El Tratamiento con Bifosfonatos Una Publicación de la International Myeloma Foundation

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1 Comprender El Tratamiento con Bifosfonatos Una Publicación de la International Myeloma Foundation Dedicada a mejorar la calidad de vida de los pacientes con mieloma en su camino hacia la prevención y la curación. International Myeloma Foundation Riverside Drive, Suite 206 North Hollywood, CA USA Teléfono: CURE (2873) (gratuito en EE.UU. y Canadá) (internacional) Fax: TheIMF@ 2013, International Myeloma Foundation, North Hollywood, California (u-bis_h3_span_12) Mieloma Múltiple Cáncer de la Médula Osea Mejorando vidas En busca de la curación

2 Sobre la International Myeloma Foundation Fundada en 1990, la International Myeloma Foundation (IMF) es la organización benéfica especializada en mieloma más antigua y grande del mundo. Con más de miembros en 120 países, la IMF sirve a los pacientes con mieloma, a sus familiares y a la comunidad médica proporcionando una amplia gama de programas en las áreas de investigación, educación, apoyo y abogacía: INVESTIGACIÓN La IMF es el líder en la investigación sobre el mieloma de colaboración global. La IMF respalda la investigación de laboratorio y desde 1995 ha concedido más de 100 becas a investigadores noveles y veteranos de máximo nivel. Además, la IMF aúna a los expertos líderes a escala internacional de la forma más única y exitosa a través del International Myeloma Working Group (IMWG), que publica en revistas médicas de prestigio, trazando el camino hacia la curación, guiando a la siguiente generación de investigadores innovadores y mejorando vidas con un mejor cuidado. EDUCACIÓN Por todo el mundo la IMF ofrece seminarios educativos para pacientes y familiares, así como talleres en centros médicos y en comunidades regionales. Estas reuniones proporcionan directamente a los pacientes con mieloma y a sus familias información actualizada presentada por especialistas e investigadores líderes en el ámbito del mieloma. Nuestra biblioteca de más de 100 publicaciones en más de 20 idiomas para pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios se actualiza anualmente y está disponible de forma gratuita. APOYO El personal de nuestra línea directa gratuita ( ) está formado por coordinadores que responden a preguntas y proporcionan apoyo e información por teléfono y por a miles de familias cada año. La IMF sostiene una red de más de 150 grupos de apoyo y ofrece formación a los cientos de pacientes dedicados, a los cuidadores y a las enfermeras que se ofrecen voluntarias para liderar a estos grupos en sus comunidades. ABOGACÍA El programa de abogacía de la IMF forma y apoya a los individuos afectados para que puedan prestar asesoramiento en asuntos de salud que afectan a la comunidad del mieloma. La IMF lidera dos coaliciones para abogar por la paridad en la cobertura del seguro, tanto a nivel estatal como federal. Miles de abogados formados por la IMF tienen un impacto positivo cada año en asuntos críticos para la comunidad del mieloma. Aprenda más sobre cómo la IMF está ayudando a mejorar la calidad de vida de los pacientes con mieloma mientras busca la prevención y la curación del mismo. Póngase en contacto con nosotros llamando al o visite. Mejorando vidas En busca de la curación Índice La serie Comprender 4 Introducción 4 Qué son los bifosfonatos? 5 Los bifosfonatos son un tipo de quimioterapia? 5 Quién puede beneficiarse de los bifosfonatos? 5 Cuáles son los diferentes tipos de bifosfonatos? 6 Cómo se administran los bifosfonatos? 7 Cuáles son los posibles efectos secundarios de los bifosfonatos? 8 Quién no debería tomar bifosfonatos? 12 Los bifosfonatos pueden combinarse con otros tratamientos? 12 El seguro cubre los costes de los bifosfonatos? 12 Qué otros enfoques existen para tratar la enfermedad ósea? 12 Qué nos depara el futuro? 13 Preguntas que debe hacer a su médico 13 Términos y definiciones 14

