Dr. Med. Diana Elsa Flores A. Profesora del Servicio de Reumatología. Hospital Universitario José Eleuterio González

Transcripción

1 Dr. Med. Diana Elsa Flores A. Profesora del Servicio de Reumatología. Hospital Universitario José Eleuterio González

2 ARTRITIS PSORIÁSICA

3 ARTRITIS PSORIASICA Hay 5 patrones de afección de la artritis psoriásica: 1. Artritis de la interfalángicas distales % 2. Artritis destructiva mutilans. 5% 3. Poliartritis simétrica semejante a la de la Artritis reumatoide % 4. Oligoartritis asimétrica. Mas común 5. Espondiloartropatía. 20% 60% cambian su patrón inicial.

4 Artritis usualmente de inicio insidioso pero puede ocurrir agudamente. ARTRITIS PSORIASICA

5 ARTRITIS PSORIASICA Dedos en salchicha 30%

6 ARTRITIS PSORIASICA Psoriasis. Variedad poliarticular

7 ARTRITIS PSORIASICA Psoriasis. Variedad mutilante

8 ARTRITIS PSORIASICA Psoriasis. Oligoarticular

9 ARTRITIS PSORIASICA La mayoría de los pacientes con artritis psoriásica tienen la clásica psoriasis vulgaris Aproximadamente en 15-20% de paciente la artritis precede a las lesiones cutáneas

10 ARTRITIS PSORIASICA

11 ARTRITIS PSORIASICA Laboratorio No hay pruebas especificas para el diagnóstico. La VSG esta elevada en 40-60% de los pacientes particularmente con la forma poliarticular. El factor reumatoide es negativo Niveles elevados de IgA Incremento de la actividad del complemento. Hiperuricemia

12 ARTRITIS PSORIASICA H a l l a z g o s radiográficos: Erosiones marginales marcadas que le dan el aspecto de lápiz en la copa

13 ARTRITIS PSORIASICA sacroileitis asimétrica sindesmofitos asimétricos

14 ARTRITIS PSORIASICA

15 CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) A. Enfermedad articular inflamatoria (Columna, articulaciones periféricas o entesopatia) y > 3 puntos de las siguientes 5 categorías: 1.Evidencia de psoriasis actual, o historia personal de psoriasis o historia familiar de psoriasis. 2.Distrofia ungüeal psoriásica típica: onicolisis, pitings, hiperqueratosis observada en la evaluación actual. 3.Factor reumatoide negativo: Cualquier técnica excepto látex. 4.Dactilitis actual o historia de dactilitis documentada por un reumatólogo. 5.Evidencia radiológica de nueva formación de hueso yuxtarticular con exclusión de osteofitos. Sensibilidad de 91.4% y especificidad del 98.7% Taylor W. Arthritis Rheum 2006;54:

16 ARTRITIS PSORIASICA Curso clínico El curso clínico se caracteriza por exacerbaciones y remisiones. Inicio a una edad joven, sexo femenino y un modo de inicio agudo son más comunes en pacientes con artritis grave. 57% de los pacientes pueden tener enfermedad erosiva.

17 ARTRITIS PSORIASICA Guías de tratamiento (GRAPPA) Artritis periférica Enfermedad en piel y uñas Afección axial Dactilitis Entesitis Iniciar Tx AINES, Esteroides IA FARMES (Mtx, CsA, SSZ, Lef) Biológicos (anti-tnf) Iniciar Tx tópico PUVA/UVB Sistémico: (Mtx, CsA, etc) Biológicos (anti-tnf) Iniciar Tx AINES, Fisioterapia Biológicos (anti-tnf ) Iniciar Tx AINES, Infiltración Biológicos (anti-tnf) Iniciar Tx AINES, Infiltración Biológicos (anti-tnf) Evaluar respuesta y toxicidad Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) treatment guidelines.(from Kavanaugh et al.: GRAPPA Guidelines for the treatment of psoriatic arthritis. J Rheumatol 2006; 33: ).

