Aspectos de la practica de enfermería asociados a las complicaciones agudas del acceso vascular y su supervivencia

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1 Aspectos de la practica de enfermería asociados a las complicaciones agudas del acceso vascular y su supervivencia Maria Teresa Parisotto SEDEN 2017 Burgos

2 Survival Mantener la fístula AV como línea de supervivencia : Menor mortalidad con fístula que con catéter 1 ANZDATA Register AVF Catheter p< Meses Polkinghorne et al. J Am Soc Nephrol 15: , 2004 SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 2

3 Las complicaciones de los accesos vasculares son la principal causa de hospitalización DOPPS 100% 80% 60% 40% 20% 0% Francia Alemania Italia España Reino Unido Cadiovasculares Accesos vasculares Infecciones Gastrointestinales Rayner et al. Nephrol Dial Transplant 19: , 2004 SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 3

4 Complicaciones asociadas a la punción del AV Trombosis 16,5% Hemorragia 7,5% Infeccion 5,5% Aneurisma 4,1% % de punción Yürügen and Erdogan, J Vasc Access 2001; 2: (Data from Master Thesis at Istanbul University) SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 4

5 Preservar el AV de los pacientes es una responsabilidad de enfermería SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 5

6 Fases de la gestion del acceso vascular Creación del AV Vigilancia del AV Evaluación y preparación del AV Punción AV Monitorización AV durante el tratamiento Desconexión AV Encuesta de Fresenius Medical Care Hemostasia SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 6

7 Punción de los accesos vasculares: diseño del estudio 1. Objetivo: Reflejar la práctica actual de la punción de los accesos vasculares 2. Diseño: Encuesta transversal, observacional, multicéntrica, internacional 3. Centros: Centros de diálisis de la red de Fresenius Medical Care Europa, Oriente Próximo y África; participación voluntaria 4. Procedimientos: Documentación anónima del acceso vascular y su punción UNA VEZ por paciente (cuestionario del paciente) en una fecha acordada (Abril de 2009) SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 7

8 Punción de los accesos vasculares: Criterios de inclusión y exclusión Treatment modality and frequency: Pacientes tratados con hemodiálisis o hemodiafiltración durante la semana de realización de la encuesta. Treatment modality and frequency #2: Hemodiálisis en bipunción. Tipo de acceso vascular: Acceso vascular utilizado fístula nativa o prótesis. Vascular access #2: Exclusión de pacientes portadores de catéter o aquellos que se dializan en unipunción. SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 8

9 Punción de los accesos vasculares: Países y centros participantes 10 países / 171 centros / pacientes 2/41 44/2,097 33/1,729 4/110 + South Africa 4/256 4/766 34/ 31/1,048 3,394 5/496 10/870 (Cifras: Centros/Pacientes por país) SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 9

10 SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 10

11 Tipo de Acceso Vascular 100% 80% 60% 40% 20% 0% Fistula VA Injerto related SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 11

12 Ubicación de la fístula Pierna 0.9 Brazo Izquierdo Derecho 0.6 Distal Proximal 1.8 Axis Title No se encuentra/no se puede evaluar SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 12

13 Técnicas de punción Punción en escalera: 31.0% Punción de ojal: 6.1% Otra/ sin datos: 1.8% 1. Técnica de la escalera 2. Técnica de punción zonal 3. Técnica del ojal Punción en la zona: 61.0% SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 13

14 Agujas y procedimiento de punción Punta roma Tipo e aguja Punta aguda Aguja arterial (con back eye) Si 65.0 No Primera aguja Arterial 64.6 Venous 35.1 Dirección del bisel Hacia arriba 72.3 Hacia abajo 27.0 Rotación de la aguja Si 43.2 No No hay datos/no se ha puedido evaluar SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 14

15 Dirección de la aguja arterial Retrógrada 37% 63% Anterógrada SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 15

16 Grosor de las agujas 16 G, 33.3% 14 G, 2.4% 17 G, 1.7% Others, 1.0% 15 G, 61.5% SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 16

17 Experiencia de las enfermeras en diálisis > 2-5 años 19% > 1-2 años 7% > 6-12 meses 4% < 6 meses 4% > 5 años 66% SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 17

