UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POST GRADO HIPOCALCEMIA POST TIROIDECTOMÍA TOTAL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Para optar el Título de : ESPECIALISTA EN CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO Y MAXILOFACIAL AUTOR MONICA VALCÁRCEL MANGA LIMA PERÚ 2003

2 ÍNDICE RESUMEN I. TITULO DE LA INVESTIGACIÓN II. PROBLEMA III. MARCO TEÓRICO IV. HIPÓTESIS Y VARIABLES V. MATERIAL Y METODO RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXO

3 RESUMEN HIPOCALCEMIA POSTIROIDECTOMIA TOTAL OBJETIVO: Determinar la incidencia y los factores de riesgo de hipocalcemia después de tiroidectomía total PACIENTES Y METODOS: Fueron incluídos en el estudio cuarenta pacientes sometidos a tiroidectomía total con o sin disección de cuello. En cada uno de ellos se hizo dosaje del calcio iónico en el pre y postoperatorio, y se evaluó el signo clínico de hipocalcemia (Chvosteck). Los resultados se analizaron mediante las pruebas de Ji cuadrado y Odds ratio. RESULTADOS: La edad media de los pacientes fue de 51.3 años. Ventisiete pacientes (67.5%) tenían el diagnóstico de cáncer de tiroides y el resto diagnóstico de bocio. El 62.5% fueron tiroidectomías totales, el 35.0% tiroidectomías totales asociadas a disección de cuello y el 2.5% tiroidectomías totales ampliadas La hipocalcemia postoperatoria se presentó en 23 pacientes (57.5%). El signo clínico de Chvosteck se registró en 19 pacientes (49.5%). Los pacientes que desarrollaron hipocalcemia postoperatoria mostraron las siguientes características estadísticamente significativas (p=0.01): diagnóstico de cáncer de tiroides (82.6%), presencia de extensión extracapsular de la lesión tiroidea (52.2%) e indicación de tiroidectomía total mas disección de cuello (52.2%). CONCLUSIONES: La incidencia de hipocalcemia postiroidectomía fue similar a la hallada en otros estudios. Los factores de riesgo son la presencia de cáncer de tiroides, la extensión extracapsular de la lesión tiroidea maligna y la realización de tiroidectomía total mas disección de cuello.

4 ABSTRACT HYPOCALCEMIA AFTER THYROIDECTOMY OBJECTIVE: To determine the incidence and risk factors for hypocalcemia after total thyroidectomy. METHODS: A prospective study of 40 patients who underwent total thyroidectomy between 2002 and 2003 was completed. Preoperative and postoperative ionized calcium levels were obtained in all patients. Physical findings suggestive of hypocalcemia (Chvosteck) were evaluated. RESULTS: Mean age of patients was 51.3 years, twenty seven patients (67.5%) had thyroid cancer and thirteen patients goiter. 62.5% were treated by total thyroidectomy, 35.0 % by total thyroidectomy asociated with neck dissection and 2.5% widen total thyroidectomy. The incidence of postoperative hypocalcemia was 57.5%, Chvosteck sign was identified on 19 patients (49.5%). With statistical analysis, factors that were predictive of postoperative hypocalcemia include: cancer (p=0.01), extracapsular extension (p=0.01), and total thyroidectomy and associated neck dissection. CONCLUSIONS: The incidence of postoperative hypocalcemia was similar to others studies. Thyroid cancer, extracapsular extension and total thyroidectomy with neck dissection are risk factors for posthyroidectomy hypocalcemia.

5 TÍTULO 1. TITULO DE LA INVESTIGACION Hipocalcemia Post tiroidectomía Total

6 PROBLEMA 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 2.1 FORMULACION DEL PROBLEMA Cuál es la incidencia de hipocalcemia después de una tiroidectomía total en el Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello y Maxilofacial del HNERM? Cuáles son los factores asociados a hipocalcemia después de tiroidectomía total? 2.2 JUSTIFICACION DEL ESTUDIO La cirugía de tiroides es el procedimiento quirúrgico más frecuente realizado en la especialidad de Cirugía de Cabeza y Cuello y Maxilofacial, constituyen sus indicaciones la resección de una lesión benigna (Bocio) o una lesión maligna (carcinoma). Una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía de tiroides en la literatura mundial es la hipocalcemia debida a trauma directo de las glándulas paratiroides, devascularización de las glándulas o remoción de las mismas durante el curso de la cirugía. 2.3 OBJETIVOS Determinar la incidencia de hipocalcemia después de una tiroidectomía total Determinar los factores asociados a la hipocalcemia después de tiroidectomía total.

7 MARCO TEÓRICO 3. MARCO TEÓRICO 3.1 BASES TEÓRICAS ANATOMIA QUIRURGICA DE LA GLANDULA TIROIDES La técnica quirúrgica de la tiroidectomía se basa en la anatomía de la glándula, su aporte neurovascular y las estructuras de tejido blando adyacentes. La glándula tiroides está compuesta por dos lóbulos laterales unidos por una porción de tejido tiroideo llamada istmo, el cual está localizado sobre la traquea entre el cartílago cricoides y los anillos traqueales. Una prolongación de tejido tiroideo que se extiende desde el istmo hasta el hueso hioides es conocida como lóbulo piramidal. Los lóbulos laterales se encuentran a lo largo de las paredes laterales de la laringe y se extienden desde el tercio medio del cartílago tiroides. La glándula entera está recubierta por una fascia fibrosa que proviene de la capa pretraqueal de la fascia cervical profunda. Esta fascia debe se distinguida de la cápsula verdadera de la glándula tiroides que consiste de tejido conectivo que rodea la glándula. El ligamento suspensorio posterior conocido como Ligamento de Berry está localizado a ambos lados de la traquea y se extiende desde el cartílago cricoides y los primeros anillos traqueales hacia la región posteromedial de cada lóbulo tiroideo. La relación del ligamento con las estructuras anatómicas es importante durante el curso de la cirugía.

