Tema 1. Esquema libre.

Transcripción

1 LEY 41/2002, DE 14 DE NOVIEMBRE, BÁSICA REGULADORA DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE Y DE DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA: DERECHO A LA INFORMACIÓN SANITARIA Y DERECHO A LA INTIMIDAD. La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS), que desarrolla el artículo 43 de la CE (derecho a la protección de la salud), crea el Sistema Nacional de Salud (SNS). El SNS se integra por una serie de órganos u organismos, y de recursos: Órganos u organismos: los servicios de salud (para cada Comunidad Autónoma) y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (como servicio de salud para Ceuta y Melilla), a través de los cuales los ciudadanos acceden a las prestaciones sanitarias (asistencia primaria, asistencia especializada, etc.) Recursos (destacando los humanos): el personal que presta servicios en las instituciones sanitarias (servicios de salud), sujeto principalmente al régimen estatutario. La LGS a las prestaciones y derechos de los usuarios sanitarios: Prestaciones: el catálogo de prestaciones del SNS que se estableció en base a la LGS en 1986 se ha visto actualizado por la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del SNS. Derechos: el conjunto de derechos básicos que la LGS reconoció en 1986 se ha visto actualizado por diversas normas (entre otras, por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica), e incrementado por otras (en Canarias, por la Ley 11/1994, de 26 de julio, de Ordenación Sanitaria de Canarias). La Ley 41/2002 entró en vigor a los seis meses a partir del día siguiente al de su publicación en el Boletín Oficial del Estado (Se publicó en el BOE de 15 de noviembre de 2002). Esta Ley tiene la condición de básica, de acuerdo con lo establecido en el artículo ª y 16. ª de la CE. ESTRUCTURA DE LA DISPOSICIÓN Artículos: 23 Estructura interna: Seis (6) Capítulos: Capítulo I - Principios generales. Capítulo II - El derecho de información sanitaria. Capítulo III - Derecho a la intimidad. Capítulo IV - El respeto de la autonomía del paciente. Capítulo V - La historia clínica. Capítulo VI - Informe de alta y otra documentación clínica. Disposiciones adicionales (6). Disposiciones transitorias (1). Disposiciones derogatorias (1). Disposiciones finales (1). 01

2 CAPÍTULO I Principios generales Artículo 1. Ámbito de aplicación. Artículo 2. Principios básicos. Artículo 3. Las definiciones legales. CAPÍTULO II El derecho de información sanitaria Artículo 4. Derecho a la información asistencial. Artículo 5. Titular del derecho a la información asistencial. Artículo 6. Derecho a la información epidemiológica. CAPÍTULO III Derecho a la intimidad Artículo 7. El derecho a la intimidad. CAPÍTULO IV El respeto de la autonomía del paciente Artículo 8. Consentimiento informado. Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación. Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito. Artículo 11. Instrucciones previas. Artículo 12. Información en el Sistema Nacional de Salud. Artículo 13. Derecho a la información para la elección de médico y de centro. CAPÍTULO V La historia clínica Artículo 14. Definición y archivo de la historia clínica. Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada paciente. 02

3 Artículo 16. Usos de la historia clínica. Artículo 17. La conservación de la documentación clínica. Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica. Artículo 19. Derechos relacionados con la custodia de la historia clínica. CAPÍTULO VI Informe de alta y otra documentación clínica Artículo 20. Informe de alta. Artículo 21. El alta del paciente. Artículo 22. Emisión de certificados médicos. Artículo 23. Obligaciones profesionales de información técnica, estadística y administrativa. Disposición adicional primera. Carácter de legislación básica. Disposición adicional segunda. Aplicación supletoria. Disposición adicional tercera. Coordinación de las historias clínicas. Disposición adicional cuarta. Necesidades asociadas a la discapacidad. Disposición adicional quinta. Información y documentación sobre medicamentos y productos sanitarios. Disposición adicional sexta. Régimen sancionador. Disposición transitoria única. Informe de alta. Disposición derogatoria única. Derogación general y de preceptos concretos. Disposición final única. Entrada en vigor. Centro sanitario: el conjunto organizado de profesionales, instalaciones y medios técnicos que realiza actividades y presta servicios para cuidar la salud de los pacientes y usuarios. Certificado médico: la declaración escrita de un médico que da fe del estado de salud de una persona en un determinado momento. Consentimiento informado: la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. 03

4 Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Información clínica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. Informe de alta médica: el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. Intervención en el ámbito de la sanidad: toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación. Libre elección: la facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso. Médico responsable: el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales. Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud. Servicio sanitario: la unidad asistencial con organización propia, dotada de los recursos técnicos y del personal cualificado para llevar a cabo actividades sanitarias. Usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria. Consentimiento informado. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. Instrucciones previas. Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. Cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que deberán constar siempre por escrito. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis. 04

5 Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente: a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística. b) La autorización de ingreso. c) El informe de urgencia. d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución. f) Las órdenes médicas. g) La hoja de Inter-consulta. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado. j) El informe de anestesia. k) El informe de quirófano o de registro del parto. l) El informe de anatomía patológica. m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n) La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes. o) El informe clínico de alta. Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga. La conservación de la documentación clínica. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha asistencial. documentación clínica en aunque no necesariamente el tiempo adecuado a cada del alta de cada proceso La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario. 05