Encuesta de la población adulta mayor Cuestionario Condado de Imperial Encuesta solo para personas mayores de 60 años
|
|
- Jesús López Rubio
- hace 7 años
- Vistas:
Transcripción
1 Encuesta de la población adulta mayor Encuesta solo para personas mayores de 60 años ID (Deje en blanco): Primera letra de su nombre: Primera letra de su apellido: Fecha de Nacimiento (día y mes): / Primera Sección: Datos Demográficos Datos Personales (1) Ciudad donde vivo o vivo cerca de: Brawley El Centro Calexico Imperial Niland Seeley Heber Holtville Calipatria Westmorland Ocotillo Salton City Winterhaven Otro (2) He vivido en esta comunidad por: 0-10 años años años 31+ años (3) Edad: Me reservo el derecho a (4) Sexo: Masculino Femenino Transgénero (5) Estado Civil: Soltero (nunca se ha casado) Casado Unión libre Separado Divorciado/Viudo (6) Orientación Sexual: Heterosexual Bisexual Homosexual (7) Educación (nivel de educación más alto): Primaria o Secundaria Licenciatura Preparatoria Algunos cursos universitarios Doctorado (8) Discapacidades: Ninguna Física (por ejemplo: odio, vista, movilidad) Mental (por ejemplo: Demencia) Información Financiera: (9) Se encuentra arriba, por debajo o a nivel federal de pobreza? (Nivel federal de pobreza es de $ 11,770/año por 1 persona o $15,930/año por 2 personas) Arriba del nivel federal de pobreza Por debajo o a nivel federal de pobreza 10) Mis fuentes de ingreso es/son: SELECCIONE LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN Empleo Tiempo Completo Tiempo Medio Pensión del Seguro Social (SSA) Ingreso Suplementario (SSI)/ Ingreso Suplementario del Estado (SSP) Ayuda de familia/amigos Prestaciones a Veteranos Otro Raza y origen étnico: (11) Grupo Étnico: Hispano/Latino Si selecciono la opción de arriba, seleccione una de las siguientes opciones: Mexicano, México-Americano, Chicano Puerto Riqueño Cubano Otro grupo Hispano/Latino Blanco Afro-Americano o Negro Indio Americano Nativo (Proporcione el nombre de la tribu) Asiático Chino Filipino Japonés Coreano Vietnamita Otro origen asiático Nativo de Hawaii Otro origen
2 (12) Idioma Principal: Inglés Español Otro (13) Habilidad en el inglés: Buena Limitada Ninguna Situación domestica: (14) Situación de vivienda: Solo Con otros (15) Tipo de vivienda: Casa Departamento Condominio Mobile Home/Trailer Hotel Casa de asistencia Asilo Albergue Sin residencia Otro: Segunda Sección: Servicios (16) A continuación se encuentra una lista de actividades que son difíciles de llevar a cabo para algunas personas. Selecciones las actividades en las que usted necesite ayuda. Actividad Tareas pesadas del hogar Preparar comida y limpiar Ir de compras Tareas ligeras del hogar Utilizar transporte Lavar ropa Caminar Tomar medicamentos Bañarse Administrar su dinero Vestirse Utilizar el teléfono Comer Ir al baño Sentarse o acostarse Necesita ayuda Me niego a
3 (17) Tiene usted algún asistente que le ayude en sus funciones diarias? (17a) Si lo tiene, cómo se le paga por los servicios? In-Home Supportive Service Program (IHSS) Pago privado San Diego Regional Center u otro programa por medio de Alz Care Respite Seguro Privado Voluntario Otro (18) A continuación se encuentra una lista de problemas/preocupaciones/condiciones, que pueden afectar la calidad de vida de un individuo. Marque la opción que mejor describa su situación en cada opción. Problema Problema con No Problema Me niego a Cuidado de la salud Cuidado dental Vivir independientemente en su casa Dinero para mantenerse Recibir servicios y prestaciones Aprender sobre servicios y prestaciones Aire acondicionado en casa Seguridad en donde vive Accidentes en casa (como caerse) Alimentación Vivienda Transporte Asuntos legales Soledad/aislamiento/depresión Quehaceres del hogar Brindarle cuidado a un tercero Empleo Abuso físico o económico a usted o a una tercera persona Servicios a homosexuales o personas transgéneros Otro (Especifique): Otro (Especifique):
4 Identifique los servicios a los cuales usted tiene acceso. Acceso a alimentación: (19) Al final del mes, tiene usted suficiente dinero para comprar comida y proveerse comidas balanceadas? (20) Se puede usted trasladar al mercado, hacer sus compras y cargar las bolsas del mandado? (21) Puede usted físicamente preparar comidas balanceadas diariamente? (Por ejemplo: Puede usted mantenerse parado al lado de la estufa mientras cocina? o Puede usted alcanzar alacenas altas o agacharse para buscar en alacenas pequeñas?) (22) Funcionan correctamente todos los electrodomésticos en casa? (Por ejemplo: su refrigerador es capaz de mantener temperaturas bajas? o Pueden la estufa y horno calentar comida adecuadamente?) (23) Ha usted involuntariamente perdido o ganado 10 libras en los últimos 6 meses? (24) Hay transporte público disponible en su área? (25) Usa usted el transporte público? (26) Ha utilizado el transporte público en el último mes?
