MARIA YOLANDA RODRÍGUEZ MARTÍN

Transcripción

1 MARIA YOLANDA RODRÍGUEZ MARTÍN TESINA FIN DE MASTER HISTORIA DE LA PRÓTESIS Desde los tiempos ancestrales hasta la época moderna. UNIVERSIDAD FERNANDO PESSOA OPORTO 2016

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3 MARIA YOLANDA RODRÍGUEZ MARTÍN TESINA FIN DE MASTER HISTORIA DE LA PRÓTESIS Desde los tiempos ancestrales hasta la época moderna. UNIVERSIDAD FERNANDO PESSOA OPORTO

4 MARIA YOLANDA RODRÍGUEZ MARTÍN HISTORIA DE LA PRÓTESIS Desde los tiempos ancestrales hasta la época moderna. Trabajo presentado a la Universidad Fernando Pessoa como parte de los requisitos para la obtención del Máster de Odontología en Prostodoncia y Oclusión. (promoción XIX ). 4

5 AGRADECIMIENTOS - Al Dr. J.F. Ballester: Tutor de la tesina, por enseñarme que la excelencia sólo se logra con mucho esfuerzo y trabajo diario, impulsando la creación de una tesis bonita, entretenida y diferente. - Al Dr. Marc Obrecht: Por su humanidad, grandes enseñanzas. - A Francisco: Por su apoyo y paciencia incondicionales. - A mi madre: Allí donde esté será testigo de mi esfuerzo. - A mi padre: Por ser un ejemplo de perseverancia. - A Luis: La persona que ha sido participe de un cambio importante en mi vida profesional. - A mis gatos: Acompañantes fieles y pacientes de mis largas horas de desvelo. 5

6 ABSTRACT Introducción: Desde el despertar de la humanidad, ha sido necesaria la reposición de las piezas dentales tanto con fines protésicos como estéticos y religiosos. Estudiar la evolución de la prótesis y el ingenio humano para resolver las situaciones de edentulismo y poder restablecer la función de la masticación es la directriz de la siguiente investigación. Objetivos: El objetivo del estudio histórico de la prótesis no es un mero relato novelesco, sino que trata de entender el cómo y porque se han ido desarrollando las diferentes técnicas y materiales protésicos a lo largo del tiempo. Materiales y métodos: Se emplea para ello la búsqueda bibliográfica mediante palabras claves tanto de artículos científicos como históricos de interés. Resultado: De la investigación se realiza un detallado desarrollo de los principales periodos, personajes, materiales, técnicas y descubrimientos que han influido en el avance del campo de la prostodoncia en odontología. Discusión: El avance de la prostodoncia recorre diferentes periodos donde resulta vital la influencia de materiales y recursos presentes en cada periodo además de la incursión de otros descubrimientos en otros campos como la electricidad, neumática, mecánica, síntesis química, y desarrollo de la computación. Pero sin duda nada de esto podría lograrse sin la aparición en escena de la anestesia que permite un tratamiento sin dolor. Conclusión: Una odontología prostodóntica artesanal, al alcance de la mayoría, ha dejado paso a una especialidad altamente científica y protocolizada al alcance de unos pocos. 6

7 Índice AGRADECIMIENTOS... 5 ABSTRACT INTRODUCCIÓN OBJETIVOS MATERIALES EMPLEADOS EN LA INVESTIGACIÓN MÉTODO DE INVESTIGACIÓN RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN Periodo I: 3000 a.c. 65 a.c.: Egipcios: Fenicios: Etruscos: Importancia del oro, Las minas de Nubia: Propiedades del oro en odontología: Periodo precolombino: Periodo II: d.c.: Periodo tokugawa o periodo Edo: Características y propiedades de la madera de boj: Periodo III La prostodoncia en los siglos XVIII y XIX: Siglo XVIII Materiales empleados Pierre Fauchard El surgimiento de las impresiones y vaciados: Las primeras porcelanas: Siglo XIX: El descubrimiento de la anestesia: La introducción de la esterilización Los Consultorios dentales del siglo XIX: Los tornos y las fresas Laboratorios de prótesis dental, los inicios: Los cementos dentales Los nuevos materiales de impresión La vulcanita: Los primeros articuladores: Historia de los dientes unitarios de porcelana:

