INSTITUTO UNIVERSITARIO ISALUD CATEDRA DE EPIDEMIOLOGIA Y DEMOGRAFIA

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1 INSTITUTO UNIVERSITARIO ISALUD CATEDRA DE EPIDEMIOLOGIA Y DEMOGRAFIA LA DEMOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA EPIDEMIOLÓGICA Lic. María Eugenia Royer Septiembre de 2004 Población y salud se encuentran hasta tal punto interrelacionadas que las disciplinas que las estudian, la Demografía y la Epidemiología, tienen un origen común e indistinto en la Inglaterra de fines del siglo XVII. Es sólo a partir del siglo XIX que progresivamente se independizan y diferencian sus dominios. La Epidemiología se aleja paulatinamente de los problemas poblacionales y se encamina, a partir del descubrimiento de los microbios a fines del siglo XIX, hacia el estudio de las enfermedades y sus gérmenes específicos y luego, en la segunda mitad del siglo pasado, hacia la identificación de los factores de riesgo en un nivel individual de producción de la enfermedad (Susser et al, 2001). En la actualidad se observa una tendencia creciente a una nueva convergencia, en la medida en que la Epidemiología busca convertirse en una ecoepidemiología que tenga en cuenta todos los niveles de organización, desde el micronivel dentro del individuo hasta el macronivel social y global. En esta perspectiva, los aspectos poblacionales retoman un lugar central. La interrelación entre los cambios demográficos y los cambios en los perfiles de salud se convierte en punto básico de la confluencia de ambas disciplinas (Schwartz et al. 1999; McMichael et al. 2000). La Demografía es la disciplina que estudia el estado de la población (su tamaño, composición y distribución espacial) y su dinámica, es decir las variables que la modifican (natalidad, mortalidad y migración). I - DEMOGRAFÍA ESTÁTICA En una mirada transversal, fotográfica, como la que realiza el Censo recolectando información en un momento determinado, se conoce de la población su tamaño, su composición por numerosas características (edad, sexo, lugar de nacimiento, nivel de educación alcanzado, actividad económica, entre otras) y su distribución en el espacio geográfico según su lugar de residencia. Se destaca por su trascendencia la composición de la población por edad y sexo, también llamada estructura demográfica. El tamaño de la población y su crecimiento ha sido históricamente la preocupación casi exclusiva de demógrafos, políticos y economistas. Hoy se reconoce la importancia que la composición por edad tiene para la propia dinámica demográfica, para el desarrollo económico y para numerosos aspectos de la vida social. Con relación a la salud, la estructura demográfica condiciona los indicadores que miden el riesgo de enfermar y morir, la utilización de servicios y los perfiles epidemiológicos que presente la comunidad. 1

2 Estructura demográfica Tres son los ejes de análisis que se derivan de la estructura demográfica: el nivel de envejecimiento, la relación de sexos y la relación de dependencia potencial. 1. Nivel de envejecimiento La composición por edad y sexo se refleja gráficamente en la pirámide de la población, que muestra el peso relativo que cada grupo de edad y sexo tienen con relación al conjunto. La observación de la pirámide permite apreciar el nivel de envejecimiento que presenta una población en función de la participación que tienen los jóvenes y los ancianos en su conformación. Resulta también muy expresiva la composición por los grandes grupos de edad de la población, como se muestra en el Cuadro 1. De esta manera pueden identificarse modelos de estructura demográfica que permiten clasificar a las poblaciones como jóvenes, intermedias y envejecidas. Si se examinan las gráficas correspondientes a Misiones y Tierra del Fuego pueden observarse sus formas claramente triangulares y sus marcados escalonamientos. Sus bases son notablemente amplias y sus cúspides muy estrechas. Son poblaciones jóvenes, como puede apreciarse por la elevada presencia de menores de 15 años y escasa (particularmente en Tierra del Fuego por el perfil migratorio de sus habitantes) de personas de 65 y más años. La pirámide correspondiente a la Ciudad de Buenos Aires se asemeja a una forma trapezoidal, con base angosta y cúspide amplia. La participación de los mayores es notablemente superior, que señala su acentuado envejecimiento. La población del país presenta en estos aspectos una situación intermedia. Composición por edad y sexo de la población. Jurisdicciones seleccionadas. Año