18 Resumen (parte I) El mantenimiento de los accesos vasculares y la punción son cuestiones importantes en la atención de la hemodiálisis. Existen ciertas diferencias en las prácticas de la punción del AV entre distintos países. Las observaciones de esta encuesta ofrecen una base amplia para seguir investigando la relación entre las prácticas de abordaje de los accesos vasculares y la evolución de los pacientes. FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 18

19 Análisis de los datos Con los datos recogidos hicimos tres tipos de evaluaciones: 1. Las variables que pueden influir en la probabilidad de alcanzar una dosis adecuada de diálisis (Kt/V 1.2) 2. Las prácticas de enfermería que pueden afectar el desarrollo de "complicaciones agudas de la punción" (punciones múltiples, infiltración, hematoma, hemorragia, desconocido) 3. La técnica de punción frente a la supervivencia del acceso vascular (7,058 pacientes observados durante 3 años) FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 19

20 1. Análisis de variables relacionadas con la probabilidad de alcanzar una dosis de diálisis adecuada Logistic regression on the odds ratio to reach Kt/V > 1.2 Odds ratio 95% confidence interval P-value Gender (male vs. female) <0.001 Post-dialytic body weight (per kg) <0.001 Treatment time (per min) <0.001 Treatment modality (on-line HDF vs. HD) <0.001 Direction of arterial needle (retrograde vs. antegrade) Needle size (vs. 17 G) 16 G < G < G <0.001 Fistula type (graft vs. native arterio-venous fistula) <0.001 Blood flow (vs. < 300 ml/min) < <0.001 > <0.001 Dialyser surface (vs m 2 ) <0.001 > <0.001 Gauly A, Parisotto MT, et al. Vascular Access Cannulation in Hemodialysis Patients A Survey of Current Practice and its Relation to Dialysis Dose. JVasc Access 2011; 12 (4): FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 20

21 2. Modelo de regresión logística para evaluar la práctica de enfermería asociadas a las complicaciones aguda (punciones múltiples, infiltración, hematoma, hemorragia, desconocido) Nursing practice aspect 95% confidence Interval OR p-value Variable Reference Category Lower limit Higher limit NS Needle gauge <0.001 Back-eye needle No Yes <0.001 Cannulation technique Rope-Ladder Buttonhole Area < st needle inserted Arterial Venous <0.001 Needle axis rotation No Yes <0.001 Needle fixation Butterfly Chevron NS U-Shape NS Others Parisotto MT et Al. Elements of dialysis nursing practice associated with successful cannulation: result of an international survey J Vasc Access 2017; 18(2): Open Access DOI: /jva FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 21

22 2. Modelo de regresión logística para evaluar la práctica de enfermería asociadas a las complicaciones aguda (punciones múltiples, infiltración, hematoma, hemorragia, desconocido) Nursing practice aspect 95% confidence Interval OR p-value Variable Reference Category Lower limit Higher limit NS Needle gauge <0.001 Back-eye needle No Yes <0.001 Cannulation technique (técnica de punción) Rope-Ladder Buttonhole Area < st needle inserted Arterial Venous <0.001 Needle axis rotation (Rotación de la aguja arterial) No Yes <0.001 Needle fixation (Técnica de sujeción de las agujas) Butterfly Chevron NS U-Shape NS Others Parisotto MT et Al. Elements of dialysis nursing practice associated with successful cannulation: result of an international survey J Vasc Access 2017; 18(2): Open Access DOI: /jva FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 22