3 La serie Comprender La serie de manuales Comprender de la IMF incluye el modelo 10 Steps to Better Care (10 pasos para un mejor cuidado). Esto significa que en la página web de la IMF () y en otros formatos la información se distribuye en pasos apropiados, desde el diagnóstico en el paso 1 hasta los ensayos clínicos en el paso 10. Pueden verse o descargarse electrónicamente artículos que hacen referencia a resultados de ensayos clínicos, directrices de tratamiento, vídeos de investigadores de los ensayos que discuten sus datos, un compendio de fármacos actuales en ensayos para el tratamiento del mieloma y mucho más. Para cualquier pregunta o para pedir una copia impresa de cualquiera de nuestras publicaciones, póngase en contacto con la línea directa de la IMF escribiendo un a TheIMF@ o llamando al número gratuito desde Estados Unidos y Canadá o al desde otras partes del mundo. Queremos saber de usted. Comprender el tratamiento con bifosfonatos está pensado para familiarizarle con la enfermedad ósea del mieloma y los fármacos que ayudan a prevenir los eventos relacionados con el esqueleto (ERE). Encaja en el paso 4 de 10 Steps to Better Care: Cuidado de apoyo y cómo conseguirlo. Este manual solo pretende proporcionarle información general que le guiará cuando hable con su equipo sanitario, y no está destinado a reemplazar los consejos de su médico o enfermera, que estarán mejor preparados para responder a preguntas relacionadas con su plan de tratamiento específico. Los términos que aparecen en cursiva se explican en el apartado Términos y definiciones al final de este manual. Introducción Aproximadamente el 80% del total de los pacientes con mieloma* presenta enfermedad ósea. La enfermedad ósea puede hacer que los huesos se vuelvan más delgados y débiles (osteoporosis) y que aparezcan agujeros en el hueso (lesiones líticas). El hueso debilitado resultante es más susceptible de romperse por una presión o lesión mínimas (fractura patológica). Los huesos que suelen verse afectados son el esqueleto axial (columna vertebral, pelvis, costillas y cráneo) y los extremos superiores de los huesos largos de los brazos y las piernas. Las células de mieloma causan enfermedad ósea enviando señales a determinadas células óseas denominadas osteoclastos, haciendo que deterioren mucho más hueso de lo requerido para la salud esquelética normal (en un esqueleto sano hay un equilibrio entre el deterioro del tejido óseo viejo y la formación del tejido óseo nuevo, formado por osteoblastos.). Además de causar enfermedad ósea, este proceso de deterioro óseo acelerado también libera calcio de los huesos al torrente sanguíneo. Si esta liberación se produce demasiado rápido, puede aparecer un trastorno denominado hipercalcemia. Tanto la enfermedad ósea del mieloma como la hipercalcemia pueden tratarse con un grupo de fármacos denominados bifosfonatos. Qué son los bifosfonatos? Los bifosfonatos son pequeñas moléculas inorgánicas que se unen a una sustancia denominada hidroxiapatita en la superficie de los huesos dañados. En los lugares donde existe daño óseo, los bifosfonatos inhiben y destruyen los osteoclastos. Como el daño óseo está causado por el incremento del número y de la actividad de estos osteoclastos, el tratamiento con bifosfonatos reduce el daño óseo y permite que los huesos mejoren. Así pues, los bifosfonatos tienen varios efectos beneficiosos, entre ellos: Previenen un mayor daño óseo Reducen el dolor óseo y la necesidad de recibir analgésicos Corrigen y previenen la hipercalcemia Reducen la necesidad de radioterapia Reducen las fracturas patológicas debidas al mieloma (esto es, una fractura en un lugar donde el mieloma ha debilitado el hueso) Mejoran la calidad de vida Mejoran las probabilidades de curación y de recuperación de la fuerza en el hueso Los bifosfonatos son un tipo de quimioterapia? Los bifosfonatos no son un tipo de quimioterapia, y tampoco son un tratamiento para el mieloma. Se introdujeron por primera vez hace más de 20 años como aditivos de la pasta de dientes para reducir el deterioro dental. Los bifosfonatos se usan para tratar diferentes tipos de enfermedad ósea, incluida la osteoporosis y los efectos de adelgazamiento óseo por el tratamiento con esteroides. Los bifosfonatos suelen ser seguros y no presentan los tipos de riesgos o efectos secundarios asociados con la quimioterapia, que se usa para atacar directamente al mieloma. Quién puede beneficiarse de los bifosfonatos? Los bifosfonatos se recomiendan a todos los pacientes con enfermedad ósea relacionada con el mieloma. Las directrices de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) recomiendan el uso continuado de bifosfonatos a todos los pacientes con mieloma que internacional CURE (2873) gratuito en EE.UU. y Canadá 5

