Patología venosa en el trabajo

Transcripción

1 2 Patología venosa en el trabajo FRANCISCO S. LOZANO SÁNCHEZ IGNACIO ALBERCA SILVA Introducción Una etapa fundamental del desarrollo de la especie humana fue el paso de caminar sobre los cuatro miembros a la posición erecta. Esto, que en sí es una conquista con innumerables ventajas, ha supuesto la aparición de diversas afecciones, entre ellas la insuficiencia venosa de los miembros inferiores. En la actualidad, la existencia de una mayor longevidad y los modos de vida (p. ej.: sedentarismo) de la población occidental, promueven un continuo incremento de las llamadas flebopatías. Entre estas patologías, unas son muy prevalentes (insuficiencia venosa) y otras, aunque con menor incidencia, son potencialmente muy graves (trombosis venosa profunda, a través de una posible embolia pulmonar mortal). Todas ellas ocupan gran parte del quehacer de muchos médicos generales y especialistas y, de hecho, la insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores, en sus diferentes variedades, constituye la afección más frecuente de las tratadas por el angiólogo y el cirujano vascular. Clasificación de las flebopatías y terminología Las venas son los vasos destinados a llevar la sangre desde los capilares al corazón. Su afectación patológica se denomina de forma global como flebopatía. Las flebopatías, cuando surgen en las extremidades, se clasifican en tres grandes grupos: Situaciones que originan insuficiencia venosa (por afectación valvular). Según el sistema venoso afectado se dividen en: Sistema venoso superficial: varices o venas varicosas (Ver Imagen 1). Sistema venoso profundo: síndrome postrombótico (SPT) o postflebítico (Ver Imagen 2). Varices y SPT, por separado o conjuntamente, cuando se cronifican (lo cual es habitual) forman parte del síndrome de insuficiencia venosa crónica (IVC). Este término es definido por la Unión Internacio- 31

2 CUIDADOS ASISTENCIALES AL TRABAJADOR Imagen 1. Varices o venas varicosas nal de Angiología como los cambios producidos en las extremidades inferiores como resultado de un estasis vénulo-capilar prolongado secundario a hipertensión venosa (Ver Imagen 3). Situaciones que originan obstrucciones venosas. Inicialmente se dividen en: No trombóticas (infrecuentes). Destacan las compresiones extrínsecas por tumores, hematomas, etc. Trombóticas (frecuentes), denominadas tromboflebitis en su conjunto. Según afecten a uno u otro sistema, se subdividen en: Sistema superficial: tromboflebitis superficial (TS), trombosis venosa superficial o flebitis (si afecta a una vena previamente varicosa se denomina varicoflebitis, tromboflebitis varicosa o trombosis varicosa). Sistema profundo: trombosis venosa profunda (TVP), tromboflebitis profunda o enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Este último término hace alusión a la asociación de TVP con su más grave complicación, la embolia pulmonar (EP). Términos antiguos, tales como flebotrombosis o simplemente tromboflebitis (sin apellido), se deben desechar para evitar errores terminológicos. Patología venosa diversa: traumatismos venosos, malformaciones venosas, etc. Por otro lado, es preciso resaltar la posible y más que probable interrelación entre las diferentes patologías venosas. Características de las enfermedades venosas Imagen 2. Trombosis venosa profunda Elevada frecuencia (incidencia y prevalencia). Relevante mortalidad, a través de la embolia pulmonar. Sufrimiento (altera la calidad de vida). 32