8 El nervio laríngeo recurrente pasa profundamente al ligamento o entre el ligamento mayor y su hoja lateral, puede pasar sobre el ligamento en muy raros casos. Una rama de la arteria tiroidea inferior puede pasar profundamente al ligamento o a la largo de su borde inferior., un clampaje de la arteria a este nivel puede lesionar el nervio laríngeo recurrente. Además una pequeña arteria y un plexo venoso frecuentemente se localiza muy próximo al ligamento suspensorio posterior El ligamento puede a veces contener tejido tiroideo y adherirse a la traquea o al cartílago cricoides. El aporte arterial lo dan las arterias tiroideas superior e inferior y el drenaje venoso sigue los patrones de las arterias pero con mucho más variantes. La vena tiroidea superior sigue el curso de la arteria tiroidea superior, la vena tiroidea media corre paralelamente a la arteria tiroidea inferior, pero se encuentra en un plano más superficial. La vena tiroidea inferior se encuentra en el tejido areolar pretraqueal. La arteria tiroidea superior es la primera rama de la arteria carótida externa, por encima de la bifurcación y se extiende inferiormente sobre el músculo constrictor inferior para entrar al polo superior de la glándula tiroides en la superficie antero medial. La relación del nervio laríngeo superior con la arteria tiroidea superior puede predisponer a daño de este nervio. El nervio usualmente corre superficial y medial a la arteria. La arteria tiroidea inferior nace del tronco tirocervical. Un punto critico en el manejo de esta arteria es su cercana asociación con el nervio laríngeo recurrente, y su relación

9 anatómica es altamente variable, pasa profundamente a la vaina carotídea y asciende anteriormente a nivel del polo inferior de la glándula. La arteria tiroidea inferior irriga las glándulas paratiroideas superiores e inferiores (aunque las superiores pueden tener también aporte sanguíneo de la arteria tiroidea superior). Típicamente pasa medialmente por detrás de la vaina carotídea aproximadamente en el punto medio de la glándula, antes de entrar en la glándula se divide en una o más ramas. Debido a su cercana asociación con el nervio laríngeo recurrente y la importancia de la preservación del aporte sanguíneo de las glándulas paratiroides, las ramas de la arteria tiroidea inferior deben ser ligadas medialmente cerca de su entrada al polo inferior tiroideo. La ligadura de estas ramas debe hacerse con exposición del nervio laríngeo recurrente y localización de las glándulas paratiroides. Ocasionalmente una rama de la aorta, o arteria innominada asciende frente a la traquea e irriga la porción inferior de la glándula tiroides, es más frecuentemente hallada en el lado derecho.(1,2,4) Los principales nervios motores de la laringe son: el nervio laríngeo recurrente y el nervio laríngeo superior. El nervio laríngeo recurrente nace bilateralmente del nervio vago. El recurrente derecho nace del vago en la base del cuello y rodea la arteria subclavia(6,7,8)

10 3.1.2 MANEJO QUIRURGICO DE LAS GLANDULAS PARATIROIDES Cerca del 85 % de todas las personas tienen cuatro glándulas paratiroides (1,8,9), sin embargo el número puede variar desde 2 hasta 10. Debido a su migración embriológica las glándulas paratiroides pueden estar localizadas en cualquier lugar entre el hueso hioides hasta el mediastino. Estas glándulas usualmente se distinguen por su color pardo-dorado caramelo y su forma ovalada. La localización de las glándulas paratiroides superiores es más constante, la gran mayoría (80%) se ubica a 1 cm superiormente a la intersección del nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior, usualmente están dentro de la fascia que cubre la glándula tiroides y sobre la cápsula tiroidea. 12% de glándulas paratiroideas superiores pueden estar debajo de la cápsula tiroidea, cerca del 2% queda en el limite superior del lóbulo y solo 0,8% está por encima de este nivel. En cerca de 1% de los casos puede encontrarse en el espacio retrofaríngeo o retroesofágico, y muy ocasionalmente (0,2%) se localizan dentro del parénquima de la glándula tiroides(8,9). Las glándulas paratiroides inferiores debido a su migración embriológica en relación a la glándula tiroides son más variables en su localización anatómica. Frecuentemente se localizan más anterior que el nervio laríngeo recurrente. Similarmente el nervio es casi siempre medial a la glándula paratiroides. La mayoría (61%) está localizada inferior, lateral o posterior al polo inferior de la glándula tiroides. Otra localización común (26%) es en la región inmediatamente inferior a la glándula tiroides y cercanamente asociada con el timo. Las glándulas paratiroides inferiores están localizadas por debajo del

