Foro SANIDAD Y DERECHO La historia clínica como medio de prueba

Transcripción

1 La historia clínica como medio de prueba 7 de marzo, jueves, de :00 horas Aula Profesor Enrique Jaso Hospital Materno - Infantil 1

2 La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica y reguladora de la autonomía del Paciente, y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación sanitaria, reconoce el derecho a la información asistencial, el derecho a la información sanitaria, y el derecho a la información epidemiológica, distinguiéndolos respectivamente en sus artículos 4, 5 y 6 como manifestaciones específicas de el derecho de información sanitaria el cual sirve de enunciado genérico al capítulo II de la Ley, para separarlos de aquellos otros que en el artículo 18 del propio texto legal se denominan los derechos de acceso a la historia clínica. 2

3 Privada la persona de aquellas facultades de disposición y control sobre sus datos personales, lo estará también de su derecho fundamental a la protección de datos puesto que, como concluyó en este punto la STC 11/1981, de 8 de abril (F. J.8), se rebasa o se desconoce su contenido esencial cuando el derecho queda sometido a limitaciones que lo hacen impracticable, lo dificultan más allá de lo razonable o lo despojan de la necesaria protección. ( STC nº 292/2000, de 30 de junio, dictada en el recurso de inconstitucionalidad nº 1463/2000 y publicada en el B.O.E. de 4 de enero de 2001). 3

4 Ningún obstáculo existe en que pueda proporcionarse al paciente copia de las diversas pruebas diagnósticas practicadas en la medida, obviamente, en que puedan ser reproducidas, y no exclusivamente de los informes sobre tales pruebas, pues tal limitación no se encuentra prevista en norma legal alguna como tampoco lo está la necesidad de que, para obtener copia de las pruebas diagnósticas consistentes en imágenes iconográficas, sea necesaria la indicación expresa del facultativo que atiende al paciente. (STSJ de Madrid, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 9ª, de 28 de febrero de 2006 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 699/2001). 4

5 La infracción que se considera cometida por la clínica de estética es la del artículo 15 de la Ley de Protección de Datos que regula el derecho de acceso en los siguientes términos: El interesado tendrá derecho a solicitar y obtener gratuitamente información de sus datos de carácter personal sometidos a tratamiento y el origen de dichos datos así como las comunicaciones realizadas o que prevén hacer de los mismos [y] al no haberse facilitado a la denunciante la información solicitada, no puede entenderse satisfecho el derecho de acceso (SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 1ª, de 15 de marzo de 2012 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 893/2010). 5

6 Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información. (artículo 14.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica y reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). 6

7 Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado en cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. (artículo 17.1 y 2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica y reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). 7

8 Es un principio informador del ejercicio de las profesiones sanitarias la formalización escrita de su trabajo reflejada en una historia clínica que deberá ser común para cada centro y única para cada paciente atendido en él. La historia clínica tenderá a ser soportada en medios electrónicos y a ser compartida entre profesionales, centros y niveles asistenciales. (artículo 4.7.a) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias) 8

9 Las historias clínicas no deben tener carácter unitario, como pretende la sentencia impugnada, para facilitar su misión a las mutuas de prevención de riesgos laborales ni, menos aún, a los empresarios. Ciertamente permiten prestar una asistencia sanitaria mejor pero esta mejora no se justifica por el ahorro de esfuerzo a terceros (personal sanitario, Administración, empresarios, etc.) sino por el bienestar del paciente [y] la información sobre la salud de las personas forma parte del objeto protegido por el derecho fundamental a la intimidad tal como tiene aclarado la sentencia, entre otras, nº 196/2004 del Tribunal Constitucional. (STS III 6ª de 20 de octubre de 2009 dictada en el recurso de casación nº 4946/2007). 9

10 Toda excepción a la confidencialidad que pesa sobre dicha información [que recoge la historia clínica] sólo puede justificarse por el beneficio que reporte al propio paciente o, en su caso, por ineludibles y superiores exigencias de interés general debidamente ponderadas ( ) tan es así que el artículo 18 de la Ley de Autonomía del Paciente sólo confiere el derecho de acceso a la historia clínica al paciente, no a terceros, y el sucesivo artículo 19 de ese mismo texto legal obliga a establecer un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. (SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 1ª de 6 de octubre de 2011 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 581/2010). 10

11 Aun cuando no se considerase acreditado que se apoderase de tal documentación, lo que no hay duda es que la utilizó sin estar autorizada para ello en el procedimiento penal en cuestión [y] que en todo caso resultaría probado que aportó la historia clínica con su escrito de defensa para, se sostiene, defenderse en un procedimiento penal. (ATS II 1ª de 29 de marzo de 2012 dictado en el recurso de casación nº 156//2012 declarando no haber lugar a la admisión del mismo). 11