8 La evolución de la prótesis fija en el siglo XIX: PERIODO IV La prostodoncia del siglo XX ( ): El desarrollo de la anestesia: La evolución de los procesos de esterilización Los tornos, turbinas y sillones: Cementos dentales: El desarrollo de los acrílicos: La evolución de las cerámicas en prótesis fija: El colado en odontología: Evolución de las aleaciones metálicas en prótesis fija: Prótesis flexibles, un concepto diferente Periodo V: La prostodoncia del futuro (1960-actualidad) Nuevas tecnologías de esterilización Nuevas técnicas de impresión Nuevos materiales de impresión Nueva aparatología de mezcla Impresiones digitales Cementos adhesivos de resina Historia de los cementos de resina Cementos de resina La irrupción de las nuevas tecnologías en prótesis Tecnología CAD/CAM Sistema CEREC Articuladores virtuales T-scan Digital smile design Materiales de última generación en prótesis Tipos de cerámica Aplicación de CAD/CAM a las cerámicas Coronas metal-porcelana Principios de tallado Nuevas perspectivas protésicas nuevos materiales Resinas nanocerámicas hibridas Cerámicas vítreas hibridas Resinas PMMA híbridas Dientes de composite reforzados Peek

9 Prótesis flexibles nuevos materiales Implantología, otra forma de tratamiento de la era moderna Origen de la implantología Superficies en implantología Impresiones para prótesis sobre implantes Prótesis sobre implantes Prótesis telescópicas, un concepto diferente Ataches DISCUSIÓN Periodos de evolución de la prostodoncia Evolución histórica de los materiales en prótesis La influencia de las tecnologías en el desarrollo de la prótesis Principales hitos y personajes Dientes en prótesis removibles CONCLUSIÓN APENDICE Los problemas dentales de George Washington Los trasplantes dentales aplicación de la tecnología CAD/CAM a la reconstrucción de la ATM mediante prótesis planificadas virtualmente a medida BIBLIOGRAFIA Y REFERENCIAS

10 1 INTRODUCCIÓN 10

11 Prostodoncia: Aquella rama de la odontología encargada de devolver la función, anatomía, fonación y estética alteradas del aparato estomatognático derivadas de la perdida de una o más piezas dentales. (1) Desde la antigüedad el hombre ha padecido de afecciones bucodentales, y desde tiempos inmemoriales ha procurado aportar soluciones a dichas dolencias. Llama la atención como culturas y civilizaciones absolutamente alejadas y divergentes han tratado de aportar soluciones a sus problemas de edentulismo procurando recuperar las funciones prioritarias de masticación, fonación y estética muchas veces con finalidad de embellecimiento personal e incluso culto religioso. Mediante el siguiente trabajo de investigación indagaremos en la evolución de la prótesis desde épocas remotas hasta la actualidad. Descubriremos como gran parte de los avances en esta ciencia se han logrado tras arduos procesos de investigación con la incursión de otras ciencias y profesiones. En otros casos gracias a la inesperada participación de la serendipia también denominado hallazgo casual o chiripa. (2) El último periodo, aunque el más breve en el tiempo quizás resulte el más interesante en aportes al campo de la prostodoncia. 11

12 2 OBJETIVOS 12

13 Para un correcto estudio del proceso de evolución de la prótesis dividiremos el mismo en diferentes periodos cronológicos caracterizados por importantes descubrimientos: Periodo I: 3000 a.c. 65 a.c. Periodo II: Periodo III: La prostodoncia en los siglos XVIII y XIX. Periodo IV: Los albores del siglo XX ( ). Periodo V: La época moderna, siglo XX siglo XXI. Estudiar la prótesis en los diferentes periodos. Describir los principales materiales utilizados en cada periodo, justificando su utilización. Descubrir las figuras más influyentes en el desarrollo de esta ciencia. Describir la evolución de los procesos tecnológicos y descubrimiento de materiales a través del tiempo. 13

14 3 MATERIALES EMPLEADOS EN LA INVESTIGACIÓN 14

15 Estrategia de búsqueda: Se empleó para la búsqueda una revisión bibliográfica mediante las siguientes herramientas: Buscadores generales: Revisiones de tesis doctorales y tesinas fin de curso. (consultar bibliografía), Revisión de artículos científicos. (consultar bibliografía). Revisión páginas web de museos de contenido odontológico. Revisión de páginas web de casa comerciales. Revisión de páginas web de laboratorios de prótesis dental. Debido a la extensión del tema se consultan múltiples páginas, imágenes y artículos que no se han referenciado. 15

