SERVICIOS PARA NIÑOS. BIENVENIDOS A HEAD START Y EARLY HEAD START! Año del Programa

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1 BIENVENIDOS A HEAD START Y EARLY HEAD START! Año del Programa Gracias por tomar el tiempo para llenar la solicitud que viene con esta hoja. Usted puede entregar su solicitud al programa de Head Start. Porfavor llene cada casilla correctamente para poder hacer el proceso de la solicitud más eficiente. Para poder llenar la solicitud de Head Start ó Early Head Start vamos a necesitar lo siguiente: 1. Prueba de ingreso en los últimos 12 meses desde el día en que usted entrego su solicitud, ó del año anterior, por ejemplo: Los siguientes documentos (pero no está limitado a) La copia más reciente de sus impuestos, formulario 1040A ó 1040 y el Formulario W-2 El talón de sus cheques, de todos sus trabajos Impreso de computadora de los beneficios TANF y SSI Comprobante de los beneficios de manutención de menores, ya sea una carta ó una copia que demuestre lo que usted recibe 2. El certificado original de Nacimiento del niño(a) ó registro del bautismo Para poder matricular a su niño vamos a necesitar: 1. El historial de vacunas del niño(a) 2. El horario de clases del padre/madre demostrando la situación escolar (si es aplicable)ó del entrenamiento de su trabajo para aquellos solicitando Todod el día/todo el año 3 Certificado del Niño de Sangre India (CIB) (si es aplicable) 4. La tarjeta del Número del Seguro Social del Niño (si es applicable) 5. Tarjeta actual de Medicaid 6. Si su hijo tiene un diagnótico de incapacidad, porfavor presente copias del IEP de su hijo. Documentos de IFSP del Programa de Educación Especial del cúal recibe servicios (podemos ayudarle a obtener estos documentos con su autorización por escrito.) 7. Para niños que son de Custodia Protectora ó la cual viven con Padres de Crianza, porfavor presente los documentos de la corte de ésta colocación. 1

2 Para Uso de La Oficina Solamente Solicitud Completada (iniciales) Número de personas en su Casa Sesión Solicitada _ Seleccionado Sí NO Fecha de la Selección Peso de criterio (iniciales) Recibe Más del Salario requerido por $ Salario Elegible Edad del Niño Aprovado aunque recibe más del salario requerido, explíque: Personal Autorizado Personal Autorizado Personal Autorizado CONDADO: LOCAL: FECHA DE LA SOLICITUD: Escuela del Distrito PROGRAMA: Como se entero acerca de Head Start/Early Head Start? SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE Mujer Embarazada Hombre Mujer NOMBRE DELNIÑO: FECHA DE NACIMIENTO: Nombre del Padre/Madre ó Guardian legal: Número del Seguro Social del niño(a): Dirección postal: Calle/Apartado Postal Ciudad Estado Dirección DondeVive: Carretera del Condado Número de Teléfono de Casa Nùmero de Teléfono Durante el Día: Origen Ѐtnico del Niño(a): De dos razas Puertorriqueño Filipino Americano (No Hispano) Cubano Samoano De Raza negra (No Hispano) Hispano De Guam Americano de la Tribu de Indios que es Afiliado/# de Census Otro Indígena Asiático Esquimal De la Isla del Pacífico (Específique) Origen de Aleutiano Chino Otro 2

3 De Origen Español (Específique) Coreano Mexicano Vietnamita Japonés Hawaiano Idioma: Qué idioma se habla más seguido en su casa? Habla su hijo Inglés? Muy bién Bién No Muy bién No lo habla Habla su hijo algún otro idioma? SECCIÓN 2: INFORMACIÓN ACERCA DE LA INVALIDEZ Ha sido su hijo diagnosticado ó se ha sospechado de tener una discapacidad en su desarrollo? Con riesgo de un desarrollo atrasado debido a causa de un factor biológico, médico, ó daños del medioambiente SÍ NO SÍ NO Si la respuesta es Sí, porfavor explíque: TUBO COMPLICACIONES CUAN- DO SU BEBЀ NACIO: Peso muy poco Nacio Prematuro Prenatal exposición a drogas, medicamentos, etc., que es la razón asociada con el desarrollo atrasado del niño Fecha de la evaluación: Quién termino la evaluación? SECCIÓN 3: INFORMACIÓN DE LA FAMILIA Indique el tipo de Familia: Familia con un padre y madre (casado ó conviviente) Familia de Padre Soltero: Niño vive con Madre Padre Otro Pariente(s) especifíque Padres de Crianza Otro tipo de Familia: 3

