HISTORIA NATURAL Y RESULTADOS CLÍNICOS DE VARIANTES DE MAL PRONÓSTICO DE CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES.

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1 HISTORIA NATURAL Y RESULTADOS CLÍNICOS DE VARIANTES DE MAL PRONÓSTICO DE CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES. Autor: Dr. Francisco Javier Guerrero Huerta 1 Asesor: Dr. Martín Granados García 2 1. Residente Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello. Instituto Nacional de Cancerología de México. 2. Jefe del departamento de Cabeza y Cuello. Instituto Nacional de Cancerología de México. INTRODUCCIÓN El cáncer de tiroides, tradicionalmente se clasifica como carcinoma papilar de tiroides (CPT) bien diferenciado responsable del 85%, carcinoma medular en un 5-9% y carcinoma anaplásico entre 1-2%. Se han reconocido un cuarto grupo de carcinomas llamados pobremente diferenciados ( entre los bien diferenciados y los anaplásicos) con características de presentación y evolución más agresivas. Es reconocido que la enfermedad por CPT bien diferenciado tiene un curso indolente de y ha requerido de seguimientos de bastantes años para confirmar las diferencias en los factores pronósticos y la eficacia de tratamiento, reportando las diferentes series una sobrevida global ( SV) del 93% a 10 años. A pesar de esto, se han descrito variantes histológicas que potencialmente son más agresivas que el CPT convencional e incluyen: variedad esclerosante difuso (VED), células altas (VCA), células columnares (VCC) e insular( VI) ; llamadas variantes agresivas o

2 de mal pronóstico ya que se asocian con altos porcentajes de enfermedad locorregional, metástasis, resistencia a I131 y recurrencia que impactan en el pronóstico. La mayoría de los estudios sobre estas variantes de mal pronóstico, son solo series de casos acumulados en algunas instituciones lo que hace que haya diferencias en las definiciones, en los protocolos de tratamiento y en los factores pronósticos que afectan la SV. Objetivo: Evaluar la historia natural de las variantes de mal pronóstico del CPT y si la variante en sí, es un factor pronóstico para la SV. Materiales y métodos Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo sobre la base de datos de cáncer diferenciado de tiroides del archivo clínico del INCan desde enero de 1992 a diciembre de 2010 con un total de 1348 pacientes con el diagnóstico de cáncer de tiroides, de los cuales, 145 pacientes presentan alguna de las histologías de mal pronóstico ( VED, VCA, VCC, VI) que fueron diagnosticados y tratados en este instituto. RESULTADOS Se incluyeron 145 pacientes con 4 variantes histológicas del CPT. Hubo 14 casos de VED, 44 de VCA, 5 de VCC y 82 de VI. No se excluyeron pacientes ya que todos fueron tratados

3 dentro del Instituto. El seguimiento promedio según histología fue: VED ( 74 meses), VCA ( 62 meses), VCC (102 meses), VI ( 68 meses). En las 4 histologías el sexo femenino fue más predominante, VED (78.57% ), VCA (81.81% ), VCC ( 80%), VI (78.04%). La edad de presentación en las VED y VCC fueron pacientes menores de 45 años ( 71.42% y 80%) y en VCA y VI fueron mayores de 45 años ( 65.9% y 53.65%). En este grupo de edad ( > 45) fue más común la realización de tiroidectomía, DRMC, DRC y posterior Radioterapia con I131. Respecto a la presentación de la enfermedad ( local, regional, metastásica) por histología, solo en la VED ( 50%, 42.85, 7.15) predominó la enfermedad local. En la VCA (29.5%, 63.6%, 6.9%), VCC (20%,80%, 0%) y VI (39%, 53.6%, 7.4%), predominó la enfermedad regional ganglionar. La cirugía realizada mínima fue la lobectomía. La cirugía mayormente realizada fue la tiroidectomía. Las disecciones ganglionares cervicales selectivas se realizaron en todos los pacientes con enfermedad regional uni o bilateral. La DRC solo se realizó en 7 casos de VCA, 1 de VCC y 16 de VI, además de cirugía radical ( laringectomía, laringofaringectomía) en 3 casos de VCA y 6 casos de VI. En los casos de VED, se realizó DSC en 1 paciente con enfermedad metastásica, en VCA se realizó en 3 casos y en VI se realizaron 6 DSC. Se realizó RT preoperatoria en 1 caso de VCA y 3 casos de VI. En 2 casos de VI se realizó RT radical a cuello y zonas ganglionares y RT adyuvante en 5 casos de VI. Se administró I131 a 85.7% de pacientes con VED, 86.3% con VCA, 100% de VCC y 95% de VI. En las VED, VCC y VI predominó el TT menor de 4 cm ( 85.7%, 100% y 82.9%) y en VCA (40.9%). Se encontró enfermedad multifocal en 42.8% de VED, 34% de VCA, 40% de VCC y 35.3% de VI, Invasón capsular en 35.7% de VED, 47.7 de VCA, 100 % de VCC y 47.5% de VI.