23 3. Tecnica de punción vs supervivencia del acceso vascular (1/3) De los pacientes incluidos en la encuesta original, se dispuso de datos de supervivencia del acceso de pacientes (65 %) de Portugal, Reino Unido, Italia, Turquía, Rumania, Eslovenia, Polonia, España El criterio principal de valoración de análisis fue el tiempo transcurrido hasta que se produjera la primera intervención quirúrgica que diera lugar a la creación de un nuevo acceso; la fecha de la encuesta sirvió como momento basal. El período de observación fue de 3 años (desde abril de 2009 hasta marzo de 2012). Para ajustar las diferencias individuales de los pacientes, se extrajo la siguiente información de la base de datos clínicos: Edad y sexo del paciente, Índice de masa corporal (IMC), prevalencia de diabetes, uso de inhibidores de la ACE, antiagregantes plaquetarios, ácido salicílico y anticoagulantes. Descriptiva de la encuesta (1/3) Edad media years; 38.5% eran mujeres; 27.1% eran diabeticos; 90.6% tenían una fístula nativa; 9.4% tenían un injerto; 51.2% de los pacientes, la ubicación del acceso era dista; 51.1% de los pacientes recibieron antiagregantes; 2.8% con anticoagulantes. Parisotto MT et al. (2014). Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival Kidney Int doi: /ki FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 23

24 3. Tecnica de punción vs supervivencia del acceso vascular (2/3) De los pacientes incluidos en la encuesta original, se dispuso de datos de supervivencia del acceso de pacientes (65 %) de Portugal, Reino Unido, Italia, Turquía, Rumania, Eslovenia, Polonia, España El criterio principal de valoración de análisis fue el tiempo transcurrido hasta que se produjera la primera intervención quirúrgica que diera lugar a la creación de un nuevo acceso; la fecha de la encuesta sirvió como momento basal. El período de observación fue de 3 años (desde abril de 2009 hasta marzo de 2012). Para ajustar las diferencias individuales de los pacientes, se extrajo la siguiente información de la base de datos clínicos: Edad y sexo del paciente, Índice de masa corporal (IMC), prevalencia de diabetes, uso de inhibidores de la ACE, antiagregantes plaquetarios, ácido salicílico y anticoagulantes. Descriptiva de la encuesta (2/3) Calibre de las agujas: 15G: 63.7% 16G : 32.2% 14G: 2,7% 17G: 1.4% Técnica de punción: Area: 65.8% Rope Ladder: 28.2% Buttonhole: 6% Parisotto MT et al. (2014). Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival Kidney Int doi: /ki FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 24

25 3. Tecnica de punción vs supervivencia del acceso vascular (3/3) De los pacientes incluidos en la encuesta original, se dispuso de datos de supervivencia del acceso de pacientes (65 %) de Portugal, Reino Unido, Italia, Turquía, Rumania, Eslovenia, Polonia, España El criterio principal de valoración de análisis fue el tiempo transcurrido hasta que se produjera la primera intervención quirúrgica que diera lugar a la creación de un nuevo acceso; la fecha de la encuesta sirvió como momento basal. El período de observación fue de 3 años (desde abril de 2009 hasta marzo de 2012). Para ajustar las diferencias individuales de los pacientes, se extrajo la siguiente información de la base de datos clínicos: Edad y sexo del paciente, Índice de masa corporal (IMC), prevalencia de diabetes, uso de inhibidores de la ACE, antiagregantes plaquetarios, ácido salicílico y anticoagulantes. Descriptiva de la encuesta (3/3) Dirección de la punción arterial: Anterógrada: 57.3% Retrógrada: 42.7% La combinación predominante de dirección de la punción arterial y del bisel: Anterógrada con el bisel hacia arriba: 43.1% Retrógrada con el bisel hacia abajo 27.1% Flujo arterial medio: ml / min Parisotto MT et al. (2014). Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival Kidney Int doi: /ki FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 25

26 Modelo de Cox con criterio principal de valoración la supervivencia del acceso vascular Parameter Category Reference HR 95% CI p value Age years years >75 years years < Gender Male Female Marginal p value < Diabetes Yes No Heart failure Yes No Vintage Platelet Antiaggregation 6-24 months 24 months Unknown 0-6 months Yes No Fistula type Graft Fistula < AV-fistula location Right Left AV-fistula location Proximal Distal < FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 26

