RIÑON Y VÍAS URINARIAS

Transcripción

1 RIÑON Y VÍAS URINARIAS Lo más importante en cuanto al riñón es lo microscópico aunque comenzaremos hablando de lo que se puede ver. ORGANIZACIÓN DEL APARATO URINARIO: En el riñón hay dos partes: La unidad formadora de la orina, en el riñón Vías urinarias, las cuales son prácticamente iguales hasta llegar a la vejiga, con pequeñas diferencias entre los sexos, pero lo que viene a partir de la vejiga, el final de las vías urinarias es diferente. Lo que viene a continuación de la vejiga que es el reservorio del sistema es distinto en el varón, que es más largo este conducto que es la uretra, ya que se integra dentro del pene que es el órgano de la cópula, mientras que en las mujeres es más corto. Estas dos partes están claramente diferenciadas. En el corte de riñón que podemos observar en la imagen, dentro empieza la vía urinaria. Si hablamos de la embriología, dentro de la masa del propio riñón hay conductillos que ya son vías urinarias. Nosotros vamos a considerar que la vía urinaria comienza en la pelvis renal y llega hasta la vejiga y la uretra. Desde el punto de vista de la embriología debemos saber que el sistema tubular que se constituye para la filtración y para la eliminación, tiene un origen embrionario diferente en las distintas partes.

2 Lo que hay de color pardo es de origen mesodérmico, sabiendo además que hay dos mesodermos diferentes. Un mesodermo nos va a formar la masa de alrededor (no se oye muy bien) min2.2 y otro mesodermo distinto derivado del conducto de Wolff, de la yema ureteral, que nos va a constituir el uréter. De ese mismo mesodermo se esta formando una parte de la vejiga urinaria, esa parte que queda entre la desembocadura de los dos uréteres y el origen de la uretra es la parte trigono vesical. Aunque toda la vejiga está cubierta por epitelio, esa parte es diferente. Todo lo demás esta pintado de color azul, y su origen embrionario es endodérmico, excepto el último cacho de la uretra, lo que se pone en contacto con el exterior, que no es ni endodérmico ni mesodérmico es ectodérmico (parte amarilla), eso quiere decir que el epitelio, lo que esta ligado a ese epitelio es distinto en las distintas zonas, en cuanto a las vías urinarias bajas. Y la estructura tanto del riñón como de las vías urinarias altas, es también distinto, es diferente el origen embrionario. Son células con distinto origen, distinto destino y los tumores que vemos ahí serán bastantes diferentes unos de otros. Es importante recordar que la yema ureteral es un saliente que parte de ese conducto de Wolff, el cual tiene una evaginación que al ponerse en contacto con el sistema metanéfrico va a inducir la evolución de ese sistema metanéfrico para convertirse en metanefros y después en el riñón definitivo.

3 PRIMERAS ETAPAS, SEMANAS 3 Y 4: QUINTA SEMANA:

4 El alantoides es la fuente de la vejiga urinaria, y ligados al alantoides tenemos dos cosas interesantes, una de ellas es anecdótica, que es el extremo del alantoides y se denomina uraco, este hace que cuando la vejiga esta un poco cargada y tocamos el ombligo con un dedo, notamos como un picor en la vejiga que desencadena un tenecmo vesical (necesidad de vaciar la vejiga), ya que el uraco llega hasta el ombligo, es el cordón fibroso que va a ir desde la vejiga hasta el ombligo y que va hacer de límite medial de esas fosas que hay en la cara posterior de la pared abdominal anterior (hablamos de ellas al hablar de las arterias epigástricas inferiores), eran unas fosas abiertas hasta el peritoneo, justo en la línea media por debajo del peritoneo y de la fascia transversalis, ahí encontramos el uraco. Por otro lado, vemos la uretra masculina, que es continuación del alantoides, continuándose hacia el exterior, pero ahí va a intervenir un elemento adicional, ese elemento adicional son los pliegues ligados a la formación de la cloaca. Teníamos la cloaca desde la porción distal del tubo digestivo y por delante teníamos el alantoides, esas dos porciones estaban separadas por un tabique que era el tabique urogenital. En la superficie del embrión teníamos los pliegues, y unos serían más mediales y otros más laterales. Esos pliegues van a tener distinto nombre. Los pliegues mediales se llaman pliegues uretrales, porque esos pliegues cuando van a formar el suelo de la pelvis masculina, van a contribuir a cerrar el extremo inferior de la parte anterior de la cloaca, y nos van a constituir la uretra, y por fuera de esos pliegues hay otros pliegues, que se llaman pliegues genitales, los cuales cuando evolucionan nos constituyen el escroto.

