TRASPLANTE DE HIGADO (THO)

Transcripción

1 TRASPLANTE DE HIGADO (THO) Edgar Sanhueza Bravo Historia del Trasplante 1954 Primer Trasplante renal exitoso (Boston) 1967 Primer Trasplante hepático exitoso humano (Colorado) 1968 Primer Tx cardíaco exitoso (Stanford) Primer Tx Pulmonar exitoso (Toronto) 1985 Primer trasplante exitoso en Chile ( Dr. Hepp) 1989 Primer Tx exitoso con Donante vivo (Chicago) 1

2 cuando? A quién? TRASPLANTE HEPATICO qué pasa tras el el Tx? costos? donde? cuánto debo esperar? TRASPLANTE HEPATICO Conferencia Consenso NIH/USA 1983: : declaró que el Trasplante Hepático era la terapéutica de elección n en las enfermedades hepáticas graves y progresivamente mortales. Consenso NIH/USA 1997: : define criterios racionales y uniformes para enlistar para Tx hepático. Principio general: incluir pacientes cuyo pronóstico de sobrevida por una enfermedad hepática es < a 90% a 1 año. : Child B (>7 ptos) 2

3 OBJETIVO Prolongar la vida y mejorar su calidad en pacientes con enfermedad hepática avanzada aguda o crónica. CUANDO? Cuando el pronostico de la enfermedad hepática es peor que el pronostico del trasplante No demasiado pronto No demasiado tarde 3

4 A QUIENES Enfermedad hepática crónica avanzada (Child B >7 puntos) Falla hepática fulminante Enfermedad metabólica de origen hepatico REQUISITOS : No haber otra alternativa de terapia Sin contraindicación absoluta Deseo y capacidad para aceptar THO y adherencia a controles postoperatorios Capacidad para suplir los costos del THO y su manejo post-operatorio (Isapre/seguros/FONASA) FALLA HEPATICA FULMINATE Alteracion súbita de la función hepática seguida de encefalopatia dentro de 8 semanas del inicio en ausencia de enfermedad hepatica previa 4

5 INDICACIONES DE THO EN FHF INDICACION DE TRASPLANTE EN FALLA HEPATICA FULMINANTE CRITERIOS DE KING`S COLLEGE POR PARACETAMO L - PH < de 7.3 (independiente del grado de encefalopat a ) - INR > de 6.5 y creatinina en plasma > de 3.4 mg/ dl si est n en encefalopat a III-IV DE CAUSA DISTINTA AL PARACETAMO L - INR > de Tres o m s de los siguientes criterios 1.-Etiolog a: NoANoB, indeterminada, halotano o por reacci nidiosincr sic a f rmacos 2.-Edad: < de 10 o > 40 a os 3.-Intervalo entre inicio de ictericia y aparici n de encefalopat a mayor de d as 4.-INR > Bilirrubina plasm tica > 17.6 mg/dl INDICACIONES DE THO ENFERMEDADES HEPATICAS CRONICAS NO COLESTASICAS La indicación está determinada por: - Score Child-Pugh mayor o igual a 7 (Child B o C) -Aparición de complicaciones : Ascitis de difícil manejo o refractaria a tratamiento médico. Encefalopatía hepática crónica y/o recurrente. Peritonitis bacteriana espontánea. Hemorragia digestiva alta de origen portal en pacientes con marcado deterioro de la función hepática (> B-7) o hemorragia recurrente En cirrosis por alcohol debe existir abstinencia de al menos 6 meses y un informe psiquiátrico favorable con respecto al grado de dependencia del alcohol 5

6 INDICACIONES DE THO Enfermedades colestasicas crónicas no congénitas a) Cirrosis biliar primaria: Modelo matemático de Clínica Mayo. Un valor mayor de 7.5 es indicación de Criterios clínicos: bilirrubina mayor de 6 mg/dl complicaciones: prurito intratable e invalidante, osteopenia grave, ascitis de difícil manejo o refractaria a tratamiento médico., encefalopatía hepática crónica y/o recurrente, peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia digestiva alta de origen portal en pacientes con marcado deterioro de la función hepática (> B-7) o hemorragia recurrente INDICACIONES DE THO Enfermedades colestasicas crónicas no congénitas COLANGITIS ESCLEROSANTE Criterios clínicos : Bilirrubina mayor de 6 mg/dl, Prurito intratable o invalidante Osteodistrofia, Desnutrición, Astenia invalidante Colangitis a repetición *debe descartarse la presencia de colangiocarcinoma, y en pacientes con colitis ulcerosa asociada, debe descartarse neoplasia de colon. 6