27 Modelo de Cox con criterio principal de valoración la supervivencia del acceso vascular Parameter Category Reference HR 95% CI p value Needle size 14 G 16 G 17 G 15 G Marginal p value 0.01 Cannulation technique Buttonhole Rope-Ladder Area Bevel and needle direction Antegrade + Bevel Down Retrograde + Bevel Up Retrograde + Bevel Down Antegrade + Bevel Up Blood flow <300 ml/min ml/min >400 ml/min ml/min Venous pressure <100 mmhg mmhg mmhg >300 mmhg mmhg < < < Arm compression at time of cannulation None Tourniquet Patient assistance FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 27

28 Modelo de Cox con criterio principal de valoración la supervivencia del acceso vascular Parameter Category Reference HR 95% CI p value Needle size 14 G 16 G 17 G 15 G Marginal p value 0.01 Cannulation technique Buttonhole Rope-Ladder Area Bevel and needle direction Antegrade + Bevel Down Retrograde + Bevel Up Retrograde + Bevel Down Antegrade + Bevel Up Blood flow <300 ml/min ml/min >400 ml/min ml/min Venous pressure <100 mmhg mmhg mmhg >300 mmhg mmhg < < < Arm compression at time of cannulation None Tourniquet Patient assistance FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 28

29 Modelo de Cox con criterio principal de valoración la supervivencia del acceso vascular Parameter Category Reference HR 95% CI p value Needle size 14 G 16 G 17 G 15 G Marginal p value 0.01 Cannulation technique Buttonhole Rope-Ladder Area Bevel and needle direction Antegrade + Bevel Down Retrograde + Bevel Up Retrograde + Bevel Down Antegrade + Bevel Up Blood flow <300 ml/min ml/min >400 ml/min ml/min Venous pressure <100 mmhg mmhg mmhg >300 mmhg mmhg < < < Arm compression at time of cannulation None Tourniquet Patient assistance FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 29

30 Modelo de Cox con criterio principal de valoración la supervivencia del acceso vascular Parameter Category Reference HR 95% CI p value Needle size 14 G 16 G 17 G 15 G Marginal p value 0.01 Cannulation technique Buttonhole Rope-Ladder Area Bevel and needle direction Antegrade + Bevel Down Retrograde + Bevel Up Retrograde + Bevel Down Antegrade + Bevel Up Blood flow <300 ml/min ml/min >400 ml/min ml/min Venous pressure <100 mmhg mmhg mmhg >300 mmhg mmhg < < < Arm compression at time of cannulation None Tourniquet Patient assistance FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 30

31 Modelo de Cox con criterio principal de valoración la supervivencia del acceso vascular Parameter Category Reference HR 95% CI p value Needle size 14 G 16 G 17 G 15 G Marginal p value 0.01 Cannulation technique Buttonhole Rope-Ladder Area Bevel and needle direction Antegrade + Bevel Down Retrograde + Bevel Up Retrograde + Bevel Down Antegrade + Bevel Up Blood flow <300 ml/min ml/min >400 ml/min ml/min Venous pressure <100 mmhg mmhg mmhg >300 mmhg mmhg < < < Arm compression at time of cannulation None Tourniquet Patient assistance FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 31

32 Modelo de Cox con criterio principal de valoración la supervivencia del acceso vascular Parameter Category Reference HR 95% CI p value Needle size 14 G 16 G 17 G 15 G Marginal p value 0.01 Cannulation technique Buttonhole Rope-Ladder Area Bevel and needle direction Antegrade + Bevel Down Retrograde + Bevel Up Retrograde + Bevel Down Antegrade + Bevel Up Blood flow <300 ml/min ml/min >400 ml/min ml/min Venous pressure <100 mmhg mmhg mmhg >300 mmhg mmhg < < < Arm compression at time of cannulation None Tourniquet Patient assistance FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 32

33 Tecnica de punción vs supervivencia del AV: Resumen #1/2 En resumen, este estudio demostró que la técnica de punción por zona, a pesar de que comúnmente es la mas utilizada, era peor que las técnicas de escala y la de ojal, para el mantenimiento de la funcionalidad de acceso vascular. Con respecto al efecto de la aguja y la dirección del bisel, la combinación de la aguja arterial anterógrada con bisel hacia arriba o hacia abajo se asoció significativamente con una mejor supervivencia de acceso respecto a la posición retrógrada con bisel hacia abajo. FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 33