5 La uretra se forma a expensas del cierre a modo de cremallera de los dos pliegues uretrales. Desaparece la membrana, queda un agujero, los pliegues uretrales se cierran como si fueran

6 una cremallera, y después ya se forma la uretra. Pero hay muchas veces que el proceso no se completa, eso es una malformación congénita, y se denomina hipospadias. En el niño después del nacimiento hay veces que la uretra a quedado ligeramente abierta, que el semen no se acabado de conformar, y queda una pequeña hendidura, se debe a que el proceso embrionario a parado. INCORPORACIÓN DEL TUBO MESONÉFRICO AL SENO UROGENITAL: La incorporación del ureter (que se esta formando) a la pared posterior de la vejiga, el ureter se esta formando lateralmente al conducto de Wolff, pero cuando crece, el ureter va a desembocar por encima de donde desemboca el conducto de Wolff. Es decir, que el ureter desemboca en la vejiga y el conducto de Wolff cuando evoluciona va a desembocar por debajo de la vejiga, este conducto de Wolff (o mesonéfrico) va a dar lugar al conducto defrente. Hay una zona triangular, el trigono vesical, que esta en la cara posterior del alantoides y que después va a quedar en la cara posterior de la vejiga, que es la única porción de la vejiga urinaria que no va a variar de morfología. La vejiga urinaria es como una bolsa, y en esa bolsa hay 3 puntos que son fijos, 2 superiores y 1 inferior, los dos puntos superiores son como la desembocadura de los ureteres y el inferior el nacimiento de la uretra, lo que queda entre esos 3 puntos, ni tiene pliegues, ni cambia de morfología. Lo demás, lo que queda por delante, y a los lados de la bolsa, puede cambiar de morfología porque es un tejido muy plegado formado para cambiar de tamaño.

7 UNIDAD DE FILTRACIÓN: La unidad de filtración, (sistema colector), es la nefrona, y es importante saber que las nefronas cuando desembocan en los túbulos colectores (de color diferente, porque son de un mesodermo diferente) lo van haciendo en escalera. Es decir, en el riñón se van colocando en escalera, y en toda la parte señalada del riñón vamos a tener glomérulos. LOCALIZACIÓN DEL RIÑÓN: Vamos a comenzar ha hablar de los detalles macroscópicos. Los riñones están prácticamente centrados al plano transpirólico, a nivel de L1. En posición erecta, el riñón, esta más o menos entre el cuerpo de L1 y L4. Cuando nosotros nos acostamos, estamos en decúbito, el riñón sube un nivel, se encuentra una vértebra más arriba (al igual que la mama y todas las estructuras blandas, cuando cambiamos de posición, por eso no es lo mismo hacer una radiografía de pie, que tumbado). Los riñones son vísceras retroperitoneales, lo sabemos porque cuando observamos una sección axial, los riñones están colocados a los lados de la columna vertebral y el hueco que queda a los lados de la columna vertebral, pegados a los músculos que forman la pared posterior del abdomen, el músculo Psoas y el Cuadrado lumbar. Los riñones llegan a tocar al músculo psoas y se ponen en relación fundamentalmente con el músculo cuadrado lumbar y con la cara inferior del diafragma, que será inferior, pero en realidad es posterior, ya que esta puesta muy vertical. Es importante darse cuenta de que los senos costodiafragmáticos los podemos definir dispuestos transversalmente a nivel de la undécima costilla, pues el diafragma queda un poco por debajo, y el diafragma esta puesto en paralelo a la pared posterior. Diafragma y pared torácica en ese lugar están muy pegadas.

