Video-Conferencia El Síndrome del Intestino Irritable: Un trastorno frecuente pero poco conocido Barcelona, 30 de septiembre de 2010

Transcripción

1 Video-Conferencia El Síndrome del Intestino Irritable: Un trastorno frecuente pero poco conocido Barcelona, 30 de septiembre de 2010 Resumen de las intervenciones del Dr. Javier Santos, Gastroenterólogo adjunto del Servei Digestiu de l Hospital de la Vall d Hebron y Investigador principal del Grup de Neuroimmunogastroenterologia de l Institut de Recerca de la Vall d Hebron a las consultas realizadas por los farmacéuticos presentes en la conferencia realizada el 30 de septiembre en la sede del Colegio de Farmacéuticos de Barcelona.

2 Cómo se asocia estreñimientos a esta patología, si el colón irritable tiende a provocar diarrea porque se acelera todo el proceso digestivo? Concepto que ayuda a entender este proceso es que estamos hablando ahora no ya de colón, sino de síndrome del intestino irritable, ya que todo el proceso de inflamación no afecta solo ya el intestino grueso sino que afecta también al intestino delgado, produciendo una gran descoordinación entre el movimiento en el intestino delgado y en el intestino grueso. Hacemos estudios con una cápsula donde se observa que el movimiento en el intestino delegado es muy rápido, y el movimiento en el intestino grueso es muy lento, cosa que puede explicar esta gran descoordinación provocando que provoca que el paciente, por ejemplo, haga en el mismo día defecaciones blandas por la mañana para después no hacer defecaciones por días, o cambiando en el mismo días. Se debe al movimiento en los intestinos, por otra parte, bastante frecuente A qué son debidas las flatulencias? Por un lado el paciente refiere que tiene más gas o ruidos en la barriga, pero después, cuando hacemos mediciones, no somos capaces de demostrar que tienen más volumen de gas en el intestino, sino que lo que tienen es una percepción alterada, es decir, que con un misma cantidad de gas en el intestino perciben una barriga distendida o hinchada. La mayor parte del gas se ingiere (calculado 2-3 litros diarios cuando deglutimos o respiramos), pero las bacterias fermentan una gran cantidad de los alimentos y producen una gran cantidad de gases como el metano que tienen funciones muy importantes sobre el intestino. Por ejemplo, el metano o el ácido sulfhídrico son capaces de paralizar de manera inmediata la célula del movimiento del intestino Los gases del intestino son en parte producto de la deglución, y de la fermentación bacteriana la gran mayoría.

3 En relación con las flatulencias, cómo podemos evaluar el uso de cimeticonas y dimeticonas? No hay estudios científicos que avalen su uso, pero si que es verdad que son de las cosas que se utilizan más. Hay pacientes en los que funcionan correctamente durante un tiempo. En mi opinión, puede hacerse uso de todo, cuando además son fármacos con no son caros, no tiene tampoco una absorción y por lo tanto no son dañinos, con lo que hay pacientes en los que les va muy bien para un alivio sintomático. Además, son de consulta frecuente en farmacia al ser de dispensación en el mostrador. Realmente el aumento de las consultas por gases es importante. Puede ser el estrés? Realmente el estrés influencia. No es tanto la expulsión de gases (MIN 1H00.) derivados de los tratamientos, o como cuando aumentamos la fibra, los pacientes nos indican que les aumenta mucho la expulsión de gases, ya que están digitando la flora, que no es malo, en si la expulsión es una buena respuesta. Las molestias que suponen los gases cuando quedan retenidos en la barriga. La expulsión propiamente es un problema social, pero cuando los puedes expulsar, las molestias digestivas asociadas a la retención de gases, no lo son tanto como si no los puedes expulsar y quedan retenidos Debe necesariamente el paciente con SII producir diarrea? El 75% de los pacientes tiene las mismas manifestaciones, centradas en dolor, diarrea y estreñimiento, pero puede haber también perfiles diferentes. Es bueno para una persona que tiene el síndrome y que sigue una dieta normal defecar dos o tres veces al día sin tener diarreas ni episodios, sin comer fibra ni hacer dietas, que hace deporte, etc.; No es nada malo, forma parte de la normalidad. Muchos pacientes con SII, al preguntarles si les molesta ir al baño, la respuesta que recibimos es que lo que les molesta son los gases, el dolor, con lo cual sin duda lo recomendamos