11 timo en un pequeño porcentaje (2%) y más raramente (menos de 0,5%) en el mediastino anterior debajo del timo. Cuando las glándulas fallan en su migración inferior, puede presentarse un remanente de tejido tímico. En menos del 5% de pacientes las glándulas paratiroides inferiores están localizadas por encima de la intersección del nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior. La glándula inferior puede estar localizada en la cara posterior de la tiroides debajo de la intersección en 5% de los casos, y en cerca del 2% de pacientes las paratiroides inferiores están localizadas posteriormente a lo largo de una vía hacia el mediastino posterior (1,8,9). Las glándulas paratiroides reciben la mayor parte del aporte sanguíneo de la arteria tiroidea inferior. La arteria tiroidea superior puede sin embargo también irrigar la glándula paratiroides superior. El cirujano debe realizar una disección cuidadosa a lo largo de la porción lateral de la tiroides para ligar las pequeñas ramas de la arteria tiroidea superior dejando intactas las tiroideas inferiores. La irrigación de las glándulas paratiroides puede ser fácilmente comprometida y la disección alrededor de ellas debe ser siempre con el mayor cuidado. Si se ha comprometido la irrigación se debe efectuar la reimplantación de la glándula, esta perdida de irrigación se hace evidente por un cambio de color de la glándula a bronce oscuro o púrpura (1,2,3,4).

12 3.1.3 TIROIDECTOMIA La tiroidectomía usualmente se realiza bajo anestesia general. La incisión en la piel se realiza aproximadamente a 1 ó 2 dedos por encima de la escotadura esternal, la incisión se centra en la línea media y se amplia simétricamente a los lados de acuerdo a las necesidades. La piel, el tejido celular subcutáneo y el músculo platisma se elevan en un colgajo superior que va hasta la escotadura del cartílago tiroides o el hueso hioides, y el colgajo inferior hasta la unión esternoclavicular a ambos lados. Luego los músculos pretiroideos son aislados del músculo esternocleidomastoideo para exponer la cara lateral de la tiroides y para inspeccionar los ganglios de la cadena yugular. Los músculos son separados en la línea media. El compartimento tiroideo puede ser abordado lateralmente a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo o medialmente a través de la línea alba entre los músculos pretiroideos. Luego se diseca entre la cara posterior del colgajo muscular y la cápsula tiroidea. La vena tiroidea media se liga después de disecar el paquete carotídeo. Luego se procede a la disección medial de la glándula, permitiendo la identificación del nervio laríngeo recurrente. Se debe tener cuidado para identificar una posible variación anatómica vagal: el nervio no recurrente al lado derecho, y en situación similar puede ocurrir a la izquierda en pacientes con transposición de grandes vasos. Los vasos tiroideos son aislados y ligados cerca de la cápsula tiroidea. Los vasos del pedículo superior son individualizados y ligados. La tracción hacia abajo del lóbulo

13 tiroideo y la disección con una pinza angulada facilitan la ligadura de los vasos superiores. El nervio laríngeo superior es identificado con los vasos tiroideos como un nervio que cruza el músculo constrictor y entra la músculo cricotiroideo., existe mucha variación en la relación entre el nervio laríngeo superior y la arteria tiroidea superior, por consiguiente se requiere una minuciosa disección para evitar injuria de este nervio al momento de ligar la arteria tiroidea superior y sus ramas. La disección de la glándula tiroidea se continua a lo largo de la cara posterior de la glándula, incidiendo la fascia visceral que recubre la glándula. El nervio laríngeo recurrente, si no se localiza previamente durante la disección lateral, es identificado en el surco traqueoesofágico inferior, y se diseca superiormente. La arteria tiroidea inferior es identificada y el pedículo vascular para la glándula paratiroides es preservado. Se individualizan las ramas de la arteria tiroidea inferior y se ligan en el orden en que entran a la glándula, teniendo cuidado de no lastimar al nervio laríngeo recurrente, pueden existir muchas variantes anatómicas en la relación del nervio laríngeo recurrente y las ramas de la arteria tiroidea inferior. El lóbulo es completamente movilizado con la división del ligamento de Berry, siguiendo la disección y preservación del nervio recurrente en su entrada a la laringe. Después de completar la movilización del lóbulo, el istmo de la glándula se divide y se remueve el lóbulo. Similar lobectomía se realiza en el lóbulo contralateral para completar la tiroidectomía. El punto más importante de la técnica de tiroidectomía es la identificación y preservación de las glándulas paratiroides y los nervios laríngeos recurrentes. En el caso de que se trate de

14 un cáncer de tiroides muy avanzado la preservación de estas estructuras no es posible (1,2) Cuando se requiere una cirugía amplia con remoción de las glándulas paratiroides se debe realizar el transplante de una o más. El especímen de la tiroidectomía es inspeccionado minuciosamente cuando el tejido paratiroideo no es identificado en el cuello. Las glándulas paratiroides subcapsulares pueden ser removidas del especímen y reimplantadas. La identificación del tejido removido es confirmado por biopsia por congelación, luego las glándulas son cortadas en trozos de 1 a 2 mm y reimplantadas en un músculo, puede ser el esternocleidomastoideo(11). El porcentaje de éxito de auto transplante de paratiroides después de tiroidectomía total es aproximadamente 80% (12) COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA DE TIROIDES Las complicaciones de la cirugía de tiroides pueden ser divididas en metabólicas y no metabólicas. Las complicaciones no metabólicas más comunes son: injuria del nervio laríngeo recurrente, obstrucción de la vía áerea y sangrado postoperatorio. Dentro de las complicaciones metabólicas está la hipocalcemia (1,2,3,4) HIPOCALCEMIA La hipocalcemia postiroidectomía puede ser una complicación en hasta 50% de operaciones de tiroides como consecuencia de una remoción incidental o daño de las glándulas paratiroides (13).