8 Los riñones están localizados inmediatamente por detrás de las últimas costillas, de la undécima costilla y de la duodécima costilla. Además sabemos que están un nivel más alto el riñón izquierdo que el riñón derecho. Es muy importante la exploración de esta víscera, y al estar pegada a la pared posterior del abdomen, por dentro, hay que explorarla fundamentalmente por detrás, pero si por detrás tenemos costillas, no podemos tocarlo, lo que si podemos tocar es justo por debajo de las costillas a nivel del cuadrado lumbar, pudiendo tocar más o menos medio riñón a ambos lados. Los riñones en general están dispuestos oblicuamente, están más cerca los polos superiores, que los inferiores. Si nosotros cogemos la línea bisiliaca, que es la línea que une la parte más alta de las dos crestas ilíacas, y es muy fácil de ubicar. Cogemos al paciente y enseguida al tocar la punta ilíaca dibujamos el plano del riñón.

9 El plano del riñón esta, en el lado izquierdo, 5 o 6 cm por encima de la línea bisilíaca, y el riñón derecho está entre 2 y 3 cm más abajo de la línea. Lo que une el polo superior y el polo inferior esta dispuesto oblicuamente, esta dirigido de arriba hacia abajo, y de dentro hacia afuera. Sí esta situado por debajo del diafragma, habrá que tener en cuenta que es lo que pasa en la inspiración con el diafragma. El diafragma desciende para aumentar la capacidad torácica. Si el diafragma durante la inspiración desciende, obviamente, si el riñón esta colocado por debajo del diafragma, va a descender con el. Aproximadamente 3 raíces de dedo desciende el diafragma al inspirar. En unas circunstancias normales, durante la inspiración, las últimas costillas prácticamente no se mueven, porque lo que se mueve es el diafragma. Al inspirar hacemos bajar al riñón, y en ese pequeño espacio que hay ahí, debajo de las últimas costillas, hasta llegar a la línea bisilíaca, tenemos un cachito más, con lo cual podemos llegar a empujar el riñón desde atrás con una cierta facilidad. Debido a esto, vamos a poder encontrar ciertas inflamaciones, aunque a través del músculo cuadrado lumbar será algo más difícil, pero aún así vamos a ser capaces de detectar estas inflamaciones a ese nivel utilizando ciertos instrumentos. Siempre se ha dicho que el riñón es como una habichuela, tiene dos polos, y tiene un borde que une los dos polos por delante, y tiene un borde que une los dos polos por detrás. El borde que une los dos polos por delante, medialmente, es un borde que está muy ahuecado, este borde es donde se encuentra el hilio renal, es decir, el punto por donde va a entrar en el riñón, la arteria renal con el componente vegetativo que la acompaña, por donde van a salir las venas y linfáticos renales, y por donde va a salir la vía excretora del riñón, que va a ser la pelvis renal.

10 A todas las estructuras que salen del hilio renal en conjunto se las denomina pedículo renal. Todo eso esta colocado en una excavación que hay dentro del riñón, que se denomina seno renal, las estructuras que encontramos dentro del seno renal son las que forman parte del pedículo renal, más algún nódulo linfático a parte del canalículo linfático que sale junto con el pedículo renal más mucha grasa. RELACIONES DEL RIÑÓN: Por la cara posterior se relaciona fundamentalmente con el músculo diafragma y con el músculo cuadrado lumbar.

11 En esta sección axial estamos viendo el lado derecho porque la aorta abdominal esta por delante de la columna vertebral tirando hacia la izquierda y a la derecha de la aorta esta la vena cava inferior.

12 En esta sección vemos como prácticamente por delante del músculo cuadrado lumbar esta situado el riñón. El borde medial del riñón está prácticamente chocando con el borde del psoas. El músculo psoas nos va a servir como referencia para identificar en una radiografía no solamente donde esta el riñón, sino también el ureter. Borde medial del riñón en relación con borde externo del músculo psoas Estas son las relaciones posteriores de los riñones: Las relaciones con el riñón izquierdo son las dos últimas costillas, y con el riñón derecho prácticamente son la última costilla. En el riñón en relación con todos esos elementos musculares esta envuelto por una gran cantidad de grasa, esa grasa esta contenida por un mecanismo fascial, todo lo que hay entre las dos líneas blancas son fascias, justo pegado al peritoneo, por debajo, hay una fascia equivalente a la fascia endotorácica. Recordamos que pegada a la cara externa de las costillas, había una fascia que se llamaba pleura parietal. Pues aquí a la fascia que hay por debajo del peritoneo parietal, que es el equivalente de la pleura parietal, se sitúa una fascia que se llama fascia transversalis. Las fascias que hay ahí, incluyendo la fascia transversalis van a compartimentar la grasa que va a estar en torno al riñón. En conjunto se van a formar una serie de tabiques, como una bolsa fascial, que se llama celda renal. La celda renal aísla al riñón del medio externo, lo separa de las vísceras abdominales, lo fija para que quede atado por ligamentos y a su vez permite una cierta movilidad por ejemplo para los movimientos respiratorios. Entre las relaciones posteriores hay una cosa que nos interesa, son dos nervios. Estos nervios son unos nervios curiosos, y los observamos por transparencia, están dispuestos oblicuamente y después van hacia delante por encima del pliegue inguinal, llegando hasta la línea