4 Según ha comentado, el uso de los probióticos mejora los estreñimientos. Cuál es la mejora en diarrea? Si, indudablemente. El origen de la diarrea es quizá más complejo. En el estreñimiento tenemos dos grupos de pacientes: uno con el SII, y otro grupo de pacientes que realmente tiene hacen unas maniobras intestinales, una gimnasia intestinal para mejorar la parte expulsiva, es decir, que no son pacientes con SII, sino con un estreñimiento puro (debido también a que en realidad nadie nos ha enseñado a ir al váter). Los estudios demuestran que en el tratamiento del estreñimiento los probióticos van a formar otro pilar fundamental. En los estudios que se han hecho, separando los dos grupos, separando el de estreñimiento y el de diarrea, sabiendo que las alteraciones en la flora son diferentes, falta conocer cuál es el grupo de probióticos a utilizar tanto para unos como para otros. Respecto la diarrea además, como la como la fibra, los probióticos tienen también otras funciones, como es la de reguladores tanto de la inflamación del intestino como del tránsito intestinal. Se puede tomar fibra y probióticos también con diarrea! En concreto los probióticos mejoran el tránsito, reduciendo el tiempo, y la motilidad. Puede hacerse algún consejo des del punto de vista nutricional? Qué alimentos pueden favorecer y al contrario también perjudicar el SII? Los consejos dietéticos deben hacerse. Hay que hacer una buena historia dietética, saber cómo comen, etc. Pese a que por normal general el paciente pueda comer bien gracias a la dieta mediterránea y el consumo de fibra, pero no es lo mismo tener estreñimiento que tener diarrea. No debemos generalizar, sino que hay que ser más específicos ya que los pacientes relatan intolerancias con muchos alimentos. Intento transmitir la idea que lo dieta se debe modificar, muchas de esas intolerancias alimentarias no serán definitivas, podrán modificarse. A medida que podamos mejorar la inflamación y la flora en el intestino va a mejorar esa intolerancia a determinados alimentos. El caso más típico es la lactosa: muchos enfermos que en una fase aguda tiene que dejar de tomar productos lácteos. Se benefician, por ejemplo a nivel de flatulencias, pero una vez entran en una fase de aquiescencia o remisión son capaces de nuevo de incorporar de nuevo en su dieta habitual la lactosa.

5 La dieta es una parte muy importante pero muchas de las cosas no son definitivas. Si bien sufrir infecciones aumentaba la posibilidad de SII, hay algún estudio que indique si hay algún grupo de fármacos que aumente el riesgo relativo de padecer el SII? No que yo sepa, de que un fármaco por efecto directo cause SII. Si que remitimos mucha intolerancia alimentaria y mucha intolerancia farmacológica. Es por eso que normalmente no se utilizan productos de prescripción sino que se prescriben productos de medicina natural porque consideran que el paciente se va a encontrar mejor. Por ejemplo, es muy habitual en OF las consultas sobre si determinados fármacos llevan lactosa, ya que creen que con las cantidades de lactosa que llevan les va a sentar mal y a veces efectivamente les sienta mal, por eso también el gran competente de efecto placebo. Es sorprendente el 40% del efecto placebo. Existe un factor psicosomático importante? Efectivamente hay una retroalimentación importante con el cerebro. En realidad en los años 50 y 60, se consideraba una enfermedad psicosomática pura y dura (cómo también la colitis ulcerosa, el asma) que prácticamente no era seguida por el digestólogo sino que era llevada directamente por el psiquiatra. Lógicamente desconectar el cerebro de los procesos internos es difícil. Debemos entender que somos entidades muy complejas, que dentro de nosotros viven otras muchas entidades complejas, dentro de una sociedad de nuevo enormemente compleja con lo que la conexión y el factor psicosomático existe. En referencia a las enfermedades comórbidas, quieres decir que estas enfermedades pueden producir el síndrome o que son independientes Las enfermedades se asocian epidemiológicamente, pero hay estudios orientados a describir un origen común. Por ejemplo, muchas enfermedades comparten el componente femenino (60-70%), otros estudios que lo ligan al cromosoma X, etc. Hay una base fisiopatológica común para algunas de estas enfermedades. Qué pruebas diagnósticas existen para el SII? Listado es enorme pero el mejor es el ojo clínico. A nivel de pruebas, desde el análisis de sangre, también sangre en heces, endoscopias, estudios con cápsulas, etc. pero marcadores biológicos específicos, prácticamente no existían hasta hace poco. Ahora se está empezando a describir marcadores de baja inflamación que se están testando para quizá en 4-5 años podamos utilizar para el diagnóstico de la enfermedad. Es una enfermedad que si se busca a groso modo, será difícil encontrar evidencias. El análisis sobre el intestino sí que describe fenómenos relevantes (por ejemplo, comparando alteraciones entre intestinos de unos pacientes con otros) pero son análisis que