3 Patología venosa en el trabajo No obstante, los datos disponibles presentan una gran variabilidad. Ello se debe a una diferente selección de la muestra a estudiar, la técnica de examen empleada y la interpretación de los hallazgos llevada a cabo en las diferentes investigaciones realizadas al respecto. En este capítulo, el tratamiento del tema se centrará en tres aspectos: la frecuencia, los factores de riesgo y la historia natural de las enfermedades venosas que afectan a las extremidades inferiores. Frecuencia Según el Departamento de Salud de los EEUU, las flebopatías ocupan la séptima posición entre las enfermedades más frecuentes. Imagen 3. Insuficiencia venosa crónica Invalidez e incapacidad (bajas laborales). Alto costo socioeconómico. Aspectos epidemiológicos La magnitud y la repercusión de las patologías venosas son muy elevadas. De hecho, las flebopatías en su conjunto constituyen, por su frecuencia y sus repercusiones, uno de los paradigmas más relevantes en el conjunto de los problemas de salud. En este sentido, diversos estudios epidemiológicos y su análisis de conjunto (Task Force, 1999) aportan numerosa información al respecto y resaltan las consecuencias clínicas y socioeconómicas de estas patologías. Las varices son una de las enfermedades más comunes del ser humano adulto de ambos sexos. Su incidencia se desconoce, pero su prevalencia es muy alta. Varía según ciertas circunstancias y, así, mientras que afectan a entre el 40% y el 50% de la población adulta si se contemplan las varices de todo tipo, estas cifras disminuyen a entre el 10% y el 20% en el caso de varices significativas, a entre el 5% y el 7% cuando son varices graves, con insuficiencia venosa crónica, y a entre el 1% y el 2% si se trata de úlceras venosas. En España se estiman en una cifra de las personas que portan úlceras venosas y en alrededor de las que padecen varices. Afortunadamente, las varices se asocian a una escasa mortalidad. El segundo gran capítulo de las flebopatías es la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV o trombosis venosa profunda, con o sin embolia pulmonar). La incidencia anual de la TVP es de 160 casos/ habitantes y su prevalencia en la población adulta se sitúa entre el 2% y el 5%. Otros datos de interés en relación con las TVP son: entre el 10% y el 15% cursan con EP (en algunas estadísticas, hasta un tercio pueden ser mortales); en el 10% de los casos subyace un proceso neoplásico (en ocasiones oculto) y, finalmente, otro importante porcentaje presentará un síndrome postrombótico (SPT). Por otro lado, es obligado mencionar que la incidencia de la ETEV en pacientes hospitalizados es muy elevada, sobre todo en ciertos servicios quirúrgicos (p. ej.: traumatología y 33

4 CUIDADOS ASISTENCIALES AL TRABAJADOR cirugía ortopédica), en los que, sin profilaxis, se pueden alcanzar cifras alarmantes (50% de los operados). El SPT puede estar presente en entre el 3% y el 5% de la población adulta y un 25% de estos casos sufrirá distintos grados de incapacidad. Entre el 0,2% y el 1% de la población presenta ulceración en la región de los tobillos. Factores de riesgo El conocimiento de los distintos factores de riesgo de padecer una determinada enfermedad permite tomar medidas preventivas para evitarla. La etiología de las varices esenciales es desconocida. Los estudios epidemiológicos han involucrado numerosos factores en su génesis; algunos están aceptados (edad, herencia, embarazo, etc.) y otros, por el contrario, no están plenamente constatados (profesión, obesidad, anovulatorios, etc.). Dicho esto, mientras que en la población activa la prevalencia de varices es del 6,3%, dicha cifra asciende al 29,2% en las personas con vida sedentaria y alcanza cifras de hasta el 64,5% en las que trabajan de pie. Existe una larga lista de factores congénitos (alteraciones de la coagulación -trombofilias congénitas-) y adquiridos (p. ej.: cirugía y su postoperatorio, neoplasias, etc.), favorecedores de la ETEV. Todos ellos están implicados en algún criterio de la conocida triada de Virchow: alteración de la pared, estasis sanguínea e hipercoagulabilidad. La insuficiencia venosa es una enfermedad evolutiva. Un paciente de cada dos que presente sensación de pesadez en las piernas y que no reciba un adecuado tratamiento, a los diez años siguientes consultará a su médico por varices desarrolladas. Las varices siguen, por lo general, un curso crónico y benigno. Suelen empeorar con ciertas circunstancias (p. ej.: embarazo) y pueden presentar diversas complicaciones: varicoflebitis, varicorragia y alteraciones tróficas (hasta llegar a la ulceración de la piel) propias de la IVC (Ver Imágenes 4, 5A y 5B). Imagen 4. Varicorragia Historia natural Aunque las enfermedades venosas pueden poner en peligro la vida de forma aguda (EP, varicorragia no controlada), generalmente son problemas crónicos. El médico y el paciente deben ser conscientes de esta circunstancia, pues conocer la historia natural de la enfermedad permite en ocasiones alterarla de forma satisfactoria (con el tratamiento y la prevención secundaria). Imágenes 5A y 5B. Varicoflebitis 34