16 4 MÉTODO DE INVESTIGACIÓN 16

17 Lenguaje empleado en la búsqueda: TÉRMINOS LIBRES Fenicios. Sillón dental. Etruscos. Anestesia. Minas de Nubia. Torno. Egipcios. Fresas. Época precolombina. Resinas. Marfil. Metales en odontología. Oro. Cubetas de impresión. Madera de boj. Impresiones. Periodo edo. Historia de la Odontología. Vulcanización.. Pierre Fauchard. Godiva. Bonwill. Primeros articuladores. Yeso Paris. Primeras porcelanas. Pfaff. Jeringa luer. Colado. Digital Escaner Siliconas Polieteres Mezcladora Petamix Escaner CEREC CAD/CAM T-scan DSD Articulador virtual Cementos de resina Adhesión Cerámicas Zirconio Empress e-max press Aleaciones metálicas Tallado Sinterizado Da Vinci Peek Nano cerámicas Nano resinas PMMA Composite Esterilización Autoclave Estufa de Poupinel Pasteur Chamberland Lister Deflex Flexite Valplast Prótesis flexible ATM Prótesis telescópica Galvano formación Ataches 17

18 Límites: Artículos publicados en inglés, castellano y francés. Full text/no full text. También se revisaron las bibliografías de referencia incluidas en los artículos examinados ampliando así la búsqueda de artículos y enlaces necesarios. Forma de elaboración de la tesina: Recopilado cronológico por periodos de los principales descubrimientos en prótesis y posterior reagrupación por temas de interés otorgándole así una explicación lógica a la evolución de dicha especialidad, no resultando una mera exposición cronológica. 18

19 5 RESULTADO DE LA INVESTIGACIÓN 19

20 Periodo I: Los inicios 20

21 5.1 Periodo I: 3000 a.c. 65 a.c.: El primer periodo donde se hallan constancia de incursiones en el campo de la prótesis se extienden entre 3000 a.c. y el 65 a.c. durante esta época se hallan indicios de prostodoncia en diferentes poblaciones incluso alejadas entre sí. Cronología y poblaciones del periodo I: Egipcios: 3000 a.c. Fenicios: desde 3200 a.c d.c. Etruscos siglo 1800 a.c a.c. Odontología precolombina: siglo IV a.c Egipcios: Se cree que los primeros orígenes de la odontología se remontan al 3000 a.c. en la época de los egipcios. En esta época se hallan referencias al primer dentista He-Si-Ra He-Si-Ra: Primer jefe de médicos y dentistas egipcio. 21

22 Debido a la dieta basada en alimentos duros y fibrosos, principalmente cereales conteniendo arena, el problema original dental más grave que sufrió esta civilización fue el desgaste dental severo. Con el progresivo aumento de la riqueza y la evolución gastronómica, los egipcios comenzaron a ingerir una dieta más blanda lo que favoreció el desarrollo de las caries. Para tratar estas afecciones, los egipcios realizaban principalmente extracciones, perforaciones de abscesos y ungüentos con el fin de aliviar dichas dolencias. En este periodo se otorgaba principal importancia a la estética post-mortem incursionando en la reinserción de piezas dentales perdidas uniéndolas a los dientes vecinos mediante alambre de oro. (3,4,5) Puente dental post-mortem Fenicios: Pueblo contemporáneo a los egipcios entre 3200 a.c. 400 d.c, asentados en los actuales territorios de Líbano, Israel, Siria y Palestina. Destacaron por ser orfebres muy habilidosos. Debido a estas cualidades desarrollaron las primeras ferulizaciones periodontales con alambre de oro. (3,5) 22

23 Mandíbula fenicia que data del 500 a.c. con ferulización periodontal de entramado de alambre de oro Etruscos: Se desconoce la procedencia exacta de los etruscos. Posiblemente se tratase de un pueblo de origen germano que se asentó en Etruria (zona del centro de Italia correspondiente a la Toscana) durante los siglos VIII a I a.c. Cultura de excelentes orfebres manejando la fundición de los metales. Horno de fundición de metales Etrusco. Por sus habilidades en el manejo del oro fueron la primera civilización en desarrollar una prótesis fija de oro. 23