12 En cuanto a la ausencia o pérdida de la historia clínica, con independencia de su realización, lo relevante es que no ha influido ni determinado una mala atención de la paciente porque pudo ser asistida con base en los datos recabados por el facultativo que hizo el seguimiento del embarazo. (STS I 1ª de 8 de enero de 2013 dictada en el recurso de casación nº 905/2012). 12

13 En cuanto al no análisis y examen directo de la historia clínica de la paciente por el residente don Ambrosio que le dio el alta [en el Servicio de Urgencias], se debió a su conocimiento de la paciente por acudir al hospital de día y por haber hablado, además, personalmente con la médico que la derivó a Urgencias quien si bien sustituía a la doctora ordinaria [que asistía a la paciente] conocía la situación de ésta. La asistencia sanitaria no se vio comprometida por este hecho. (STS III 4ª de 29 de octubre de 2012 dictada en el recurso de casación nº 905/2012). 13

14 El error de la Audiencia ha sido estimar como intocable, como hechos probados, lo que se dice en la historia clínica sin apercibirse que tal historia no es más que el relato de un proceso médico, que puede o no ser verídico confrontado con los demás medios probatorios. No haciéndolo, o si se ha hecho no se manifiesta cómo lo ha sido, queda la historia clínica como verdad irrefutable, lo que no puede admitirse. (STS I 1ª de 5 de junio de 1998, dictada en el recurso de casación nº 878/1994 interpuesto frente a la sentencia de apelación que revocó parcialmente la sentencia de instancia que había estimado en parte la demanda formulada por embarazo gemelar tras ligadura de trompas). 14

15 El historial médico no hace fe por sí mismo de los datos que contiene, los cuales pueden ser contrastados con los demás medios probatorios, pues no tienen carácter intocable como declara la STS de 5 de junio de 1998, ya que la historia no es más que el relato de un proceso médico que puede, o no, ser verídico y que debe ser confrontado con los demás medios probatorios incluso, a falta de norma específica, si se les reconoce el carácter de documentos administrativos como señala hoy el artículo de la Ley de Enjuiciamiento Civil. (STS I 1ª de 14 de febrero de 2006, dictada en el recurso de casación nº 2249/1999). 15

16 Los medios de prueba de que se podrá hacer uso en juicio son: 1.º Interrogatorio de las partes. 2.º Documentos públicos. 3.º Documentos privados. 4.º Dictamen de peritos. 5.º Reconocimiento judicial. 6.º Interrogatorio de testigos. (artículo de la Ley de Enjuiciamiento Civil). 16

17 También se admitirán, conforme a lo dispuesto en esta Ley, los medios de reproducción de la palabra, el sonido y la imagen, así como los instrumentos que permiten archivar y conocer o reproducir palabras, datos, cifras, y operaciones matemáticas llevadas a cabo con fines contables o de otra clase, relevantes para el proceso. (artículo de la Ley de Enjuiciamiento Civil). 17

18 Sobre la naturaleza y fuerza probatoria de la historia clínica en un proceso, podemos señalar que, aun cuando sea elaborada por médicos ligados a los servicios públicos de salud mediante una relación jurídica de naturaleza pública, no tiene un carácter asimilable al de los papeles o libros privados pero tampoco ostenta el carácter de documento público determinante de plenitud de prueba respecto de los extremos que dispone la Ley, pues, aunque quien la emita tenga la condición de funcionario, en ella se plasma la realización de actos médicos ( ). Es decir, el historial médico no hace fe por sí mismo de los datos que contiene. (STSJ de Castilla y León, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 3ª, con sede en Valladolid, dictada el 13 de julio de 2012 en el recurso contencioso administrativo nº 2742/2008). 18

19 En reciente sentencia de 24 de enero de 2012 (recurso 1052/2009), reiterando la de 6 de abril de 2011 (recurso 186/2007) hemos expresado que la prueba documental no tiene prevalencia sobre las demás y la veracidad intrínseca de un documento público puede ser desvirtuada por otro medio de prueba, especialmente si se trata de un documento del mismo carácter (sentencias de 10 de junio de 2003 (casación 285/99, FJ 4º C), 29 de setiembre de 2004 (casación 3641/00, FJ 5º A), y 16 de marzo de 2005 (casación 3149/01. FJ 2º). Más en particular, en lo que se refiere a los documentos públicos y a los privados no impugnados, ha de precisarse que hacen prueba plena del hecho, acto o estado de las cosas que reflejan. (STS III 4ª de 27 de noviembre de 2012 dictada en el recurso de casación nº 5938/2011). 19

20 Mediante las oportunas diligencias preliminares todo juicio podrá prepararse ( ) por la petición de la historia clínica al centro sanitario o profesional que la custodie, en las condiciones y con el contenido que establece la ley. (artículo 256.1, 5º bis de la Ley de Enjuiciamiento Civil según la introducción efectuada por la disposición final tercera de la Ley 19/2006, de 5 de junio, por la que se amplían los medios de tutela de los derechos de propiedad, y se establecen normas procesales para facilitar la aplicación de diversos reglamentos comunitarios). 20