5 Patología venosa en el trabajo La complicación más temida de las trombosis venosas profundas es la embolia pulmonar, en ocasiones mortal (Ver Imágenes 6A, 6B y 6C); otra grave complicación, pero menos frecuente, es la gangrena venosa. Las TVP diagnosticadas y tratadas correctamente presentan un 5% de EP, con una mortalidad del 6%. Estas cifras ascienden a 25% (embolismos) y 35% (mortalidad) en los casos que no reciben un adecuado tratamiento. Por otro lado, la historia natural de los pacientes con EP no tratada incluye un 60% de recurrencia, con un 35% de mortalidad. Cuando los pacientes con embolia pulmonar reciben un adecuado tratamiento disminuye tanto la recurrencia (20%) como la mortalidad (5%). Por último, de los pacientes que superan esta complicación, un pequeño grupo desarrollará EP de repetición y más tarde hipertensión pulmonar con cor pulmonale. Después de una TVP, incluso correctamente tratada, muchos pacientes desarrollarán con el tiempo un síndrome postrombótico. Su historia natural (de entre 5 a 10 años) conducirá al desarrollo de una insuficiencia venosa crónica, con aparición de trastornos Imágenes 6A, 6B y 6C. Embolia pulmonar 35

6 CUIDADOS ASISTENCIALES AL TRABAJADOR tróficos, entre los que se incluye la ulceración cutánea (20% de los casos). Dicho porcentaje continuará aumentando con los años (Ver Imágenes 7A, 7B y 7C). Como ya se expuso, la evolución natural de una enfermedad venosa puede alterarse con el adecuado tratamiento y la profilaxis secundaria. Repercusiones clínicas, humanas y socioeconómicas La patología venosa, unas veces por su gravedad y otras por su cronicidad, ocasiona problemas de diversa índole: Mortalidad: la EP es la patología pulmonar mortal más frecuente. En España, alrededor de personas fallecen anualmente por EP, con una incidencia estimada de esta afección como causa de muerte de entre 1 y 1,5 por cada casos. El 10% de la mortalidad hospitalaria es a causa de una embolia pulmonar. Morbilidad: complicaciones agudas (EP no mortales) o crónicas (IVC, cor pulmonale). Cronicidad: tratamientos prolongados, frecuentemente de forma ambulatoria, pero también a través de ingresos hospitalarios. Estas intervenciones ocupan gran parte del quehacer de los cirujanos vasculares y de otros especialistas, incluidos los médicos de asistencia primaria. Según Nicolaides et al (2000), aunque el 50% de las úlceras venosas cicatrizan en cuatro meses, el 20% permanecen abiertas a los dos años, lo mismo que el 8% a los cinco años y, sobre todo, existe una recurrencia anual de entre el 6% y el 15%. Ingresos hospitalarios. Alta demanda asistencial, con creación de largas listas de espera para la cirugía de varices. En Francia, cada año se realizan más de stripping por varices. Sufrimientos: la IVC, máxime en sus estadios más avanzados, disminuye la calidad de vida (Lozano et al, 2001). Este hecho se cuantifica a través de cuatro dimensiones: el dolor, la actividad fí- Imágenes 7A, 7B y 7C. Úlcera venosa 36