4 tienen enfermedad ósea documentada y que empiezan un tratamiento sistémico del mieloma. Un estudio aleatorizado publicado en el New England Journal of Medicine en febrero de 1996 demostró que el uso de bifosfonatos reduce los ERE (esto es, fracturas o nuevo daño óseo) y el dolor y mejora la calidad de vida. El bifosfonato usado en este estudio fue Aredia (pamidronato). Los bifosfonatos son especialmente útiles para pacientes que reciben tratamiento con esteroides, como la prednisona o la dexametasona. Los esteroides reducen la masa o la densidad óseas. El uso de bifosfonatos mejora este efecto negativo en los huesos. En la reunión anual de la American Society of Hematology (ASH) en 2010, una comparación aleatorizada del ácido zoledrónico (Zometa ) con clodronato (Clasteon, Bonefos ) como parte del ensayo IX del Medical Research Council (MRC) británico en el ámbito del mieloma puso de manifiesto que el ácido zoledrónico no solo es más eficaz que el clodronato en la prevención de los eventos relacionados con el esqueleto (ERE), sino que también parece aportar un beneficio en términos de supervivencia independientemente de la reducción de ERE, lo cual indica que el ácido zoledrónico también puede tener actividad antimieloma. Los resultados completos de este ensayo se publicaron en la revista Lancet Oncology en diciembre de Un estudio aleatorizado de fase III más reciente dirigido por el equipo de mieloma de la Clínica Mayo que compara la talidomida más ácido zoledrónico con el ácido zoledrónico solo en pacientes con mieloma asintomático (publicación electrónica avanzada de Leukemia el 2 de octubre de 2012) demostró que la adición de talidomida al ácido zoledrónico estándar produce respuestas antitumorales, mientras que el ácido zoledrónico solo no. Estos resultados indican que debe seguir estudiándose y validándose el efecto antimieloma de Zometa. De hecho, el estudio actual de la Clínica Mayo confirma los resultados de un ensayo previo que comparaba Zometa con la observación (esto es, no tratamiento) de los pacientes con mieloma asintomático y que se presentó en la reunión de la ASH en Este estudio de fase III también demostró que, si bien la administración mensual de Zometa reducía la aparición de la enfermedad ósea, no prolongaba el tiempo de transformación en mieloma activo. Es obvio que los efectos antimieloma de Zometa siguen siendo un tema de estudio y controversia continuos. Cuáles son los diferentes tipos de bifosfonatos? Hay diversos bifosfonatos en el mercado, y se han creado productos más potentes a lo largo de los años para conseguir una mejor curación ósea. Hasta ahora, los diferentes productos aprobados y disponibles han producido grandes beneficios equivalentes. No obstante, estos productos presentan varias diferencias importantes en: Administración (administración intravenosa frente a administración oral y duración del tiempo de infusión intravenosa) Efectos secundarios potenciales (p. ej., fiebre, posible toxicidad renal o enfermedad ósea en los maxilares) Los bifosfonatos actualmente aprobados por la agencia U.S. Food and Drug Administration (FDA) para ser usados contra el mieloma en Estados Unidos son pamidronato (Aredia) y ácido zoledrónico (Zometa). El clodronato (Clasteon, Bonefos) está aprobado para ser usado en Canadá y en otros países. Aredia fue aprobado a partir de los resultados antes mencionados del estudio de 1996 publicado en el New England Journal of Medicine. El uso de Aredia mediante la infusión intravenosa mensual se convirtió en el tratamiento estándar para los pacientes con mieloma. Se ha establecido como un fármaco seguro y útil para el tratamiento de la enfermedad ósea del mieloma. Zometa fue aprobado en 2001 a partir de los resultados de estudios que lo comparaban con Aredia. Zometa produce una reducción más rápida y prolongada de los niveles altos de calcio en la sangre, en caso de que existan. No obstante, los resultados que evalúan el efecto en los ERE demostraron que Zometa y Aredia afectan a los ERE de forma