15 La hipocalcemia transitoria seguida a una tiroidectomía está frecuentemente asociada con fluctuaciones de las proteínas séricas que resultan de las alteraciones del equilibrio ácidobásico postoperatorio, de la concentración de albúmina y de la hemodilución, estos cambios no producen síntomas de hipocalcemia., para diagnosticar esta anormalidad insignificantemente clínica se debe monitorizar los niveles de calcio iónico del paciente, debido a que esto corresponde mejor con la fracción de calcio sérico disponible para participar en los procesos fisiológicos(14). Cuando ocurre una reducción franca del calcio iónico, como ocurre en el 5 a 20% de pacientes los pacientes pueden presentar parestesias periorales y en extremidades. Con una hipocalcemia severa los pacientes pueden experimentar tetania, laringoespasmo, broncoespasmo, convulsiones y arritmias cardiacas. Los signos de Trousseau y Chvosteck pueden desarrollarse cuando los niveles de calcio sérico estan por debajo de 8.0 mg/dl ó calcio iónico por debajo de 4,5 mg/dl (15,16). La hipocalcemia permanente debería ser poco común, después de una tiroidectomía no complicada. La incidencia de hipoparatiroidismo permanente es de 1 a 10% pero puede ser significativamente alto cuando se realiza una disección extensa o en reoperaciones por recurrencia de cáncer de tiroides. El hipoparatiroidismo es la mayor causa de hipocalcemia postoperatoria, usualmente debido a daño isquémico o resección de las glándulas. Los hallazgos postoperatorios de laboratorio de un hipoparatiroidismo son: hipocalcemia, hiperfosfatemia, alcalosis metabólica, hipocalciuria y bajos niveles de hormona

16 paratiroides (PTH). En pacientes con enfermedad hepática o malnutrición, la deficiencia de magnesio causan alteración en la secreción de PTH y resistencia del órgano blanco a la acción de la PTH. Los niveles de calcio iónico deben ser medidos cada 12 horas durante los 2 primeros días postoperatorios. El tratamiento de la hipocalcemia postoperatoria se realizará de acuerdo a la severidad y a la duración de los síntomas. Si se presenta severa tetania, laringo espasmo, convulsiones, prolongación del QT en el EKG está indicada una terapia de emergencia. Gluconato de Calcio 10 ml o solución al 10% (0,2 ml/kg para niños) infusión endovenosa durante 10 minutos. Continuar con gluconato de calcio al 10%, 1,5 ml/kg diluido en 500 ml de dextrosa al 5% y luego ajustar la dosis de acuerdo a los niveles de calcio sérico. Pueden ser necesarios vitamina D y suplementos de calcio si la hipocalcemia se prolonga. Los niveles de calcio deben ser mantenidos en un valor no mayor de 9 mg/dl para evitar hipercalcemia. La vitamina D2 (ergocalciferol) 50,000 a 100,000 UI (1,25-2,5 mg/dia) es una terapia barata oral que promueve la absorción entérica del calcio. El calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D3), 0,5 a 2,0 ug/día incrementa rápidamente la absorción entérica del calcio. Las sales de calcio proporcionan 1 a 3 g/día de calcio elemental, el carbonato de calcio es el que mayor porcentaje de calcio elemental posee, sin embargo pacientes que padecen de aclorhidria frecuentemente no absorben el carbonato de calcio y requieren una Sal alternativa como el citrato de calcio. (1,2)

17 3.2 DEFINICION DE TERMINOS BASICOS HIPOCALCEMIA Dosaje de Calcio iónico por debajo de 4,5 mg/dl ó 1,09 mmol/l en sangre arterial TIROIDECTOMIA TOTAL Procedimiento quirúrgico que consiste en extirpación de la glándula tiroides (ambos lóbulos e istmo) debido a enfermedad benigna (Bocio) o maligna (carcinoma), o tiroidectomía con disección de cuello o reoperación

18 HIPÓTESIS Y VARIABLES 4. HIPOTESIS Y VARIABLES 4.1 VARIABLES VARIABLE INDEPENDIENTE Tiroidectomía Total VARIABLE DEPENDIENTE Hipocalcemia VARIABLES INTERVINIENTES Evaluación clínica 4.3 DEFINICION OPERACIONAL Tiroidectomía Total: Variable cualitativa, escala de medición nominal Hipocalcemia: Variable cualitativa, escala de medición nominal Evaluación clínica: Variable cualitativa, posee un indicador: Signo de Chvostek VARIABLE TIPO NATURALEZA INDICADOR ESCALA DE MEDICION Tiroidectomía Independiente Cualitativa Procedimiento Nominal Total Quirúrgico Hipocalcemia Dependiente Cuantitativa Dosaje de Calcio Ordinal Iónico Evaluación clínica Interviniente Cualitativa Signo de Chvostek Nominal Edad Interviniente Cuantitativa Expresada en años Intervalo

