IMPORTANCIA DEL PINZAMIENTO TARDÍO PARA LA LACTANCIA TEMPRANA Y EL CONTACTO DE LA MADRE Y EL RECIÉN NACIDO

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1 IMPORTANCIA DEL PINZAMIENTO TARDÍO PARA LA LACTANCIA TEMPRANA Y EL CONTACTO DE LA MADRE Y EL RECIÉN NACIDO

2 SETIEMBRE 2011 WILBER GOMEZ CASTRO NEONATOLOGO JEFE DEL SERVICIO DE ATENCION INMEDIATA INMP LIMA - PERU

3 LOS PRIMEROS TRES AÑOS EN LA VIDA DE NIÑOS Y NIÑAS CONSTITUYEN LA OPORTUNIDAD ÚNICA PARA PROMOVER SU CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

4 Una adecuada nutrición, cuidados, afecto y salud constituyen derechos básicos durante toda la infancia. sobre todo, en esta etapa especialmente sensibles a carencias que, como en el caso de la anemia por deficiencia de hierro, afectan la capacidad cognitiva, lo que representa un limite real para el ejercicio de otros derechos a lo largo de la vida

5 Es alta la prevalencia de anemia en menores de 2 años en América latina y Argentina en y la variedad de causas que influyen en su génesis

6 La ligadura tardía de cordón umbilical, junto con la lactancia materna durante todo el tiempo posible, exclusiva hasta los 6 meses de vida, y una adecuada nutrición de hierro en las mujeres antes y durante el embarazo constituyen la sabia estrategia de la naturaleza para prevenir la anemia

7 Asimismo, es importante entender la necesidad de reforzar esta estrategia con otros recursos, como el uso de alimentos fortificados con hierro y la introducción temprana de carnes durante el segundo semestre de vida o la administración de suplementos, con el objeto de garantizar a nuestros niños y niñas una nutrición adecuada de hierro en la infancia.

8 1- POR QUÉ PREOCUPA LA ANEMIA DURANTE LOS PRIMEROS 2 AÑOS DE VIDA? La anemia es la manifestación más tardía de la deficiencia de hierro Afecta a todas las células del Organismo. Antes de que aparezca la anemia ya han pasado meses de deficiencia de hierro. Por cada paciente anémico hay por lo menos otro con deficiencia de hierro, que aún no se define como anémico. Los síntomas de la anemia son tardíos y sus consecuencias, especialmente en niños pequeños, se instalan antes de que se manifiesten.

9 EL CEREBRO SE ENCUENTRA EN FASE DE RÁPIDO CRECIMIENTO Y DESARROLLO Consecuencias de la anemia y deficiencia de hierro Retardo en la maduración del sistema nervioso. Retraso en la función mental y neuromotora. Alteración de la inmunidad. Alteración en el crecimiento físico. Alteración de la regulación hormonal. Disminución de la capacidad absortiva de grasas. Disminución de vitaminas liposolubles. Utilización de sustratos energéticos alterados.

10 EXISTEN EVIDENCIAS DE QUE EL RETRASO EN EL DESARROLLO MENTAL DURANTE LOS 2 PRIMEROS AÑOS DE VIDA PUEDE SER PERMANENTE Y AFECTAR EL COCIENTE INTELECTUAL Y LA CAPACIDAD DE APRENDIZAJE EN EDADES POSTERIORES Además, la restricción motora limita la exploración de nuevas experiencias con el consecuente retardo en el desarrollo. Losoff, B.; Jimenez, E.; Hagen, J.; Mollen, E.; Wolf, A.W., "Poorer behavioral and developmental outcome more than ten years after treatment for irondeficiency in infancy", Pediatrics, en: 2000, abril 105 (4): E 51.