5 (27) Si respondió que no, cuál es la razón por la que no utiliza el transporte público? Accesibilidad (Muy lejos, no hay banquetas, etc.) Dificultad para subir o bajar del autobus Dificultad para conseguir información acerca de tarifas, rutas y horarios Dificultad para pagar las tarifas Transporte público es muy tardado Transporte público no va a donde yo necesito ir No hay transporte público en donde yo vivo Otra (28) Hay alguna otra preocupación que no fue mencionada en esta encuesta?
Formulario de Matricula de Niño para LAUP: Año Escolar 2011 2012 Instrucciones
Formulario de Matricula de Niño para LAUP: Año Escolar 2011 2012 Instrucciones Todos los años le pedimos a los padres/tutores de cada niño que se matricula en una escuela preescolar de LAUP que llene un
Más detallesSTATE OF CALIFORNIA HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES
SOLICITUD PARA SERVICIOS SOCIALES Al solicitante: Tienen que completarse todas las secciones de este formulario. La información proporcionada está sujeta a verificación. NOTA: Retenga su copia de su solicitud
Más detallesFormulario Demográfico Familiar 1
Formulario Demográfico Familiar 1 Instrucciones: Para Ser completado por el Participante, o por sus Padres/Cuidador Formulario Completado por: Fecha de Hoy: Informacion De Contacto: Direccion: Ciudad,
Más detallesHaga una lista de todos los bebés, niños y estudiantes hasta el grado 12 miembros de su hogar (si requiere más espacio, agregue otra hoja)
Application #: Modelo de Solicitud para Comida Escolar Gratuita y de Precio Reducido del 2015-2016 Complete una sola solicitud por hogar. Favor de escribir a máquina o usar un bolígrafo (no lápiz). disponible
Más detallesSolicitud de seguro de salud
TM Solicitud de seguro de salud Donde encontrará un seguro de salud a bajo costo, incluyendo Medi-Cal Covered California es el lugar donde las personas y familias pueden obtener seguro de salud a bajo
Más detallesTransitional, Intergenerational Group Residence Application. Nombre Fecha. Fecha de nacimiento / / SS # Género. Texas ID # Idioma Principal:
INFORMACIÓN PERSONAL Y LA FAMILIA Nombre Fecha Fecha de nacimiento / / SS # Género Texas ID # Idioma Principal: Estado civil: solo se divorció de derecho común viven juntos casado y viviendo con su cónyuge
Más detallesEncuesta Nacional de Salud de los Niños
00 OMB. 00-0990: Aprobado hasta el 0/0/09 Encuesta Nacional de Salud de los Niños Un estudio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. para entender mejor los problemas de salud que
Más detallesAUTODIAGNÓSTICO PROGRAMA MÁS CAPAZ LÍNEA MUJER EMPRENDEDORA
AUTODIAGNÓSTICO PROGRAMA MÁS CAPAZ LÍNEA MUJER EMPRENDEDORA Con el objetivo de ayudarla a analizar y diagnosticar el nivel de avance de su idea de negocios y/o empresa en funcionamiento, así como el grado
Más detallesFICHA DE INFORMACIÓN SOCIO ECONÓMICA
FICHA DE INFORMACIÓN SOCIO ECONÓMICA Estimado postulante: formar parte de nuestra comunidad universitaria, por ello te solicitamos que completes la siguiente información, con carácter de declaración jurada.
Más detallesEn caso de respuesta afirmativa, Quién se la ha proporcionado? Habitualmente existen problemas entre usted y esa/s persona/s?
ÍNDICE DE SOSPECHA DE MALTRATO HACIA LAS PERSONAS MAYORES (EASI) (Adaptación realizada por Pérez Rojo, G., Izal, M. y Montorio, I., 2008) (gemaperezrojo@gmail.com) Instrucciones que se dan a las personas
Más detallesTV No corresponde Otra:
Aportes de la comunidad 2018 Los Servicios para Personas Mayores y con Discapacidades, una división del Departamento de Servicios Humanos de Seattle, están recopilando información para ayudar a los adultos
Más detallesPROGRAMA DE AUTOCONTROL DE LA DIABETES TOMANDO CONTROL DE SU SALUD ENCUESTA PREVIA PARA PARTICIPANTES DEL TALLER
New Jersey Department of Health Office of Minority and Multicultural Health PROGRAMA DE AUTOCONTROL DE LA DIABETES TOMANDO CONTROL DE SU SALUD Número de identificación: Fecha de hoy: Código postal: Sexo:
Más detallesEncontrará más información acerca de cómo CMS maneja su información en: CMS/Agency-Information/Aboutwebsite/Privacy-Policy.html.
