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Purificación Macías Villalobos
hace 7 años
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1 Page 1 of 5 Formulario sobre la Salud de las Venas Nombre del paciente: Fecha de Nacimiento: Patient Name Date of Birth Medico de Cabecera Medico que la refirió aqui Primary Physician Referring Physician Mujer (Female) Varón (Male) Fecha de la cita (Appointment Date): Donde escuchó sobre El Centro Intervencionista Avanzado para Venas y Vasculatura? How did you hear about the Vein Center? Por favor responda las siguientes preguntas. Provea fechas estimadas de la ocurrencia Please answer the following questions. Provide estimates for date of occurrence. 1. Alguna vez se hizo una flebectomía? Si No Have you ever had vein stripping? 2. Alguna vez se hizo EVLT o Tratamiento de radiofrecuencia? Si No Have you ever had ELVT or Radiofrequency treatment? 3. Le dieron alguna vez inyecciones para las venas? Si No Have you ever had vein injections? 4. Tuvo alguna vez un coágulo? (trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar)? Si No Have you ever had a blood clot (DVT or pulmonary embolism)? 5. Ha tenido alguna vez flebitis? Si No Have you ever had phlebitis? 6. Ha tenido alguna vez ulceras en las piernas? Si No Have you ever had leg ulcers? Curada (Healing) No curada (Non healing) Visitó a un especialista? (Did you see a wound specialist?) Si No

2 Historia Familiar (Family History) 1. Alguien en su familia tiene (o ha tenido en el pasado): Venas varicosas Relación: (Varicose Veins) Venas araňa Relación: (Spider Veins) Ulceras en las piernas Relación: (Leg Ulcers) Desorden sanguíneo Relación: (Blood disorder) Enfermedad cardíaca Relación: (Cardiac disease) Eventos cardíacos Relación: (Cardiac events) Page 2 of 5 Sus Síntomas Actuales (Your current symptoms) 1. Esta sufriendo de alguno de los siguientes en sus piernas? (Do you experience any of the following symptoms? Yes, No, One Leg, Both Legs) Dolor Si No Una pierna Ambas piernas (Aching/Pain) Pesadez Si No Una pierna Ambas piernas (Heaviness) Cansancio/Fatiga Si No Una pierna Ambas piernas (Tiredness/fatigue) Picazón/Quemazón Si No Una pierna Ambas piernas (Itching/burning) Hinchazón Si No Una pierna Ambas piernas (Swelling) Calambres Si No Una pierna Ambas piernas (Leg cramps) Piernas inquietas Si No Una pierna Ambas piernas (Restless legs) Palpitación Si No Una pierna Ambas piernas (Throbbing) Venas Abultadas Si No Una pierna Ambas piernas (Bulging veins) Cambios en la pigmentación de la piel (Skin pigment changes) Si No Una pierna Ambas piernas Venas araňa Si No Una pierna Ambas piernas (Spider veins) Ulceras de la piel Si No Una pierna Ambas piernas (Skin ulcers) Otros (Other) 2. Han empeorado sus piernas en los últimos meses? Si No Have your veins gotten worse in recent months 3. Toma alguna medicación para el dolor? (por ejemplo: Advil, Motrin)? Si No Do you take any medication for your pain? Si la respuesta es si, cual medicación y en que dosis/cuantas veces al día? If yes, what medication and how many times/ mgs per day? 4. Eleva las piernas para aliviar las molestias? Si No Do you elevate your legs to relieve discomfort? Si la respuesta es si, cuanto tiempo por dia y le da alivio? If yes, how long per day and does it provide relief? 5. Hace ejercicio? Si No Si la respuesta es si, que clase de ejercicio y que tan seguido? Do you exercise? If yes, what exercise and how often?