24 Puente de oro Etrusco: Primera prótesis fija historia Consistía en preparar bandas de oro blando finas y planas para rodear los dientes sanos. A estas se le añadían otras bandas para sujetar el diente de repuesto soldando ambas bandas mediante remaches de oro. Los dientes utilizados en el póntico eran humanos, de vaca o de buey. Además, también desarrollaron una poderosa marina, por lo que se cree probablemente intercambiaron sus conocimientos odontológicos con egipcios y fenicios, explicando de este modo la similitud de tratamientos. (3,4,5,22,25) Importancia del oro, Las minas de Nubia: Egipcios, Fenicios y Etruscos utilizaron el oro para la elaboración de sus restauraciones dentales. Este oro procedía principalmente de las minas de Nubia. Nubia procede de la palabra NUB cuyo significado era oro. Yacimiento asentado en el territorio que se extendía desde el sur del actual Egipto hasta el norte de Sudán. 24

25 Mapa de Nubia Estas minas fueron importantes tanto por la cantidad como por la pureza de su metal. Debido a las características de estas minas las poblaciones contemporáneas aprovecharon la coyuntura desarrollando las primeras prótesis fijas dentales de oro. Estas minas siguieron proporcionando oro hasta bien entrado el siglo XVI. (6) Propiedades del oro en odontología: El oro es el material más antiguo utilizado en odontología debido a sus propiedades: - No se pigmenta ni se corroe en medio oral. - Insoluble en fluidos orales. - Posee una expansión térmica similar a la dentina. - Dúctil y maleable. - Permite ser bruñido obteniendo una excelente adaptación. - Punto de fusión 1064 o C. (7,8). 25

26 5.1.6 Periodo precolombino: Los Mayas: Civilización del siglo IV a.c. ubicada en Yucatán y México. Desarrollaron incrustaciones de piedras preciosas en los dientes (jade, turquesa, oro) con una finalidad principalmente estética y religiosa. Incrustaciones dentales Este trabajo era realizado por artesanos, principalmente mujeres, mediante un taladro rudimentario consistente en un tubo y una cuerda que hacían girar entre sus manos atravesando así el esmalte y la dentina, creando así un orificio donde posteriormente incrustaban las piedras a la cavidad. 26

27 Taladro Maya También fueron pioneros en la realización de tallados dentales con fines estéticos. Se han descrito hasta 50 formas de tallados diferentes realizados con pedernal y agua. Los Mayas fueron la primera civilización en incursionar en el mundo de la implantología. Mandíbula del 600 d.c con trozos de concha incrustados y óseo integrados a modo de incisivos. Estudios radiológicos de los años 70 demostraron que los fragmentos de concha se encontraban perfectamente integrados en el hueso por lo que se supone estos primeros implantes fueron realizados en vida. 27

28 Los Aztecas: Civilización asentada en el valle de México, también practicaron las incrustaciones dentales con piedras preciosas con motivos religiosos: obtener la gloria eterna en el paraíso terrenal. (3) Ninguna de estas dos civilizaciones practicó sus mutilaciones dentales con finalidad protésica. 28

29 Periodo II: Influencia japonesa 29

30 5.2 Periodo II: d.c.: Periodo tokugawa o periodo Edo: Este periodo se refiere a un periodo de 250 años con importantes avances en la odontología prostodóntica en Japón, la cultura de la odontología es importada a Japón desde China y Corea por monjes budistas. La economía de la época se desarrolla fundamentalmente entorno al manejo de los bosques y las maderas que se traduce en una influencia importante en el ámbito de la odontología. Este periodo se caracteriza por el desarrollo de las primeras prótesis de madera de boj. Se desarrollaron prótesis completas de dicha madera incursionando en la retención de las mismas mediante el principio de la presión atmosférica. El sector anterior era tallado en forma de dientes burdos y el sector posterior era plano con fragmentos metálicos incrustados con el fin de incrementar la eficacia masticatoria. Prótesis completa tallada en madera de boj. Los dientes unitarios completamente destruidos eran restaurados mediante la colocación de una corona muñón de una pieza tallada en madera que se introducía por fricción en el conducto de la raíz remanente. 30