Aviso requerido por la Ley de Privacidad para el Modelo de Comunidades de Salud Responsables (AHC) Aviso requerido por la Ley de Privacidad, en vigor a partir del 22/05/2018 Su Proveedor participa en el
Más detallesSolicitud de plan dental para individuos y familias
Solicitud de plan dental para individuos y familias Asegúrese de completar TODA la información a continuación para evitar retrasos en el procesamiento. Escriba en letra de imprenta clara con tinta azul
Más detallesFORMULARIO DE REGISTRO
Grado FORMULARIO DE REGISTRO INFORMACION DEL ESTUDIANTE (IMPRIMA Y UTILICE TINTA NEGRA O AZUL.) Nombre: Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Dirección principal: Calle Ciudad Código o Teléfono principal:
Más detallesCUESTIONARIO MIGRANTES DEPORTADOS PERSONAS DEVUELTAS POR LA PATRULLA FRONTERIZA. Fecha de entrevista día mes año hora mins.
CUESTIONARIO MIGRANTES DEPORTADOS PERSONAS DEVUELTAS POR LA PATRULLA FRONTERIZA Fecha de entrevista Región de muestreo Ciudad de muestreo Ponderador Hora día mes año hora mins. Zona de muestreo Punto de
Más detallesSituación de las niñas y las adolescentes en las escuelas rurales del Perú
Situación de las niñas y las adolescentes en las escuelas rurales del Perú La escuela del silencio: Una mirada a la desigualdad de género en la escuela Desarrollar políticas educativas que respondan con
Más detallesDIAGNÓSTICO PROGRAMA MÁS CAPAZ LÍNEA MUJER EMPRENDEDORA
DIAGNÓSTICO PROGRAMA MÁS CAPAZ LÍNEA MUJER EMPRENDEDORA 1. Fecha: 2. Nombre Encuestador(a): Realice las siguientes preguntas a la emprendedora y al final analice el grado de avance de la idea de negocios
Más detallesASISTENCIA FINANCIERA
ASISTENCIA FINANCIERA Hoag Hospital se dedica a proporcionar atención médica de calidad a nuestros pacientes. Comprendemos que el pago por los servicios podría proporcionar una dificultad económica para
Más detallesHoja de Trabajo Acta de Nacimiento Vivo
FOR HOSPITAL USE ONLY Hoja de Trabajo Acta de Nacimiento Vivo ROOM: MR# DELIVERY DR: MIDWIFE: CLERK S INITIAL: DATE GIVEN TO PARENT (S): DATE COMPLETED: Por favor, complete esta información para preparar
Más detallesCUESTIONARIO RETORNO VOLUNTARIO O PROCEDENTES DEL NORTE FOLIO:
CUESTIONARIO RETORNO VOLUNTARIO O PROCEDENTES DEL NORTE FOLIO: FECHA HORA DÍA MES AÑO HRS MNS : REGIÓN DE MUESTREO CIUDAD DE MUESTREO PONDERADOR ZONA DE MUESTREO PUNTO DE MUESTREO TURNO NÚMERO TOTAL DE
Más detalles3. Empleo. 3. Empleo
3. Empleo y hombres en España 2008 29 y hombres en España 2008 30 Cuadro 3.1. Evolución de la población en relación con la actividad económica según sexo. 1997 y 2007 1997 2007 Población de 16 a 64 años
Más detallesUniversity Neighborhood Apartments Solicitud de alquiler
University Neighborhood Apartments Solicitud de alquiler Se abra la lista de espera para unidades de 1, 2 y 3 habitaciones en University Neighborhood Apartments el 21 de septiembre de 2018. Las solicitudes
Más detallesServicios Infantiles
SERVICES SERVICIOS INFANTILES Servicios Infantiles Bienvenidos al Programa de Educación Temprana Integral (Head Start) y al Programa de Educación Temprana Integral de Primera Infancia (Early Head Start)!