6 se realzan solamente en centros avanzados. Hay alguna etiología autoinmune como ocurre en otras enfermedades inflamatorias? Etiología autoinmune no existe, pero si etiología inmunológica si. Hay fenómenos clarísimos de activación inmunológica persistente, sobretodo a nivel local pero también en sangre periférica, o cuando miramos según que interleuquinas, citoquinas, quemoquinas, etc. Detectamos claramente una activación. También hay una activación del eje hipotalámico, hipofisiario, adrenal, aumento de cortisol, aumento de todo lo que esté en relación con el estrés; pero autoinmunidad propiamente, no existe. Se recomendaría test de intolerancia a los alimentos No son recomendables. Dependiendo de la base de la exploración, si son tests que están dirigidos a describir las reacciones adversas de los alimentos, hay que tener en cuenta que hay reacciones alérgicas puras medidas por IgE las pruebas de alergia tradicionales- y después hay otras reacciones alérgicas tardías que también juegan un papel importante para esta enfermedad que son mediadas por otro organismo inmunológico que es la IgG, y también hay algún test de intolerancia alimentaria que utilizan este tipo de determinaciones, que pueden ser útiles para orientar la dieta. Pero hay un gran abanico de productos de análisis que no tiene validez constatada, ni para dieta ni tratamiento, y que además son caros. Ejemplo caso práctico, a partir de un paciente 60 años, que relata 2-3 defecaciones diarias no diarreicas, que se va de vacaciones y entonces coge estreñimiento brutal, con fecalomas una vez por semana. Al volver a su residencia habitual, vuelve al ritmo habitual. El comer menos puede ser causa del estreñimiento? Qué causa puede tener? No es una situación normal, pero evidentemente existe. Hay dos fenómenos que son contrarios, como son la diarrea del viajero gente que viaja a otras zonas del mundo civilizadas o menos civilizadas que hacen diarrea y no es causa de infección sino que porque les cambia la flora, que normalmente está dentro de la alimentación, - y el estreñimiento, que también puede existir, independientemente del proceso de cambio. La explicación puede encontrarse en la complejidad del nuestro cuerpo, con la complejidad de las entidades que viven en nuestro cuerpo, junto con la complejidad de entidades que habitan en las diferentes zonas que afectan a lo que comemos y bebemos en cada entorno. Son fenómenos muy habituales, también hay personas con susceptibilidad especial, pero no es ni normal ni aconsejable estar una semana sin ir al váter. Aquí el farmacéutico dispone de muchos productos sin riesgo para consumo habitual

7 Qué opinión tiene de todos los productos tipo actimels, activias, etc? Hay que buscar relación entre precio y beneficio. Si el paciente los considera parte de su dieta habitual, como mantenimiento me parecen adecuados. De hecho, recomiendo consumo de yogures, no necesariamente bioyogures. No es el mejor recurso para tratar. Cuando empezamos con un proceso con probióticos quizá debamos recurrir a productos con una cantidad más elevada, y una concentración y dosificación diferente, pero como mantenimiento son saludables. Caso particular de la farmacia. Lo que se creía una ovulación dolorosa, lo que le producía mensualmente, siempre el mismo días, un cólico intestinal muy fuerte, con mucho gas, etc., el ginecólogo le receptó anticonceptivos, buscando que al no ovular no sufriera dolor, pero igualmente el dolor se repetía de la misma forma. Puede seguir que esos dolores cólicos siguieran un patrón cíclico? Hasta ahora nos hemos encontrado en un fondo de saco donde cabía todo tipo de pacientes, si bien ahora estamos empezando a discernir grupos. Una de las características importantes, a parte del componente femenino, es la ritmicidad, por ejemplo, con ritmos cíclicos que coinciden con la menstruación y la liberación de hormonas. En el caso concreto, aunque le prescribieran anticonceptivos, esto bloquea y menos si se hace a corto plazo, ya que la regulación hormonal requiere tiempo. Otro caso, por ejemplo, la progesterona, la relación estrógenos-progesterona regula el movimiento del intestino, regula la secreción del intestino, regula la sensibilidad del intestino de manera clarísima y es un fenómeno descrito muy habitualmente por las mujeres que lo padecen. Hay que escuchar mucho a los pacientes porque lo que dicen no se lo inventan. Es importante tomar conciencia. Cuando repiten mucho las cosas se les ha de escuchar, porque a parte aprendes mucho. Y el embarazo? El embarazo suele mejorar los síntomas, sobretodo dolor abdominal. No tanto así la flatulencia, que quizás pasa a segundo plano. Pese a que no se pueden hacer muchos estudios, parece que en término globales mejora. Sobretodo el intestino irritable con diarrea. En el SII con estreñimiento hay quizás algunos problemas más