equivalente. Así pues, se demostró que la mayor diferencia con respecto a Zometa era su tiempo de infusión mucho más corto de entre 15 y 30 minutos frente al tiempo de entre 2 y 4 horas de Aredia (véase más abajo Cómo se administran los bifosfonatos? ). Cómo se administran los bifosfonatos? Tanto Aredia como Zometa se administran mensualmente por vía intravenosa. Aredia se administra durante un período de 2 a 4 horas por infusión intravenosa, y puede ser beneficiosa la premedicación con 1 o 2 pastillas de acetaminofén de 325 mg (como Tylenol ). Zometa se administra durante un período de 15 a 45 minutos por infusión intravenosa, y también puede ser beneficiosa la premedicación. Las toxicidades asociadas con ambos medicamentos, especialmente las potenciales toxicidades renales, están relacionadas con la dosis, así como la duración y la frecuencia de la infusión internacional CURE (2873) gratuito en EE.UU. y Canadá 7

5 Si la toxicidad renal es un problema, el tiempo de infusión de Aredia puede incrementarse hasta 4 horas, y el tiempo de infusión de Zometa puede incrementarse desde 15 minutos hasta 30 a 45 minutos. Si, por cualquier motivo, la administración intravenosa de los bifosfonatos es difícil, pueden considerarse los bifosfonatos orales. La administración de los bifosfonatos orales Fosamax (p. ej., una vez a la semana por vía oral) y/o Actonel (dosificación diaria por vía oral) no está aprobada por la FDA específicamente para el mieloma. No obstante, algunos pacientes pueden beneficiarse de los bifosfonatos orales, sobre todo aquellos que no toleran la infusión intravenosa, tienen nefrotoxicidad y/o están usando esteroides simultáneamente. Los bifosfonatos orales pueden causar esofagitis y/u otras molestias gastrointestinales que pueden impedir su uso en pacientes con problemas esofágicos o intestinales preexistentes. Cuáles son los posibles efectos secundarios de los bifosfonatos? Los bifosfonatos suelen tolerarse muy bien. Los efectos secundarios más habituales son fiebre, irritación de las venas, dolores generales, disfunción renal y osteonecrosis de los maxilares (ONM). Fiebre La fiebre asociada con los bifosfonatos suele ser leve (esto es, entre 37,7 C y 38,3 ºC), aparece unas horas después de la infusión intravenosa y dura como mucho unas horas. La fiebre suele tratarse o prevenirse fácilmente con una o dos pastillas de acetaminofén de 325 mg (como Tylenol). Irritación de las venas La irritación de las venas (flebitis leve) puede aparecer en la zona de la infusión. Suele ser leve y los pacientes normalmente se recuperan en 1 o 2 días. Se recomienda la infusión cuidadosa para evitar la extravasación de la medicación alrededor de la vena. Asimismo, una infusión corta de suero al final de la infusión de bifosfonatos puede aclarar los fármacos Aredia o Zometa de la zona y reducir las probabilidades de presentar flebitis. Dolores generales Estos efectos a veces ocurren brevemente, junto con la fiebre. Disfunción renal Lo más preocupante son los efectos secundarios renales. Todos los bifosfonatos son toxinas potenciales para los riñones. Dado que el propio mieloma puede afectar a la función renal (con el daño causado por la proteína de mieloma o el nivel de calcio elevado en la sangre), la posibilidad de presentar efectos secundarios renales es particularmente preocupante. Aredia se ha usado ampliamente durante casi dos décadas, incluido el período de ensayos iniciales. El tipo de toxicidad renal que ha surgido es un exceso de una proteína sérica, denominada albúmina, en la orina. Esto se conoce como albuminuria o síndrome nefrótico. Esta toxicidad ha aparecido sobre todo con usos de dosis superiores a las recomendadas (p. ej., 180 mg frente a 90 mg) y/o regímenes de dosificación más frecuentes de los recomendados (p. ej., cada 2 semanas frente a una vez al mes). Este efecto secundario suele ser reversible con ajustes de la dosis y/o el régimen o, en casos puntuales graves, con la interrupción de Aredia. El daño irreversible ha sido muy infrecuente. Para prevenir cualquier daño renal importante se recomienda el seguimiento periódico (p. ej., cada 3 a 6 meses) de los niveles de proteína en la orina con una recogida de orina de 24 horas. En octubre de 2010, el Grupo Nórdico