31 Corona a perno en madera de boj. La peculiaridad estética del periodo TOKUWAGA también se aplicó a la confección de las prótesis: consistiendo en ennegrecer los dientes aplicando una mezcla de óxido de hierro, sake y té. (1,9,10) Características y propiedades de la madera de boj: El boj es un arbusto silvestre presente en el territorio asiático. Se caracteriza por ser una madera robusta con ausencia de poros denominada el marfil de madera por lo que presenta una absorción reducida de agua y aceites. Estas propiedades la hicieron útil para la elaboración de las prótesis. Otra madera con más poros permitiría la entrada de agua comida suciedad en el interior del poro causando un rápido deterioro de la prótesis y en última instancia la rotura de la misma. (11) 31

32 Periodo III: Época preindustrial 32

33 5.3 Periodo III La prostodoncia en los siglos XVIII y XIX: Siglo XVIII El siglo XVIII se caracteriza por cambios importantes en el área de la prótesis debido a los siguientes factores: - La introducción del azúcar de caña en occidente provoca un incremento en la perdida de dientes en las clases sociales altas de más del 500% de caries. - Las introducciones de las primeras técnicas de blanqueamiento dental a base de ácidos producen una desmineralización muy agresiva del esmalte y posteriores caries. Estas dos circunstancias provocaran un incremento notable de la demanda de la sustitución de piezas dentales, generando un gran auge en la elaboración de prótesis dentales. Por otra parte, este siglo aportará personajes significativos que revolucionarán completamente el modo de entender la odontología como ciencia Materiales empleados Durante el siglo XVIII las prótesis completas se elaboran tallando principalmente bloques de madera y de marfil prefiriéndose estas últimas por ser más resistentes a la descomposición en el medio oral. Pese a ello las prótesis de marfil presentaban muchas alteraciones de cambio de color y olor por atrapamiento de numerosos gérmenes en las bases de las mismas. Al no existir técnicas de impresión de la arcada dental, las prótesis eran íntegramente talladas en su base para ajustarlas a la boca del paciente. Tampoco 33

34 se conocían conceptos de oclusión por lo que en la mayoría de los casos tan solo proporcionaban un valor cosmético debiendo resultar muy incómodas para la masticación. Sobre la base de madera o marfil se tallaban dientes de madera burdos o se incrustaban dientes humanos o tallados en marfil en el sector anterior dejando el sector posterior plano. (12) 34

35 Pierre Fauchard Pierre Fauchard ( ), considerado el padre y fundador de la odontología moderna. Hasta esa época los profesionales de la odontología guardaban celosamente sus artes terapéuticas. En 1728, Pierre Fauchard publica su obra magna El cirujano dentista o tratado sobre los dientes, este libro supone el vuelco más importante en la forma de concebir la odontología de la época. 35

36 En este tratado Pierre Fauchard sintetizó y compartió todos sus conocimientos de la odontología beneficiándose así a todos los profesionales de la época. En el libro desarrolla todas sus prótesis, así como métodos de fabricación y diseño. He perfeccionado e inventado varias piezas artificiales para sustituir dientes en forma parcial o completa y aun en perjuicio de mis propios intereses, doy a continuación la descripción más exacta posible de estos (13) Diseños de prótesis de Pierre Fauchard (14) Para poder entender las prótesis hay que situarse en la época donde no existen métodos de tallado ni impresiones dentales ni cementos ni porcelanas y donde basándose en los diseños de los etruscos y japoneses desarrolla sus propias prótesis. 36

37 Tipos de dientes: - Humanos - Dientes de animales (vaca, buey ) - Marfil (colmillos de hipopótamo, elefante o morsa) Diseño de prótesis fija: Engarza dientes mediante hilos de oro, lino o seda y los une a los dientes vecinos remanentes. Para perforar los dientes diseña el primer taladro manual de la historia. 37

38 Diseño de dientes a pernos: Antes de elaborar el perno aprovechando el resto radicular remanente, cauteriza la zona con un algodón y aceite de clavo durante varios días. Posteriormente conforma el canal mediante instrumentos tipo cincel. La corona del diente a reponer es humana introduciéndole en la cámara pulpar un perno de oro cementándola posteriormente con una mezcla de goma laca, terebenthina (esencia de pino) de valencia y coral azul para lograr una mayor estabilidad, rodea el perno con una cuerda consiguiendo así un mayor ajuste dentro del conducto. Mediante esta técnica realiza también los primeros puentes fijos a perno. Diseño de prótesis completa: Diseña prótesis talladas con complejos mecanismos de sujeción a la arcada antagonista. 38