18 ARTRITIS REACTIVA

19 ARTRITIS REACTIVAS DEFINICION: El término de artritis reactiva se refiere a una inflamación aguda o crónica, recurrente o persistente de la membrana sinovial y/o entesis y con menor frecuencia de las mucosas, piel o anexos asociada a una infección previa extraarticular, generalmente de vías genitourinarias o del tracto gastrointestinal.

20 ARTRITIS REACTIVAS Formas endémicas Chlamydia trachomatis Ureoplasma urolyticum Formas post-disentéricas o epidémicas Shigella Salmonella Yersinia Campylobacter

21 Organismos etiológicos Asociación frecuente Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Salmonella enteritidis Salmonella typhimurium Shigella flexneri Shigella dysenteriae Campylobacter jejuni Yersinia enterocolitica Streptococcus sp D. Flores et al / Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

22 Organismos etiológicos Asociación menos común Chlamydia pneumoniae Neisseria meningitidis serogrupo B Bacillus cereus Pseudomona Clostridium difficile Borrelia burgdorferi Escherichia coli Helicobacter pilory Lactobacillus Brucella abortus Hafnia alvei Trophyrema whippelii Propionibacterium acnes Bacille Calmette-Guerin Parásitos Intestinales D. Flores et al / Rheum Dis Clin N Am 29 (2003)

23 ARTRITIS REACTIVAS No se conoce una verdadera prevalencia de la enfermedad debido a varias razones: 1) con frecuencia es una enfermedad no reportada o subdiagnosticada 2) varía dependiendo el área geográfica, Chlamydia es más frecuente en países desarrollados y las debidas a bacterias enteropatógenas son mas comunes en países en desarrollo. 3) hasta un 36% de las ARe por Chlamydia y 26% de las entéricas son desencadenadas por infecciones asintomáticas. 4) solo en un 40-56% de los casos con ARe se logra identificar el agente causal 5) en etapas tempranas los diferentes subgrupos de las espondiloartritis pueden presentar sobreposición

24 ARTRITIS REACTIVAS Se estima que entre 1-10% de pacientes con infección por Chlamydia y entre 1-4% de con Campylobacter, Salmonella o Shigella desarrollarán ARe. Mas frecuente entre los años de edad La relación hombre: mujer es de 1:1 a 5:1.

25 ARTRITIS REACTIVAS Bajas concentraciones de INF-γ favorecen la persistencia de los cuerpos elementarios en la célula huésped

26 ARTRITIS REACTIVAS

27 ARTRITIS REACTIVAS La artritis típicamente aparece 2 a 6 semanas después del episodio infeccioso. Tiene un comienzo agudo, frecuentemente es una oligoartritis que afecta predominantemente rodillas y tobillos.

28 ARTRITIS REACTIVAS Genitourinario Uretritis Cervicitis Cistitis Hematuria Hidronefrosis Ojo Conjuntivitis Uveitis anterior aguda Corazón Aortitis Insuficiencia aórtica Bloqueo cardiaco Piel Queratodermia Blenorrágica Balanitis circinada Úlceras en mucosa oral

29 ARTRITIS REACTIVAS El involucro ocular más común es la conjuntivitis no infecciosa y puede ser unilateral o bilateral. Ocurre en 40% de los pacientes y es leve y transitoria. También puede ocurrir iritis, uveitis aguda, epiescleritis y ulceraciones cornéales

30 ARTRITIS REACTIVAS Balanitis Circinada Pequeñas úlceras indoloras sobre el glande del pene y el meato uretral, ocurren en del 25-50% En pacientes no circuncidados puede pasar inadvertida

31 ARTRITIS REACTIVAS Queratodermia Blenorrágica Lesión cutánea hiperqueratósica, empieza como vesículas claras sobre una base eritematosa, progresa a máculas, pápulas y nódulos. Ocurre en 10% de pacientes y es indistinguible de la psoriasis pustular.