7 Patología venosa en el trabajo sica, el rol social y la situación psicológica del paciente. Según el estudio Detect-IVC (Gesto, 2001) el 48,3% de los pacientes con insuficiencia venosa presentan un deterioro de la calidad de vida. Alteraciones estéticas (varices, pigmentaciones de la piel, etc.). Problemas sociales y laborales: muertes prematuras, pérdida de productividad por absentismo laboral, bajas en el trabajo, invalidez, jubilaciones precoces, etc., a consecuencia de la enfermedad. Según la agencia Berliner Krankenkase (1971), la patología venosa supone el 2,5% del total de bajas laborales en Alemania, con una media de 45 días cada una de ellas, cifra superior a la que presentan otras patologías con una media de 31 días de baja laboral. Conjuntamente, un 12,5% de los pacientes con úlceras venosas solicitan en Alemania la incapacidad laboral (1992). En EEUU (1994) la patología venosa ocasiona seis millones de jornadas laborales perdidas. Aunque los datos aportados son antiguos, al no existir otros disponibles, son presentados porque las cifras, ya entonces, eran muy significativas. El Brazilian Security System (1991) informa de cómo las enfermedades venosas ocupan el puesto 14 entre las patologías que inducen absentismo laboral y el 32 entre las que provocan una solicitud de invalidez laboral y una pensión. En Alemania, dos tercios de los pacientes con SPT presenta una restricción laboral, un 30% recibe una pensión y un 24% ha precisado cambiar de puesto de trabajo. Coste económico de las flebopatías Pero para valorar el consumo de recursos de una enfermedad se han de tener en cuenta tres tipos de costes: Directos o relacionados con los gastos sanitarios, tanto ambulatorios como hospitalarios. Indirectos o sociales, relacionados con una menor productividad laboral, el pago de seguros, las jubilaciones precoces, etc. Intangibles o familiares (p. ej.: los desplazamientos). Estos últimos son los más difíciles de precisar. Según la Task Force (1999), el coste directo fundamental de la IVC es la medicación, por encima incluso de la hospitalización (con la excepción de Inglaterra). El coste farmacéutico en Francia (en 1989) se situó entre los 2,8 y los 6 billones de francos franceses. No obstante, el coste hospitalario también es elevado, como demuestran unos datos de Suiza, ya que en este país de sólo 6 millones de habitantes se gastaron 50 millones de francos suizos por este concepto. Conjuntamente, esta serie suiza informa también de que por cada paciente ingresado por patología venosa existen cuatro en tratamiento exclusivo ambulatorio. Respecto a los costes indirectos, disponemos de algunos datos. En Holanda (1970), las úlceras venosas supusieron un coste de 15 millones de florines, a consecuencia de un millón de jornadas perdidas por pacientes. Cifras más recientes las aportan Nicolaides et al (2000). En este amplio abanico, las cifras tienen en común que a mayor gravedad, mayor coste económico, como lo demuestra la Task Force (1999) (Ver Tabla 1). El coste económico de las enfermedades venosas es fácilmente reconocible pero difícilmente evaluable. Según Laing et al (1992), la factura global de las patologías venosas supone entre el 1,5% y el 2% del presupuesto sanitario nacional de países como Inglaterra, Francia, Alemania, Italia y España. Concretamente, para España se daba una cifra de 175 millones de dólares. Prevención y rehabilitación de las flebopatías La epidemiología es la ciencia que estudia los fenómenos de masa de una determinada enfermedad; en este caso, de las flebopatías y, más concretamente, de la insuficiencia venosa crónica. Investiga la distribu- 37

8 CUIDADOS ASISTENCIALES AL TRABAJADOR TABLA 1 Coste de la insuficiencia venosa crónica Tipo de paciente Dólares estadounidenses/año Con molestias 120 Con telangiectasias 200 Con varices Con úlceras Coste medio 300 Fuente: Task Force, 1999 Imagen 8. Insuficiencia venosa crónica ción de la enfermedad, sus causas y su problemática, todo ello con una finalidad: la prevención o, al menos, el diagnóstico precoz. La prevención puede ser primaria o secundaria. La prevención primaria va dirigida a toda la población (centrada, fundamentalmente, en aquélla de mayor riesgo) y tiene por objetivo evitar la aparición de la enfermedad y sus consecuencias. Cuando se ha padecido una enfermedad venosa, también existe una prevención secundaria cuyo objetivo es evitar el agravamiento de las manifestaciones clínicas (prevención de la ulceración) o la recurrencia de la enfermedad (p. ej.: nuevas ulceraciones, retrombosis). Insuficiencia venosa crónica Existe un largo listado de sencillos consejos que son de gran utilidad en la profilaxis primaria de las varices. La profilaxis primaria del síndrome postflebítico recaería en la prevención de la TVP o en su tratamiento precoz (p. ej.: prevenir la destrucción de las válvulas con fibrinolíticos) (Ver Imagen 8). En las varices, pero de forma mucho más importante en los síndromes postflebíticos, un soporte elástico apropiado (medias de compresión elástica), al disminuir las presiones venosas, previene o al menos retrasa la aparición de ulceración. La cirugía precoz de las varices y la escleroterapia son métodos apropiados para tratar y prevenir la progresión de la enfermedad varicosa. Trombosis venosa profunda La prevención primaria es posible y muy efectiva en algunos grupos (cirugía, parto y puerperio, etc.). Se basa en la predicción (valoración del riesgo) y la ulterior elección del método profiláctico más adecuado. Existen diversos métodos de predicción (tablas de puntuación, fórmulas matemáticas, etc.) que reconocen (o dividen) el riesgo en cuatro categorías: bajo, medio, alto y muy alto. En los tres últimos grados es obligado, mientras persistan los factores de riesgo, aplicar un método profiláctico activo. Los métodos profilácticos se dividen en dos grupos: físicos (deambulación, ejercicios, medias elásticas, compresión neumática intermitente, etc.) y químicos (fármacos). De cada grupo se destaca el más efectivo y utilizado. Compresión neumática intermitente. Es un aparato compresor que distribuye aire bajo presión controlada y a un ritmo variable a varios compartimentos, que juntos forman un manguito o bota. Aplicado en la pierna, el inflado y desinflado de los diferentes compartimentos facilita el retorno ve- 38