4 La extensión extratiroidea, definida como invasión a tejido grado y músculos peritiroideos, fué del 57.1% en VED, 52.2% en VCA, 100% en VCC, 70.7% en VI. Respecto a la permeación linfovascular ( PLV), se encontró en 35.7% en VED, 29.5% en VCA, 40% en VCC y 37.8% en VI. El PLE encontrado fue de 60, 46, 62 y 41 meses para VED, VCA, VCC y VI respectivamente. Los porcentajes de recurrencia local fue de 28.5%, 18.1%, 100%, 9.7% para VED, VCA, VCC y VI respectivamente. Para recurrencia regional, 14.2%, 34%, 100% y 39%, respectivamente. Para enfermedad metastásica, 14.2%, 18.1%, 0%, 26.8%, respectivamente. La SVEE para VED, VCA, VCC y VI fue 81.1%, 84.8%, 76.4% y 81.5%. La SV a 5 y 10 años para VED, VCA, VCC, VI fue de 80.5%, 82%, 68.8% y 80% y 74%, 72%, 40% y 74% respectivamente.

5 CARACTERÍSTICA VED VCA VCC VI Histología Sexo H M Edad < > Estadio Local (H:M) 7 (1:6) 13 (2:11) 1 (1:0) 32 ( 10:22) Regional (H:M) 6 (2:4) 28 (5:23) 4 (0:4) 44 ( 6:38) Metastásico (H:M) 1 (0:1) 3 (1:2) 0 (0:0) 6 (2:4) Tratamiento Lobectomía Tiroidectomía DSC DRC Radical Radioterapia Preoperatoria Radical Postoperatoria I

6 CARACTERÍSTICA VED VCA VCC VI Tamaño tumoral <4 cm >4 cm Multifocal Invasión capsular Extensión extratiroidea Permeación vascular Ganglios METS CARACTERÍSTICA VED VCA VCC VI PLE 60 meses 46 meses 62 meses 41 meses Recurrencia Local Regional Metastásica CARACTERÍSTICA VED VCA VCC VI SVEE 5 años 81.1% 84.8% 76.4% 81.5% SV 5 años 80.5% 82% 68.8% 80% SV 10 años 74% 72% 40% 74%

7 FIGURA % 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% VED VCA VCC VI Figura 1. SV a 5 años por variante. 0.00% VED VCA VCC VI FIGURA 2 80% VED VCA Figura 2. SV a 10 años por variante 60% 40% VCC VI 20% 0% VED VCA VCC VI FIGURA % 80.00% 60.00% VED VCA Figura 3. SV específica de enfermedad 40.00% VCC 20.00% 0.00% VED VCA VCC VI VI

8 DISCUSIÓN Encontramos que la variante agresiva más común es la VI y que, al igual que el CPT, predominan estas histologías de mal pronóstico en la mujer. Dentro de las dos variedad más comunes reportadas aquí, VI y VCC, la edad de presentación es en pacientes mayores de 45 años. Encontramos que en estas pacientes mayores de 45 años, fue más común la presentación de enfermedad regional que conlleva que en este grupo de edad se tuviera que realizar tratamiento más extenso ( TT, DSC, DRC y I131 postoperatorio) y por histología, excepto en la VED, todas las demás predominó la enfermedad regional de inicio de valoración. Las histologías que requirieron cirugía más extensa fué la VCA y VI ( TT, DSC, DRC, Laingectomía, laringofaringectomía). En los resultados para PLE por histología fue muy homogéneo para VED y VCC ( arriba de 60 meses) y una caída importante con VCA y VI por debajo de 50%. Por porcentaje, fue mayor la recurrencia para la VCC y menor para VI. Para recurrencia local fue mayor para VCC y menor para VED. Para enfermedad metastásica, el peor pronóstico fue para la VED. Para la VCC, no se reportó enfermedad metastásica, pero dado la SV tan baja a 10 años va en relación a las altas tasas de recaídas locales y regionales antes de encontrar enfermedad metastásica.

9 CONCLUSIÓN: Existen pocas series de estudios sobre las variantes de mal pronóstico del CPT, se ha recomendado tratamiento extenso ( Cirugía, I131) debido a que los resultados comprueban que el pronóstico es más sombrío respecto al CPT convencional aunque aún requieren seguimiento a largo plazo. Falta dilucidar otros factores que afecten el pronóstico y estudios a largo plazo para poder ser más categóricos respecto al tratamiento ideal en este tipo de variantes histológicas. BIBLIOGRAFÍA Bongiovanni M, Triponez F, McKee T, et. al. Fine-needle aspiration of the diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma masked by florid lymphocytic thyroiditis: a potencial pitfall. Diagn Cytopathol 2009; 37: Cano Valdez. Aspectos Histológicos del Cáncer Diferenciado de la Tiroides. Cancerología 4 (2009): Regalbuto C, Malandrino P, Tumminia A, et. al. A diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma: clinical and pathologic features and outcomes of 34 consecutive cases. Thyroid 2011; 21: Kazaure HS, Roman SA, Sosa JA. Aggressive variants of Papillary Thyroid Cancer: Incidence, Characteristics and Predictors of Survival among 43,738 Patients. Ann Surg Oncol 2012; 19: Falvo L, Giacomelli L, D Andrea V, Marzullo A, Guerriero G, De Antoni E. Prognostic importance of sclerosing variant in papillary thyroid carcinoma. Am Surg. 2006; 72: