Prevención y manejo de la trombosis de la FAV

Transcripción

1 Mesa 10.- Manejo de la trombosis con Angiojet Prevención y manejo de la trombosis de la FAV Néstor Fontseré, MD, PhD. Especialista Senior. Sección Diálisis. Coordinador Médico de la UFAV Hospital Clinic. Universidad de Barcelona fontsere@clinic.ub.es

2 ADECUACIÓN en Hemodiálisis Mortalidad Dosis de Diálisis Peso Calidad de vida Tolerancia Biocompatibilidad **ACCESO Adecuación VASCULAR NORMOFUNCIONANTE** en HD Hipertensión Anemia Acidosis Amiloidosis Hiperpotasemia Nutrición

3 Número de ingresos hospitalarios-acceso Vascular (2012)

4 Dosis de Hemodiálisis: Kt/V equilibrado por tipo de AV

5 Dialysis Dose and Time: How much should dialysis time be increased when catheters are used? 48 hemodialysis patients (31 men / 17 women) 61.6 ± 14 years old (rank: 28-83) 20 patients with tunnelled catheter and 28 with AVF Primary objective: obtaining a Kt of 45 litres with each one of the different vascular access meassure with ionic dialysance (ID) We concluded that the patients dialyzed with central catheters on average needed to increase by 30 minutes the time of dialysis if the catheter worked in a normal position but 60 minutes if the arterio-venous line was inverted so as to reach the minimum dose of dialysis. Maduell F (Fontseré N). Nefrologia 2008; 28:

6 En resúmen La FAV nativa (AVF) representa el tipo de acceso vascular de elección en los pacientes en programa de hemodiálisis 1. Comparado con otros tipos de acceso vascular, las FAV nativas se relacionan: - mayor supervicencia 2 - menor riesgo de infección 3, coste sanitario 4, necesidad de hospitalización 5 y tasa de mortalidad 6 1. National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines. Am J Kidney Dis Feldman HI.J Am Soc Nephrol Nassar GM. Kidney Int Lee H. Am J Kidney Dis Mayers JD. ASAIO J Dhingra RK. Kidney Int Mackrell PJ Gibson KD. J Vasc Surg Rooijens PP. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004

7 FISIOPATOLOGIA: Disfunción significativa del AV Factores Hemodinámicos Factores Anatómicos Factores Moleculares Factores Funcionales Óxido Nítrico Prostaciclinas VASODILATACIÓN (-) Proliferación y migración de células musculares (-) Agregación plaquetaria (-) Trombosis ANASTOMOSIS ARTERIO-VENOSA *SHEAR STRESS = 4 ηq / Πr3 Η = blood viscosity; Q = blood flow; r = vessel radius VASOCONSTRICCIÓN Óxido Nítrico Prostaciclinas (+) Proliferación y migración de células musculares (+) Agregación plaquetaria (+) Trombosis FISTULA NORMOFUNCIONANTE FISTULA DISFUNCIONANTE Estrés Oxidativo-Inflamación Corpataux JM et al. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: ; Roy- Chaudhury P et al. J Nephrol 2007; 20: Riella MC and Roy- Chaudhury P. Nat Rev Nephrol 2013; 9:

8 Inflammation, oxidation and venous neointimal hyperplasia precede vascular injury from AVF creation in CKD. The degree of intimal hyperplasia (IH) severity was variable. IL-6, TGF-β, and TNFa co-localized with a smooth actin prominently within the venous intima and media. Wasse H et al. J. Vascular Access 2012; 13: Not only does venous intimal hyperplasia (IH) pre-exist, but inflammation and oxidation markers are present within veins used for the AVF conduit prior to its creation in CKD patients as early as one year before dialysis is commenced. Nevertheless, short and long-term AVF outcomes were not associated with the inflammatory or oxidative burden, suggesting the complexity of AVF dysfunction in humans with CKD.

9 Natural history of venous morphologic changes in dialysis access stenosis. Our results demonstrate a progressively increasing venous neointimal hyperplasia development from the non CKD period through the period of AVF creation and failure. Vascular injuries from complications of progressive CKD prior to access placement and vascular injuries after vascular access placement may play important roles in these progressive vascular changes, and need to be further elucidated. Lee T et al. J. Vascular Access 2014; 15:

10 TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR A) PRIMERA GENERACIÓN 1.- Monitorización clínica (EF sistematizada del AV) 2.- Vigilancia durante la sesión de hemodiálisis. 3.- Presiones del AV (Estáticas y Dinámicas) 4.- Cálculo de la Tasa de Recirculación 5.- Parámetros de diálisis subóptima (Kt/V, Kt) B) SEGUNDA GENERACIÓN 1.- Métodos de medición del Flujo del AV (Qa) 2.- Ecografia Doppler-color Hakim R and Himmelfarb J. Hemodoalysis access failure: A cal to action. Kidney Int 1998; 54:

11 TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR A) PRIMERA GENERACIÓN 1.- Monitorización clínica (EF sistematizada del AV) 2.- Vigilancia durante la sesión de hemodiálisis. 3.- Presiones del AV (Estáticas y Dinámicas) 4.- Cálculo de la Tasa de Recirculación 5.- Parámetros de diálisis subóptima (Kt/V, Kt) B) SEGUNDA GENERACIÓN 1.- Métodos de medición del Flujo del AV (Qa) 2.- Ecografia Doppler-color Hakim R and Himmelfarb J. Hemodoalysis access failure: A cal to action. Kidney Int 1998; 54:

12 EXPLORACIÓN FÍSICA del Acceso Vascular Edema Inspección Circulación colateral Vasoespasmos Problemas Hemostasia Sd Robo vascular Palpación Thrill (paso sangre AV) Pulso (resistencia) Auscultación Soplo sisto-diastólico - Reducción flujo de sangre: thrill - Aumento del pulso (resistencia): Pulsatibilitat - Estenosis distal anastomosis: pols-thrill y soplo en sístole (discontinuo)

13 EXPLORACIÓN FÍSICA del Acceso Vascular * Inspección, Palpación y Auscultación Grado de Estenosis (%) Pulso Thrill Soplo 0% (Normal) Pulso suave Fácilmente compresible Máxima intensidad en zona anastomótica Moderada intensidad Continuo Sisto-Diastólico 50% Elevada intensidad ( IAP) zona yuxtaanastomótica Prominente Discontinuo A nivel de la estenosis (turbulencias) Sistólico - KDOQI Clinical Practice Guidelines. Am J Kidney Dis 2006; 48: S1-S322 - Sherman RA et al. Semin Dial 1997; 10: 1-4.

14 Maniobras para la exploración del pulso Test de Augmentación (Estenosis peri-anastomóticas) - Beathard GA: An algorithm for the physical examination of early fistula failure. Semin Dial 2005; 18: Test de Elevación Brazo (Estenosis cuerpo-tercio prox) - Asif A et al. Inflow stenosis in arteriovenous fistulas and grafts: A multicenter, prospective study. Kidney Int 2005; 67:

15 Estenosis centrales en paciente con catéter yugular previo

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17 Accuracy of Physical Examination in the Detection of Arteriovenous Fistula Stenosis pacientes IRC 5D con FAVi. - Derivados sospecha de disfunción AV. - EF del AV y Fistulografia (ATP) The findings of this study demonstrate that physical examination can accurately detect and localize stenoses in a great majority of arteriovenous fistulas. Asif A et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:

18 VIGILANCIA durante la sesión de Hemodiálisis 1. Dificultad o variación en las zonas de canulación habituales del AV 2. Extracción de coagulos 3. Cambios de la presión arterial negativa pre-bomba* 4. Imposibilidad de mantener flujos de sangre habituales > 3 sesiones HD consecutivas 5. Presión venosa durante la HD a los flujos habituales (Pv > 150 mmhg) 6. Prolongación en el tiempo de hemostasia (FAVi > 15 min) 7. Tasa de recirculación: 10% cinética urea o 15-20% Termodilución * > 25% o superiores a -150/-200 mmhg (en función calibre aguja y tipo de monitor) - Guías del AV para Hemodiálisis (SEN). Nefrologia 2005; 25: San Juan Miguel Sanz et al. Validación de un protocolo de enfermería para el cuidado del acceso vascular. Rev Soc Enferm Nefrol 2003; 6: Gruss E et al. Seguimiento prospectivo del acceso vascular en hemodiálisis mediante un equipo multidisciplinar. Nefrologia 2006; 26:

19 Cuál es la técnica de elección de punción? 1.- Zona específica de punción Punciones en zona limitada de la vena - Menos dolor - Mayor dilatación del tramo venoso de punción (aneurismas) - Alteración de la pared - Contraindicada en prótesis vasculares 2.- Punciones escalonadas Utilizar toda la zona disponible (rotación) - Precisa de un trayecto venoso bien desarrollado y produce dolor 3.- Ojal buttonhole Usar siempre en mismo punto con igual ángulo Se extrae la costra formada en la sesión previa y la aguja se introduce en el mismo túnel de canalización Contraindicada en prótesis

20 Cuál es la técnica de elección de punción? **De la evidencia a la recomendación: R y R 3.2.2) En base a las características del centro, experiencia y tasa de infecciones, se sugiere el uso de la técnica del ojal buttonhole en las FAVn con trayectos tortuosos, cortos y profundos. En el resto de casos se sugiere como técnica de elección las punciones escalonadas. R 3.3.3) Se recomienda la técnica de punción escalonada en las FAVp quedando totalmente contraindicada la utilización de las técnicas de punción en zona específica y técnica del ojal.

21 VIGILANCIA y MONITORIZACIÓN del AV Eco, Fistulografía y Cirugía del AV Medición Rn, Kt y Qa-Termodilución Alteraciones durante sesión HD Exploración sistematizada del AV ACCESO VASCULAR EN HEMODIÁLISIS

22 Observational study of surveillance based on the combination of On-line Dialysance and Thermodilution methods in hemodialysis patients with arteriovenous fistulas. 0,2 0,15 0,1 0,05 0,148 *P = ,027 Control Study 0 Thrombosis rate *P = Access-related cost (euros) Control Study This study suggest that a combined monitoring program based on Kt and Qa-BTM represents an effective screening method that significantly reduces the thrombosis rate and economic costs of vascular treatments. Fontseré N et al. Blood Purification 2014; 37: 67-72

23 Adding access blood flow surveillance to clinical monitoring reduces thrombosis rates and cost, and improves fistula patency in the short term: a controlled cohort study haemodialysis patients with AFVs - 5-years controlled cohort study - 97 Controls vs 62 QA surveillance to monitoring (UD) Our controlled cohort study shows that adding Qa surveillance to monitoring in mature AVFs is associated with a better detection and elective treatment of stenosis, and lower thrombosis rates and access-related costs, althought the cumulative access patency was only extended in the first 3 years after fistula maturation. Tessitore N et al. Nephrol Dial Transplant 2008; 23:

24 ACTIVIDAD ASISTENCIAL: UNIDAD FUNCIONAL DE ACCESO VASCULAR % CVC tunelizados ( ) % AV PREVALENTES HCP ( ) %CVC tun FAV-PTFE CVC Episodios de Trombosis ( ) 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,148 0,108 0,027 0,04 FAV 0,02 0,33 0,248 0,125 PTFE 0,2 0, **Nuevas Guías SEN AV (2015) FAV episodios de trombosis x paciente-año PTFE 0.50 episodios de trombosis x paciente-año

25 ACTIVIDAD ASISTENCIAL: UNIDAD FUNCIONAL DE ACCESO VASCULAR Episodios de Trombosis ( ) 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,148 0,108 0,027 0,04 FAV 0,02 0,33 0,248 0,125 PTFE 0,2 0,

26 Vascular access surveillance: an ongoing controversy 1. The possibility that monitoring (physical examination), as performed in the control group. 1. A possible negative impact of the increased angioplasty rates in the surveillance groups due to accelerated restenosis. 2. Unrecognized role for even small changes in stenosis at the artery-graft anastomosis resulting in very large decreases in access flow. Paulson WD et al. Kidney Int 2012; 81: Riella MC and Roy- Chaudhury P. Nat Rev Nephrol 2013; 9:

27 Short-term outcomes of borderline stenosis in vascular accesses with PTFE grafts. Delaying PTA of borderline stenoses is safe using this Watch-and-Wait strategy and stenoses remain stable over at least short time, but with higher risk of progression especially after prior PTA. We believe that the definition of precise criteria of stenosis significance is necessary for the benefit of ultrasound surveillance. Tuka V et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:

28 ESTENOSIS LUZ VASCULAR > 50 % NO INTERVENCIÓN ELECTIVA SI INTERVENCIÓN ELECTIVA TROMBOSIS PROCEDIMIENTO INNECESARIO ElEVADO COSTE ECONÓMICO REESTENOSIS ACELERADA ALTO RIESGO DE TROMBOSIS BAJO RIESGO DE TROMBOSIS

29 NUEVOS CONCEPTOS DE ESTENOSIS SEGÚN RIESGO DE TROMBOSIS ALTO RIESGO DE TROMBOSIS (2 principales + al menos 1 adicional) Criterios PRINCIPALES: % reducción luz vascular > 50% y Ratio VPS > 2 Criterios ADICIONALES: 1. Morfológicos: diámetro residual < 2mm. 2. Funcional: Qa < 500 ml/min FAVn-600 ml/min FAVp ; Δ Qa > 20% para Qa < 1000 ml/min. BAJO RIESGO DE TROMBOSIS (NO cumple ningún criterio adicional) * Nuevas GPC AV-SEN 2015 (Cap 4.- Monitorización del AV)

30 Alteración Métodos de 1ª Generación (EF, sesión HD, Kt) y/o 2ª Generación (Qa-TD)* Ecografia-Doppler AV Diagnóstico de ESTENOSIS del AV NO criterios adicionales de estenosis ESTENOSIS BAJO RIESGO SI criterios adicionales de estenosis ESTENOSIS ALTO RIESGO NO intervención electiva SI intervención electiva Monitorización estricta (Eco-mensual) Monitorización periódica *Eco-Doppler en los casos en los que no se puedan aplicar los métodos dilucionales.

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32 RECOMENDACIONES GUÍAS SEN: Tratamiento de la trombosis. Recomendaciones Se recomienda intentar la repermeabilización de un acceso vascular trombosado de forma prioritaria, preferentemente dentro de las primeras 48 horas en las FAV nativas y lo más precozmente posible en las protésicas 1. Hiperpotasemia. 2. Estado de hidratación del paciente (situación de hipervolemia). 3. Parámetros de subdiálisis (Kt/V, Kt) en últimas sesiones. 4. La trombosis del AV debe ser considerada como una URGENCIA médica en el paciente en hemodiálisis: El tiempo siempre juega en nuestra contra..

33 **Protocolo actuación HCP-TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR 1. Trombosis 48h en FAV nativas y de 1 semana en FAV protésicas. 2. Vena eferente identificable en todo su trayecto por ecografía (con o sin trombo). 3. Ausencia de signos de infección del acceso vascular definido por exploración física y/o elevación de reactantes de fase aguda. 4. Las indicaciones de trombectomia en FAV protésicas son: Máximo de 2 trombectomias en el período de 1 semana. En los casos de retrombosis 1 mes, máximo 1 trombectomia más. Número máximo de trombectomias de 5 en toda la vida del injerto. 5. En cuanto a las FAV nativas no se practicará una nueva trombectomia pero si que se valorará, en función de la ecografía la necesidad de realizar una nueva ATP en un plazo de 1 mes postrombectomia.

34 **Protocolo actuación HCP-TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR Tras la trombectomia siempre se realiza una 1ª sesión de HD mediante los introductores utilizados por RVI. Características HD: Tiempo 3.5-4h con técnica de HF o OL-HDF post-dilucional con la prescripción de heparina habitual. Al finalizar la sesión enfermería de sala retira los introductores. El paciente es dado de alta desde Hª de día de Nefrología sin requerir ingreso hospitalario. Se recomienda una nueva sesión de HD en su centro en un período < 48h con agujas de 16 o 15G y separación entre zonas de punción de 4-5 cms para conseguir Rn < 15-20%.

35 **Protocolo actuación HCP-TROMBOSIS DEL ACCESO VASCULAR En el caso de las FAVn con trombosis residual podrá completarse el tto endovascular mediante perfusión con Hep Na 12h según los controles de hemostasia. Se realizará una ecografia de control para valorar las posibilidades de realizar la sesión de HD por punción de la FAV. En el caso de no ser posible la sesión de HD por la FAVn o FAVp se colocará un CVC tunelizado. Ante la presencia de trombo residual se indicará el tto ambulatorio con HBPM/sc entre sesiones de HD (tinzaparina UI/sc o enoxaparina mg/sc). Se realizará una ecografia de control al mes del procedimiento (RVI). La continuidad del tto con HBPM/sc o indicación de ATP deberán revalorarse en función de los

36 Exploración AV Sesión HD Kt y Qa-BTM Eco-Doppler AV (Fistulografia)

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