11 2 - DEFICIENCIA DE HIERRO Y ANEMIA EN EMBARAZADAS Y NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS Datos recientes permiten afirmar que aproximadamente 1 de cada 2 niños menores de 2 años y 1 de cada 3 embarazadas tienen anemia

12 Morasso, M. C.; Molero, J.; Vinocur, P.; Acosta, L.; Pacussi, N.; Rasseli, S.; Falivene, G., Deficiencia de hierro y vitamina A en niños y ni ñas de 6 a 24 meses en el Chaco, Ministerio de Salud de la Provincia de Chaco y UNICEF, XII Congreso SLAN 2000.

13 3- CUALES PUEDEN SER LAS CAUSAS DE QUE LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS SEAN ANEMICOS? 1. La deficiencia de hierro y la anemia materna Morasso, M. C.; Molero, J.; Vinocur, P; Acosta, L.; Pacussi, N.; Rasseli, S:; Falivene, G., Deficiencia de hierro y anemia en mujeres embarazadas en el Chaco, Ministerio de Salud de la Provincia de Chaco y UNICEF, XII Congreso SLAN 2000

14 2. Lactancia Materna Exclusiva breve El amamantamiento es alterado por el agregado precoz de alimentos complementarios con baja densidad de hierro, que compiten con el mejor hierro que la naturaleza ha previsto para ellos, ésto es, el qué contiene la leche de su madre y que se absorbe en un 50%. 3. La ligadura precoz del cordón umbilical

15 4 - REPERCUSIONES DE LA ANEMIA EN DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA DE LA MUJER La gravedad de la anemia durante el embarazo se centraba en el último trimestre, fundamentalmente por asociarse con aumento en el riesgo de muerte materna. Nuevos conocimientos demuestran la importancia de la nutrición de hierro en la mujer durante todo su ciclo vital.

16 La anemia materna por deficiencia de hierro antes de la semana 20 de gestación influye más sobre la prevalencia de parto prematuro y bajo peso al nacer que en semanas posteriores y su corrección tiene mayor efecto cuanto más precozmente se logre. Las reservas de hierro de la mujer antes de la concepción o en los primeros meses de gestación influyen fuertemente en su estado hematológico durante el embarazo

17 La hemoglobina en la embarazada de término tienen importancia de la salud inmediata si son inferiores a 10 g / dl. Los niños PT y con bajo peso al nacer tienen menos hierro corporal y, por ende, mayor riesgo de padecer deficiencia de hierro y anemia, durante la infancia, con todas las consecuencias ya observadas.

18 La relación del peso placento / fetal elevada conlleva a riesgos de enfermedades crónicas del adulto como: obesidad hipertensión diabetes enfermedad coronaria. En mujeres anémicas durante la gestación, el tamaño placentario es elevado y el tamaño del feto es bajo.

19 5 - LA PRÁCTICA INSTINTIVA DE LIGADURA DEL CORDÓN UMBILICAL EN LOS MAMÍFEROS Y EN LAS CULTURAS PRIMITIVAS En los mamíferos, en general, las hembras tienen su parto echadas y en algunos casos paradas, por lo que la cría queda al mismo nivel o por debajo del útero de la madre. En los mamíferos herbívoros y omnívoros el cordón umbilical se corta espontáneamente luego de dejar de latir, por desgarro o en un estrechamiento, al pararse la madre o moverse la cría. Los mamíferos carnívoros cortan el cordón umbilical luego de expulsada la placenta. DE ESTO SURGE QUE LA NATURALEZA SE PREOCUPA A FIN DE QUE EL RECIÉN NACIDO RECIBA LA MAYOR CANTIDAD DE TRANSFUSIÓN PLACENTARIA

20 En las comunidades humanas primitivas las mujeres parían de rodillas, en cuclillas ó paradas y el niño quedaba bastante por debajo del nivel del útero, el cordón era cortado al dejar de latir y en algunas de ellas se cortaba luego de expulsada la placenta.