de Estudio del Mieloma publicó en Lancet Oncology un ensayo clínico de fase III, aleatorizado y doble ciego que comparaba 30 mg frente a 90 mg de Aredia en pacientes con mieloma recién diagnosticado. Se preocuparon por encontrar la dosis de Aredia eficaz más baja, dadas las toxicidades asociadas con el tratamiento con bifosfonatos a largo plazo. A partir de este estudio se concluyó que la infusión mensual de 30 mg de pamidronato debería ser la dosis recomendada para la prevención de la enfermedad ósea en los pacientes con mieloma múltiple. Si usted necesita ajustar la dosis de Aredia puede hablar sobre esta opción con su oncólogo sabiendo que un estudio amplio validó la eficacia de un tercio de la dosis estándar. Zometa también se ha usado durante más de 10 años, incluido el período de ensayo clínico. El problema más importante relacionado con la toxicidad renal que ha surgido con Zometa es un incremento de la creatinina sérica, que indica disfunción renal. Los informes tanto del incremento de creatinina como puntualmente de los daños renales más graves han concienciado del hecho de que este bifosfonato mucho más potente debe usarse con más precaución en cuanto a la función renal. Para minimizar el potencial de causar problemas renales, su médico debería seguir varias recomendaciones: Ser especialmente cauto con el uso de Zometa si desde el principio preocupa la disfunción renal (esto es, con mieloma de Bence Jones, diabetes, hipertensión prolongada o en pacientes ancianos o frágiles). Zometa no debería usarse en pacientes con deterioro renal conocido determinado por un nivel de creatinina superior a 3 mg/dl. Comprobar su nivel de creatinina sérica antes de cada dosis de Zometa. Si el nivel de creatinina sérica ha aumentado 0,5 mg/dl en un paciente con función renal normal al principio, el médico debería esperar antes de administrar la siguiente dosis de Zometa hasta que el nivel internacional CURE (2873) gratuito en EE.UU. y Canadá 9

6 de creatinina vuelva a un intervalo del 10% con respecto al nivel inicial. Si el nivel de creatinina sérica ha aumentado 1,0 mg/dl en un paciente con función renal anómala al principio, el médico debería esperar antes de administrar la siguiente dosis hasta que el nivel vuelva a un intervalo del 10% con respecto al nivel inicial. En un paciente que ha experimentado un incremento leve del nivel de creatinina sérica y que ha vuelto a un intervalo del 10% con respecto al nivel inicial, el médico puede considerar ajustar el régimen de tratamiento. Los ajustes pueden incluir el incremento del tiempo de infusión de 15 a 30 minutos o más, el uso de un mayor volumen de fluidos diluyentes o el retraso de la administración de la siguiente dosis. El médico usará su juicio para determinar cuál es la opción más apropiada para un determinado paciente. Su médico debería ser consciente de que determinados medicamentos con el potencial de afectar a la función renal es más probable que lo hagan si se administran simultáneamente a los bifosfonatos. Algunos ejemplos de estos fármacos son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la talidomida y determinados antibióticos. Osteonecrosis de los maxilares La osteonecrosis de los maxilares (ONM) es un problema de los maxilares que aparece en un pequeño porcentaje de pacientes con mieloma u otros cánceres que han sido tratados con Aredia o Zometa. En el ensayo reciente del MRC (antes mencionado) el 3,5% de los pacientes presentaron ONM asociada con el uso de Zometa (el 0,6% presentó ONM asociada con Bonefos). Esta enfermedad causa dolor, inflamación y daño óseo alrededor de los alvéolos dentarios en los maxilares. Se produce necrosis ósea o pérdida de hueso que puede causar dientes sueltos, bordes afilados de hueso expuesto, espolones óseos y la rotura y el desprendimiento de espículas óseas o hueso muerto. Es posible que los síntomas no sean obvios al principio, o que incluyan dolor, inflamación, adormecimiento, sensación de maxilares pesados o pérdidas dentarias. Para los pacientes que sospechan que pueden tener ONM, se recomienda fuertemente que consulten a un cirujano oral o a un oncólogo dental que esté familiarizado con la osteonecrosis. Es recomendable empezar con el control sin cirugía. Puede requerirse