32 ARTRITIS REACTIVAS Úlceras Orales A menudo son no dolorosas y se localizan en paladar, lengua, carrillos.

33 ARTRITIS REACTIVAS Cambios Radiológicos: En 25% de pacientes existe sacroíleitis unilateral o si es bilateral es asimétrica. Los sindesmofitos son asimétricos, escasos y a diferentes niveles.

34 ARTRITIS REACTIVAS El Líquido Sinovial Es estéril, con cuentas de leucocitos de 5,000 a 25,000 con un predominio de células polimorfonucleares. Los niveles de complemento en el líquido sinovial están aumentados.

35 ARTRITIS REACTIVAS Diagnóstico 1. Cultivos uretral y/o endocervicales pueden ser negativos al momento de la artritis. 2. Serología para IgG e IgA: sensibilidad de 76% y especificidad del 85%. 3. PCR.

36 ARTRITIS REACTIVAS Diagnóstico PCR Presente en el 65% de los pacientes con Artritis Reactiva, sin embargo, se ha encontrado positivo en 21% de enfermos con Artritis Reumatoide y 14% en Osteoatrosis.

37 ARTRITIS REACTIVAS Diagnóstico Cuadro clínico típico de Artritis Reactiva Cervicitis/Uretritis previa Probabilidad pre-test 50% No Cervicitis/Uretritis previa Probabilidad pre-test 12% Serología + (77%) o Urocultivo + (93%) Serología + (31%) Urocultivo + (63%) PCR + (72%) LS, MS B27 + (60%) B27 + (85%)

38 ARTRITIS REACTIVAS Existe una alta proporción de remisión espontánea de la enfermedad en menos de 6 meses y sólo un 30% evolucionan a una forma crónica. Los principales factores de mal pronóstico son: 1. la naturaleza de infección desencadenante 2. el género masculino 3. la presencia de artritis recurrente 4. antecedentes familiares de espondiloartritis 5. HLA-B27 positivo 6. artritis persistente 7. manifestaciones extra-articulares

39 ARTRITIS REACTIVAS Tratamiento: 1. AINES 2. Doxiciclina 200 mg/día por 3 meses o Azitromicina 1 gr como dosis única En formas post-uretrales por Chlamydia. En casos refractarios: 1. Sulfasalazina 2. Metotrexate 3. Azatioprina 4. Anti-TNF

40 ESPONDILOARTRITIS ASOCIADAS A ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (ENTEROPATICAS)

41 ESPONDILOARTRITIS ENTEROPATICA Dos tipos de afección: Espondilitis. Con una sacroilitis muy semejante a la de la Espondilitis anquilosante que no guarda correlación con los períodos de exacerbación de la enfermedad inflamatoria intestinal. Artritis periférica. A menudo transitoria, oligoarticular, migratoria, no erosiva y que aparece en brotes asociados a exacerbación de los síntomas intestinales.

42 Manifestaciones extra-intestinales de enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerativa Artritis periférica 10-20% 5-10% Sacroiliitis/artritis axial 2-7% 2-7% Artritis séptica Rara No reportada Eritema nodoso < 9%? Eritema multiforme Rara? Pioderma 0.5% % gangrenoso Aftas/ulceras Rara 8% Nefrolitiasis (oxalato) <15%?

43 Prevalencia en CUCI Crohn Curso clínico Tipo de EII ARTROPATIAS ENTEROPATICAS ARTRITIS PERIFÉRICA Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Asociación con CMH Tipo 1 (oligoarticular) 3.3% 6.0% artritis autolimitada recaída en 85% HLA-B27, -B35, -DRB1 *0103 Tipo 2 (poliarticular) 2.5% 4.6% artritis persistente recaída en 30 40% HLA-B44

44 ESPONDILOARTRITIS INDIFERENCIADAS Como su nombre lo indica estos padecimientos comparten características clínicas, radiográficas, genéticas etc. con las espondiloartritis pero no se pueden incluir en algunas de las categorías ya definidas.

45 Posible algoritmo de cribado para EsP axial en pacientes con dolor lumbar crónico

46 Algoritmo diagnóstico de Espondiloartritis axial

47