIFICACION DE LA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL: Se ha considerado a todos los recién nacidos vivos de 24 a 43 semanas de gestación, con información completa de peso al nacer y edad gestacional por examen físico, haciendo un total de 95,751 RN vivos. A todos ellos, se clasificó nuevamente según las CCIU propias del Perú confeccionadas en este estudio y según las CCIU de Lubchenco, identificándose como población de riesgo a los RN que se encontraron por debajo del percentil 10 denominados pequeños para la edad gestacional (PEG). 23

24 C. PARA LA DETERMINACION DE RIESGOS DE LA NUEVA POBLACION NEONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL Para la determinación de los riesgos de mortalidad y morbilidad del nuevo grupo neonatal de alto riesgo nutricional identificado con las nuevas curvas del Perú, se seleccionó a todos los recién nacidos vivos PEG de 37 a 42 semanas de gestación, identificada con las CCIU peruanas que no fueron identificadas con las CCIU de Lubchenco, a los que hemos denominado RN NUEVOS PEG, haciendo un total de 4,425, los mismos que se compararon con todos los RN AEG identificados con las curvas peruanas, así se conformó dos grupos de estudio: CASOS: Recién nacidos vivos pequeños para la edad gestacional (Por debajo del Percentil 10) de 37 a 42 semanas de gestación. CONTROLES: Recién nacidos vivos adecuados para la edad gestacional (entre el percentil 10 y 90) de 37 a 42 semanas de gestación. Se excluyeron los RN que no tuvieron información sobre patologías neonatales, ni condición de egreso VARIABLES DE ESTUDIO A. Para la Confección de las Curvas de Crecimiento: NOMBRE DE LA VARIABLE CLASE-CATEGORIA ESCALA - Edad Gestacional por FUM De 24 a 43 semanas Continua - Peso al nacer De 500 a más gramos Continua - Talla del RN De 25 a más centímetros Continua 24

25 - Perímetro Cefálico De 200 a más milímetros Continua - Estado nutricional AEG/ PEG /GEG Ordinal B. Para la Determinación de Factores de corrección: NOMBRE DE LA VARIABLE CLASE-CATEGORIA ESCALA - Talla materna Desde 1.00 a más metros Continua - Paridad Desde 0 a más Discreta - Sexo del RN Masculino / Femenino Nominal - Región Natural Costa /Sierra / Selva Nominal C. Para la determinación de riesgos de Mortalidad y Morbilidad del nuevo grupo de RN PEG: NOMBRE DE LA VARIABLE CLASE-CATEGORIA ESCALA - Mortalidad Neonatal Si / No Nominal - Morbilidad Neonatal Si / No Nominal - Asfixia Perinatal Si / No Nominal - Síndrome Dificultad Respiratoria Si / No Nominal - Infecciones Si / No Nominal - Malformaciones Congénitas Si / No Nominal - Trauma obstétrico Si / No Nominal - Patología Metabólica Si / No Nominal - Patologías Hematológicas Si / No Nominal - Hiperbilirrubinemia Si / No Nominal 25

26 4.6. TECNICAS E INSTRUMENTOS El enrolamiento progresivo de los casos se realizó desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre del año 2005, entre los RN de los 29 Hospitales de estudio, los que constituyeron el universo, de los cuales se seleccionó la muestra de acuerdo a los criterios de selección antes mencionados. Todos los RN de los hospitales en estudio, al nacimiento fueron pesados y medidos por enfermeras de los Servicios de Neonatología, previamente entrenadas por los investigadores y colaboradores de cada hospital de estudio. Las técnicas antropométricas fueron estandarizadas y actualizadas por los investigadores y controladas periódicamente por los colaboradores, de acuerdo a las recomendaciones del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP-OPS/OMS) (51). Para el peso se utilizó una balanza de palanca cuya capacidad máxima fue de 10 kilos y con una precisión de 10 g., se pesaron a los RN desnudos inmediatamente después del nacimiento utilizando la medida en gramos, las balanzas fueron calibradas antes de cada pesada por las enfermeras del Servicio de Neonatología y el control fue realizado por los colaboradores médicos pediatras. La talla fue medida sobre una tallímetro incorporado a una mesa, la técnica consistió en colocar al RN en decúbito supino sobre la mesa, manteniendo la cabeza en contacto firme contra el plano vertical fijo del tallímetro, se extendió la pierna izquierda del RN, manteniendo el pie en ángulo recto, deslizando la superficie vertical móvil hasta que esté firmemente en contacto con el talón, en ese momento se efectuó la lectura de la medida en centímetros. El perímetro cefálico fue medido utilizando una cinta métrica diseñada por el 26