13 media. Se denominan N. iliohipogástrico y N. ilioinguinal que son ramas del plexo lumbar. Hemos hablado de una mancha de color gris que descendía en espiral hasta llegar a la linea media adaptándose al trayecto del conducto inguinal, es decir, al espacio que hay por encima del ligamento inguinal, ese es el trayecto de esos nervios. Es importante porque esos dos nervios nos van a dar facilidad para explorar inflamaciones renales, y son los que van a condicionar en gran parte el dolor renal que tenemos normalmente. El dolor renal en sus primeras porciones es un dolor que va desde el riñón hasta el testículo, del riñón al huevo. Y en las mujeres va del riñón a los labios mayores. Ese trayecto es el trayecto que sigue ese nervio que pasa por el conducto inguinal y va a llegar hasta el escroto. Al explorar el riñón, si el riñón esta aumentado de tamaño (inflamación) debemos buscar la última costilla, ya que debajo tenemos medio riñón, y sabemos que ese medio riñón que hay ahí si esta inflamado va a estar comprimiendo esos nervios. El ilioinguinal va por debajo del iliohipogástrico. Si empujamos ligeramente en esta zona que hay por debajo de alguna costilla, donde esta el ms cuadrado lumbar, tocaremos esos nervios y notaremos dolor. RELACIONES ANTERIORES DEL RIÑÓN: El riñón, es una estructura que esta situado por debajo del peritoneo, y hay un montón de estructuras como el páncreas, el duodeno etc que van a ir hacia atrás.

14 El riñón derecho se va a estar relacionando con el final de la primera porción del duodeno y con la segunda porción del duodeno. Se va a relacionar con la vena cava, y puede relacionarse con la aorta. El riñón izquierdo se va a relacionar muy poquito con el final del duodeno y el principio del yeyuno. Va a estar atravesado en su mitad posterior por la cola del páncreas. Y el polo superior y la cara medial de ambos riñones en la parte alta va a estar relacionándose con la glándula suprarrenal. Hay esta la celda renal, que va a extenderse del lado izquierdo al lado derecho y va a ser continua, va a tener una comunicación en franja que va a cubrir a todos esos elementos por detrás, por lo que

15 si nosotros tenemos una infección o un acceso en el riñón izquierdo, esa infección va a extenderse por detrás del páncreas y por detrás del duodeno y va a continuarse hasta la aorta por eso es muy importante saber que la celda renal es continua del lado derecho al lado izquierdo y que hay se va a relacionar con la aorta y con la cava en la línea media. Tanto la aorta como la cava están metidas dentro del mismo compartimento. En un corte de verdad podemos observar el músculo Psoas, y en relación con el borde externo de este músculo tenemos colocado el riñón. En una pieza de verdad no es tan fácil distinguir lo derecho de lo izquierdo, lo que tenemos a la derecha es el hígado, por lo que ese lado sería el lado derecho. Ahí llega el hígado ajustándose casi a las costillas. Podemos observar también el colón y el estómago, (en el lado izquierdo). Por todas estas razones estamos mirando hacia arriba. Podemos observar la vena cava inferior, las venas renales izquierda y derecha y la aorta que se divide por encima de donde se forma la cava inferior (una vertebra por encima) ademas a la vena cava inferior llega la vena renal izquierda que pasa por delante de la aorta y por detrás de la arteria

16 mesentérica superior, por encima de esta vemos el tronco celiaco que esta justo en el límite del diafragma. Podemos observar también las vísceras que se colocan por debajo de los riñones, vemos páncreas, duodeno y bazo. Es una sección transversal, y vemos que el riñón derecho esta relacionado con el hígado por delante y el riñón izquierdo con el páncreas, con el estomago que lo tapa por delante y con el bazo. Todas estas son las relaciones anteriores de los dos riñones. FASCIA RENAL, CELDA RENAL: El riñón esta envuelto por una cápsula (pintada amarilla) que continua del lado derecho al lado izquierdo, y se denomina cápsula renal adiposa o grasa prerrenal.