21 "Otra cosa muy perjudicial para el niño es ligar y cortar el cordón umbilical demasiado pronto, se debe siempre esperar no sólo que tenga respiraciones repetidas, sino hasta que cesen las pulsaciones del cordón. De otra manera se perjudica al recién nacido que es muy débil, ya que una parte de la sangre que queda en la placenta debería haberle correspondido a él". ERASMUS DARWIN SIGLO XVIII

22 Al institucionalizarse el parto a principios y hasta mediados del siglo XX, se acelera su atención, y todo se vuelve más rápido, incluso el corte del cordón umbilical que se realiza en forma temprana, es decir, durante los primeros segundos. Al surgir la Neonatología moderna; en los años sesenta, se comienzan a estudiar con mayor detalle los efectos del clampeo inmediata, precoz y tardía del cordón umbilical. Entonces; se normatiza que la ligadura inmediata se justifica sólo en los neonatos asfixiados; sin embargo esta indicación pasa luego a ser rutina.

23 6 - Cuándo se realiza la ligadura del cordón umbilical en los niños en latinoamerica? Responden 100 obstetras, neonatólogos y obstétricas: La ligadura del cordón se efectúa en forma inmediata luego del parto. Las razones de esta práctica se basa en Usos y Costumbres, angustia ante el retraso de la atención del RN. No se apoya en bases científicas. No se valora la importancia de la altura a la que se coloca al recién nacido con relación al útero.

24 DIFICULTADES PLANTEADAS Resistencia al cambio Lograr el compromiso del equipo de salud Falta de actualización de las normas Baja temperatura ambiente en la sala de parto

25 7 TIEMPO DE LIGADURA DEL CORDÓN. DEFINICIONES. EL APORTE DE HIERRO AL RECIÉN NACIDO En partos con feto único, término o prematuro con PN > de 1500 gr.* la proporción de sangre que pasa de la placenta al recién nacido esta determinada por: a. El tiempo que se espera para la ligadura de cordón. b. Las contracciones uterinas c. Las respiraciones del recién nacido d. El plano en que se encuentra el RN con respecto a la placenta. (en un plano levemente inferior al de la placenta 20 cm. por debajo ella).

26 No hay diferencia entre la transfusiones placentarias en los niños nacidos por cesárea y que en ellos también depende del momento en que se clampea el cordón. Las respiraciones permiten que la transfusión placentaria se produzca aun cuando la gravedad pueda ser un obstáculo. CERIANI CERNADAS PRONEO BS AS

27 * Estudios recientes sugieren que puede evitarse la ligadura precoz del cordón umbilical en recién nacidos con muy bajo peso (inferior a 1500 g). No obstante, las evidencias son insuficientes, por lo que en estos casos se recomienda proseguir con la ligadura precoz.

28 LIGADURA INMEDIATA: 5 y 10 segundos después del nacimiento. Cada vez que se la practica debe existir una justificación. LIGADURA PRECOZ: 10 y 30 segundos posteriores al nacimiento debe ser justificada. TIEMPO MÍNIMO PARA LA LIGADURA: a partir de 1 minuto después del nacimiento. (el niño ha recibido un 80% del total de sangre que pasaría si se espera hasta que el cordón deje de latir). Es el tiempo límite mínimo para garantizar al recién nacido el beneficio de una proporción importante de sangre placentaria, que decrece en ritmo de transfusión entre ese momento y el cese de las pulsaciones, LIGADURA NATURAL, OPORTUNA O TARDÍA: es la que se realiza cuando han cesado las pulsaciones del cordón, tiempo que varía entre 1 y 3 minutos.

29 Por los trabajos de Usher, Yao y Lind de volumen sanguíneo transfundido de la placenta al feto en los primeros minutos de vida se puede estimar que en promedio: Al minuto han pasado ml y cuando el cordón deja de latir ml.( 35 ml/kg.) de sangre y contienen 43,3 y 54 mg de hierro respectivamente. La sangre del cordón tiene 16,2 g de Hb /dl.

