KEHR O NO KEHR EN TRASPLANTE HEPÁTICO DE DONANTE CADÁVER RESULTADOS DE UN ESTUDIO PROSPECTIVO ALEATORIZADO

Transcripción

1 KEHR O NO KEHR EN TRASPLANTE HEPÁTICO DE DONANTE CADÁVER RESULTADOS DE UN ESTUDIO PROSPECTIVO ALEATORIZADO Unidad de Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática y Trasplante Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.

2 Introducción Complicaciones biliares: Causa mayor de morbimortalidad en THO. No hay consenso sobre cuál es la mejor reconstrucción biliar. 1990s 2011 Coledococoledocostomía con Kehr Estudios prospectivos aleatorizados (Kehr vs No Kehr): Vougas et al. (1996): No diferencias Scatton et al. (2001): No Kehr Amador et al. (2007): No Kehr Weiss et al. (2009): (SSCC) Kehr

3 Objetivos Características: Estudio prospectivo y aleatorizado. Único centro. Coledoco-coledocostomía término-terminal con/sin tubo de Kehr en trasplante hepático ortotópico. Objetivo principal: Comparar la tasa total de las complicaciones biliares. Objetivos secundarios: Comparar la severidad de las complicaciones biliares. Conocer el momento de aparición de las complicaciones biliares.

4 Material y Método N=200 (Muestra calculada antes del estudio) Mayo 2008 Julio 2010 Criterios de Inclusión Donante hepático cadáver Edad del receptor > 18 años Criterios de Exclusión Retrasplante Colangitis esclerosante primaria Fallo hepático fulminante Trasplante multiorgánico Split / Injerto reducido Necesidad técnica de realizar hepático-yeyunostomía Diferencias en diámetros de colédocos (R-D) mayor del doble.

5 Material y Método Aleatorización después de la anastomosis vascular y medición de los conductos biliares. Anastomosis término-terminal. Sutura con PDS 6/0, continua (cara posterior) y puntos sueltos (cara anterior). 8 Fr Latex (Portex ) / Rubber 2.5 mm (Rusch ). Colangiografía en el 7º día postoperatorio. Se retira a los 90 días (previa colangiografía). Colangio-RM a los 6 meses. Clasificación de Clavien-Dindo de las complicaciones quirúrgicas (Grados I-V) Dindo D, Demartines N, Clavien PA; Ann Surg 2004; 240:

6 Material y Método N = 233 (THO) N = 33 (excluidos antes de la aleatorización) N = 200 (aleatorizados) N = 13 (excluidos en el seguimiento) Disfunción primaria del injerto (n=4) Trombosis arterial (n=1) Mortalidad postoperatoria (n=8) Retrasplante (n=5) N = 187 (pacientes analizados) N = 95 (Kehr) N = 92 (No Kehr) Media de seguimiento: 22,5 meses (6-35)

7 Grupos homogéneos según: 1.- Variables del donante 2.- Variables del receptor 3.- Variables quirúrgicas

8 1.- Variables del Donante Kehr (n = 95) No Kehr (n = 92) Sexo (Hombre/ Mujer) 54 / / 32 Edad (Media ±DE) 55 ± ±16.3 Etiología del Exitus (%) Cerebrovascular Trauma Otros IMC (Media ±DE) 27 ± ±5.5 Días en UCI (Media ±DE) 3.1 ± ±4.5 Parada cardiaca (%) 12 6 Na (meq/l)(media ±DE) ± ±9.8 Episodios de hipotensión (%) 47 47

9 2.- Variables del Receptor Kehr (n = 95) No Kehr (n = 92) Sexo (Hombre / Mujer) 75 / / 26 Edad (Media ±DE) 53.7 ± ±8.68 Etiología de la hepatopatía (%) Child (%) VHC Alcohol HCC A/B/C/NP 21/36/42/1 23/39/38/0 Grupo sanguíneo (%) 0/A/B/AB 45/48/5/2 41/47/9/3 MELD (Media ±DE) 17.3 ± ±7.8 IMC (Media ±DE) 27 ± ±7.8

10 3.- Variables quirúrgicas Kehr (n = 95) No Kehr (n = 92) Hepatectomía piggy-back (%) Tiempo de isquemia fría (min) ± ± Tiempo de isquemia caliente (min) 39.3 ± ± 14.1 Tiempo quirúrgico (min) ± ± 47.1 Tamaño colédoco donante (mm) 7.1 ± ± 2.3 Tamaño colédoco receptor (mm) 7.3 ± ± 2.8 Transfusión de CH (U) 2.6 ± ±2.5 Autotransfusión sanguínea (ml) ± ± 367.8