8 En cuanto al tratamiento con probióticos. Qué pauta están utilizando, especialmente, qué duración? Una vez los síntomas mejoran, se prescribe tratamientos profilácticos o de más largo tratamiento? Primero, debemos individualizar. Como pautas generales, son aconsejables tratamientos pautas prolongadas de 1-2 meses de tratamiento y cíclicos. Las dosis varían según la cantidad de probióticos (en una fase inicial 2 dosis, 1 por la mañana otra por la noche). Posteriormente se para, acompaña de alimentación, para repetir cíclicamente 2-3 veces al año. Incluso hay personas con enfermedades inflamatorias más abiertas que lo usan de manera continuada. Es un producto seguro, a veces caro para el usuario, pero si entienden que la relación es buena para ellos, los puedan pagar. Hay productos muy antiguos que funcionan muy bien. A veces también es importante combinar probióticos. Hay marcas que combinan lactobacilos, estreptocoscos, microbacterias que son bastante completas. No obstante, no está científicamente demostrado que el uso de formulaciones más complejas tengan efectos mejores para este tipo de casos. Hay que individualizar, junto con pautas cíclicas prolongadas Afecta el SII a la farmacocinética de los medicamentos? Sin duda. La farmacocinética y la farmacogenómica. Por todas las alteraciones metabólicas inducidas o no por cambios en la flora. De hecho hay estudios entre razas y entre diferentes tipos de enfermos, y en pacientes en los extremos de la enfermedad con estreñimientos severos, con diarrea de deposiciones diarias que claro suponen un vaciamiento gástrico se ha alterado y que por lo tanto implica tener en cuenta la farmacocinética, a veces por exceso o a veces por defecto Derivado de ello, puede a ver un fallo anticonceptivo? Efectivamente, con un vaciamiento gástrico rápido y un tránsito intestinal muy acelerado puede suponer un fallo anticonceptivo Cómo es el dolor que remite un paciente con diarrea o trastornos intestinales? Cómo es el dolor? Se focalizado en un zona concreta? O es generalizado? Las características del dolor son de un dolor difuso, si bien si tiene una focalidad específica es en el abdomen izquierdo, parte baja, fosa ilíaca izquierda y derecha, como zonas más prevalentes, pero también a veces, debido a que el intestino hace una especie de U invertida, en el hipocondrio izquierdo y derecho son también referidas. Es habitual que cambie de zonas, pero para referenciarlo físicamente, en la fosa inguenal izquierda (recto), es zona de referencia frecuente, y la zona donde está el ciego, el hipocondríaco derecho, que es también zona muy habitual de dolor.

9 Una de las características del dolor es que se alivia con la defecación temporalmente pero suele ser dolor sordo, continuo, muy modificado por muchas cosas. Pinchazos, espasmos, que son las contracciones del intestino, son también características frecuentes SII se ha acentuado con mieloma. Se puede utilizar probióticos? No hay ningún problema con el uso de probióticos, ya que son fármacos superseguros. Si conseguimos que se estabilice el enfermo, mejorará la comorbilidad asociada? Episodios de cefaleas, migrañas, etc. Efectivamente hay un grupo de enfermedades que tiene un origen común. SI el tratamiento utilizado va al nexo de esa enfermedad, probablemente vamos a conseguir una mejoría en algunas de las enfermedades. No es habitual que sea al revés y empeore algunas de las enfermedades. El porque también lo encontramos en que mejoramos la calidad de vida y des-estresamos el paciente. El estrés es un nexo común para muchas de estas enfermedades. Por eso es importante también aconsejar ejercicio físico y se tienen que convencer.