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31 TRANSFUCION PLACENTARIA EN LOS TRES PRIMEROS MINUTOS DE VIDA % pasa en los primeros 15 segundos % en el primer minuto % a los tres minutos Yao y col Contracción uterina : Intensa a los seg. Relajo hasta los seg. Contracción intensa a los seg. Nuevas contracciones enérgicas a los 2 3 minutos (final). Ceriani Cernadas José. M.

32 - Al dejar de latir el cordón, pasò la máxima cantidad de sangre placentaria. - Aproximadamente el volumen sanguíneo es de 70 ml/kg en clampeo temprano y de 90 ml/kg en clampeo demorado ( 30% mas cuando se clampea en forma demorada). - La cantidad de sangre con la que se beneficia el recién nacido en este período corto es de alrededor de 100 ml. la cual representa algo màs de 1 / 3 de su volemia en el momento de nacer. - El clampeo demorado permite aumentar los depósitos de hierro un 50%, alcanzando niveles de 130 a 140 mg. - Desde 1996 la OMS recomienda el uso de la ligadura tardía en todos los nacimientos de embarazos normales, cuando las condiciones de la madre y del RN lo permitan.

33 Transfusión placentaria y pasaje de hierro al recién nacido en los primeros minutos de vida. CERIANI CERNADAS PRONEO Bs. As.

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35 Usher, Yao y Lind.

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38 EFECTOS SOBRE LOS NIVELES PLASMÁTICOS DE BILIRRUBINA (NO HAY DIFERECIA SIGNIFICATIVA)

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40 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LOS PREMATUROS Los estudios adolecen en numero y defectos metodológicos El concepto de demorado varia: Algunos estudios consideran demorado cuando el clampeo es a los 30 seg., otros a los 45 seg. unos pocos al minuto después. En una reciente revisión Cochrane sobre el clampeo temprano frente a demorado en prematuros, concluyeron que el clampeo demorado produce efectos significativos en dos aspectos: - disminución del numero de transfusiones (disminución de infecciones) - disminución de la hemorragia intracraneana ( estabilidad del flujo cerebral)

41 CLAMPEO DEMORADO EN PREMATUROS Garantizar que la practica sea segura y no produzca algún daño al recién nacido En los partos vaginales colocar al paciente en una mesa que este al nivel de la placenta, en la cesárea colocar al recién nacido sobre las piernas de la madre por debajo del campo quirúrgico. Las estrategias conducen a promover un cambio de habito para que los médicos y otros trabajadores de la salud tengan la motivación para adoptar una intervención beneficiosa. Evitar la hipotermia del recién nacido Si la respiración es débil o insuficiente aplicar VPP si es necesario intubar al paciente.

42 8 - LA TÉCNICA RECOMENDADA. QUE HACER Y QUE NO HACER 1. Mantener al niño unos 20 cm por debajo del nivel de la madre (del útero/placenta) con ella se facilita la transfusión placentaria deseada. 2. No realizar ninguna maniobra para aumentar el flujo de sangre que circula desde la placenta hacia el recién nacido (sin exprimir ni ordeñar el cordón) 3. Una vez que cesan los latidos (entre 1 minuto y medio y tres minutos), colocar una pinza kocher a una distancia de 2 a 3 cm del ombligo y una segunda pinza a 3cm de la primera en el extremo placentario del cordón.

43 4. Seccionar entre ambas pinzas con una tijera. luego de realizar la ligadura definitiva se retira la pinza colocada junto al ombligo para ligar se utilizan distintos materiales, como hilo de seda, algodón o lino grueso o un clamp de plástico, este ultimo es mas seguro, ya que evita hemorragias que pueden poner en riesgo la vida del neonato. Lo realiza el responsable de la atención del RN : Neonatologo,Pediatra,enfermera del área de Neonatologia 5. Ha de garantizarse el ajuste perfecto de la ligadura así como la más estricta asepsia

44 9 - INDICACIONES SOBRE LIGADURA INMEDIATA la indicación de ligadura inmediata es recomendada en: 1. Sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer. 2. Circular de cordón apretada al cuello 3. Madre Rh negativo sensibilizada 4. RCIU 5. Madre diabética insulinodependiente.