9 Patología venosa en el trabajo noso. Son útiles en pacientes encamados (y durante el acto operatorio). Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Este fármaco antitrombótico ha desplazado el método de heparinización profiláctica (heparina cálcica subcutánea a baja dosis). Otros fármacos han sido desechados (p. ej.: aspirina) o están en estudio (p. ej.: pentasacárido). En pacientes de muy alto riesgo y, sobre todo, cuando está contraindicada la administración de HBPM, es posible la interrupción temporal o definitiva de la cava, como prevención de embolismos pulmonares mortales. La prevención secundaria (de retrombosis y nuevas EP), en general, se logra mediante la administración de anticoagulantes orales durante el tiempo que se prevea necesario, que depende de varias circunstancias (existencia de EP, TVP previas, existencia de factores de riesgo permanentes, etc.). Rehabilitación: insuficiencia venosa crónica En procesos invalidantes y crónicos se pueden emplear tratamientos físicos, que también se emplean en la profilaxis y el tratamiento de las flebopatías, pero con diferente finalidad. Técnicas pasivas Tratamiento postural. Disminuye el edema al favorecer el retorno venoso de forma pasiva (gravedad). Se suele aprovechar el reposo nocturno y se consigue elevando los pies de la cama entre 10 y 15 cm. También se aconseja durante el día en situaciones severas. Vendajes compresivos. Medio de contención para reforzar la acción muscular y como soporte de la pared venosa. Muy útiles cuando se emplean de forma correcta y, de no ser así, pueden volverse contraproducentes o, cuando menos, ineficaces. Es preciso elegir cuidadosamente el tipo de venda (elasticidad y dimensiones) y conocer la técnica correcta de vendaje. Deberá cambiarse cuantas veces sea necesario si está sucio (cura de las úlceras) o aflojado. Medias elásticas de compresión decreciente. Con igual finalidad que las vendas, pero obvian sus inconvenientes (aplicación por expertos, cambios repetidos, etc.). Según la indicación clínica, es importante seleccionar las más adecuadas en longitud, talla y, sobre todo, grado de compresión. Estas medias también tienen contraindicaciones en su empleo. Masajes. Realizados en el sentido de la corriente venosa (centrípetos), facilitan el drenaje venoso y sus linfáticos satélites, por lo que son de utilidad en ciertos edemas crónicos. Contraindicados en los casos agudos de TVP (expresión del trombo). La presoterapia (aparataje de drenaje) está más indicada en los casos de edema con importante componente linfático. Cinesiterapia activa Son beneficiosas las contracciones isométricas de las piernas, los ejercicios respiratorios (la inspiración favorece el retorno venoso), los ejercicios resistidos, los pedaleos y la marcha. Existen tablas de ejercicios gimnásticos antiestasis. Hidroterapia Tiene efectos antiálgicos y antiinflamatorios y mejora el trofismo, el tono vascular y, en general, la dinámica venosa. Entre sus distintas técnicas se encuentran los baños en piscina, los baños de contraste (caliente-frío) y los hidromasajes (efecto mecánico del chorro de agua). Las aguas termales (o crenoterapia), los baños marinos y los paseos por el borde del agua en la playa son así mismo recomendables. Por el contrario, el sol (y el calor) están contraindicados. Perspectivas de futuro En el año 2004, la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, junto con el Capítulo Español de Flebología, realizaron una macroencuesta (mediante estudio Delphi) para conocer los diferentes escenarios 39

