ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO BLANDOS ESFÉRICOS

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1 COLUMNA IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN CONTACTACTOLOGÍA PARTE 6 ADAPTACIÓN DE LENTES DE CONTACTO BLANDOS ESFÉRICOS Lic. Opt. Rubén Velázquez Guerrero, F Coordinador de México Filosofía general de adaptación de lentes de contacto blandos Los Lentes de Contacto Hidrofílicos (LCH) deben ser siempre más grandes que la córnea y con un Radio de Zona Óptica Posterior (RZOP; utilizaremos este concepto de aquí en adelante para definir curva base del lente) más plano. Esto permitirá una relación adecuada del contorno córnea/esclera y del lente. El movimiento del lente, que genera la acción de los párpados durante el parpadeo, deberá ser aquel en el cual, el borde del lente no cruce el limbo. Cuándo son recomendables los lentes blandos esféricos? Los lentes blandos esféricos son en muchas ocasiones la primera opción que desea usar el paciente, porque son cómodos, requieren poco tiempo de adaptación y cada vez son más económicos. A lo anterior debemos sumarle que para profesional es sencilla la adaptación de estos lentes. En cuanto a la máxima cantidad de error astigmático que corrigen, las opiniones varían, mientras que 0.50D es probablemente el límite, la percepción de que los lentes de contacto tóricos hidrofílicos con cilindros bajos tienen un bajo rango de éxito, permite decir, que los adaptadores tienen que tomar la decisión difícil cuando se presenta un cilindro de 0.75D. Pocos aceptarán que 1.00D de cilindro refractivo pueda ser compensado idealmente con lentes de diseño esférico. La influencia del eje del cilindro en el resultado visual es también importante. Generalmente, los astigmatismos no corregidos con un astigmatismo de orientación horizontal o vertical, o cercano, permiten una aceptable agudeza visual. La presencia de astigmatismos corneales mayores de 2.00D, pero que en la receta final esta diferencia no se manifiesta como se espera, cercana a las dos dioptrías; el uso de un lente rígido permeable a los gases esférico inducirá astigmatismo residual. En este caso la mejor corrección es un lente blando esférico o tórico. Descripciones de adaptación Cerrado, ajustado; plano o flojo, son términos que se usan para describir el comportamiento del lente sobre la córnea. La descripción cerrado/plano se debe más a su uso en la adaptación de lentes rígidos. Una diferencia con respecto a los lentes blandos, ya que la curva base o el RZOP de los lentes blandos es siempre más plano que la córnea para lograr una adaptación normal. Por lo tanto, usaremos los términos ajustado o flojo para describir el comportamiento de un lente sobre la córnea al adaptar lentes blandos. Adaptación de lentes blandos esféricos Los siguientes pasos son esenciales para iniciar la adaptación. I. Diámetro total. II. RZOP. 64

2 IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN III. Poder de Vértice Posterior (PVP). IV. Espesor central. V. Contenido de agua. VI. Selección del material. VII. Evaluación de la adaptación del lente de prueba. I. Selección del diámetro total Medir el diámetro horizontal del iris visible (dhiv) Una regla milimétrica estándar para medir la distancia interpupilar es un útil recurso para medir el DHIV. Se debe tener cuidado de no introducir error de paralaje en la medición. Escala de comparación (de semi-círculos). Este tipo de escala comparativa ha sido incorporada en los diseños de algunas reglas milimétricas. Usualmente el rango de diámetros característicos cubre pupilas pequeñas a lentes blandos grandes en pasos de 0.5mm Después de medir el DHIV podremos elegir cualquiera de las dos opciones siguientes: 1.- Adicione 2mm al DHIV y seleccione de la caja de lentes de prueba el diámetro más cercano. 2.