45 En casos de líquido amniótico meconial en recién nacidos vigorosos y sin antecedentes de sufrimiento fetal puede realizarse ligadura al minuto en la mayoría de los casos, sin riesgo para el recién nacido. Con líquido amniótico meconial se actúa según protocolo. Si no hay antecedentes de sufrimiento fetal y el recién nacido es vigoroso, el cordón se puede ligar al minuto. Sólo se justifica la ligadura precoz en casos de líquido meconial en recién nacidos deprimidos o con antecedentes de sufrimiento fetal.

46 10 - ALGUNAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA LA LIGADURA OPORTUNA No aumenta la probabilidad de hemorragia materna. La hiperviscosidad sanguínea con la ligadura tardía es leve y no tiene implicancias clínicas. Quejido: la ligadura precoz disminuye el riesgo de que el recién nacido presente quejido. Con la ligadura al dejar de latir el cordón, el quejido que pudiera presentarse lo hace de manera transitoria y no implica riesgos para el niño. No se encuentran diferencias en el índice de oxigenación, en clampeo tardío.

47 Ictericia neonatal: no aumenta en los recién nacidos de término. Un estudio reciente en prematuros no muestra mayor hiperbilirrubinemia en los recién nacidos con ligadura oportuna. Dificultad respiratoria: no se asocia con el momento de la ligadura del cordón. Lactancia materna: un estudio controlado determinó que la proporción de madres que iniciaron la lactancia materna después del alta de la maternidad fue superior en las que tuvieron la ligadura tardía del cordón

48 11 - INFLUENCIA DEL TIEMPO DE LIGADURA DEL CORDÓN UMBILICAL EN EL ESTADO NUTRICIONAL DE HIERRO EN EL PRIMER AÑO DE VIDA Grajeda y col. realizaron el seguimiento longitudinal de niños con ligadura precoz y tardía del cordón umbilical hasta los dos meses de edad, y encontraron que las reservas de hierro son más altas en los niños con ligadura tardía. Los niños normales a término nacen con una cantidad de hierro corporal total de aproximadamente 75 mg/kg. RN con 3,2 kg de peso tiene 238 mg de hierro en su organismo. Los compartimientos más importantes son el hierro de la Hb (147 mg), el hierro celular (11 mg) y el hierro de reserva (80 mg).

49 Durante los primeros meses de vida existe una alta velocidad de crecimiento, necesita incrementar la cantidad de Hb y de masa corporal magra, además de compensar las pérdidas obligatorias. Para ello, depende de dos fuentes naturales: A. Transfusión placentaria con la ligadura oportuna.50mg. B. Lactancia exclusiva por 6 meses.28mg.

50 Los alimentos antes de los 6 meses de edad interfieren con la utilización de hierro de la leche materna: - disminuyendo la biodisponibilidad del hierro de la leche materna - incrementando el riesgo de infecciones.

51 La reserva de hierro Evita la deficiencias antes del año de vida, si a partir de los 6 meses de edad el bebe recibe una dieta con cantidades adecuadas de hierro de alta biodisponibilidad, como carnes o sus derivados, alimentos complementarios de la lactancia, fortificados con hierro, o bien si recibe suplementos que contienen hierro. Alimentos fortificados y/o suplementos en forma preventiva ofrecen un seguro adicional para mantener el hierro en niveles deseables (50 mg. de hierro de reserva al año de edad).

52 Lo ideal es que al año de vida las reservas de hierro sean mayores de 50 mg y que la concentración de Hb sea superior a 11 g / dl. Esto sólo se puede lograr con una gestación sana + ligadura oportuna del cordón + lactancia materna exclusiva por 6 meses + alimentación complementaria de la lactancia durante el segundo semestre de vida con cantidades adecuadas de hierro de alta biodisponibilidad, alimentos fortificados con hierro (como la leche) o suplementos de este mineral.