un mínimo trabajo dental para reducir los bordes afilados o para extraer el tejido dañado. También puede ser útil usar un protector bucal. En caso de infección se recomienda un tratamiento con antibióticos. El tipo de tratamiento escogido depende del tipo de infección documentada. También pueden usarse enjuagues orales. Si persisten los problemas y/o la curación es lenta, puede considerarse detener el tratamiento con bifosfonatos durante un período de dos a cuatro meses para facilitar la recuperación. Aunque faltan resultados de los estudios, hay informes anecdóticos de beneficio con la interrupción breve del tratamiento con Aredia o Zometa. Si la cirugía es absolutamente necesaria, se recomienda fuertemente la interrupción del tratamiento con bifosfonatos. Los datos actuales indican una muy mala curación con la continuación de los bifosfonatos en este contexto. Pueden usarse dentaduras postizas, pero muchas necesitan ajustarse. Parece que la colocación de implantes dentales está contraindicada. El uso de oxígeno hiperbárico parece que no ayuda. Se requiere un seguimiento detallado. La prevención puede ayudar a los pacientes a evitar o a reducir el alcance del problema. Informe a su dentista sobre este riesgo potencial para pacientes que toman bifosfonatos, mantenga una excelente higiene bucal y asegúrese de acudir al dentista regularmente. En la medida de lo posible, evite las extracciones dentales y/o cualquier cirugía electiva en los maxilares. Si tiene la oportunidad, proceda con una evaluación dental detallada y un cuidado dental preventivo antes de empezar con el tratamiento con bifosfonatos. Todo indica que se puede tener la esperanza de que con la concienciación adecuada y el control temprano pueden evitarse los problemas graves derivados de la osteonecrosis. Es esperanzador el hecho de que, empezando con la reunión anual de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) en 2009, líderes de opinión importantes observaron que la incidencia de la ONM parece haber disminuido drásticamente, probablemente debido a una mayor concienciación y a una práctica dental proactiva. Otros efectos secundarios Es raro que se produzcan otros efectos secundarios. No obstante, igual que con otros fármacos, puntualmente aparecen otras reacciones que pueden incluir erupción, dolor de estómago, visión borrosa, dolor de cabeza y falta de aire. Aunque es posible que se produzcan reacciones alérgicas graves, estas son muy poco comunes. Cabe mencionar que han surgido otros dos problemas relacionados con el uso de los bifosfonatos a largo plazo. Son raras las fracturas de fémur (hueso del muslo) atípicas conocidas como fracturas de fémur subtrocantéricas o diáfisis, y se ha documentado una asociación con cinco años o más de tratamiento con bifosfonatos. La FDA revisó los datos sobre la aparición de estas fracturas de fémur atípicas y emitió una alerta de seguridad en octubre de 2010, que luego se añadió a la sección de internacional CURE (2873) gratuito en EE.UU. y Canadá 11

7 avisos y precauciones de las etiquetas de todos los bifosfonatos aprobados. Quién no debería tomar bifosfonatos? Los pacientes que no padecen enfermedad ósea relacionada con el mieloma no deberían tomar bifosfonatos. Esto significa que, en general, los pacientes con gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) y mieloma asintomático sin enfermedad ósea no necesitan o no se benefician de los bifosfonatos, aunque se está investigando al respecto. Como se ha mencionado, los bifosfonatos deben usarse con precaución en pacientes con enfermedad renal preexistente o incremento conocido de la creatinina sérica, especialmente >3,0 mg/dl, pero también ante cualquier valor por encima del intervalo normal. Los pacientes que tienen reacciones alérgicas o no toleran el tratamiento con bifosfonatos no deberían tomar bifosfonatos. Los bifosfonatos pueden combinarse con otros tratamientos? En general, los bifosfonatos pueden combinarse de forma segura con la mayoría de los demás tratamientos. Es posible que su médico decida no administrar Aredia o Zometa en o cerca de los mismos días de la administración de quimioterapia por vía intravenosa. Ya se ha hablado antes de la precaución sobre una potencial nefrotoxicidad (daño