27 CLAP, de material flexible e inextensible, con divisiones cada un milímetro. La técnica consiste en pasar la cinta métrica alrededor de la cabeza sobre el máximo perímetro fronto-occipital. La cinta fue ajustada discretamente, efectuándose la lectura hasta el último milímetro. La evaluación somática-neurológica del RN fue realizada por médicos Pediatras de los Servicios de Neonatología durante las primeras 24 a 48 horas de vida determinando la edad pediátrica del los recién nacidos, según el Test de Capurro en los RN con 28 semanas a más y el Test de Ballard en los menores de 28 semanas. El diagnóstico de edad gestacional (EG) por fecha de última menstruación (FUM) fue realizado por obstetrices o médicos gineco obstetras de los hospitales en estudio y se realizó al ingreso de la gestante al hospital, el cual se obtuvo a través de la entrevista de la gestante y fue corroborada con la FUM que constaba en su carnet perinatal del control de embarazo; además se preguntó si esta fecha es conocida y si tiene dudas, preguntas que se realizan de rutina y que consta en cada Historia Clínica Perinatal PROCEDIMIENTO Previo al inicio de la recolección de información, los investigadores visitaron a cada hospital realizando diferentes acciones: - Se comprometió a los Directores de cada Hospital para el apoyo del desarrollo de la investigación, debido a que esta investigación era de carácter oficial, solicitando facilidades para mejorar la recolección de datos, con el apoyo de equipos informáticos en aquellos que no tenían o presentaban fallas. - Se eligió dos colaboradores por cada hospital, siendo un médico pediatra del Servicio de Neonatología cuya responsabilidad era supervisar la somatometría que realizaba 27

28 el personal de enfermería, y un médico gineco obstetra para la supervisión del llenado correcto y completo de la Historia Clínica Perinatal. - Se realizó capacitación al personal de los servicios de neonatología y obstetricia para estandarizar los instrumentos y técnicas de medición de la somatometría del RN, así mismo se capacitó al responsable del Sistema Informático Perinatal para un procesamiento correcto de las Historias Clínicas y el envío de la información trimestralmente. Los datos recolectados de la somatometría neonatal y demás información del proceso reproductivo fueron registrados en la historia clínica perinatal de la madre y del recién nacido, hasta su alta. El procesamiento de información de las historias clínicas perinatales se realizó diariamente, ingresando al Sistema Informático Perinatal (SIP2000), este procesamiento estuvo a cargo de un personal permanente siendo en la mayoría de hospitales una obstetriz o secretaria capacitada para tal fin, verificando la calidad de datos diariamente. Debemos informar que a través del Proyecto 2000 del Ministerio de Salud hace 10 años instaló el SIP2000, capacitó al personal y logró una excelente calidad de información el cual a servido para que los Comités de Mortalidad Materna y Perinatal existente en cada hospital pueda analizar sus indicadores perinatales. Además se viene utilizando esta información para la realización de innumerables investigaciones y tesis de preparado y post grado. Trimestralmente cada hospital nos enviaron la información para evaluar la calidad, encontrando una buena calidad de información en los hospitales participantes: >95% de cobertura, <10% de ausencia de datos y escasas incoherencias que fueron corregidos. Existió algunos inconvenientes en algunos hospitales, como pérdida de información o ausencia de personal de informática que fue superada durante el año. 28