19 MATERIAL Y METODO 5. MATERIAL Y METODO 5.1 TIPO DE ESTUDIO Estudio analítico prospectivo, longitudinal 5.2 POBLACION DE ESTUDIO Pacientes con enfermedad tiroidea sometidos a tiroidectomía total con o sin disección de cuello hospitalizados en el Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello y Maxilofacial del HNERM TAMAÑO DE LA MUESTRA Se realizó el estudio en 40 pacientes sometidos a tiroidectomía total con o sin disección de cuello, según criterios de inclusión y exclusión 5.4 CRITERIOS DE INCLUSION: Pacientes que ingresen al Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello y Maxilofacial con indicación de Tiroidectomía Total con o sin Disección de Cuello 5.5 CRITERIOS DE EXCLUSION Pacientes con hipocalcemia de otro origen: Transtornos asociados a Hipoparatiroidismo idiopático: hipotiroidismo, insuficiencia suprarenal, candidiasis, vitíligo. Hipocalcemia familiar y fármacos. 5.6 MANEJO DE LA MUESTRA Todos los pacientes fueron sometidos a un dosaje de Calcio iónico mediante de extracción de muestra de sangre arterial según técnica

20 de dosaje de gases arteriales en el periodo preoperatorio (12 a 24 horas antes de la cirugía). Dosaje de Calcio iónico en el post operatorio (12 a 72 horas después de la cirugía) Evaluación clínica en el postoperatorio a las 12 y 24 horas mediante exploración de signo de Chvostek: Percusión de nervio facial en región preauricular. 5.7 ANALISIS DE LA INFORMACION Los información obtenida fue registrada en una ficha clínica. El análisis de los resultados se hizo mediante la ayuda del Paquete estadístico SPSS 10.0 y EpiInfo 5.1

21 RESULTADOS El estudio fue realizado durante los meses de Agosto del 2002 a Marzo del 2003, en el Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSalud Lima-Perú. Se incluyeron en el estudio 40 pacientes sometidos a tiroidectomía total con o sin disección de cuello. La media de las edades de los pacientes fue de 51.3 años (mínima 25, y máxima 85). El mayor porcentaje de pacientes perteneció al grupo etáreo comprendido entre los años (45%). Tabla 1. Distribución por grupos etáreos GRUPO ETAREO N % años años años Total Gráfico 1.DISTRIBUCION POR GRUPOS ETAREOS 17.5% 45% 37.5% a a a

22 El mayor número de pacientes correspondieron al sexo femenino (87.5%). Tabla 2. Distribución por sexo SEXO N % Femenino Masculino Total Grafico 2. DISTRIBUCION POR SEXO 12.5% Femenino Masculino 87.5% El 67.5% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente tenían diagnóstico de cáncer de tiroides, mientras que el 32.5% tuvieron diagnóstico de bocio. Tabla 3. Distribución según diagnóstico prequirúrgico DIAGNOSTICO N % Bocio Cancer Total

23 Gráfico 3. DISTRIBUCION SEGUN DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO 67.5% 32.5% Bocio Cancer De las 40 tiroidectomías realizadas 2.5% fueron tiroidectomías ampliadas, 35% fueron tiroidectomías mas disección de cuello y 62.5% fueron tiroidectomías totales. Tabla 4. Distribución según procedimiento quirúrgico PROCEDIMIENTO N % Tiroidectomía ampliada Tiroidectomía mas disección de cuello Tiroidectomía total Total Gráfico 4. DISTRIBUCION POR PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 62.5% 2.5% 35% Tir ampliada Tir+diseccion Tir total

24 El 47.5% de los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por un Médico Asistente del Servicio y el 52.5% por un Médico Residente de 3er año del Servicio. Tabla 5. Distribución según Cirujano CIRUJANO N % Asistente Residente Total Gráfico 5. DISTRIBUCION SEGUN CIRUJANO 52% 48% Asistente Residente En el 40% de los casos se evidenció macroscópicamente la presencia de glándulas tiroides multinodulares, en 32.5% se observó extensión extracapsular y en 27.5% se encontró nódulos solitarios. Tabla 6. Hallazgo operatorio HALLAZGO OPERATORIO N % Extensión extracapsular Multinodular Nódulo solitario Total

25 Grafico 6. HALLAZGO OPERATORIO 27.5% 32.5% Ext extracap Multinodular Nodulo sol 40% En el 40% de casos se visualizaron y preservaron durante el procedimiento quirúrgico las 4 glándulas paratiroides; mientras que en el 32.5% de casos no se visualizó ninguna glándula. Tabla 7. Número de glándulas paratiroides visualizadas y preservadas N DE PARATIROIDES VISUALIZADAS N DE CASOS % Ninguna gl paratorides Gráfico 7. NUMERO DE PARATIROIDES VISUALIZADAS Y PRESERVADAS n de casos N paratiroides visualizadas ninguna

26 La media de glándulas paratiroides visualizadas y preservadas fue de 2.3. En un paciente se procedió a reimplantar 2 glándulas paratiroides y en otros 2 casos se reimplantó una glándula paratiroides. El nivel de calcio iónico preoperatorio fue en promedio de 1.12 mmol/lt con una desviación estándar de El nivel de calcio iónico postoperatorio fue de 0.98 mmol/lt con una desviación estándar de La hipocalcemia postoperatoria se presentó en 23 pacientes (57.5%). El signo clínico de hipocalcemia (Chvosteck) se registró en 19 pacientes (47.5%). En 5 (26.3%) de ellos a las 12 horas del postoperatorio y en los 14 restantes (73.7%) a las 24 horas del postoperatorio. La media de presentación de este signo clínico fue a las 20.8 horas de postoperatorio. Gráfico 8. NIVELES DE CALCIO PRE Y POSTOPERATORIO mmol/lt casos calcio preop calcio post