3 6. Usa medias de compresión por receta? Si No Do you wear prescription compression stocking? Page 3 of 5 Si la respuestaes si: Que clase y gradiente? If yes, what type and gradient? Hace cuanto que las usa? How long have you worn them? Nombre del medico que las receto? Name of physician who prescribed them? Cuando le fueron recetadas? When were they prescribed? 7. Usa medias de soporte medio (como Sheer Energy)? Si No Do you wear support hose? Si la respuesta es si, le dan alivio? Si No If yes, do they provide relief? 8. Tiene algun problema al caminar? Si No Si la respuesta es si, describa: Do you have any problem walking? Describe? 9. Trabaja? Si No Si trabaja, que clase de trabajo hace? Do you work? What type of work? Cuantas horas al día esta parada en el trabajo? en la casa? How long do you stand (hours per day) at work? at home? 10. Interfieren sus síntomas con su vida habitual (trabajo o placer)? Si No Do your symptoms interfere with your daily life (work or leisure)? Explique: Explain Solo para Mujeres (For Women Only) 1. Estuvo embarazada, cuantas veces? (If any, how many pregnancies have you had? 2. Tiene dolor o presión en la pelvis? Si No Do you experience pelvic pressure or pain? 3. Siente dolor en las piernas alrededor de su período? Si No Do you experience leg pain around the time of your period? 4. Siente molestias cuando tiene relaciones íntimas? Si No Do you experience discomfort with sexual intercourse? 5. Esta menstruando o en la menopausia? Are you menstruating or menopausal?

4 6. Tiene períodos anormales? Si No Do you have abnormal periods? Page 4 of 5 7. Tiene o le han dicho que tiene várices alrededor de o en la pelvis? Si No Do you have or have you been told you have visible varicose veins around or in your pelvis? 8. Algun problema ginecológico? Si No Any gynecologic problems? 9. Algun procedimiento o tratamiento ginecológico previo? Si No Any prior gynecologic treatments or procedures? Historia Medica (Past Medical History) Pulmonar Asma (Asthma) Apnea de sueňo (Sleep Apnea) Cancer Pulmonary EPOC/Enfisema/Bronquitis (COPD/Emphsema Bronchitis) Otro: Cardiovascular Presión alta (Hypertension) Accidente cerebrovascular (Stroke) Colesterol elevado (elevated colesterol) Desmayos (Fainting) Murmullos (Murmur) Aneurisma (Aneurysm) Cirugia vascular (Bypass) Vascular Bypass Surgery Cirugía cardíaca o angioplastia/stent (Cardiac surgery or angioplasty) Enfermedad vascular periférica (PVD) Ataque al corazón (Heart Attack) Reemplazo de valvula (Valve replacement) Arritmia (Arrhythmia) Insuficiencia cardíaca (Congestive heart failure) Otra: Renal/Endocrina Hipotiroidismo / Hipertiroidismo (Hypothyroidism/Hyperthyroidism) Insuficiencia renal, Hemodialisis (Kidney failiure) Diabetes Insulino Dependiente (insulin dependent) No-Insulino dependiente (non-insulin dependent) Gastrointestinal Reflujo (GERD) Úlcera (Ulcer) Diverticulosis (Diverticulosis) Cancer Sangrado gastrointestinal (GI bleed) Hemo/Oncología Desorden sanguineo (Bleeding disorder) Cancer Quimoterapia/radiacion (Chemotherapy/Radiation) Anemia Dermatología Eczema Psoriasis Otra Otra: Historia de cirugías previas (por favor incluya fechas): Past surgical history (please inlcude dates)

5 Page 5 of 5 Historia Social (Social History) Vive solo/a? Si No Do you live alone? Hace ejercicio regularmente? Si No Do you exercise regularly? Fuma? (Do you smoke?) Si No Si no fuma, ha fumado en el pasado Si No If no, have you in the past? Toma alcohol? (Do you drink alcohol?) Si No Usa drogas recreacionales? Si No Recreational substance use? Alergias a medicaciones: Allergies to medications Ninguna alergia (No known drug allergy) Si. Nombre de la medicación y reacción: Yes, Please list name and reaction Alergia al Latex: (Allergy to Latex) Si No Otras alergias: (other allergies) Lista de medicaciones, incluyendo suplementos: List of medications, including supplements

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