3 Cuadro 1. Composición porcentual de la población por grandes grupos de edad. Jurisdicciones seleccionadas. Año Grandes grupos de edad Ciudad de Buenos Aires Misiones Tierra del Fuego Argentina y más Total Fuente: INDEC Este proceso de envejecimiento tiene profundas consecuencias económicas y sociales, entre los que cabe destacar la alteración de la relación pasivos/activos que afecta los sistemas de seguridad social, los cambios en los patrones de vida familiar, las dificultades para la atención de los ancianos, etc. En términos de salud, el envejecimiento se traduce en mayores y diferentes demandas y un cambio en el patrón epidemiológico hacia un predominio de las patologías crónico-degenerativas. 2. Relación de sexos Una característica poblacional trascendente es la composición por sexo. La razón o índice de masculinidad informa el número de hombres cada 100 mujeres en una población: Indice de masculinidad: Nº de varones por 100 Nº de mujeres Las poblaciones más envejecidas tienen mayor presencia femenina. Esto se debe a que las mujeres viven más que los hombres, por tanto a mayor cantidad de personas ancianas mayor será la presencia femenina. Pero como, a modo de una compensación biológica de esa desigualdad, nacen más hombres que mujeres (aproximadamente 105 cada 100), las poblaciones jóvenes suelen tener mayoría masculina. Cuadro 2 Índice de masculinidad. Jurisdicciones seleccionadas. Año Jurisdicción Índice de masculinidad Ciudad de Buenos Aires 83.2 Misiones Tierra del Fuego Argentina 95.2 Fuente: INDEC. Censo Nacional de Población y Vivienda Resultados provisionales. 3

4 3. Relación de dependencia En los últimos años se ha destacado la marcada asociación entre el nivel de desarrollo económico y la edad promedio de la población. La relación entre edad e ingreso per cápita se observa no sólo en las comparaciones entre países en un momento dado sino en los diferentes países a través del tiempo. Esto encuentra su fundamento en que dado que las diferentes edades tienen comportamientos diferentes con relación a la producción y al consumo, la composición por edad puede afectar la capacidad de generar ingresos y de cubrir debidamente las necesidades de salud y educación. Es por ello que la composición por grupos de edad que presenta una población es considerada un condicionante estructural para el desarrollo económico y social (CELADE-BID, 1996). Un indicador que intenta apreciar ese aspecto es la razón de dependencia potencial, que también se desprende de la estructura demográfica. Esa razón establece la relación entre los potencialmente inactivos por su edad (jóvenes y adultos mayores) con los potencialmente activos también por su edad. Razón de dependencia potencial: Población de 0 a 14 años + población de 65 y más x 100 Población de 15 a 64 años Debe quedar claro que no es una medición de la actividad económica en sí, sino de cuán favorable es una composición por edad para la actividad económica. Cuanto más sean los activos y menos los inactivos, menor será el peso que deberán sostener los activos y mayor la posibilidad de atender adecuadamente las necesidades de los inactivos, así como de generar ahorros que a su vez pueden revertirse en inversiones que sean un estímulo para el crecimiento económico (CELADE-BID, 1996). 4

5 II - DEMOGRAFÍA DINÁMICA Una población es un conjunto renovado, en forma permanente entran y salen componentes y experimenta así cambios en su tamaño, composición y distribución geográfica. Estos cambios se deben a la acción de tres factores, que se denominan variables demográficas básicas, que son la natalidad, la mortalidad y la migración. El registro de estos hechos se realiza en forma longitudinal, a medida que ellos tienen lugar. La fuente de datos más importante proviene de las Estadísticas Vitales, que registran los nacimientos y las defunciones. Los registros de frontera proveen información del movimiento migratorio. Acción de las variables demográficas sobre la estática La acción de esas variables sobre el tamaño de la población se refleja en la llamada ecuación compensadora P t = P 0 + N D + I - E Donde P t : población en el momento t en el que se desea establecer su tamaño P 0 : población en el momento anterior 0 (generalmente fecha censal) N : número de nacimientos D : número de defunciones I : número de inmigrantes E: número de emigrantes El tramo de la ecuación que relaciona nacimientos y defunciones (N-D) mide el crecimiento natural o vegetativo. El balance entre inmigración y emigración (I-E) valora el crecimiento migratorio. Ambos componentes constituyen el crecimiento total. Estos son todos los elementos que actúan en forma directa en el aumento o disminución del tamaño de una población, si bien el comportamiento de esas variables responde a una multiplicidad de factores biológicos, económicos y sociales, además de los propiamente demográficos. Estas tres variables son las que determinan también los cambios en la estructura de la población. Pero la disminución de la natalidad tiene en el proceso de envejecimiento de la población un rol preponderante. Una natalidad elevada mantiene alta la proporción de menores, alimenta en abundancia la base de la pirámide. Por el contrario, si la natalidad declina se estrecha esa base y se expanden los escalones superiores. Es el llamado envejecimiento por la base. La acción de la mortalidad es más ambivalente en este proceso, dependiendo del estadio de su evolución. En un primer momento, cuando la mortalidad de los niños, jóvenes y mujeres en edad fértil disminuye marcadamente, su acción es rejuvenecedora y se traduce en un ensanchamiento de la base de la pirámide. Pero cuando el descenso de la mortalidad favorece a las personas de edad avanzada, como sucede en la actualidad en 5

6 los países desarrollados, su efecto envejece la pirámide: es el llamado envejecimiento por la cúspide (Chesnais, 1990) La migración tiene, en general, un efecto rejuvenecedor en la población receptora y de envejecimiento de la expulsora, dado que los emigrantes son habitualmente personas jóvenes que se desplazan en busca de mejores oportunidades laborales. Sin embargo, el impacto de la migración sobre la pirámide de edades no suele ser importante si no es en el marco de procesos migratorios de gran envergadura. Por último, la alteración en la distribución espacial de la población en un territorio responde fundamentalmente a la acción de la migración y de una natalidad diferencial. La migración interna ha jugado un rol esencial en la concentración de un tercio de la población argentina en el Área Metropolitana. Un crecimiento vegetativo mayor en las áreas con menor nivel de desarrollo, fruto de una natalidad elevada, es hoy un factor de redistribución espacial de la población. Medición de las variables de la dinámica La medición de los hechos de la dinámica implica valorarlos tanto en términos absolutos (número de hechos, nacimientos, defunciones) como relativos (porcentajes, tasas) que permiten su comparación con otras poblaciones. Una medición irremplazable en Demografía y Epidemiología es la tasa, que es una medida del riesgo de ocurrencia de esos hechos. Las tasas relacionan los sucesos ocurridos (muertes, nacimientos, casos), que forman el numerador, con la población expuesta a esos hechos, que se ubican en el denominador. Nº de hechos (muertes, nacimientos, etc) Tasa: ocurridos en un territorio y tiempo determinado por factor de ampliación Población expuesta Las tasas se expresan habitualmente por 1000 habitantes pero ello puede ampliarse (por , habitantes) a fin de obtener números enteros que resultan más comprensibles. Esto es lo que se denomina factor de ampliación. La tasa se construye para un período determinado, habitualmente un año. La población que figura en el denominador es la estimada a la mitad del período. Las tasas brutas o generales miden la probabilidad de ocurrencia de los sucesos en el total de la población. Son medidas bastante rústicas de los fenómenos demográficos, están influidas por la estructura demográfica de esa población y por tanto su comparabilidad se encuentra limitada. Para obtener medidas más refinadas que permitan un mejor análisis de los procesos demográficos se discrimina la población en subgrupos más homogéneos y se calculan así tasas específicas por edad, sexo, raza, etc. 6

7 Al convertir los números absolutos en tasas, resulta posible la comparación de los fenómenos en distintas poblaciones y momentos históricos, que permite valorarlos adecuadamente. 1. Natalidad Natalidad, fecundidad y fertilidad son conceptos afines que deben distinguirse. La natalidad es la relación entre los nacimientos y la población total. La fecundidad 1 es la relación entre los nacimientos y las mujeres en edad fértil. Y, por último, la fertilidad es la capacidad biológica de concebir. La fertilidad no puede mensurarse, es un concepto inasible. Una persona puede no tener hijos tanto por ser infértil como por usar métodos para evitar el embarazo. Sólo puede medirse la concreción de esa capacidad biológica, es decir la fecundidad. La natalidad se mide con la tasa bruta de natalidad, que informa cuantos nacimientos ocurren en una población y en un período determinados cada habitantes. Tasa bruta de natalidad: Nº de nacidos vivos X Población total La tasa bruta de natalidad es utilizada porque expresa el impacto de los nacimientos sobre la población. Pero presenta dos limitaciones. En primer lugar, es cuestionable considerar que sea una tasa, en la medida que la población del denominador no se encuentra en su totalidad expuesta a tener hijos. En segundo término, es imperfecta porque el resultado puede estar afectado por su estructura demográfica, como sería el caso de una población con muchos niños o muchos ancianos o con una relación de sexos desequilibrada. La medición de la fecundidad, que relaciona los nacimientos con la población que puede concebirlos, expresa con más precisión la intensidad del comportamiento reproductivo de una población. La tasa general de fecundidad es el cociente entre los nacimientos y las mujeres en edad reproductiva, que en nuestro medio se considera entre los 15 y los 49 años. Tasa general de fecundidad: Nº de nacidos vivos x Población de mujeres entre 15 a 49 años 1 En los textos traducidos del inglés es común que el significado de los términos fecundidad y fertilidad se encuentren intercambiados, dado que en ese idioma fecundidad es fertility y fertilidad es fecundity. 7

8 Esta tasa puede construirse en forma específica por diferentes variables: por edad, por raza, por nivel socioeconómico, etc., a fin de dar cuenta de las diferencias en la fecundidad por esas variables. Tienen particular relevancia las tasas específicas por edad, que señalan la evolución de las pautas reproductivas a lo largo de la vida fértil de la mujer y por tanto el valor que alcanza en edades consideradas de riesgo para la salud de la madre y el niño. Cuadro 3 Tasas de natalidad y general de fecundidad (*) Jurisdicciones seleccionadas. Año Jurisdicción Tasa de natalidad x Tasa general de fecundidad (*) x Ciudad de Buenos Aires Misiones Tierra del Fuego Argentina (*) estimada Fuente: Estadísticas Vitales, Ministerio de Salud de la Nación Una forma de medición más refinada de la fecundidad es la llamada tasa global de fecundidad, que informa el número de hijos que tendría cada mujer al final de la vida fértil con las tasas específicas de fecundidad del año en que se construye el indicador. Si la tasa global de fecundidad se calcula con el número de hijas (por aplicación del índice de masculinidad al nacer) que tendrá cada mujer al final de su vida reproductiva, se obtiene la tasa bruta de reproducción. El valor de esta medición radica en que evalúa en que medida la población de mujeres en edad fértil se está reemplazando por otra generación de mujeres, que es un condicionante del crecimiento futuro de la población. Una tasa de reproducción inferior a 1 indica que la actual generación de mujeres no está siendo sustituida íntegramente, mientras que un valor superior significa un excedente en ese reemplazo. 2. Mortalidad La medición de la mortalidad es uno de los puntos de confluencia de la Demografía y la Epidemiología. La tasa de mortalidad, que es un indicador básico de la dinámica demográfica, es también una de las mediciones más importantes del estado de salud de la población Tasa bruta de mortalidad Es la medida más simple del fenómeno de la mortalidad, al ser la relación entre las defunciones de un año y la población media de ese mismo año. 8

9 Tasa bruta de mortalidad: Nº de defunciones X Población total Su valor como indicador del nivel de salud de una población es bastante limitado pues en su resultado también influye la composición por edad que tenga la población ya que las personas a las diferentes edades de la vida tienen distintos riesgos de morir. Cuanto mayor sea la presencia de ancianos en una población, mayor será el número de defunciones y mayor será el valor de su tasa de mortalidad. Es decir, que se encuentra condicionada por la estructura demográfica y no es por tanto apta para comparar el nivel de mortalidad de dos regiones o países con diferente composición. Los resultados del Cuadro 4 muestran claramente ese efecto en las jurisdicciones argentinas seleccionadas. Cuadro 4 Tasas brutas de mortalidad Jurisdicciones seleccionadas. Año Tasa bruta de Jurisdicción mortalidad x Ciudad de Buenos Aires 11.0 Misiones 5.1 Tierra del Fuego 2.6 Argentina 7.5 Fuente: Estadísticas Vitales, Ministerio de Salud de la Nación Una manera de eliminar la influencia que ejerce la estructura de edad en la tasa bruta es utilizar un procedimiento de ajuste o estandarización. En términos generales, el ajuste anula el efecto causado por diferencias en la composición por edad de manera de poder hacer comparables los resultados obtenidos en dos poblaciones que difieran en esa característica. (ver Anexo). Otra manera de proceder es calcular tasas específicas, que miden el riesgo de morir de grupos específicos de edad. Tasa de mortalidad específica edad X : Nº de defunciones de edad X X Población edad X Estas tasas permiten comparar poblaciones aunque sus estructuras demográficas sean distintas, pues al comparar grupos específicos de edad (si ellos son relativamente pequeños) se excluye la posible acción de las otras edades. Puede observarse en el Cuadro 5 como se altera el orden de riesgo que tienen las poblaciones estudiadas cuando se comparan tasas específicas en lugar de tasas brutas. 9

10 Cuadro 5 Tasas de mortalidad específicas (*) de grupos de edad seleccionados. Jurisdicciones seleccionadas. Año Grupos de edad (años) Jurisdicción Menores de 1 1 a 4 55 a 64 año Ciudad de Buenos Aires Misiones Tierra del Fuego Argentina (*) por mil habitantes; en los menores de un año por mil nacidos vivos. Fuente: Estadísticas Vitales, Ministerio de Salud de la Nación Las tasas de mortalidad se pueden construir en forma específica por diversas variables además de la edad, como ser por sexo, nivel socioeconómico, ocupación, raza, etc. De esta manera se miden los riesgos diferenciales de morir que tienen las personas de acuerdo a esas características; los resultados obtenidos permiten orientar las acciones de salud a los subgrupos de población más expuestos. Una aplicación refinada y sintética de la medición de riesgos específicos por edad y sexo es la esperanza de vida al nacer, que establece los años que en promedio vivirán los integrantes de una generación (población nacida en un año determinado) si prevalecen las tasas del momento en que se ha construido el indicador. Es una medición muy apreciada ya que resume en un valor único el de la mortalidad a todas las edades y es por ello ampliamente utilizado como indicador del nivel de vida de una población. Se pueden también calcular esperanzas de vida para cualquier edad. 10

11 Principales tasas de mortalidad TASA NUMERADOR (1) DENOMINADOR (2) Factor de Ampliación Bruta de mortalidad Nº de defunciones Población total 1000 Mortalidad especifica Nº de defunciones Población de 1000 por edad de edad x edad x Mortalidad especifica por sexo ej. masc Mortalidad por causa específica Mortalidad infantil Mortalidad neonatal Mortalidad postneonatal Nº de defunciones de varones Total muertes por causa específica Nº de defunciones de menores de un año Nº de defunciones de menores de 28 días Nº de defunciones de niños de 28 días a <1 año Población de varones 1000 Población total Nacidos vivos 1000 Nacidos vivos 1000 Nacidos vivos 1000 Mortalidad materna Nº muertes maternas (3) Nacidos vivos (1) Los datos de numerador y denominador se refieren a un mismo lugar y tiempo determinado (2) La población corresponde a la estimada para la mitad del período. (3) Muertes por causa de embarazo, parto y puerperio 3. Migración En términos generales la migración consiste en un desplazamiento de las personas a una jurisdicción o unidad geográfica diferente que implique un cambio de residencia permanente. Es la variable demográfica más difícil de medir. Las migraciones internas, es decir los movimientos que se producen al interior de un país, no son registradas. Se puede estimar la magnitud y dirección de sus flujos a través del Censo, que informa el lugar de nacimiento y el lugar de residencia. Las migraciones internacionales están sujetas a los registros de frontera, que consignan las entradas y las salidas de las personas. La diferencia entre ellas es la migración neta internacional. Sin embargo, la migración proveniente de países limítrofes tiene actualmente un elevado subregistro que limita la confiabilidad de esta información. Tasa de inmigración: Nº de inmigrantes x Población de destino total Tasa de emigración: Nº de emigrantes x Población de origen total Tasa neta de inmigración: Inmigrantes menos emigrantes x Población total 11

12 III - LA TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA A lo largo de la mayor parte de la historia de la humanidad las poblaciones estaban sometidas a un régimen demográfico de extrema dureza, con una mortalidad muy alta que sólo podía ser compensada con una gran fecundidad. El excedente de los nacimientos sobre las muertes era muy modesto y el crecimiento natural exiguo se hallaba pautado por las condiciones de subsistencia, que fijaban un tope a ese crecimiento. Un aumento en la capacidad de producir alimentos permite una expansión de la población hasta alcanzar un nuevo tope que no puede rebasarse, pues el hambre interviene entonces como mecanismo regulador (Vallin,1994). Pero el hambre no era el único factor limitante del crecimiento. La guerra y la peste asumían en esos tiempos características de catástrofe, que podían dar lugar a fuertes disminuciones de la población. Ejemplo paradigmático, la peste negra que asoló Europa entre 1347 y 1352 aniquiló a un tercio de la población (Pressat, 1981). Este régimen, con una mortalidad alta y fluctuante y una fecundidad también alta pero más estable y una esperanza de vida al nacer que difícilmente sobrepasaba los 30 años, se mantuvo hasta el siglo XVIII. A partir de entonces se produce en Europa, de la mano de la revolución industrial y de los cambios sociales que la acompañan, una transformación radical en las condiciones del crecimiento demográfico. El mejoramiento de la alimentación, la higiene y del saneamiento ambiental son las razones principales que impulsan una disminución profunda y duradera de la mortalidad. Sin embargo el comportamiento de la fecundidad no acompaña de inicio esa tendencia y se mantiene, durante varias décadas, en sus niveles históricos produciendo un desfase entre las tasas que da lugar a un importante crecimiento demográfico. Es sólo a mediados del siglo XX que se alcanza una nueva situación de equilibrio con escasa diferencia entre las dos tasas pero en niveles sustancialmente inferiores, momento en que se completa el proceso denominado de transición demográfica. La transición demográfica clásica (*) 40 Tasa de mortalidad Tasa de natalidad 20 (*) modificado de Pressat (1981)

13 En las sociedades tradicionales la fecundidad y la mortalidad son altas. En las sociedades modernas la fecundidad y la mortalidad son bajas. En el medio se da una transición demográfica. Así define Demeny (1983) este proceso que paulatinamente se fue extendiendo al resto del mundo y más recientemente a los países más pobres. Su consecuencia es una explosión demográfica de gran magnitud, que produjo que entre 1950 y 1987, es decir en sólo 37 años, la población mundial se duplicara (de a millones de personas). En la Argentina, los primeros indicios del comienzo de la transición demográfica se ubican a fines del siglo XIX, adquiriendo en las primeras décadas del siglo XX una tendencia firme. Pero su desarrollo se ajustó poco al modelo clásico transicional sino que fue caracterizado por Pantelides (1983) como un modelo no ortodoxo. En su descenso, las tasas de mortalidad y fecundidad siguen un recorrido en paralelo y no presentan en ningún momento un desfase importante entre ellas. Este comportamiento ha sido atribuido a la influencia de la masiva inmigración europea que trae de ultramar pautas de baja fecundidad. La transición demográfica argentina Tasas brutas de natalidad y mortalidad. Argentina, Natalidad Mortalidad La transición demográfica y la transición epidemiológica El envejecimiento resultante de la transición demográfica tiene profundas consecuencias sobre los perfiles epidemiológicos, modificando las formas de enfermar y morir de la población. La presencia creciente de personas en edades avanzadas aumenta el peso relativo de las enfermedades no transmisibles y crónico-degenerativas. En el caso de la mortalidad, por efecto combinado de la mayor presencia de ancianos y de sus riesgos aumentados de morir, se modifica la estructura de la mortalidad por 13

14 edades y consiguientemente el perfil de las causas de muerte. Así, en la Ciudad de Buenos Aires el 80% de las muertes son de personas de 65 y más años, las que imponen su patrón de causas de muerte al conjunto. Es decir, la transición demográfica es un condicionante de una transición epidemiológica, entendida como un cambio en los patrones de enfermedad, discapacidad y muerte (Frenk et al. 1994) Pero en la transición epidemiológica también actúan factores independientes de la dinámica demográfica propiamente dicha: Los cambios en la incidencia, es decir en la producción de las enfermedades, que responden a cambios en los factores de riesgo. Los cambios económicos, sociales y culturales que traen los procesos de desarrollo suelen traer aparejado un aumento en la incidencia de enfermedades no transmisibles, fundamentalmente cardiovasculares y tumores, y de los accidentes y violencias así como una disminución de la patología infecciosa y parasitaria y de los problemas relacionados con la reproducción. La evolución biológica humana y las mutaciones genéticas son también factores de producción de cambios en la incidencia de las enfermedades. La disminución de la letalidad y la mejora en la resolución de las enfermedades que disminuye la carga de discapacidad que entrañan los problemas de salud. Estos logros son efecto de los progresos en el conocimiento médico y en el desarrollo tecnológico así como de una adecuada organización de los servicios de salud que otorgue accesibilidad y efectividad a esas intervenciones. Estos procesos de transición presentan una gran heterogeneidad de patrones, que se desarrollan con ritmos y características diferentes. Aún mismo al interior de un país, como Frenk y otros autores (1994) han descripto para América Latina, se observan situaciones de polarización epidemiológica con subgrupos poblacionales que se ubican en distintos estadios y con marcadas desigualdades en el estado de salud. La reaparición de algunas enfermedades transmisibles y la irrupción del SIDA señala una posible contratransición y advierte de los riesgos de interpretar estos procesos en forma lineal. En un complejo entramado, los cambios epidemiológicos se revierten sobre los fenómenos demográficos. La disminución de la mortalidad impacta en el crecimiento poblacional y en la baja de la fecundidad, procesos que desencadenan profundos efectos poblacionales. 14

15 BIBLIOGRAFÍA 1. Caldwell, J.C., (2001), Demographers and the Study of Mortality. Scope, Perspectives and Theory, en Population Health an Aging: strengthening the dialogue between Epidemiology and Demography, Annals of the New York Academy of Sciences, Vol. 954: CELADE-BID (1996), Impacto de las tendencias demográficas sobre los sectores sociales en América Latina. Contribución al diseño de políticas y programas, Santiago de Chile. 3. Chesnais, J.L. (1990), El proceso de envejecimiento de la población, CEPAL- CELADE, Santiago de Chile. 4. Demeny, P., Early Fertility Decline in Austria-Hungary: a lesson in Demographic Transition. Citado por Pantelides (1983). 5. Dever, Alan G.E. (1991) La Demografía como herramienta de la Epidemiología en Epidemiología y Administración de Servicios de Salud, OPS-OMS. 6. Frenk, J., Lozano, R y Bobadilla, J.L. (1994), La Transición Epidemiológica en América Latina, en Notas de Población, Nº 60, año XXII, Santiago de Chile. 7. Livi-Bacci, M. (1993), Introducción a la demografía, Editorial Ariel, Barcelona. 8. McMichael, A.J. y Beaglehole, R. (2000), The changing global context of public health, The Lancet; 356: Omran, Abdel R. (1972) La Transición Epidemiológica. Una teoría del cambio poblacional. Atención Médica, Vol. 1, número 2, septiembre Pantelides, E.A. (1983), La transición demográfica argentina: un modelo no ortodoxo, Centros de Estudios de Población, Buenos Aires. 11. Pressat, R. (1981), Introducción a la Demografía, Ariel, Barcelona. 12. Schwartz, S., Susser, E. y Susser, M. (1999), A future for Epidemiology?, Annual Review Of Public Health, 20: Susser E. y Bresnaham M. (2001), Origins of Epidemiology, en Population Health an Aging: strengthening the dialogue between Epidemiology and Demography, Annals of the New York Academy of Sciences, Vol. 954: Vallin, J. (1994), La Demografía, Centro Latinoamericano de Demografía, Santiago de Chile. 15