- Siga las recomendaciones del fabricante y seleccione el diámetro sugerido para el DHIV que medimos en nuestro paciente. II. Selección del RZOP El queratómetro Muchos adaptadores usan las lecturas queratométricas como una guía para la selección del RZOP. Una limitación es el hecho de que el instrumento mide sólo 3mm de la córnea, simétricamente alrededor del eje visual. Y no se obtiene información significativa de la topografía corneal periférica. Además de medir la curvatura corneal, los queratómetros también nos permiten evaluar cualitativamente la película lagrimal y/o las propiedades del pre-lente lagrimal. Cálculo del RZOP Las siguientes curvaturas son un ejemplo de medir la curvatura corneal con un queratómetro anotando el valor directamente en radio de curvatura. OD 7.80 x 180 / 7.67 x 90 K MÁS PLANO = 7.80mm K MÁS CURVO = 7.67mm K PROMEDIO = 7.73mm En dioptrías queratométricas: OD x 180 / x 90 K MÁS PLANO = K MÁS CURVO = K PROMEDIO = Para elegir el RZOP del lente de prueba se pueden hacer los siguientes pasos: 1.- Si K está en radio de curvatura adicionar: a). 0.9mm al K más plano. ó b). 1mm al K promedio 2.- Si K está en dioptrías: a). Reste 4.00 dioptrías al K promedio De acuerdo a lo sugerido arriba el lente de prueba inicial sería: 1.- Con el cálculo con el radio de curvatura más plano: (7.80mm) + (0.9mm) = Con el cálculo con el radio de curvatura promedio: (7.73mm) + (1mm) = Con el cálculo en dioptrías sobre K promedio: (43.62D)-(4.00D)= 39.62D, equivalente a 8.51mm. COLUMNA 65

3 COLUMNA IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN Estos resultados de los tres métodos sugieren un RZOP de 8.50 y 8.70, sin descartar Ya que la gama de RZOP de todos los fabricantes de lentes de contacto es amplia y los podemos encontrar de 8.30, 8.40, 8.50, 8.60, 8.70; debemos seleccionar para este ejemplo, desde 8.50, 8.60 u 8.70; de acuerdo a la compañía fabricante que decidamos elegir. Guías de adaptación Las guías de adaptación distribuidas por los fabricantes tienen la función de facilitar la adaptación, pero son exclusivas para los diseños y materiales de sus productos, es decir, la recomendación de los parámetros de sus productos para una curvatura corneal, no pueden ser aplicables para otra compañía. En términos generales presentan las indicaciones precisas para elegir el lente de prueba de acuerdo a la lectura queratométrica del paciente. Los diámetros de todos los lentes de las diversas guías de adaptación son: 13,5 14, 14.2, 14.4, 14,5 milímetros, en diseños esféricos. III. Poder de vértice posterior (PVP) Deberá seleccionarse el PVP del lente de prueba más cercano al resultado de la graduación, calculando previamente el poder al vértice. Lo anterior es altamente recomendable en graduaciones altas, recordemos que el diseño de los lentes cambia con respecto al PVP. Recuerde anotar la sobre-refracción sobre el lente de prueba, para la solicitud del lente final. IV. Espesor del lente Al hablar del espesor en lentes de contacto existen dos extremos. Los lentes gruesos interactúan más con los párpados y por lo tanto se mueven más al parpadeo. Los lentes gruesos o lentes con mayor espesor darán como resultado una mayor descentración. Los lentes muy delgados, especialmente si sus bordes son también muy delgados, interactúan menos con los párpados y tienden a moverse menos. Los lentes delgados y/o lentes con bordes muy delgados se centrarán mejor y serán más cómodos. Por su flexibilidad, los lentes muy delgados se amoldan muy cercanamente la forma de la córnea, de tal manera, que la muy delgada película lagrimal post-lente dificulta el movimiento del lente (la delgada película requiere una fuerza de desplazamiento que es inversamente proporcional al espesor de la película (Hayashi, 1977). Estos lentes se mueven poco con cada parpadeo. Por su reducido movimiento, los lentes delgados y muy delgados presentan pocos parámetros de adaptación (incrementos). Esto es porque los pasos que usualmente son clínicamente significativos, no producen los cambios que esperaríamos de estos lentes sobre la córnea. La diferencia clínica entre adaptar un lente grueso y uno delgado lo apreciará un adaptador entrenado, por lo tanto no deberá buscarse un comportamiento similar entre diferentes tipos de espesor. El efecto del PVP en el espesor final, especialmente en graduaciones altas negativas, no debe ignorarse. El incremento de la rigidez de la periferia de estos lentes altera el comportamiento del lente y tiende a que el lente se adapte más ajustado. El espesor central de los lentes se puede clasificar de la siguiente manera: En lentes esféricos y negativos: < 0.06mm, ultra-delgado mm, delgado mm, estándar 0.15mm, grueso (obsoleto). Dentro de las series de las diversas compañías fabricantes, los lentes tóricos y positivos definen su espesor central de acuerdo al PVP y el diseño del lente. Adicionalmente, el término hiper-delgado ha sido utilizado en lentes con espesores de a 0.04mm, pero esta descripción no ha ganado amplia aceptación. La selección sobre qué espesor central 66