11 Complicaciones biliares Complicaciones biliares Complicaciones primarias Kehr (n = 95) No Kehr (n = 92) 24 (25.3%) 18 (19.6%) p = ns Fistula biliar anastomótica 4 (4.2%) 3 (3.3%) p = ns Estenosis anastomótica 2 (2.1%) 13 (14.3%) p = Complicaciones secundarias Fistula biliar no-anastomótica 1 (1.05%) 0 p = ns Estenosis biliar no-anastomótica 1 (1.05%) 0 p = ns Coledocolitiasis 1 (1.05%) 3 (3.3%) p = ns Complicaciones inherentes al Kehr 22 (23.1%) - Coleperitoneo tras retirada del Kehr 13 (13.6%) - Colangitis 6 (6.3%) - Fuga biliar en la inserción del Kehr 3 (3.1%) -

12 Complicaciones biliares CLASIFICACIÓN DE CLAVIEN-DINDO I II IIIa IIIb IV TOTAL KEHR 4 (16.6%) 12 (50%) 6 (25%) 2 (8.3%) 0 24 (57.1%) NO KEHR (50%) 8 (44.4%) 1 (5.6%) 18 (42.8%) TOTAL 4 (9.5%) 12 (28.6%) 15 (35.7%) 10 (23.8%) 1 (2.4%) 42 (100%) p <

13 Complicaciones biliares CLASIFICACIÓN DE CLAVIEN-DINDO I II IIIa IIIb IV TOTAL KEHR 16 (66.7%) 6 (25%) 2 (8.3%) 0 24 (57.1%) NO KEHR (50%) 8 (44.4%) 1 (5.6%) 18 (42.8%) TOTAL 4 (9.5%) 12 (28.6%) 15 (35.7%) 10 (23.8%) 1 (2.4%) 42 (100%) p <

14 Complicaciones biliares CLASIFICACIÓN DE CLAVIEN-DINDO I II IIIa IIIb IV TOTAL KEHR 16 (66.7%) 6 (25%) 2 (8.3%) 0 24 (57.1%) NO KEHR (94.4%) 1 (5.6%) 18 (42.8%) TOTAL 4 (9.5%) 12 (28.6%) 15 (35.7%) 10 (23.8%) 1 (2.4%) 42 (100%) p <

15 Complicaciones biliares CLASIFICACIÓN DE CLAVIEN-DINDO I II IIIa IIIb IV TOTAL KEHR 4 (16.6%) 12 (50%) 6 (25%) 2 (8.3%) 0 24 (57.1%) NO KEHR (50%) 8 (44.4%) 1 (5.6%) 18 (42.8%) TOTAL 4 (9.5%) 12 (28.6%) 15 (35.7%) 10 (23.8%) 1 (2.4%) 42 (100%) p <

16 Supervivencia de pacientes: Sin diferencias significativas 1,0 0,8 Kehr No Kehr Patient survival 0,6 0,4 0,2 0, Time (months)

17 Supervivencia de los injertos: Sin diferencias significativas 1,0 Kehr 0,8 No Kehr Liver graft survival 0,6 0,4 0,2 0, Time (months)

18 Momento de aparición de complicaciones biliares: Sin diferencias significativas 1,0 Biliary event-free survival 0,8 0,6 0,4 0,2 No Kehr Kehr 0, Time (months)

19 Conclusiones La tasa de morbilidad es mayor en el grupo de pacientes con Kehr. (Hay más estenosis anastomótica en el grupo sin Kehr). Las complicaciones en el grupo de pacientes con Kehr son menos severas y necesitan tratamientos menos agresivos. Las complicaciones en el grupo de pacientes con Kehr aparecen más precozmente en el período postrasplante.

20 GRACIAS

21 Materiales y Métodos Clasificación de Clavien-Dindo de las complicaciones quirúrgicas Grados Grado I Grado II Grado III Grado IIIa Grado IIIb Grado IV Grado IVa Grado IVb Grado V Definición Cualquier complicación que aparece en el postoperatorio, que no requiera tratamiento farmacológico, endoscópcio, radiológico o quirúrgico. Si se permiten tratamientos como antieméticos, analgésicos, diuréticos, electrolitos y fisioterapia. Requerimiento de tratamiento farmacológico con medicamentos diferentes a los permitidos en el grado I. También incluidas las transfusiones de sangre y la nutrición parenteral. Requieren intervención quirúrgica, radiológica o endoscópica. Intervención sin anestesia general Intervención con anestesia general Complicaciones que implican un riesgo vital para el paciente y requieren manejo en UCI Disfunción de un único órgano (incluida la necesidad de diálisis) Disfunción multiorgánica Defunción del paciente