Más detallesIr a la sección de Información de Perfil
Condado de Monterey y San Banito HMIS Formulario Estandarizado HMIS #: CM Name: Project Entry Date: Este formulario está diseñado para ser completado por un proveedor de servicio mientras entrevista a
Más detallesFolleto de solicitud del Programa Healthy Kids Vigencia: 1 de julio de 2010
Folleto de solicitud del Programa Healthy Kids Vigencia: 1 de julio de 2010 Reemplazar las páginas 1 a 3 de las instrucciones con este folleto. HEALTHY KIDS es un programa de seguro médico de bajo costo
Más detallesCity of Apache Junction
City of Apache Junction Aplicación para el Programa de Rehabilitación del Hogar 1. INFORMACION GENERAL Nombre Dirección Teléfono del Hogar Trabajo# Por favor indicar su origen: Indio Nativo o Alaska Americano
Más detallesBienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry
Bienvenidos a las Escuelas del Condado de Henry Información del Estudiante (por favor escriba) Nombre legal del estudiante: (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Llamado) Fecha de nacimiento: Sexo: Número
Más detallesPerspectives on Fair Housing in Contra Costa County
Perspectives on Fair Housing in Contra Costa County Encuesta para los residentes del Condado de Contra Costa: Análisis de impedimentos para la Equidad de Vivienda Gracias por su interés en completar esta
Más detallesTabla de Beneficios de Employment and Community First CHOICES
Tabla de Beneficios de Employment and Community First CHOICES Servicio Cómo puede ayudarle Cuáles grupos de beneficios lo Límites cubren? Apoyos Apoyos Apoyos Esenciales Esenciales Integrales para la para
Más detallesHarmon Gardens Solicitud de alquiler
Harmon Gardens Solicitud de alquiler La lista de espera para unidades de estudio para solicitantes sin hogar de 18 a 24 años en Harmon Gardens se abrirá el 25 de enero de 2019. Las solicitudes deben recibirse
Más detallesUNIVERSIDAD ESTATAL DEL VALLE DE ECATEPEC. Redes Sociales para el adulto mayor. Angélica María Razo González
UNIVERSIDAD ESTATAL DEL VALLE DE ECATEPEC Redes Sociales para el adulto mayor Angélica María Razo González Redes Sociales Las redes sociales: Apoyan al adulto mayor satisfaciendo aquellas necesidades que
Más detallesArquidiócesis de Los Ángeles
Arquidiócesis de Los Ángeles Encuesta ante la Preparación del Sínodo de Obispos III Asamblea General Extraordinaria sobre los Desafíos Pastorales de la Familia en el contexto de la Evangelización Introducción
Más detallesCliente no sabe Cliente se rehúsa Dato no recolectado. Cliente no sabe. Cliente no sabe
PERFIL DEL CLIENTE NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (SSN) CALIDAD DEL SSN SSN completo reportado NOMBRE DEL CLIENTE SSN aproximado o parcial reportado N/A Apellido(s) Nombre (s) Sufijo CALIDAD DEL NOMBRE mbre completo
Más detallesINFORMES PORTAL MAYORES
INFORMES PORTAL MAYORES Número 30 Los mayores en la Encuesta Nacional de Salud 2003. Algunos resultados Autor: Equipo Portal Mayores Filiación: Portal Mayores, IEG, CSIC Contacto: mayores@ieg.csic.es Fecha
Más detallesLegislación: Atención a la Dependencia
I CURSO DE PERFECCIONAMIENTO EN GERIATRÍA Y CUIDADOS PARA LA DEPENDENCIA Legislación: Atención a la Dependencia Dra. Francisca Alcahud Carrasco Concejalía de Sanidad y Servicios Sociales Ayuntamiento de
Más detallesCliente no sabe Cliente se rehúsa Dato no recolectado. Cliente no sabe. Cliente no sabe
PERFIL DEL CLIENTE NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (SSN) CALIDAD DEL SSN SSN completo reportado NOMBRE DEL CLIENTE SSN aproximado o parcial reportado N/A Apellido(s) Nombre (s) Sufijo CALIDAD DEL NOMBRE mbre completo
Más detallesWest 7 th Housing Survey
West 7 th Housing Survey Spanish Translation En qué tipo de vivienda vives y qué necesitas? Su organización de barrio West 7th, la Federación de Fort Road, quiere saber. Para saberlo, la Federación le
Más detallesSanta Rosa Junior College Children s Center Perfil de desarrollo & Historia Medica
Santa Rosa Junior College Children s Center Perfil de desarrollo & Historia Medica Nombre del niño Fecha de nacimiento Apodo La Vida Diaria Vida en la Casa: Describa con quien vive su hijo/hija (incluya
Más detallesCliente no sabe Cliente se rehúsa Dato no recolectado. Cliente no sabe. Cliente no sabe
PERFIL DEL CLIENTE NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (SSN) CALIDAD DEL SSN SSN completo reportado NOMBRE DEL CLIENTE SSN aproximado o parcial reportado N/A Apellido(s) Nombre (s) Sufijo CALIDAD DEL NOMBRE mbre completo
Más detallesPROGRAMA PARA ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS STUDY OF THE U.S. INSTITUTES (SUSI) en Historia y Gobierno de los Estados Unidos
PROGRAMA PARA ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS STUDY OF THE U.S. INSTITUTES (SUSI) en Historia y Gobierno de los Estados Unidos desde 9 de julio hasta 13 de agosto de 2016 Envíe el formulario lleno hasta antes
Más detalles21 st After-School Academy Aplicación
21 st After-School Academy Aplicación INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Escuela Balmville GAMS Horizons on Hudson Vails Gate Grado K 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o ID# del Estudiante Fecha de Nacimiento del Estudiante:
Más detallesCentro Comunitario de Salud Harbor. Registro de un nuevo paciente
Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Registro de un nuevo paciente Fecha de hoy: Nombre Inicial Apellido Fecha de nacimiento Dirección electrónica Dirección Calle Ciudad Estado Código postal Dirección
Más detalles4. Si usted tiene seguro por medio de Medicaid/Healthy Michigan participa en un plan de salud? (Si no, pase a la pregunta 6).