10 CUIDADOS ASISTENCIALES AL TRABAJADOR de la IVC en España en el horizonte del año Los resultados fueron concluyentes: Escenario epidemiológico: aumentará la prevalencia de la enfermedad y la población no diagnosticada y afectada de IVC permanecerá estable. Escenario político-sanitario: seguirán creciendo tanto los costes directos como los indirectos y se potenciarán tanto las políticas preventivas como las campañas contra los factores de riesgo y el fomento del cambio de estilo de vida del personal trabajador. Resumen Después de clasificar las distintas flebopatías y clarificar la terminología de las mismas, el capítulo se centra en el estudio de la insuficiencia venosa crónica (IVC) y en la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Mientras la IVC es una afección muy frecuente y crónica, la ETEV es una patología aguda y más grave, aunque afortunadamente menos frecuente. Se presentan los aspectos epidemiológicos más representativos (la frecuencia, los factores de riesgo y la historia natural), así como las repercusiones socioeconómicas, de las flebopatías en general y de la IVC en particular. Se finaliza presentando los costes y la prevención y la rehabilitación de esta enfermedad. 40

11 Patología venosa en el trabajo Bibliografía Agus GB, Allegra C, Arpaia G, Borra G, Cattaldi A, Gasbarro V et al. Task Force. Guidelines for the diagnosis and the treatment of chronic venous insufficiency. Int Angiol 2001; 20(Supl. 2):3-37. Callejas JM, Manasanch J, ETIC Group. Epidemiology of chronic venous insufficiency of the lower limbs in the primary care setting. Int Angiol 2004; 23(2): Gardon-Mollard C, Ramelet AA. Compression therapy. Paris: Masson; Gesto Castromil R, Grupo Detect. Encuesta epidemiológica realizada en España sobre la prevalencia asistencial de la IVC en atención primaria. Estudio Detect-IVC. Angiología 2001; 53: Gloviczki P, Yao JST. Handbook of venous disorders. Guidelines of the American Venous Forum. London: Arnold; Fowkes FJ, Price JF, Fowkes FG. Incidence of diagnosed deep vein thrombosis in the general population: systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25(1):1-5. Levy E, Los F, Chevalier H, Levy P. The 1999 French Venous Disease Survey: epidemiology, management and patient profiles. Angiology 2001; 52(3): Lozano F. IVC y calidad de vida en España. En: Cairols MC (ed.). Insuficiencia venosa crónica. Una realidad elusiva. Barcelona: Ed. Vigera; p Lozano F, Jiménez Cossío JA, Ulloa J, Grupo RELIEF. La insuficiencia venosa crónica en España. Estudio epidemiológico RELIEF. Angiología 2001; 53:5-16. Lozano Sánchez FS. Contención elástica en la hipertensión venosa: se impone una racionalización? Anales de Cirugía Cardiaca y Vascular 2000; 7: Lozano Sánchez FS. Venas. Cuadernos de patología vascular. Vol. 3. Madrid: Arán; Marinel lo Roura J. Úlceras de la extremidad inferior. Barcelona: Glosa; Marinel lo Roura J, Cairols M et al. SEACV y CEF. Libro Blanco: insuficiencia venosa crónica: su impacto en la sanidad española. Horizonte del año Relación coste-beneficio. Macro estudio prospectivo basado en el método Delphi. Madrid: Nilo Gráfica SA; Nicolaides AN, Abenhaim L, Akeson H, Agus GB, Allegra C, Andreozzi GM et al. Investigation of chronic venous insufficiency: a consensus statement. Circulation 2000; 102: Ramelet AA, Monti M. Flebology. The guide. Amsterdam: Elsevier; Ruckley C. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997; 48: Task Force. The management of chronic venous disorders of the leg: an evidence-based report of an International Task Force. Phlebology 1999; 14(Supl. 1): Van den Oever R, Hepp B, Debbaut B, Simon I. Socio-economic impact of chronic venous insufficiency. An underestimated public health problem. Int Angiol 1998; 17(3): Van Korlaar I, Vossen C, Rosendaal F, Cameron L, Bovill E, Kaptein A. Quality of life in venous disease. Thromb Haemost 2003; 90(1):

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