a los riñones). El seguro cubre los costes de los bifosfonatos? Como Aredia y Zometa son medicamentos aprobados por la FDA, Medicare y la mayoría de las compañías de seguros en Estados Unidos le reembolsan los gastos generados por su uso. Si tiene cualquier problema con el reembolso debería comunicárselo a su médico y/o a Novartis, el fabricante de ambos medicamentos. Qué otros enfoques existen para tratar la enfermedad ósea? La cifoplastia constituye una nueva herramienta que puede influir en el tratamiento de los huesos de los pacientes con mieloma. Este procedimiento implica la inyección de cemento líquido usando la técnica con balón para aliviar el dolor agudo y mejorar la integridad estructural de las vértebras colapsadas u otros huesos dañados. En febrero de 2011 se publicaron en Lancet los resultados de un estudio aleatorizado (el estudio CAFE) de la cifoplastia frente a la intervención no quirúrgica. Dicho estudio se realizó en 22 centros en Estados Unidos, Europa, Australia y Canadá. Incluyó a 134 pacientes con fracturas de compresión vertebral que también tuvieron varios tipos de cáncer (mama, pulmón, próstata o mieloma). La conclusión del estudio fue que los pacientes aleatorizados para la cifoplastia en lugar de la intervención no quirúrgica experimentaron una mejoría en el alivio del dolor, la función de la espalda y la calidad de vida. Se recomiendan medidas generales para mejorar la salud ósea, incluidas las siguientes: Control apropiado del dolor para permitir el movimiento y el ejercicio. Radioterapia y/o cirugía ortopédica para restaurar la integridad estructural de los huesos y recuperar la movilidad completa. La radioterapia debería usarse con moderación para problemas agudos como la compresión de la médula espinal, el dolor refractario severo y el tratamiento o la prevención de las fracturas patológicas. Como la radioterapia puede interferir con la curación ósea local, muchos médicos prefieren usar esteroides sistémicos y/u otros tratamientos antimieloma. Debería recurrirse a la cirugía ortopédica si es necesario. Hacer ejercicio (especialmente andar o nadar) para ganar fuerza en los huesos, flexibilidad y resistencia. Evitar actividades de riesgo (p. ej., esquiar, patinar sobre hielo, subir escaleras) que pueden incrementar las probabilidades de caídas y/o fracturas. Hacer reevaluaciones regulares y pruebas de seguimiento de los huesos mediante radiografías/escáneres/ pruebas de densidad ósea para descartar una nueva enfermedad ósea y evaluar el impacto del tratamiento. Qué nos depara el futuro? Se está investigando mucho sobre la enfermedad ósea del mieloma. Es especialmente interesante el tratamiento que puede mejorar la función de las células óseas con la activación de los osteoblastos para favorecer la curación ósea. El futuro es prometedor para los tratamientos con fármacos nuevos y útiles. Actualmente se están realizando ensayos clínicos para los nuevos agentes denosumab (un anticuerpo monoclonal de RANK Ligand), BHQ880 (un anticuerpo anti-dkk1) y ACE 011 (una proteína de fusión humana). Preguntas que debe hacer a su médico Estas son algunas preguntas sobre su medicación que quizás quiera hacer a su médico: Durante cuánto tiempo debo tomar bifosfonatos? Cómo consigo nuevas recetas? Qué efectos secundarios debería conocer? Hay algo que deba evitar mientras tomo bifosfonatos? Puedo ver un manual de información al paciente sobre mi medicamento? internacional CURE (2873) gratuito en EE.UU. y Canadá 13

8 Términos y definiciones Albuminuria: presencia de un exceso de proteína sérica en la orina. Antiinflamatorio no esteroideo (AINE): un fármaco usado para reducir la fiebre, la inflamación, el dolor y el enrojecimiento. Bifosfonato: una pequeña molécula inorgánica que se une a la superficie de los huesos dañados. El tratamiento con bifosfonatos se usa en pacientes con enfermedad ósea para reducir un nuevo daño óseo y permitir la curación ósea. Cifoplastia: inyección de cemento líquido en un hueso dañado mediante una técnica con balón. Este procedimiento puede aliviar el dolor agudo y mejorar la integridad estructural de las vértebras colapsadas u otros huesos dañados. Creatinina: un compuesto que se elimina a través de la sangre y la orina. Un nivel alto