Enfrentamiento de la Colestasia. Dra. Carolina Pavez O. Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile

Transcripción

1 Enfrentamiento de la Colestasia Dra. Carolina Pavez O. Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile

2 Objetivos Introducción Cuadro clínico Diagnóstico y enfrentamiento Tratamiento Patologías específicas: Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante y colestasia intrahepática del embarazo Conclusiones

3 Qué es la colestasia?

4 Qué es la colestasia? Definición: Colestasis deriva del griego chole (bilis) y stasis (ausencia de flujo)

5 Qué es la colestasia? Es el impedimento del flujo normal de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta el duodeno. Defecto en la síntesis de bilis, alteración en la secreción u obstrucción en el flujo de bilis. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas. SCHGE M Arrese

6 Qué es la colestasia? Puede ocurrir como resultado de un proceso agudo o crónico, que comprometa el árbol biliar intra o extra hepático

7 Qué es la colestasia? Se asocia a un aumento de compuestos séricos que normalmente son excretados en la bilis: Acidos biliares Bilirrubina Enzimas canaliculares del hepatocito: Fosfatasa alcalina (FA) y gamaglutamil transferasa (GGT)

8 Qué es la colestasia? Cuando la colestasis es mantenida, puede llevar a procesos de fibrosis estableciendo una cirrosis hepática

9 Cómo se produce la colestasia?

10 Hepatocito Mecanismos de producción Transp. dep de Na NTCP, SCL10A1 ABC Transp. MDR1, MDR2, MRP2, MRP3 Transp. indep. de Na OATPs OATP2, SLC21A6 ASBT, SCL10A2 AE2, SCL10A2 CFTR Conductos Biliares Clin Liver Dis 12 (2008) 1 26

11 Mecanismos de producción Hormonas Drogas Colestasia no Inflamatoria Transp. dep de Na NTCP, SCL10A1 Colestasia Inflamatoria ABC Transp. MDR1, MDR2, MRP2, MRP3 Citoquinas (TNFa -IL1-IL6) Hepatitis Drogas OH Sepsis Hepatocito Transp. indep. de Na OATPs OATP2, SLC21A6 Destrucción de conductos biliares pequeños ASBT, SCL10A2 AE2, SCL10A2 CFTR Conductos Biliares Obstrucción de conductos biliares grandes Clin Liver Dis 12 (2008) 1 26

12 Cuales son las causas?

13 Etiología Colestasia Intrahepática Colestasia Extrahepática Según la presencia o ausencia de un impedimento mecánico al normal flujo de bilis demostrable con métodos de imágen Rev Méd Chile 2008; 136:

14 Etiología Ecografía Colangio RNM ERCP Rev Méd Chile 2008; 136:

15 Etiologías Hígado Esófago Conducto Hepático común Conducto cístico Vesícula BIliar Colédoco Estómago Papilas duodenales mayores Conducto pancreático Páncreas

16 Etiologías Colestasia Extrahepática Patología biliar litiásica Coledocolitiasis Sd Mirizzi Patología biliar benigna Estenosis de vía biliar, quirúrgica, isquémica, traumática Patología biliar neoplásica Cáncer de páncreas Colangiocarcinoma Carcinoma ampular Cáncer vesícula biliar infiltrante

17 Etiologías Colestasia Intrahepática Colestasia crónica del adulto: Colestasia crónica del niño: Cirrosis biliar primaria Colangitis crónica primaria Atresia de vía biliar Enfermedad arterio-hepática Déficit de alfa 1 antitripsina Enfermedad de Caroli Enfermedad de Byler

18 Etiologías Colestasia Intrahepática Colestasia de curso agudo y subagudo: Colestasia por drogas Colestasia aguda recurrente Asociada a hepatitis viral Asociada a infecciones bacterianas Colestasia del embarazo Colestasia por hepatitis OH

19 Cuadro Clínico

20 Cuadro Clínico Asintomático + alteraciones de laboratorio ictericia y dolor abdominal Baja de peso, coluria intermitente, fiebre y prurito Crónico: Prurito y fatiga Déficit vitaminas A, D, E, y K Osteopenia y osteoporosis

21 Cuadro Clínico Examen físico: Signos de grataje Ictericia Aumento de la pigmentación de la piel Xantelasmas

22 Diagnóstico y Enfrentamiento

23 Laboratorio Aumento significativo de las las enzimas canaliculares: FA y GGT Elevación de transaminasas poco significativa, aunque puede ser considerable en colestasia aguda secundaria a litiasis, transitoria. (24 a 48 hrs) Up to Date. Enzymatic measures of cholestasis