4 IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN utilizar, está directamente relacionada al Dk/t adecuado para las necesidades el paciente en un uso determinado. Sin olvidar que la manipulación del lente tiene que ser más cuidadosa con un menor espesor. V. Contenido de agua La elección final del contenido de agua de un lente de contacto es para otorgar mayor transmisibilidad de oxígeno a la córnea del paciente. Sin olvidar el compromiso de la manipulación por parte del paciente y la duración de estos lentes. En primer lugar, debemos considerar a los pacientes que deberán utilizar un PVP alto, ya que tanto para poderes positivos y negativos, el espesor central y periférico, respectivamente, es más grande que en poderes bajos. Con un lente de mayor contenido de agua existirá mayor transmisibilidad de oxígeno en las zonas del lente de mayor espesor, comparado si el lente fuera de menor contenido de agua. Para poderes bajos y un contenido de agua bajo es recomendable el uso no mayor de 12 horas al día. Si el paciente requiere un mayor horario de uso, o por sus actividades laborales tiene períodos de descanso incluyendo siesta, deberemos considerar un lente de mayor contenido de agua. Efecto de cambiar el contenido de agua Cualquier factor que afecte la rigidez del lente altera el comportamiento de la adaptación del lente. Una menor rigidez incrementa el moldeo del lente sobre la córnea, la cual adelgaza la película lagrimal post-lente y por ende se incrementa la viscosidad de arrastre en el lente. Resultando un menor movimiento. Por lo tanto, cuando el material de un lente es reemplazado por otro con un mayor contenido de agua, se espera menor movimiento. Sin embargo, para una prescripción dada, un cambio a un material de alto contenido de agua tiene como acompañante el incremento del espesor del lente. Esto compensa algo de la rigidez perdida y también resulta en una mayor interacción lente-párpado. Una pequeña alteración en el comportamiento del lente puede ser aparente y puede depender de las propiedades físicas originales del material del lente. Otro factor a considerar es que algunos de los lentes de alto contenido de agua son iónicos, es decir, tienen baja resistencia al acumulo de depósitos. VI. Selección del material Actualmente existen dos grandes grupos de lentes de contacto hidrofílicos o blandos: 1.- Los que contienen HEMA con todos los diferentes enlaces-químicos dentro del polímero. 2.- Los nuevos materiales denominados de hidrogel de silicona. Tomando como prioridad la demanda de mayor transmisibilidad de oxígeno hacia las corneas del paciente, no se debe de dudar en adaptar lentes de hidrogel de silicona como la única opción terapéutica. Por ejemplo, pacientes con vascularización y/o edema corneal con uso de lentes de HEMA por más de 5 años, en menores de 12 años y ametropías importantes o por cuestiones de estudio y/o laborables, donde el uso de lentes de contacto por más de 16 horas al día es muy común. VII. Evaluación del lente de prueba Período de estabilización del lente de prueba La evaluación del lente de prueba deberá ser registrada después de un período de 5 minutos que es un tiempo suficiente para su estabilización, pero depende del contenido de agua, PVP y química del material. El contenido de agua puede influenciar los parámetros del lente y por lo tanto su adaptación. Los lentes de alto contenido de agua y poderes altos toman más tiempo para estabilizarse. A veces, un mayor tiempo de estabilización puede ser necesario para evaluar la adaptación del lente y/o como se ha adaptado el paciente al uso de los lentes. COLUMNA 67