4 Porfavor nombre las personas que viven en su casa empezando con la cabeza de la casa En la Idioma Trabaja Escuela (12hrs+) Nombre Fecha de Relación con Ètnico 40 hrs/ Grado Nacimiento el niño(a) 20 hrs EHS Número de Adultos: Número de Niños(as): SECCIÓN 4: INFORMACIÓN SOBRE EDUCACIÓN/TRABAJO Madre/Guardian Legal: Padre/Guardian Legal Etnicidad: Etnicidad: De dos razas De dos razas Americano (No Hispano) Americano (No Hispano) De Raza negra (No Hispano) De Raza negra (No Hispano) Indio Americano Indio Americano Afiliado de la Tribu de Indios /# de Census Afiliado de la Tribu de Indios / # de Census Esquimal Esquimal Orígen de Aleutiano Orígen de Aleutiano De Orígen Español (Específique) De Orígen Español (Específique) Mexicano Mexicano Puertorriqueño Puertorriqueño Cubano Cubano Hispano Hispano Isleño del Pacífico de Asia (Específique) Isleño del Pacífico de Asia (Específique) _ Chino Vietnamis Chino Vietnamis Coreano Japonés Coreano Japonés Hawaiano Filipino Samoano Hawaiano Filipino Samoano Guamaniano Indio de Asia Otro Guamaniano Indio de Asia Otro 4

5 Idioma: Qué idioma se habla? Habla algún otro idioma? Último grado que atendio: Diploma de Equivalencia General: Empleado, Horas por semana Cuareinta horas a la Semana Veinte horas a la semana Por temporada Temporal Nombre de la compañia Nombre Dirección Ciudad Idioma: Qué idioma se habla? Habla algún otro idioma? Último grado que atendio: Diploma de Equivalencia General: Empleado, Horas por semana _ Cuareinta horas a la Semana Veinte horas a la semana Por temporada Temporal Nombre de la compañia_ Nombre Dirección Ciudad _ Teléfono Teléfono Estudiante Todo el año 12+ horas. Estudiante Todo el año 12+ horas. Menos de 12 horas Ramo de Estudio :_ Escuela: Menos de 12 horas Ramo de Estudio:_ Escuela: SECCIÓN 5: INFORMACIÓN SOBRE EL CUIDADO DE SU HIJO Quíen cuida a su hijo(a) cuando usted va a trabajar? Un centro para cuidar Niños, específique: Un centro para cuidar Niños en una casa, específique: Algún pariente u otro adulto en su casa Algún pariente u otro adulto en otra casa Otra forma: Como paga por el cuidado de su hijo(a)?: Usted paga Precio completo Escala de Salario Co-Pay (pago por el seguro) Recibe asistencia (específique de donde) 5

6 Necesita cuidado para su hijo(a) todo el año? Sí, porque No, porque SECCIÓN 6: INFORMACIÓN SOBRE SU VIVIENDA Tipo de Vivienda: Casa Móvil Casa Apartamento Otro Cúanto tiempo ha vivido en su dirección actual? : Cúntas veces se ha cambiado en los ultimos 12 meses? : Ha estado usted sin casa en los ultimos 12 meses?: SÍ Usted: Renta Es dueño Otro NO SECCIÓN 7: INFORMACIÓN DE TRANSPORTACIÓN Tiene usted acceso a un vehículo?: SI NO SECCIÓN 8: INFORMACIÓN SOBRE EL PROGRAMA Early Head Start (0 a 3 años) Head Start (3 a 5 años) Centro de Preferencia: _ Mi preferencia es: (marque todas las casillas que necesite) SERVICIOS DEL PROGRAMA EXPLIQUE POR QUE Día Entero/Todo el año (horario varia) Día Entero/ Año Escolar (horario varia) Medio Día/ De 4 a 6 horas al día Año Escolar La Sección de la Mañana (3 horas y media) Año Escolar La Sección de la Tarde (3 horas y media) Año Escolar Programa Basado En Casa 6

7 SECCIÓN 9: INFORMACIÓN SOBRE ASISTENCIA A LA FAMILIA Qué otro tipo de ingreso/beneficio recibe ó necesita su familia actualmente? Recibe Necesita Recibe Necesita TANF Vales de comida Solicitud de Seguro para beneficios de Desempleo WIC/ECHO SSI-Discapacidad/Sobreviviente Seguro de Medicaid HUD Otro: Ninguna de las opciones mencionadas Asuntos Familiares Problemas de salud crónicos Padre de familia con discapacidades Padre de familia en la cárcel Sin casa Aislamiento Físico Viviendas de calidad inferior Sin transportación Necesita Asistencia Comida Vivienda Servicios pùblicos Ropa Atención Médica Violencia en la casa Otro_ SECCIÓN 10: INFORMACIÓN SOBRE LA MUJER EMBARAZADA SOLO PARA MUJERES EMBARAZADAS En qué mes del embarazo está actualmente? Cuál es la fecha en que se espera nasca el bebé? Nombre y Dirección de su Doctor: Nombre Calle o Apartado Postal Tiene usted alguna condición médica? SÍ NO Específique_ Ciudad Estado Código Postal 7

8 Hay algo que le preocupe? Específique SÍ NO Toda la información provista en ésta solicitud es la verdad y es correcta, según mi concocimiento. Firma Fecha 8