17 Después hay una fascia, que es la fascia renal, que se divide en dos hojas, una hoja que viene por delante y otra que viene por detrás, la hoja que esta por detrás del riñón que esta compartimentando la cápsula renal adiposa, esta uniéndose a la fascia que esta delimitando al músculo psoas por delante. La hoja que viene por delante esta pasando por delante de la cava, de la aorta, y cubre por delante al psoas, a la columna vertebral, es la hoja posterior de la fascia renal. La hoja anterior de la fascia renal que se continua hacia el lado contrario, determina una celda que es la celda renal, dentro de esa celda renal, dentro de esa grasa esta colocado el riñón. En relación, inmediatamente por fuera, hay otra grasa diferente, que esta llegando al peritoneo y la fascia transversalis, y se denomina grasa pararrenal que en libros clásicos puede aparecer como pelotones adiposos de Gerota, es una grasa blanquecina, son como pegotes como pelotones, estos están por fuera de la celda renal. La celda renal llega del lado derecho al lado izquierdo y viceversa, y la infección en el riñón derecho puede pasar al izquierdo. En un corte sagital, vemos el riñón cortado de frente, y estamos cortando la glándula Suprarrenal. Todo lo que vemos de amarillo es la celda renal. Las dos hojas de la fascia renal están unidas por un tabique que separa la glándula Suprarrenal del riñón, a ese tabique se le denomina tabique itersuprarreno-renal. La glándula suprarrenal es pequeñita pero es esencial para la vida. Para protegerla esta ese pequeño tabique. La celda renal y la fascia renal se ven incluso en una resonancia, encontramos una sección coronal, donde vemos la columna vertebral, el músculo psoas, el hígado relacionándose con el riñón derecho, el bazo relacionándose con el riñón izquierdo, vemos también la cúpula diafragmática.

18 Podemos observar también la grasa perirrenal. Observamos una línea gris que determina las dos hojas de la celda renal. El hilio se continua con una cavidad que hay dentro del riñón que es el seno renal, que esta llena de grasa, donde están los vasos. Para ver el hilio tendríamos que haber hecho un corte sagital y veríamos un óvalo grande lleno de blanco no de gris, coronalmente cortamos una zona más blanca que contiene grasa y otra mas gris. Podemos observar en esta imagen los dos riñones, con las dos glándulas suprarrenales, la pelvis renal. Si nosotros cortamos por la mitad el riñón, con un corte coronal que separe la mitad anterior de la posterior, podemos seccionar la pelvis renal, que se esta dividiendo en otras estructuras más pequeñas para adaptarse a la arbolización renal. Estamos viendo algunas partes que estarán llenas de grasa que es donde esta el seno renal, donde estará circulando los vasos. También podemos ver algunos calices. En el riñón hay dos partes, la corteza renal y la médula renal. La médula renal es la que tiene esas estructuras piramidales con aspecto estriado, esas son las pirámides de Malpighi.

19 Estas pirámides, o pirámides renales, están separadas por unas columnas, que son las columnas renales de Bertin. Hay otras piramides más pequeñas, que se denominan pirámides de Ferrein (500 por pirámide renal). Lo más importante es que cada una de las pirámides termina en una estructura que es como un capuchón lleno de agujeritos, a ese capuchón se le conoce como papila, hay unas 8 papilas por riñón, pero el número es variable, puede ir de 6 a 11 papilas, que es donde termina los túbulos colectores en el extremo de las pirámides de malpighi, y cada papila esta cayendo por un embudo que son los cálices menores.

20 Esta imagen es cosa de los histólogos, aunque macroscopicamente podemos ver unos agujeritos, esos agujeritos que vemos en la papila, es donde terminan los conductos de Bellini, los cuales, son la confluencia de varios conductos colectores, que terminan de manera conjunta, y ese conducto cae al cáliz menor. Del cáliz menor van al cáliz mayor de ahí a la pelvis renal y de ahí baja por el ureter.