Por favor comparta sus opiniones en esta encuesta para ayudarnos a comprender mejor la forma como usted usa el sistema de salud. Las respuestas son anónimas y ayudarán a mejorar el acceso a los servicios
Más detallesEncuesta del 2016 sobre las necesidades de los servicios de salud del comportamiento para el consumidor y la comunidad familiar de Sandhills Center
Encuesta del 2016 sobre las necesidades de los servicios de salud del comportamiento para el consumidor y la comunidad familiar de Sandhills Center La misión de Sandhills Center, una entidad de manejo
Más detallesCliente no sabe Cliente se rehúsa Dato no recolectado. Cliente no sabe. Cliente no sabe
PERFIL DEL CLIENTE NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (SSN) CALIDAD DEL SSN SSN completo reportado NOMBRE DEL CLIENTE SSN aproximado o parcial reportado N/A Apellido(s) Nombre (s) Sufijo CALIDAD DEL NOMBRE mbre completo
Más detallesPROCEDENTES DE LOS ESTADOS UNIDOS
Folio:. ENCUESTA SOBRE MIGRACIÓN EN LA FRONTERA NORTE DE MÉXICO EL COLEGIO DE LA FRONTERA NORTE CONSEJO NACIONAL DE POBLACIÓN SECRETARÍA DEL TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIAL INSTITUTO NACIONAL DE MIGRACIÓN SECRETARÍA
Más detallesCobertura de salud y ayuda para pagar costos Solicitud para más de una persona
Cobertura de salud y ayuda para pagar costos Solicitud para más de una persona COSAS QUE NECESITA SABER Use esta solicitud para saber para qué opciones de seguro califica Para quién es esta solicitud?
Más detallesApellido(s) 1er nombre Inicial del 2º nombre. Dirección. Apto# Ciudad Código postal. Teléfono (Casa) (Trabajo) (Celular)
Solicitud para elegibilidad del servicio paratránsito para personas con discapacidades Si usted está solicitando el Servicio Paratránsito (puerta a puerta), su discapacidad debe limitar su capacidad para
Más detallesAplicación para Head Start/Early Head Start
Aplicación para Head Start/Early Head Start del Niño(a): ( de la madre si es que está embarazada) Por favor complete con tinta azul o negra DATOS DEMOGRÁFICOS BÁSICOS: (Favor de no llenar si usted es una
Más detallesTM Solicitud de seguro de salud Donde encontrará un seguro de salud a bajo costo, incluyendo Medi-Cal Vea adentro Cosas que hay que saber 1 Solicitud 2 19 Anexos A F 20 28 Preguntas 29 33 frecuentes (FAQ)
Más detallesQué hay después de la escuela superior?
Qué hay después de la escuela superior? (Casi) todo lo que usted debe saber sobre la transición a la vida adulta para jóvenes con discapacidades o necesidades especiales de salud Una capacitación sobre
Más detallesAnexo Estadístico Electrónico
Anexo Estadístico Electrónico Anexo Estadístico Electrónico, Informe de pobreza en 2 A continuación se describe el contenido del disco compacto que contiene el Anexo Estadístico Electrónico del Informe
Más detallesCobertura de salud y ayuda para pagar costos Solicitud para una persona
COSAS QUE NECESITA SABER Cobertura de salud y ayuda para pagar costos Solicitud para una persona Use esta solicitud para saber para qué opciones de seguro califica Cobertura gratis o de bajo costo de Medicaid
Más detallesAshby Courts Apartments Solicitud de alquiler
Ashby Courts Apartments Solicitud de alquiler La lista de espera para las unidades estudio en Ashby Court Apartments se abrirá el 26 de noviembre de 2018. Las solicitudes deben haber sido recibidas antes
Más detallesCUESTIONARIO RETORNO VOLUNTARIO O PROCEDENTES DEL NORTE FOLIO : C E D U L A F I L T R O Cuál es el estado o país de su destino final?