39 O sujetas entre ellas mediante alambres de acero para mantener las prótesis en su sitio. 39

40 También incursiona en la retención de la prótesis mediante diseño de presión atmosférica recomendando extender el paladar y ahuecarlo uno o dos milímetros. Creador del esmaltado de prótesis: Preocupado por mejorar la estética y proteger las bases de marfil de las alteraciones provocadas por los fluidos orales, desarrolla técnicas de esmaltado y laminado, retomando y perfeccionando técnicas antiguas de los orfebres etruscos. Tras tallar la base de marfil para ajustarla a la cresta ósea, la recubre con una delgada lámina de oro de un milímetro de espesor. En la parte superior, talla cada diente en marfil y posteriormente realiza el esmaltado de los mismos fijándolo a la base mediante clavos de oro El surgimiento de las impresiones y vaciados: Philippe Pfaff: ( ) Dentista de Federico el Grande de Prusia, en 1756 publica unos trabajos con una idea novedosa: La toma de impresiones con un chorizo de cera blanda de 40

41 abeja y su posterior vaciado con yeso Paris para así poder obtener unos modelos de construcción de prótesis. (16) Yeso Paris: Es uno de los primeros materiales introducidos en el campo de la odontología. Se trata de un sulfato de calcio dihidratado con agregado de almidón para reducir la expansión y dar mayor plasticidad y manejo a la mezcla. El yeso tipo 1 recibe el nombre de yeso Paris ya que se extraía de las colinas de Montmartre siendo por ello Paris la capital productora de yeso Las primeras porcelanas: Alexis Duchateau ( ) y Nicolás Dubois De Chenant son los padres creadores de las primeras porcelanas. Alexis Duchateau, farmacéutico, encontraba serias dificultades con sus prótesis de marfil. Al elaborar sus fórmulas magistrales, dichas prótesis se teñían y tomaban olor al probar las diferentes mezclas que elaboraba. Buscando una solución a dicho problema, comenzó a incursionar en las dentaduras de porcelana. Al no ser dentista, sus esfuerzos fracasaron. Se asoció entonces con Nicolás Dubois De Chenant, dentista, y juntos crearon la primera dentadura de porcelana, aunque con carencias como la distorsión con el calor y alteraciones en el color. En 1792, Nicolás Dubois De Chenant, escapando de la revolución francesa, huye a Inglaterra y patenta allí el invento para la manufactura de los primeros dientes minerales. Surgen así los primeros dientes de porcelana. 41

42 5.3.2 Siglo XIX: El Siglo XIX aporta grandes innovaciones al campo de prótesis, algunas procedentes de parcelas totalmente ajenas a la odontología y otras por fruto de la serendipia El descubrimiento de la anestesia: Gracias a la anestesia, la odontología inicia un nuevo camino hacia los tratamientos sin dolor. 1844: El dentista americano Horacio Wells, utiliza por primera vez el óxido nitroso para la extracción de un molar. 1846: William Morthon extrae un molar aplicando el gas etheon (Ether) La introducción de la esterilización. La importancia de la esterilización y la desinfección surge a raíz de investigaciones sobre la alta tasa de mortalidad en la fiebre puerperal postparto. (68,69) 1847: Ignacio Semmelweis introduce la desinfección con cloro y consigue con ello reducir a la mitad el índice de mortalidad en la fiebre puerperal. 1866: PUNTO DE INFLEXION DE LA ESTERILIZACIÓN Louis Pasteur, químico y microbiólogo francés, demuestra que el calor puede detener el crecimiento de ciertos microbios. Introduce el proceso de pasteurización, demuestra la resistencia de algunos microorganismos a la ebullición y es el padre de la asepsia moderna. 42

43 1867: Joseph Lister es el primer cirujano en aplicar los principios de desinfección química a la cirugía con ácido fénico. 1880: Charles Chamberland crea el primer auto-clave de vapor. 1881: Se generalizan los procesos de esterilización mediante agua hirviendo. 1885: Gaston Poupinel crea la primera estufa de esterilización por calor seco. 43

44 La esterilización por calor seco será el método empleado de forma general en las clínicas dentales hasta los años : William Stuart Halstead introduce el uso de los guantes de goma a petición de una enfermera que sufría problemas de piel por los agentes químicos de la desinfección Los Consultorios dentales del siglo XIX: Hasta el año 1860 la mayoría de los consultorios dentales carecían de agua corriente y electricidad esto aporta una idea de los medios rudimentarios y atención odontológica para poder ejercer una prostodoncia tal y como la concebimos en la actualidad. El dentista aprovechaba las horas de luz para ejercer su actividad, frente a una ventana. 1832: James Smell idea el primer sillón totalmente abatible tapizado y con una lámpara de alcohol y un espejo ingeniosamente instalado logra iluminar el interior de la boca. (23) 44