24 Colestasia Contexto clínico síntomas o signos específicos patrón de laboratorio

25 Colestasia Ecotomografía Contexto clínico síntomas o signos específicos patrón de laboratorio Vía Biliar Dilatada Vía Biliar Normal Evaluación de causas obstructivas (ej. coledocolitiasis, cáncer de páncreas, estenosis de vía biliar) Otros diagnósticos. Colestasis por drogas, colangitis esclerosante, colestasia del embarazo, colestasia asociada a sepsis Sospecha CBP

26 Colestasia Ecotomografía Contexto clínico síntomas o signos específicos patrón de laboratorio Vía Biliar Dilatada Vía Biliar Normal Evaluación de causas obstructivas (ej. coledocolitiasis, cáncer de páncreas, estenosis de vía biliar) Otros diagnósticos. Colestasis por drogas, colangitis esclerosante, colestasia del embarazo, colestasia asociada a sepsis Sospecha CBP Colangio RNM AMA (-) AMA (+) Biopsia Biopsia?

27 Tratamiento

28 Tratamiento Prurito Aproximación Droga Dosis final Ac Ursodeoxicólico mg/kg/día 1 a línea Colestiramina 4-16 g/día 2 a línea Rifampicina mg/día 3 a línea Naloxona 50 mg/día 4 a línea Sertralina 100 mg/día Clin Liver Dis 12 (2008) Clinics and Reserch in Hepatology and Gastroenterology (2011) 35: 39-97

29 Tratamiento Fatiga Sin tratamiento específico Resultados promisorios con uso de Modafilino Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas. SCHGE M Arrese Clin Liver Dis 12 (2008) 53 80

30 Tratamiento Ateroesclerosis Hiperlipidemia Uso de estatinas Enfermedad Oseo-metabólica Calcio Vitamina D

31 Patologías Específicas

32 Cirrosis Biliar Primaria Definición Enfermedad crónica de etiología desconocida Epidemiología Mujeres (9:1) entre 40 y 60 años. 4-40/ Patogenia Inflamación y destrucción de los conductos biliares intrahepáticos. Inmunológica

33 Cirrosis Biliar Primaria Clínica Prurito, ictericia, presencia de xantomas y xantelasmas Laboratorio Aumento FA, GGT, Hiper IgM. AMA (+) 90%. Bp. Hepatitis portal y destrucción granulomatosa de los conductos biliares. Tratamiento Acido ursodeoxicólico. Trasplante hepático

34 Colangitis Esclerosante Primaria Definición Enfermedad hepática colestásica crónica. Inflamación y fibrosis de los conductos biliares intra y extra hepáticos Epidemiología Hombres (2:1) 40-80% presenta EII. CU 2-4% desarrolla CEP 8 / Patogenia Injuria de los conductos biliares de tipo inmunológica. Papel de MDR3

35 Colangitis Esclerosante Primaria Clínica Asintomática con alt. de las pruebas hepáticas hasta colestasis con prurito, ictericia. Colangitis recurrente Laboratorio Elevación FA, GGT. Colangio RNM Tratamiento Acido Ursodeoxicólico. Antibióticos. Vigilancia colangiocarcinoma (4-20%)

36 Colestasia del Embarazo Definición Epidemiología Factores de Riesgo Patogenia Enfermedad hepática colestásica durante el tercer trimestre de gestación Prevalencia. USA 0,001-0,3%. UK 0,07%. Chile 4%. Escandinavia 2% Etnia, multípara, ant. familiares, CIE previo, VHC Factores genéticos, (ABCB4, ATPB1, ABCB11) hormonales, déficit nutricionales selenium Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010)

37 Colestasia del Embarazo Clínica Repercusión en el feto Pronóstico Prurito palmo plantar a generalizado, predominio nocturno. Ictericia y esteatorrea. Alt bioquímica hepática Prematurez, aspiración de meconio, muerte in útero Recurrencia 90%, VHC OR 3,5, NASH OR 3,5, colelitiasis OR 3,7 Tratamiento Acido Ursodeoxicólico Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010)

38 Conclusiones La colestasia es la ausencia de flujo biliar Múltiples etiologías Anamnesis cuidadosa. Fármacos Rol estudio de imágenes Tratamiento oportuno

39 Gracias