de creatinina indica disfunción renal. Esofagitis: inflamación del esófago (el tubo que transporta la comida de la boca al estómago). Esqueleto axial: columna vertebral, pelvis, costillas y cráneo. Junto con los extremos superiores de los huesos largos de los brazos y las piernas, el esqueleto axial suele ser el más afectado por la fractura patológica. Esteroide: un tipo de fármaco usado para reducir la inflamación. Un efecto negativo del tratamiento con esteroides es la reducción de la masa ósea. Evento relacionado con el esqueleto (ERE): daño o fractura ósea de nueva aparición. Flebitis: inflamación de una vena. Fractura patológica: fractura debida al debilitamiento de la estructura ósea por enfermedad. Gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI): una categoría de gammapatía monoclonal caracterizada por niveles comparativamente bajos de proteína y de células plasmáticas de la médula ósea asociados con el mieloma, así como ausencia de determinados síntomas relacionados con el mieloma (esto es, anemia, fallo renal, hipercalcemia y lesiones líticas). Hidroxiapatita: un compuesto que ayuda con la formación ósea y confiere rigidez y fuerza a los huesos. Hipercalcemia: niveles de calcio en la sangre superiores a los niveles normales. Lesiones líticas: agujeros en el hueso. Mieloma: cáncer de las células plasmáticas de la médula ósea. Las células plasmáticas cancerosas se denominan células de mieloma. Mieloma asintomático: una categoría de mieloma caracterizada por niveles comparativamente bajos de proteína y de células plasmáticas de la médula ósea asociados con el mieloma, así como ausencia de determinados síntomas relacionados con el mieloma (esto es, anemia, fallo renal, hipercalcemia y lesiones líticas). A pesar de que los niveles de proteína y de células plasmáticas son relativamente bajos, son más altos que en los pacientes con gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). Mieloma de Bence Jones: mieloma caracterizado por la presencia de proteína de Bence Jones, una proteína anómala en la orina o el plasma. Nefrotoxicidad: la cualidad de ser tóxico o destructivo para las células renales. Osteoblasto: una célula inmadura asociada con la producción ósea mientras madura. Osteoclasto: una célula que destruye el hueso. Osteoporosis: adelgazamiento y debilitamiento del hueso. Quimioterapia: fármacos usados para matar las células cancerígenas. Síndrome nefrótico: un grupo de enfermedades caracterizado por un gran exceso de proteína sérica en la orina. Tratamiento sistémico: tratamiento que usa sustancias que viajan por el torrente sanguíneo hasta llegar y afectar a las células de todo el cuerpo. 10 Steps to Better Care UNA HERRAMIENTA ÚNICA PARA LA INFORMACIÓN SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO Uno de los aspectos más desalentadores al ser diagnosticado de mieloma múltiple (MM) es comprender y aprender sobre una enfermedad desconocida y bastante complicada. Desde el diagnóstico hasta la supervivencia a largo plazo, 10 Steps to Better Care (10 pasos para un mejor cuidado) le guiará por el viaje del MM: 1. Conozca de qué enfermedad se trata: obtenga el diagnóstico correcto 2. Las pruebas que realmente necesita 3. Opciones de tratamiento inicial 4. Cuidado de apoyo y cómo recibirlo 5. Trasplante: necesita uno? 6. Evaluación de la respuesta: está funcionando el tratamiento? 7. Consolidación y/o mantenimiento 8. Seguimiento del mieloma sin misterio 9. Recaída: necesita cambiar de tratamiento? 10. Nuevos ensayos: cómo encontrarlos Visite 10steps. para comprender mejor la enfermedad y el diagnóstico, y siga los pasos para conocer las mejores pruebas, tratamientos, cuidado de apoyo y ensayos clínicos disponibles actualmente. Como siempre, la International Myeloma Foundation (IMF) le anima a hablar detenidamente con su doctor sobre todos los aspectos médicos. La IMF está dispuesta a proporcionarle las herramientas para comprender y controlar mejor su MM. Visite la página web de la IMF () o póngase en contacto con la línea directa de la IMF llamando al Su personal está formado por especialistas cualificados que le proporcionarán información para responder a sus preguntas. La IMF quiere ayudarle internacional CURE (2873) gratuito en EE.UU. y Canadá