Encuesta de la población adulta mayor Cuestionario Condado de Imperial Encuesta solo para personas mayores de 60 años

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1 Encuesta de la población adulta mayor Encuesta solo para personas mayores de 60 años ID (Deje en blanco): Primera letra de su nombre: Primera letra de su apellido: Fecha de Nacimiento (día y mes): / Primera Sección: Datos Demográficos Datos Personales (1) Ciudad donde vivo o vivo cerca de: Brawley El Centro Calexico Imperial Niland Seeley Heber Holtville Calipatria Westmorland Ocotillo Salton City Winterhaven Otro (2) He vivido en esta comunidad por: 0-10 años años años 31+ años (3) Edad: Me reservo el derecho a (4) Sexo: Masculino Femenino Transgénero (5) Estado Civil: Soltero (nunca se ha casado) Casado Unión libre Separado Divorciado/Viudo (6) Orientación Sexual: Heterosexual Bisexual Homosexual (7) Educación (nivel de educación más alto): Primaria o Secundaria Licenciatura Preparatoria Algunos cursos universitarios Doctorado (8) Discapacidades: Ninguna Física (por ejemplo: odio, vista, movilidad) Mental (por ejemplo: Demencia) Información Financiera: (9) Se encuentra arriba, por debajo o a nivel federal de pobreza? (Nivel federal de pobreza es de $ 11,770/año por 1 persona o $15,930/año por 2 personas) Arriba del nivel federal de pobreza Por debajo o a nivel federal de pobreza 10) Mis fuentes de ingreso es/son: SELECCIONE LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN Empleo Tiempo Completo Tiempo Medio Pensión del Seguro Social (SSA) Ingreso Suplementario (SSI)/ Ingreso Suplementario del Estado (SSP) Ayuda de familia/amigos Prestaciones a Veteranos Otro Raza y origen étnico: (11) Grupo Étnico: Hispano/Latino Si selecciono la opción de arriba, seleccione una de las siguientes opciones: Mexicano, México-Americano, Chicano Puerto Riqueño Cubano Otro grupo Hispano/Latino Blanco Afro-Americano o Negro Indio Americano Nativo (Proporcione el nombre de la tribu) Asiático Chino Filipino Japonés Coreano Vietnamita Otro origen asiático Nativo de Hawaii Otro origen

2 (12) Idioma Principal: Inglés Español Otro (13) Habilidad en el inglés: Buena Limitada Ninguna Situación domestica: (14) Situación de vivienda: Solo Con otros (15) Tipo de vivienda: Casa Departamento Condominio Mobile Home/Trailer Hotel Casa de asistencia Asilo Albergue Sin residencia Otro: Segunda Sección: Servicios (16) A continuación se encuentra una lista de actividades que son difíciles de llevar a cabo para algunas personas. Selecciones las actividades en las que usted necesite ayuda. Actividad Tareas pesadas del hogar Preparar comida y limpiar Ir de compras Tareas ligeras del hogar Utilizar transporte Lavar ropa Caminar Tomar medicamentos Bañarse Administrar su dinero Vestirse Utilizar el teléfono Comer Ir al baño Sentarse o acostarse Necesita ayuda Me niego a

3 (17) Tiene usted algún asistente que le ayude en sus funciones diarias? (17a) Si lo tiene, cómo se le paga por los servicios? In-Home Supportive Service Program (IHSS) Pago privado San Diego Regional Center u otro programa por medio de Alz Care Respite Seguro Privado Voluntario Otro (18) A continuación se encuentra una lista de problemas/preocupaciones/condiciones, que pueden afectar la calidad de vida de un individuo. Marque la opción que mejor describa su situación en cada opción. Problema Problema con No Problema Me niego a Cuidado de la salud Cuidado dental Vivir independientemente en su casa Dinero para mantenerse Recibir servicios y prestaciones Aprender sobre servicios y prestaciones Aire acondicionado en casa Seguridad en donde vive Accidentes en casa (como caerse) Alimentación Vivienda Transporte Asuntos legales Soledad/aislamiento/depresión Quehaceres del hogar Brindarle cuidado a un tercero Empleo Abuso físico o económico a usted o a una tercera persona Servicios a homosexuales o personas transgéneros Otro (Especifique): Otro (Especifique):

4 Identifique los servicios a los cuales usted tiene acceso. Acceso a alimentación: (19) Al final del mes, tiene usted suficiente dinero para comprar comida y proveerse comidas balanceadas? (20) Se puede usted trasladar al mercado, hacer sus compras y cargar las bolsas del mandado? (21) Puede usted físicamente preparar comidas balanceadas diariamente? (Por ejemplo: Puede usted mantenerse parado al lado de la estufa mientras cocina? o Puede usted alcanzar alacenas altas o agacharse para buscar en alacenas pequeñas?) (22) Funcionan correctamente todos los electrodomésticos en casa? (Por ejemplo: su refrigerador es capaz de mantener temperaturas bajas? o Pueden la estufa y horno calentar comida adecuadamente?) (23) Ha usted involuntariamente perdido o ganado 10 libras en los últimos 6 meses? (24) Hay transporte público disponible en su área? (25) Usa usted el transporte público? (26) Ha utilizado el transporte público en el último mes?

5 (27) Si respondió que no, cuál es la razón por la que no utiliza el transporte público? Accesibilidad (Muy lejos, no hay banquetas, etc.) Dificultad para subir o bajar del autobus Dificultad para conseguir información acerca de tarifas, rutas y horarios Dificultad para pagar las tarifas Transporte público es muy tardado Transporte público no va a donde yo necesito ir No hay transporte público en donde yo vivo Otra (28) Hay alguna otra preocupación que no fue mencionada en esta encuesta?

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