29 Al término del año se visitó nuevamente cada hospital para evaluar la calidad de información in situ y se completaron los datos faltantes principalmente de las variables de estudio, obteniendo la base de datos de cada hospital para el análisis respectivo ANALISIS DE LOS DATOS Se consolidó todas las bases de datos de los hospitales en una sola y se procedió a seleccionar la muestra para la confección de las curvas de crecimiento intrauterino, utilizando los criterios de selección con ayuda del programa Visual Fox. Para el análisis estadístico se utilizó tablas con percentiles (2.5,5,10,50 y 90), promedios y desviaciones estándar para peso, talla y perímetro cefálico por cada semana de gestación, con estos valores percentilares, se elaboró las curvas de crecimiento intrauterino peruanas alisadas con el polinomio de tercer orden. Para la determinación de factores de corrección: se elaboró tablas con percentiles, promedios y desviaciones estándar según sexo fetal, paridad y región natural; para la comparación de promedios entre grupos, se utilizó T Students; y para la talla materna se agrupó en 3 grupos de acuerdo al promedio de talla materna general + 2 desviaciones estándar, se realizó regresión lineal entre el peso al nacer y la talla materna. Se comparó los promedios de peso por edad gestacional de las Curvas de Lubchenco con las peruanas y se determinó a través de Análisis de Varianza a partir de qué semanas de gestación había diferencias estadísticamente significativas, identificando de esta manera la NUEVA POBLACION N EONATAL DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL. En la comparación estadística con las CCIU de Lubchenco se consideró significativo p < 0,05. 29

30 Se sobrepusieron las CCIU de Lubchenco y las peruanas, para la comparación de ambas curvas de CIU. Se clasificó a todos los RN vivos de acuerdo a las Curvas Peruanas y a las Curvas de Lubchenco para determinar el estado nutricional de los recién nacidos peruanos e identificar los grupos de riesgo neonatal y comparar sus valores absolutos y relativos, mediante la prueba de Chi cuadrado, para determinar las diferencias estadísticas, siendo significativo cuando p < 0,05. Para la determinación de riesgos de morbilidad y mortalidad de la población neonatal de alto riesgo nutricional encontrado, se utilizó tablas de doble entrada comparando los RN NUEVOS PEG con RN AEG identificados con las curvas peruanas, os estadísticos que se utilizó fueron el Riesgo Relativo estimado (Odds Ratio) con su Intervalo de Confianza al 95% de seguridad, considerando riesgo significativo cuando el intervalo de confianza no incluía al 1. Para el procesamiento de los datos se utilizó el Sistema Informático Perinatal (SIP2000) y para el análisis estadístico se utilizó el software Visual Fox, SPSS y Microsoft Excel. 30

31 V. RESULTADOS Durante el año 2005 en los 29 hospitales de estudio nacieron 99,439 recién nacidos de los cuales cumplieron las condiciones de selección 50,568 que representan el 50,8%, con los cuales se elaboró las curvas de crecimiento intrauterino peruanas. CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO DE ACUERDO A PESO DE NACIMIENTO Se confeccionó la curva de Crecimiento Intrauterino (CIU) por peso, calculando previamente los percentiles 10, 50 y 90, además se calcularon los percentiles 2,5 y 5 para clasificar al recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG) en leve, moderado y severo, según esté bajo el percentil 10, 5 y 2,5 respectivamente; con la finalidad de protegerlo con medidas progresivamente más importantes según su gravedad (Tabla 1). La Figura 1 representa el crecimiento intrauterino expresado mediante los percentiles ajustados 2,5, 5, 10, 50 y 90 de peso al nacimiento entre las semanas 24 a 43 de edad gestacional, incluye recién nacidos de ambos sexos. Las curvas fueron dibujadas y alisadas usando ajuste polinomial de tercer orden en el Programa Excel. Los datos con los cuales fue construida la Figura 1 se detallan en la Tabla 1, en ella aparecen además, los promedios de peso de nacimiento con desviación estándar por cada semana de gestación. Las semanas 39 y 40 de gestación representan el 29.6% y 26,2% de 31