CUESTIONARIO RETORNO VOLUNTARIO O PROCEDENTES DEL NORTE FOLIO : FECHA HORA... DÍA MES AÑO HRS MNS REGIÓN DE MUESTREO CIUDAD DE MUESTREO PONDERADOR ZONA DE MUESTREO PUNTO DE MUESTREO TURNO NÚMERO TOTAL
Más detallesCUESTIONARIO RETORNO VOLUNTARIO O PROCEDENTES DEL NORTE FOLIO :
CUESTIONARIO RETORNO VOLUNTARIO O PROCEDENTES DEL NORTE FOLIO : FECHA HORA DÍA MES AÑO HRS MNS REGIÓN DE MUESTREO CIUDAD DE MUESTREO PONDERADOR ZONA DE MUESTREO PUNTO DE MUESTREO TURNO NÚMERO TOTAL DE
Más detallesPROGRAMA DE RESPONSABILIDAD EDUCATIVA. (PREP por sus siglas en inglés)
Formulario aprobado No. de control OMB: 0970-0497 Fecha de Vencimiento: 04/30/20 PROGRAMA DE RESPONSABILIDAD EDUCATIVA PERSONAL (PREP por sus siglas en inglés) ENCUESTA DE ENTRADA DE PARTICIPANTE A Gracias
Más detallesINFORMACION PERSONAL Información incompleta puede descalificarle de consideración adicional.
Maple Leaf Farms SOLICITUD DE EMPLEO Un Empleador de Oportunidad Equitativa INFORMACION PERSONAL Información incompleta puede descalificarle de consideración adicional. Fecha Nombre E-mail (Correo Electrónico)
Más detallesEncuesta sobre la Transformación Parroquial
Gracias por su participación en el programa de Transformación Parroquial de nuestra parroquia. Su opinión es muy importante para nosotros y ayudará a que nuestra parroquia viva la misión de Cristo de una
Más detallesSERVICIOS PARA NIÑOS. BIENVENIDOS A HEAD START Y EARLY HEAD START! Año del Programa
BIENVENIDOS A HEAD START Y EARLY HEAD START! Año del Programa Gracias por tomar el tiempo para llenar la solicitud que viene con esta hoja. Usted puede entregar su solicitud al programa de Head Start.
Más detallesEl informe Las Personas Mayores. España es uno de los países más envejecidos del mundo. A FONDO
A FONDO España es uno de los países más envejecidos del mundo. La ministra de Sanidad y Política Social, Trinidad Jiménez, acompañada por el secretario general de Política Social, Francisco Moza, y por
Más detalles1. SERVICIOS DOMÉSTICOS
SERVICIOS DÍAS TOTAL * Servicios domésticos: Solamente para adultos. Los niños no satisfacen los requisitos para recibir horas de servicio doméstico. Los servicios domésticos generalmente se limitan a
Más detalles1230 Roosevelt Ave. York, PA 17404. 3. Una vez recibida y evaluada su solicitud, le informaremos si es elegible para participar.
Solicitud servicios viajes compartidos Shared Ri (Programa Rural Transtation for Persons with Disabilities (Transte rural para personas con discapacidas), Shared Ri viajes compartidos para personas mayores,
Más detallesPROCEDENTES DE LOS ESTADOS UNIDOS
Folio:. ENCUESTA SOBRE MIGRACIÓN EN LA FRONTERA NORTE DE MÉXICO EL COLEGIO DE LA FRONTERA NORTE CONSEJO NACIONAL DE POBLACIÓN SECRETARÍA DEL TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIAL INSTITUTO NACIONAL DE MIGRACIÓN SECRETARÍA
Más detallesPRINCIPALES INDICADORES SOCIODEMOGRÁFICOS DEL MUNICIPIO DE TOLUCA
POBLACIÓN PRINCIPALES INDICADORES SOCIODEMOGRÁFICOS DEL MUNICIPIO DE TOLUCA Toluca Estado de México Población total 819,561 15 175,862 Población total hombres 394,836 7 396,986 Población total mujeres
Más detallesRegistro del Solicitante SNE-01. Entidad Federativa
Anexo No. 2 Registro del Solicitante Entidad Federativa Para brindarle un mejor servicio, sírvase proporcionar todos los datos que se le solicitan, los cuales son obligatorios y bajo protesta de decir
Más detallesRAZA (ver leyenda) Seguro Médico. ORIGEN: H Hispano o Latino N No-Hispano o Latino
INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE INSCRIBIR A TODOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR: (USE LETRA DE MOLDE EN TINTA NEGRA O AZUL ÚNICAMENTE) RELACIÓN (ver leyenda) NOMBRE SS# Fecha de Nacimiento SEXO ORÍGEN (ver leyenda)
Más detallesRedwood Hill Townhomes Solicitud de alquiler
Redwood Hill Townhomes Solicitud de alquiler Se aceptan solicitudes para nuevas unidades de dos y tres dormitorios. Las solicitudes con sello postal de hasta el 7 de septiembre de 2018 y recibidas hasta
Más detallesPROGRAMA DE RESPONSABILIDAD EDUCATIVA. (PREP por sus siglas en inglés)
Formulario aprobado No. de control OMB: 0970-0497 Fecha de Vencimiento: 04/30/20 PROGRAMA DE RESPONSABILIDAD EDUCATIVA PERSONAL (PREP por sus siglas en inglés) ENCUESTA DE ENTRADA DE PARTICIPANTE B Gracias
Más detallesAdjunta a esta carta, encontrará una aplicación para el programa El Camino Hospital Charity Care.