53 Reservas de hierro durante el segundo semestre según tiempo de ligadura del cordón Las calóricos de un niño entre los 6 y 12 meses, se obtienen con un aporte promedio de 700 calorías/día. El hierro en la alimentación es de 6 mg /1000 calorías, entre 6-12 meses el niño ingiere 4,2 mg de hierro por día a partir de alimentos no-fortificados. un niño entre los 6-12 meses absorbe 0,42 mg de hierro por día, (77 mg de hierro en 6 meses). a partir de comidas de biodisponibilidad intermedia con una absorción de hierro de 10%, Necesita ganar aproximadamente 160 mg para crecer normalmente y aumentar la volemia. En los niños con ligadura precoz se establece un déficit (160-77) de mg de hierro. De seguir absorbiendo el 10% del hierro de la dieta, estos niños agotarían sus reservas en 3 meses. Sin embargo conforme agotan las reservas aumentan la absorción del hierro de la dieta.

54 Este déficit al año de vida implica una deficiencia en Hb total circulante que se traducirá en una anemia severa si el niño sigue creciendo a una velocidad normal. En el caso de niños con ligadura oportuna, absorben 50 mg de hierro menos, con lo cual, bajo iguales circunstancias, sus reservas se agotarían cerca del año de vida. Conforme las reservas disminuyen, la absorción de hierro de la dieta aumenta, sobre todo en los alimentos con hierro de alta biodisponibilidad (carnes, vísceras y comidas con cítricos o con suficiente vitamina C, como el tomate y el brócoli). Este aumento es menor para alimentos que tienen hierro menos biodisponible (vegetales, cereales, legumbres, leche, productos lácteos y huevos) o si las comidas contienen té, café, mate u otras bebidas aromáticas, Sin embargo, una dieta que contenga productos lácteos, huevos, frutas y vegetales es importante, porque estos alimentos aportan otros nutrientes esenciales, aunque se sacrifique parcialmente la absorción de hierro. De aquí la importancia de que al terminar la lactancia exclusiva el niño o niña consuman alimentos complementarios de la leche materna apuntando a una dieta balanceada, con alta densidad de nutrientes y alimentos fortificados, como la leche, y/o recibir suplemento preventivo.

55 ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO EN MADRES Y NIÑOS - Asegurar adecuadas reservas de hierro pre y periconcepcionales y durante la gestación en la mujer fértil, enriqueciendo con hierro los alimentos de consumo masivo, y recibiendo suplemento preventiva durante la gestación. - La decisión de la ligadura del cordón debe estar a cargo del responsable de la atención del recién nacido (Neonatologo, Pediatra, enfermera del area de neonatología). - No realizar ninguna maniobra para aumentar el flujo de sangre que circula de la placenta al recién nacido, no exprimir ni ordeñar el cordón - Crear el ambiente según las normas internacionales de atención del recién nacido.

56 - Evitar las bajas temperaturas en la sala de parto - Ligar el cordón umbilical, como mínimo al minuto o al dejar de latir, si las condiciones lo permiten. - Promover la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. - Facilitar el acceso de los niños a partir de los 6 meses a alimentos complementarios de la lactancia fortificados con hierro (por ejemplo, leche), y a alimentos con alta biodisponibilidad de hierro como carnes, hígado, morcilla. - Suplemento preventivo con hierro cuando corresponda.

57 UNICEF y el ministerio de salud publica del chaco el año 2008 inician el convenio implementación de prevención de carencias de nutrientes EL MENSAJE PARA NEONATOLOGOS, PEDIATRAS, TOCOGINECOLOGOS, ENFERMERAS Y OBSTETRICES Buscar mejorar la calidad de vida de nuestros niños.