7 C.- TUMORES TUMORES DE HÍGADO Hepatocarcinoma: Se ha validado el uso de los criterios de Mazzaferro. - Tumor único menor de 5 cm. - Hasta 3 tumores menores de 3 cm. - Sin evidencias de metástasis y/o invasión vascular. Colangiocarcinoma: en casos especialmente seleccionados y utilizando criterios tipo Clínica Mayo Metástasis: sólo tienen indicación las metástasis de tumores neuroendocrinos, con resolución de la enfermedad extrahepatica. PASOS PARA REFERIR A UN PACIENTE PARA UN THO Establecer la presencia de una enfermedad hepática avanzada (aguda o crónica), cuyo tratamiento definitivo sea el THO Evaluar la capacidad del THO de prolongar la sobrevida y/o mejorar la calidad de vida del paciente. Determinar el nivel de interés y comprensión del paciente con respecto al THO. Excluir la presencia de contraindicaciones Discutir con el paciente el lugar y equipo que se hará cargo del trasplante Contactar al equipo de THO. 7

8 EVALUACION-PRONOSTICO COMO? 8

9 9

10 TECNICA QUIRURGICA Operación PARA QUE 10

11 Para ver esta película, debe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (LZW). SOBREVIDA TRASPLANTES AÑOS RIÑON HIGADO CORAZON PULMON UNOS 11

12 LISTA DE ESPERA Numero pacientes RIÑON HIGADO CORAZON PULMON TOTAL SOURCE: UNOS CAUSAS DE TRASPLANTE HCV ETOH En CA: (n=66) ( ) 7, CLINICA ALEMANA ETOH+HCV HBV Crypto PBC OTRAS -HCV : 18% -CBP: 12% -Cripto: 12% -ETOH: 7,5% -ReTx: 9% -FHF: 10.6% -Otras: 30% 12

13 TASA DONANTES CHILE : 9.5 POR M/H D o n a n t e s d e ó r g a n o s p o r m i l l ó n d e h a b i t a n t e s o b t e n i d o s e n e n d i s t i n t o s p a í s e s P a í s D o n a n t e s p o r d e h a b. E s p a ñ a P o r t u g a l E s t a d o s U n i d o s U K T S S A * F r a n c i a S c a n d i a - T r a s p l a n t * * H u n g r í a C a n a d á S u i z a A u s t r a l i a I t a l i a G r e c i a P o l o n i a * C o n s t i t u i d o p o r D i n a m a r c a, F i n l a n d i a, N o r u e g a y S u e c i a. * * C o n s t i t u i d o p o r e l R e i n o U n i d o e I r l a n d a. Chile: 7 / LISTA DE ESPERA Tiempo de espera depende: Grupo sanguíneo Tamaño enfermo/injerto Tiempo de espera Urgencia médica (Status) USA: tiempos varían: meses Chile: 12 meses (no urgencia) 13

14 CONTRAINDICACIONES DE T.H.O Absolutas: Cáncer fuera del sistema HB o hepático secundario avanzado Infecciones serias extrahepáticas incluyendo el VIH. Comorbilidad severa: cardiovacular, respiratoria, renal, neurológica Alcoholismo y drogadicción activos. No seguridad en adhesividad a la inmunosupresión y seguimiento. Relativas Edad superior a 65 años Trombosis portal HIV (+) Cómo se enlista? qué ocurre en la lista de espera? Presentación a reunión multidisciplinaria. Inscripción lista espera Única Nacional CA : Enlistados n= 68 pacientes 47% transplantados 48 crónicos (Child 9.1 puntos, MELD 16,5 puntos) Muerte en la lista espera. Electiva 15 % urgencia: 40% (6/15). 14

15 COSTOS USA: $ USD Chile: $ USD ( ) Fonasa : 50 Trasplantes año 19 Millones Costos inmunosupresión crónica: $ /mensual Donante vivo: Util pero cuidado? Donación lóbulo derecho (izqdo en niños) Regeneración casi completa de la masa hepática en 1 mes. Mortalidad donante ~1:250 March 13, 2002: Hospital Mt Sinai, Is Fined in Death of a Brother Who Donated a Liver 15

16 cuando? A quién? TRASPLANTE HEPATICO qué pasa tras el el Tx? costos? donde? cuánto debo esperar? 16