Estimado paciente: Adjunta a esta carta, encontrará una aplicación para el programa El Camino Hospital Charity Care. Complete y firme esta aplicación y luego devuélvala a nuestras oficinas junto con un
Más detallesDIVISIÓN DE SERVICIOS PARA ANCIANOS Y DISCAPACITADOS Consejo de servicios de discapacidad intelectual y del desarrollo
Fecha de solicitud: I. DATOS PERSONALES DIVISIÓN DE SERVICIOS PARA ANCIANOS Y DISCAPACITADOS Consejo de servicios de discapacidad intelectual y del desarrollo Junta de Servicios Comunitarios de Arlington
Más detallesNombre del/ de la Joven Fecha Nùmero de CMS Fecha de Nacimiento: Código Postal:
Este cuestionario le ayudará a prepararse para el futuro. Algunas de estas preguntas no están relacionadas con Ud. Por favor conteste las que están relacionadas con usted. Gracias Nombre del/ de la Joven
Más detalles1. Población total De acuerdo con datos del Censo de Población 2010, la población mexicana de 60 años y más asciende a 10,055,379
NUMERALIA de los adultos mayores en México César Luis Cárdenas Varela Subdirector de Investigación Epidemiológica v Geriátrica César Alfredo González González Investigador en Ciencias Médicas Héctor E.
Más detallesSolicitud de Inscripción
2096 Red Arrow Trail Madison, WI 53711 Tel: (608) 275-6740 Fax: (608) 275-6756 Solicitud de Inscripción www.reachdane.org Head Start Early Head Start Cuidado de Niños Estimado Padre/Guardián: Gracias por
Más detallesForma de Matrícula del estudiante
Forma de Matrícula del estudiante San Diego Neighborhood Homeschools Nombre Segundo Nombre Apellido Sufijo: Género Grado 10-dígitos de Identificación Estatal: Fecha de nacimiento Ciudad de nacimiento Estado
Más detalles1. I N F O R M A C I Ó N D E L S O L I C I TA N T E. Dependientes y otros que residirán con usted (no incluidos por el co-solicitante)
Nombre del afiliado Dirección postal del afiliado para recepción de la solicitud completa Número de teléfono del afiliado Solicitud Programa de Vivienda Propia de Hábitat Estamos comprometidos con la letra
Más detallesSanitas Mayores. Ley de Dependencia. Sanitas.es/mayores
Sanitas Mayores Ley de Dependencia Sanitas.es/mayores La Ley de Dependencia, con entrada en vigor el 1 de enero de 2007, es una ley a la que tienen derecho todos los ciudadanos y ciudadanas españoles que
Más detallesNombre de la Agencia:
Nombre de la Agencia: CLARITY HMIS: SCC HUD-CoC FORMULARIO DE ADMISIÓN AL PROGRAMA Use mayúsculas para el texto y rellene los pequeños cuadrados apropiados. Favor de completar un formulario distinto para
Más detallesSi no puede acceder a este formulario de solicitud, puede encontrarlo en formatos alternativos (por ejemplo, letra grande, Braille).