34 Tecnica de punción vs supervivencia del AV: Resumen #2/2 Resultados en relación al tipo y ubicación del acceso y los parámetros técnicos (es decir, la presión venosa) fueron los siguientes: Hubo un incremento del riesgo de fracaso del injerto contra la fístula, proximal vs ubicación distal, el brazo derecho contra el brazo izquierdo, y la presencia de una presión venosa superior a 150 mmhg. Los resultados en relación a la presión venosa son dignos de consideración. Una presión venosa de mmhg, es considerada aceptable por la comunidad científica; los resultados de este estudio ponen estos valores en discusión. Sin embargo, se necesitan más investigaciones para poder clarificar el tema por completo. FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 34

35 FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 35

36 Diámetro de la aguja vs flujo de sangre y el flujo de vector patrón Aguja 17G Ø 1.5 mm Aguja 15G Ø 1.8 mm FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 36

37 Efecto del ángulo de la aguja durante el tratamiento Fulker D. et al. The flow field near a venous needle in hemodialysis: a computational study. Hemodial Int Oct;17(4): doi: /hdi Epub 2013 Mar 1. FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact arteriovenous fistula and graft survival? Page 37

38 Efecto de la posición de la aguja durante el tratamiento Fulker D. et al. The flow field near a venous needle in hemodialysis: a computational study. Hemodial Int Oct;17(4): doi: /hdi Epub 2013 Mar 1. SEDEN FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 38

39 La punción anterógrada podría proteger la fístula Aumento del riesgo de formación de hematomas a causa de llenado retrógrado Cierre del orificio de punción mediante la fuerza del flujo en el caso de punción anterógrada. FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 39

40 Efecto de la dirección de la aguja arterial y del bisel (anterógrada / retrógrada) Antegrade Retrograde Bevel Up Bevel Down Bionic Medizintechnick GmbH SEDEN FME Page Copyright 40 MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival?

41 Efecto de la dirección del bisel (hacia arriba) SEDEN FME Page Copyright 41 MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival?

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47 Efecto de la dirección del bisel (hacia abajo) SEDEN FME Page Copyright 47 MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival?

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51 Efecto de la dirección del bisel (hacia abajo) SEDEN FME Page Copyright 51 MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival?

52 Flujo de sangre y supervivencia del acceso, taking access blood flow into consideration, no association was found between VA failure and extracorporeal blood flow for the range of extracorporeal blood flows commonly used in routine dialysis practice. Low extracorporeal blood flow (<310 ml/min) seems to be a surrogate for poor access blood flow. Some caution appears indicated when applying particularly high extracorporeal blood flow (>390 ml/min). Does the extracorporeal blood flow affect survival of the arteriovenous vascular access? Ponce P. et al. Hemodialysis International 2014 FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 52

53 Flujo de sangre y supervivencia del acceso, taking access blood flow into consideration, no association was found between VA failure and extracorporeal blood flow for the range of extracorporeal blood flows commonly used in routine dialysis practice. Low extracorporeal blood flow (<310 ml/min) seems to be a surrogate for poor access blood flow. Some caution appears indicated when applying particularly high extracorporeal blood flow (>390 ml/min). FME Copyright MTP - Does cannulation technique impact AVF/AVG survival? Page 53

54 Recomendaciones para una gestión apropiada del acceso vascular Técnica de punción en escalera como opción preferente. Sólo cuando exista un área limitada para los puntos de punción, o para potenciales pacientes en auto-punción elegir la técnica de ojal. La inserción de la aguja arterial en la dirección anterógrada (dirección del flujo de la sangre) y con el bisel hacia abajo. En el caso de que la aguja arterial se ponga en dirección retrógrada, el bisel orientado hacia arriba. Evitar la rotación de la aguja! AV Supervivencia Agujas de calibre 15 G. Fijación apropiada de la aguja. Flujo de sangre entre 350 y 450 ml/m Presión venosa alrededor de 150 mmhg. Hemostasia correcta. Educación de los pacientes en el cuidado del AV. Educación del personal clínico sobre la Gestión de Acceso vascular.

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