27 La hipocalcemia postoperatoria fue mas frecuentemente registrada en el grupo etáreo comprendido entre los 25 a 45 años. Tabla 8. Dosaje de calcio iónico postoperatorio según grupo etáreo. GRUPO ETAREO CALCIO NORMAL HIPOCALCEMIA 25 a 45 años 5 (29.4%) 10 (43.4%) 46 a 65 años 10 (58.9%) 8 (34.8%) 66 a 85 años 2 (11.8%) 5 (21.8%) Total 17 (100.0) 23 (100.0) X² = 2.33 p = 0.31 femenino. La hipocalcemia postoperatoria fue hallada mas frecuentemente en el sexo Tabla 9. Dosaje de calcio iónico postoperatorio según sexo SEXO CALCIO NORMAL HIPOCALCEMIA Femenino 15 (88.2%) 20 (87.0%) Masculino 2 (11.8%) 3 (13.0%) Total 17 (100.0) 23 (100.0) OR = 1.13 p = 0.9 El 82.6% de los pacientes con hipocalcemia postoperatoria tenían el diagnóstico de carcinoma de tiroides. El riesgo (OR) de tener hipocalcemia en pacientes con carcinoma de tiroides fue de 5.34 en comparación con aquellos con diagnóstico de bocio. Tabla 10. Dosaje de calcio iónico postoperatorio según diagnóstico

28 DIAGNOSTICO CALCIO NORMAL HIPOCALCEMIA Bocio 9 (52.9%) 4 (17.4%) Carcinoma 8 (47.1%) 19 (82.6%) Total 17 (100.0) 23 (100.0) X² = 5.63 p = 0.01 El 85.7% de los pacientes sometidos a tiroidectomía total mas disección de cuello presentaron dosaje de calcio iónico por debajo de lo normal en el postoperatorio. Tabla 11. Dosaje de calcio iónico postoperatorio según procedimiento quirúrgico realizado. PROCEDIMIENTO CALCIO NORMAL HIPOCALCEMIA Tiroidectomía ampliada 0 (0.0) 1 (4.3%) Tiroidec+disección cuello 2 (11.8%) 12 (52.1%) Tiroidectomía total 15 (88.2%) 10 (43.6%) Total 17 (100.0) 23 (100.0) X² = 8.43 p = 0.01 El 47.9% de los pacientes con hipocalcemia postoperatoria, fueron intervenidos por un Médico Residente.

29 Tabla 12. Dosaje de calcio iónico postoperatorio según cirujano CIRUJANO CALCIO NORMAL HIPOCALCEMIA Asistente 7 (41.2%) 12 (52.1%) Residente 10 (58.8% ) 11 (47.9%) Total 17 (100.0) 23 (100.0) OR = 0.64 X² = 0.41 p = 0.49 El 52.2% de los pacientes con hipocalcemia postoperatoria tuvieron extensión extracapsular de la lesión maligna tiroidea. Tabla 13. Dosaje de calcio iónico postoperatorio según hallazgo HALLAZGO CALCIO NORMAL HIPOCALCEMIA Extensión extracapsular 1 (5.9%) 12 (52.2%) Multinodular 10 (58.9%) 6 (26.1%) Nódulo solitario 6 (35.2%) 5 (21.7%) Total 17 (100.0) 23 (100.0) X² = 9.72 p = En el 47.8% de los pacientes con hipocalcemia postoperatoria no se visualizó ninguna glándula paratiroides durante la cirugía.

30 Tabla 14. Dosaje de calclo iónico postoperatorio según el número de glándulas paratiroides visualizadas N PARATIR VISUALIZA CALCIO NORMAL HIPOCALCEMIA 0 gl paratiroid 2 (11.8%) 11 (47.8%) 1 0 (0.0) 2 (8.7%) 2 4 (23.6%) 4 (17.4%) 3 1 (5.9%) 0 (0.0) 4 10 (58.7%) 6 (26.1%) Total 17 (100.0) 23 (100.0) X² = 9.5 p = 0.04 El 78.3% de los pacientes con hipocalcemia postoperatoria presentaron el signo clínico de Chvosteck Tabla 15. Presencia de signo clínico de Chvosteck según dosaje de calcio iónico postoperatorio DOSAJE DE CALCIO CHVOSTECK PRESENT CHVOSTECK AUSENTE Calcio normal 1 (5.3%) 16 (76.2%) Hipocalcemia 18 (94.7%) 5 (23.8%) Total 19 (100.0) 21 (100.0) X² = 20.2 p = La principal causa para tiroidectomía en el grupo etáreo comprendido entre los 25 a 45 años fue el cancer de tiroides.

31 Tabla 16. Causa de tiroidectomía según grupo etáreo GRUPO ETAREO BOCIO CANCER 25 a 45 años 2 (15.4%) 13 (48.2%) 46 a 65 años 10 (76.9%) 8 (29.6%) 66 a 85 años 1 (7.7%) 6 (22.2%) Total 13 (100.0) 27 (100.0) X² = 7.93 p = 0.15 El signo clínico de Chvosteck como indicador de hipocalcemia fue mas frecuentemente hallado en pacientes menores de 45 años. Tabla 17. Hallazgo del signo de Chvosteck según grupo etáreo GRUPO ETAREO Chvosteck ausente Chvosteck presente 25 a 45 años 5 (23.8%) 10 (52.6%) 46 a 65 años 12 (57.1%) 6 (31.6%) 66 a 85 años 4 (19.1%) 3 (15.8%) Total 21 (100.0) 19 (100.0) X² = 4.41 p = 0.35 En el 40.0% de casos (16 pacientes) se identificaron las 4 glándulas paratiroides durante el acto quirúrgico. De ellos la mayor parte (8 pacientes) tenían el diagnóstico de cáncer de tiroides.