Formulario de admisibilidad para el servicio de transporte de DART Si no puede acceder a este formulario de solicitud, puede encontrarlo en formatos alternativos (por ejemplo, letra grande, Braille). Información
Más detallesEstoy interesado en un apartamento de: Uno Dos Tres (Escoja el número que corresponde)
Housing Visions Consultants, Inc. 1201 East Fayette Street Syracuse, NY 13210 315-472-3820 855-474-8476 Toll Free Phone 315-422-4317 Fax Para el uso de la oficina de administración: Oneonta Heights recibida:
Más detallesAntes Nuevo Padre HIPPY O Padre HIPPY Continuando Cuestionario para Padres HIPPY (Fecha Completado: / / ) Mes / Día / Año
SITE NAME (County) Antes Nuevo Padre HIPPY 2018-2019 O Padre HIPPY Continuando Cuestionario para Padres HIPPY (Fecha Completado: / / ) Mes / Día / Año Nombre del NIÑO: Apellido del NIÑO Género del NIÑO
Más detallesWelcome! Bienvenidos! Public Workshop For the Imperial County Transportation Commission Short Range Transit Plan
Welcome! Public Workshop For the Imperial County Transportation Commission Short Range Transit Plan Bienvenidos! Taller Publico Plan a Corto Plazo de Tránsito de la Comisión de Transporte del Condado de
Más detallesSOLICITUD DE INSCRIPCION PARA EL PROGRAMA DE APRENDIZAJE DE INGLÉS (ELL)
POR FAVOR ENTREGUE SU SOLICITUD A MÁS TARDAR EL 18 DE NOVIEMBRE Exchange Center, 4606 S. Garnett, Suite 100, Tulsa, OK 74146 Si tiene preguntas, por favor contacte a Jahaziel Hiriart llamando al 918-382-3249
Más detallesEncuesta del Cliente/Consumidor 2017 (BOSCOC Client/Customer Survey 2017 in Spanish - Paper Copy)
Encuesta del Cliente/Consumidor 2017 (BOSCOC Client/Customer Survey 2017 in Spanish - Paper Copy) Encuesta del Cliente/Consumidor 2017 Muchísimas gracias por participar en esta encuesta. Su participación
Más detallesDatos sobre gastos del año fiscal Junta Pública de Personas Interesadas
Centro Regional del Condado de Orange Datos sobre gastos del año fiscal 2017-18 Junta Pública de Personas Interesadas Presentado por Larry Landauer, Director Ejecutivo 28 de marzo de 2018 Por qué estamos
Más detallesIndian Health Center of Santa Clara Valley FORMA DE REGISTRACION PARA PACIENTES
Bienvenido a nuestra clínica! Esperamos poder ofrecer nuestros servicios a usted y su familia. Le pedimos que tome un momento para completar la siguiente información la cual nos ayudara a darle un mejor
Más detallesQUE ES UN ESTUDIO DE SEPARACION DE TRAFICO TSS?
ANTECEDENTES DEL PROYECTO La División Ferroviaria del Departamento de Transporte de Carolina del Norte (NCDOT), con la cooperación de la Ciudad de Mebane y Norfolk ha contratado a la empresa WSP Parsons
Más detalles1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE. Dependientes y otros que residirán con usted (no incluidos por el co-solicitante)
Solicitud Programa de Vivienda Propia de Hábitat Greeley Area Habitat for Humanity 104 North 16th Avenue Greeley, Colorado 80631 970-351-6766 ~ Office Estamos comprometidos con la letra y el espíritu de
Más detallesEncuesta Para los Padres Acerca de La Transición
Encuesta Para los Padres Acerca de La Transición Creada por: El Comité de Consumidores y de la Familia Consejería de Transición de los Condados de Douglas y Jefferson Mary Morningstar Inez Crawford Jane
Más detallesEstudio de la Familia en Colorado
Estudio de la Familia en Colorado Por favor complete este cuestionario y envíelo junto con el formulario de consentimiento firmado en el sobre de retorno pre-pagado adjunto. No necesita pagar el envío.
Más detallesVERANO JUVENIL PARA EMPRENDEDORES --- SOLICITUD ---
VERANO JUVENIL PARA EMPRENDEDORES CENTRO PARA PUERTO RICO, FUNDACIÓN SILA M. CALDERÓN --- SOLICITUD --- I. Introducción El Centro para Puerto Rico de la Fundación Sila M. Calderón ha desarrollado un programa
Más detallesMetodología de Medición Multidimensional de la Pobreza
Metodología de Medición Multidimensional de la Pobreza 10 de diciembre, 2009 www.coneval.gob.mx Para qué? Se establece en la Ley General de Desarrollo Social El ingreso es importante, pero no es suficiente
Más detallesEl Salvador. Situación del Trabajo Infantil 2014
El Salvador. Situación del Trabajo Infantil 2014 El Salvador, junio de 2015 1 1. Caracterización de la niñez y adolescencia. 2. Caracterización de la niñez y adolescencia en situación de trabajo infantil
Más detallesDECLARACION JURADA FAMILIAR
DECLARACION JURADA FAMILIAR INFORMACION CONFIDENCIAL EXCLUSIVA PARA LA POSTULACION A LA BECA DE ESTUDIO OSCAR BAILETTI (Adjunte la documentación que sustente la información contenida en la presente declaración)
Más detallesEl Aporte Económico de la Mujer en el Hogar
ISSN 0717-1528 El Aporte Económico de la Mujer en el Hogar La tasa de participación en la fuerza de trabajo del grupo de madres y no madres, es similar y cercana al 54%. Sin embargo, esta participación
Más detallesPerfil del Condado de DeKalb
Perfil del Condado de DeKalb Perfil del Condado de DeKalb La diversidad racial y étnica del Condado de DeKalb ha aumentado durante los pasados años. Las cambiantes tendencias y crecimiento han tenido un
Más detalles