5 COLUMNA IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN Qué evaluar en un lente de prueba? 1.- En posición primaria de mirada y después del parpadeo un movimiento de 0.2 a 0.75mm es aceptable. Esta ilustración describe un lente blando bien centrado. La parte del lente que sobrepasa el limbo es normal para este tipo de lente; y aún, con el movimiento deseado del lente en el ojo, el cubrimiento corneal debe mantenerse en todas las posiciones de mirada. Movimiento retardado del lente en mirada primaria y/o descentración en mirada primaria Con los ojos en posición de frente hacia delante (llamado posición primaria de mirada ) el paciente es instruido a mantener la posición de sus ojos y no parpadear. Lente demasiado flojo. Un lente que está demasiado flojo, generalmente se moverá excesivamente y no se centrará bien. El movimiento retardado del lente es comúnmente evaluado después que el paciente mira hacia arriba. Lente demasiado flojo. Este es un ejemplo de una adaptación muy floja que no sólo se descentra significativamente en la mirada hacia abajo, sino que además no cubre completamente la córnea. Es probable que en la posición de mirada hacia arriba el lente se deslice casi completamente fuera de la córnea. Este lente es ciertamente incómodo y la visión estará afectada. Lente apretado. Lente flojo. 68

6 IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN 2.- La posición y el movimiento del lente después del parpadeo en las siguientes posiciones de mirada: Mirada lateral. Movimientos oculares laterales rápidos y extremos Mirada lateral, versiones laterales Dirigir la fijación lateralmente o fijación alternada rápida (de derecha a izquierda) puede revelar mucho acerca del comportamiento de adaptación de los lentes. De gran interés es cualquier tendencia de los lentes a descentrarse o de los lentes a posicionarse y de movimiento retardado al movimiento del ojo. Un excesivo o retardado movimiento puede indicar que el lente está demasiado flojo o plano. La ausencia de movimiento posterior del lente, al movimiento del ojo o su descentramiento puede significar que el lente está demasiado ajustado. Cuando se realiza este examen es importante mantener el margen rectangular posterior del párpado contra el globo de tal manera que el lente pueda ser manipulado adecuadamente. Lo que se desea es un desplazamiento fácil del lente a lo largo o sobre la córnea mientras que el ojo se encuentra en posición primaria. Una vez que la manipulación del párpado cesa, se espera que el lente rápidamente y de manera segura se recentre en la córnea. Si el lente presenta dificultad para desplazarse, y luego tarda en recentrarse, se puede asumir que la adaptación del lente tiene tendencia a estar ajustado. Si el lente tarda en regresar por completo entonces la adaptación está ajustada a muy ajustada. COLUMNA Prueba de Push-up. Lente con demasiado desplazamiento. 3.- Evaluar la prueba de Push-up. Consiste en mover el lente de contacto hacia arriba utilizando el párpado inferior con el dedo índice o pulgar. Necesidad de cubrir el diámetro total corneal Existen tres razones por las cuales debemos garantizar que el lente ideal deba cubrir la totalidad del diámetro corneal. 1.- Óptica: Un lente descentrado, cuando se amolda a la forma de la córnea, puede afectar el rendimiento óptico, además de presentar algunas zonas de adelgazamiento localizados de la película lagrimal post-lente y algunas regiones de mayor presión de apoyo del lente. 2.- Mecánica: El cubrir la totalidad de la córnea en cualquier posición de mirada garantiza evitar traumatismo por el movimiento del lente. 69

7 COLUMNA IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN La comodidad de este tipo de adaptación se debe al nulo roce de la orilla del lente con el limbo esclerocorneal. 3.- Fisiológica: La exposición corneal puede llevar a incomodidad por desecación en las áreas expuestas. Debido a la pérdida de la fase acuosa de la lágrima por evaporación. El adelgazamiento de la película lagrimal debido al menisco en el borde del lente puede también afectar las áreas expuestas (un mecanismo similar explica la tinción en 3 y 9 horaria con lentes RPG). La pérdida de la fase acuosa puede llevar a una contaminación lipídica de la capa de mucina, afectando potencialmente la humectación del ojo. Qué es inaceptable? Existen situaciones que son inaceptables en la adaptación de lentes de contacto hidrofílicos esféricos y que debemos descartar en pacientes propios o externos. 1.- Borde del lente ondeado/arrugado. Éste es un signo obvio de un lente cuya adaptación está demasiado floja (el sistema de iluminación de la lámpara de hendidura o una linterna, dirigida oblicuamente desde afuera hacia el borde del lente descubrirá algún borde evertido). 2.