32 Tabla 18. Número de glándulas paratiroides identificadas durante el acto operatorio según diagnóstico. N PARATIROI IDENTIFI BOCIO CANCER 0 gl paratiroides 3 (23.1%) 10 (37.1%) 1 0 (0.0%) 2 (7.4%) 2 2 (15.4%) 6 (22.2%) 3 0 (0.0%) 1 (3.7%) 4 8 (61.5%) 8 (29.6%) Total 13 (100.0) 27 (100.0) X² = 4.41 p = 0.35 En el 56.0% de pacientes sometidos a tiroidectomía total se identificaron las 4 glándulas paratiroides durante el acto quirúrgico. Por otro lado en el 42.9% de pacientes sometidos a tiroidectomía con disección de cuello no se identificó ninguna glándula paratiroides. Tabla 19. Número de glándulas paratiroides identificadas durante el acto quirúrgico según procedimiento realizado. N PARATIROIDES IDENTIFICADAS TIROIDECTOMIA AMPLIADA TIROIDECTOMÍA+ DISECC CUELLO TIROIDECTOMÍA TOTAL 0 gl parat 0 (0.0%) 6 (42.9%) 7 (28.0%) 1 «0 (0.0%) 3 (21.4%) 0 (0.0%) 2 1 (100.0) 2 (14.3%) 4 (16.0%) 3 0 (0.0%) 1 (7.1%) 0 (0.0%) 4 0 (0.0%) 2 (14.3%) 14 (56.0%) Total 1 (100.0) 14 (100.0) 25 (100.0) X² = p = 0.07

33 DISCUSIÓN La hipocalcemia constituye la complicación más común después de una tiroidectomía total y ocurre con regular frecuencia como consecuencia de una remoción incidental o daño de las glándulas paratiroides durante la cirugía de las glándulas tiroides, lo que deriva en una inadecuada producción de la hormona paratiroidea que es responsable de la regulación del calcio sérico (19). En el presente estudio encontramos una incidencia de 57.5% de hipocalcemia postiroidectomía dosada entre las 12 a 24 horas del postoperatorio; Concalves et al (16) en su estudio realizado en Brasil halló una incidencia de 51.2% de hipocalcemia postiroidectomía, mientras que Mc Henry (17) reportó una incidencia de 47.0% en su estudio realizado en Ohio EEUU. El signo clínico de Chvosteck pudo ser evidenciado en el 82.6% de los casos de hipocalcemia laboratorial, lo que demuestra la utilidad de éste signo para evaluar la posibilidad de hipocalcemia en el postoperatorio, aun cuando no se disponga de valores de laboratorio (16). La búsqueda del signo de Chvosteck puede ser mas útil cuando es explorado a las 24 horas postiroidectomía. La incidencia de hipocalcemia postoperatoria estuvo estadísticamente asociada al diagnóstico de carcinoma de tiroides. Los pacientes con diagnóstico de carcinoma de tiroides tuvieron 5 veces más riesgo de desarrollar hipocalcemia postoperatoria que aquellos con diagnóstico de bocio. La presencia de extensión extracapsular en pacientes con diagnóstico de carcinoma de tiroides incrementa mas aun el riesgo de desarrollar hipocalcemia en el postoperatorio. La tiroidectomía total asociada a disección de cuello predispone altamente a la presencia de hipocalcemia postoperatoria lo que pudo ser demostrado en el

34 presente estudio (p=0.01) y en los trabajos publicados por Cheah et al, y Mc Henry (17, 18) El impacto de una cirugía más radical mostró ser determinante para la presencia de hipocalcemia, y es además una característica de los pacientes con mayor probabilidad de desarrollar una insuficiencia paratiroidea permanente (21). La incidencia de hipocalcemia postoperatoria se asoció con mayor frecuencia estadística a la no visualización e identificación de las glándulas paratiroides durante el procedimiento quirúrgico (p=0.04). Evitar la isquemia a las glándulas paratiroides puede ser de utilidad en la prevención de la hipocalcemia postiroidectomía, el punto crítico radica en la identificación de las mencionadas glándulas así como la preservación de su aporte sanguíneo ligando todos los vasos distales a las paratiroides. Por consiguiente los vasos deben ser ligados tan cerca a la glándula tiroides como sea posible. El reconocimiento de las glándulas paratiroides es crítico, ellas aparecen en una variedad de formas y tienen un color acaramelado (21). El sexo y la edad no se relacionaron con la mayor incidencia de hipocalcemia postoperatoria en el presente estudio. Existen algunos reportes que refieren el mayor riesgo de hipocalcemia en pacientes jóvenes, como los estudios publicados por De Falco et al y Batthacharyya. (19, 21) La incidencia de hipocalcemia postiroidectomía no se ve incrementada cuando los Médicos residentes son los cirujanos principales. Shaha A et al (20) publicó un estudio en el que reporta igual incidencia de complicaciones de cirugía de tiroides cuando ésta es desarrollada por residentes en un programa de entrenamiento quirúrgico o asistentes. La tiroidectomía parece ser una operación segura en las manos de los cirujanos residentes con cercana supervisión y asistencia por cirujanos asistentes.