- Indentación conjuntival es indicativo de un lente cuya adaptación está demasiado ajustada. dejada en la conjuntiva y deja de manifiesto las células epiteliales dañadas causadas por la excesiva presión del borde del lente. 3.- Descentración excesiva que induce exposición corneal. Esta es una característica común de una adaptación de lentes planos/ flojos. 4.- Movimiento excesivo que produce disturbios visuales, por ejemplo, visión pobre o fluctuante. Esto sugiere una adaptación que está floja. 5.- Ausencia de movimiento aún cuando el examen de push-up sea satisfactorio. Mientras que el examen de push-up sugiere una adaptación satisfactoria, la imposibilidad de los movimientos de los párpados y los ojos para producir algún movimiento en el lente puede resultar en estancamiento del postlente lagrimal. 6.- Movimiento excesivo del lente, especialmente en graduaciones altas, puede resultar en disturbios de la visión que incluyen cambios en la imagen y fluctuaciones de la calidad visual. 7.- Constricción del flujo sanguíneo de los vasos conjuntivales peri-limbales bajo la periferia del lente. Esto incluye el blanqueamiento de los vasos bajo el borde del lente y/o un peldaño en el calibre de los vasos sanguíneos que coincide con el borde del lente. 8.- Enrojecimiento Conjuntival Engrosamiento de los vasos, así como dilatación de los vasos bajo la periferia del lente, son claros en esta imagen. Estos son signos clínicos comunes de lentes excesivamente ajustados. La imagen muestra el resultado de la indentación conjuntival después de la remoción del lente. La fluoresceína sódica llena la depresión 70

8 IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN Pequeño movimiento del lente y blanqueamiento bajo el borde del lente, son indicativos de un lente ajustado. Decisiones finales 1.- Poder de Vértice Posterior para lentes hidrofílicos esféricos: Se debe recomendar el uso de lentes esféricos siempre y cuando se cumpla la regla de 4:1; es decir, el componente esférico de una graduación final con astigmatismo, es 4 veces mayor el componente esférico sobre el componente cilíndrico. De esta manera se garantizará una visión aceptable. Esta regla práctica no puede ser aplicada en casos en los cuales la magnitud del cilindro es de 1.50 D en adelante. 2.- Una AV reducida puede ser aceptable para algunas situaciones sociales de uso, ocupacionales y ocasionales. Algunos usuarios tienen mayores expectativas que otros y comprometerlas puede ser inaceptable para ellos. 3.- Los resultados de un estudio con lentes desechables de hidrogel demuestran claramente que la gama de parámetros que tiene cada compañía para estos lentes permite a la vasta mayoría de usuarios potenciales de lentes de contacto (con graduaciones esféricas) a ser adaptados exitosamente. Respuestas correctas al cuestionario del artículo Exámenes preliminares de rutina publicado en la revista anterior: 1. b 2. c 3. a 4. a 5. c Cuestionario 1. ( ) La filosofía general de adaptación de lentes de contacto blandos en relación al RZOP es: a). Más cerrado que la queratometría más plana. b). Más plano que la queratometría más plana. 2. ( ) La selección final de disminuir el espesor central en una readaptación es: a). Proporcionar mayor transmisibilidad de oxígeno. b). Mejorar el diseño del lente. c). Obtener menor movimiento del lente sobre la córnea. 3. ( ) Al evaluar un lente de prueba de 8.4 de RZOP se observa ajustado. Cuál es el paso a seguir? a). Solicitar un lente final con mayor porcentaje de agua. b). Reducir el espesor final. c). Probar un lente de 8.7 de RZOP 4. ( ) Durante una visita de seguimiento, es inaceptable que: a). El paciente manifieste que duerme durante períodos cortos con lentes de contacto. b). El lente de contacto en movimientos laterales no cubre la córnea. c). Uso mayor a las 14 horas por día. 5. ( ) El lente de contacto deberá cubrir la totalidad de la córnea por tres razones, excepto: a). Óptica. b). Mecánica. c). Estética. d). Fisiológica. Bibliografía Módulo 3 de la Asociación Internacional de Educadores en Lentes de Contacto. Bennett Edgard S, Weissman Barry A. Clinical Contact Lens Practice. Lippincott Williams and Wilkins, Guía de adaptación de Bausch and Lomb Guía de adaptación Ciba Visión Guía de adaptación de Cooper Vision Guía de adaptación de Johnson and Johnson 2007 COLUMNA 71