35 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1. La incidencia de hipocalcemia consecutiva a cirugía de tiroides fue de 57.5% 2. Los factores de riesgo para la presencia de hipocalcemia postiroidectomía fueron: diagnóstico de carcinoma tiroideo, realización de tiroidectomía total asociada a disección de cuello, la extensión extracapsular de la lesión maligna tiroidea y la no identificación de las glándulas paratiroides durante la tiroidectomía. 3. Es necesario el dosaje rutinario de calcio postiroidectomía en pacientes con diagnóstico de carcinoma de tiroides y en aquellos sometidos a tiroidectomía asociada a disección de cuello. 4. En ausencia de los factores de riesgo señalados anteriormente, el dosaje rutinario del calcio sérico en el postoperatorio es innecesario.

36 BIBLIOGRAFÍA 1. Myers E.N. MD. Cancer of the Head and Neck, Third Edition. W.B. Sam ders Company. USA , Byron J. Bailey. Head and Neck Surgery-Otolaringology. Second Edition. New York Yoel J. Atlas de Cirugía de Cabeza y Cuello. Segunda Edición. Editorial Masson- Salvat Barcelona Loré J.M. Atlas de Cirugía de Cabeza y Cuello. Tercera Edición. Editorial Panamericana Buenos Aires , Bruce M. Wening. Atlas of Head and Neck Pathology WB Sanders Compañy USA Cernea CR, Ferraz AR, Nishio S. Surgycal Anatomy of the External Branch of the superior laringeal nerve. Head and Neck Reed AF, Relationship of inferior laryngeal nerve to inferior thyroid artery Anat Rec Akersthon G, Melmaeus J Bergstron R. Surgecal Anatomy of Parathyroid glands Surgery Wang CA. The Anatomic Basis of Parathyroid Surgery. Ann Surg 183, Shah JP, Loree TR Dharker D. Lobectomy vs Total Thyroidectomy for diferentiated carcinoma of the thyroid Am J Surg 166: Wells SA Gunnels Jc. Shelburne JD, Transplantation of parathyroid glands in man: Clinical indications and results. Surgery 78: Salander H, Tisell LE: Incidence of hipoparathyroids after radical surgery for thyroid carcinoma and autotransplantation of parathyroid glands. Am J Surg 135: Wingert DJ, Friesen SR, Illopoulos JL. Post Thyroidectomy hypocalcemia<: Incidence and risk factors Ladenson JH. <lewis JW, Boyd JC: Failure or total calcium corrected for protein, albumin and ph correctly assess free calcium status. J Clin Endocrinol 1978

37 15. Departament of Medicine Washington University. Manual Washington de Terapeutica Medica. Decima Edición Editorial Masson Barcelona Concalves AJ, Martins L et al. Clinical and laboratorial correlation of postoperative hypocalcemia after extensive thyroidectomy. Rev Paul Med 1997 Jan Feb: 115(1) 17. Mc Henry CR, Speroff T, Wentworth D et al. Risk factors for posthyroidectomy hypocalcemia. Surgery 1994 Oct 116(4) 18. Cheah WK, Arici C, Ituarte PH et al. Complications of neck dissection for thyroid cancer. University of California San Francisco, Zion Medical Center USA. Online publication Jun Bhattacharyya N, Marvin P, Fried L. Assesment of the morbidity and complications of total thyroidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002, 128: 389_ Shaha A, Jaffe BM. Complications of thyroid surgery performed by residents. Surgery 1988 Dec: 104(6): USA 21. De Falco M, Parmeggiani D, Giudicianni C et al. Post-thyroidectomy hypocalcemia. Personal experience. Minerva Endocrinol 2002 Sep: 27 (3): Balcells A. La Clinica y el Laboratorio Decimo sexta Edición Editorial Masson. Mexico ,117, 504,504.

38 HIPOCALCEMIA POSTIROIDECTOMIA TOTAL FICHA CLINICA N... NOMBRES Y APELLIDOS:... SEGURO SOCIAL...H.C... EDAD:... SEXO:... (1:varon, 2:mujer) DIRECCION:...TELEFONO:... FECHA: DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: BOCIO ( ) CARCINOMA ( ) OTRO ( ) 2.- PROCEDIMIENTO: TIROIDECTOMIA TOTAL ( ) TIROIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA ( ) TIROIDECTOMIA TOTAL MAS DISECCION DE CUELLO ( ) CIRUJANO: HALLAZGOS OPERATORIOS: NODULO SOLITARIO ( ) MULTINODULAR ( ) EXTENSION EXTRACAPSULAR ( ) Paratiroides Visualizadas Preservadas Reimplantadas Derecha Izquierda Sup Inf Sup Inf 4.- LABORATORIO: Preoperatorio Postoperatorio Calcio iónico (mmol/l) 5.- EVALUACION CLINICA: Signo Chvostek de 12 hrs postoperat 24 hrs postoperat

39 CRONOGRAMA DE TRABAJO ACTIVIDADES JUL AGOS SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY Elaboración del proyecto Aprobación del proyecto Selección de la muestra Recolección de datos Verificación y procesamiento de los datos Análisis de datos Elaboración de resultados Revisión y crítica del informe Publicación