45 Diseño e implementación de un sistema automático para una mesa porta piezas de mano en un sillón dental anatómico : Tesis de grado Fernando Novillo Chiriboga, U.P. Salesiana de Cuenca Sin embargo, la mayoría de los dentistas de esa época prefirieron el uso de la silla de concha corriente inspirada en el sillón de barbero creada por Jones White&Company en 1847 con apoya cabezas. (23) Diseño e implementación de un sistema automático para una mesa porta piezas de mano en un sillón dental anatómico : Tesis de grado Fernando Novillo Chiriboga, U.P. Salesiana de Cuenca : La SS WHITE COMPANY diseña el primer sillón hidráulico que a través de una manivela sujeta a un tornillo central, podía elevarse y bajarse. 45

46 1877: Surge el sillón Wilkerson con respaldo compensado. 1867: Se crea la fuente Whitcomb, primera escupidera autovaciable con agua corriente. Hasta entonces, los pacientes escupían en una jofaina de latón que era vaciada a mano. 1882: Se crea el primer aspirador de saliva. Hasta ese momento, era el propio paciente el que accionaba una pera de succión para aspirar la saliva y depositarla en la jofaina. De todo lo anterior, se puede deducir la dificultad para el ejercicio de la prostodoncia en la época Los tornos y las fresas Hasta esa época no existían grandes posibilidades de tallado de piezas dentales por no hallarse una tecnología adaptada a dicha finalidad. Mentes estudiosas comienzan a indagar y mejorar la posibilidad de tallar dientes. Esto supondrá un avance importante en el desarrollo de la prótesis en el consultorio dental. 46

47 Tornos 1838: Merrit construye el primer torno de mano. 1864: George Tarrington, odontólogo británico, inventa el primer torno mecánico empleando en mecanismo de un reloj a cuerda, logrando hacer girar una pequeña mecha durante un espacio de dos minutos. 1868: JOHN GREENE idea el primer torno a pedal neumático accionado por un fuelle alcanzando 200 rpm. 1871: La máquina de coser de Isaac Singer supuso un impulso en el campo de odontología. James Beal Morrison, incorpora un cabezal a un pedal basándose en la maquina de Singer, otorgándole la suficiente fuerza para poder así impulsar las fresas hasta ahora manuales, denominándola máquina de Morrison. 47

48 La SS White Company recibe su patente de diseño. 1872: La SS White Company introduce al mercado el primer torno eléctrico cuyo motor estaba directamente incorporado a la empuñadura del instrumento haciéndolo muy pesado e incómodo para su manejo. Debido a la incomodidad de los tornos eléctricos y a la falta de electricidad en la mayoría de las consultas, se continuó con el torno a pedal. Fresas 1858: El doctor Jonhattan Taft reporta por primera vez un instrumento rotatorio manual al que denomina fresa. Este instrumento se accionaba con la mano y era mucho más eficaz en el corte de la estructura dental que los antiguos instrumentos de mano. Las fresas de Taft eran construidas en acero forjado, dándoles forma con un torno. Poseían un diámetro de entre 1-5 mm. 48

49 A este invento, se le empezaron a acoplar soportes para apoyar la mano y permitir un uso más eficaz de los instrumentos. Así se desarrollaron los soportes manuales de Chevalier y de Merry : Bonwill introduce el diamante para desgastar los dientes. 49

50 Laboratorios de prótesis dental, los inicios: Los depósitos o laboratorios comerciales aparecen a mediados del siglo XIX, ofreciendo servicios muy limitados. El primer laboratorio de prótesis dental como tal, aparece en Boston en Fundado por el Dr. Willian H. Stowe y Frank F. Eddy, mecánico y fabricante de herramientas. El Dr. Stowe se había generado una importante reputación gracias a sus habilidades protésicas, por lo que muchos colegas recurrían a él para la resolución de casos especialmente complejos. Instaló entonces en el ático de su casa, un laboratorio donde por las noches y los domingos, realizaba los encargos solicitados por sus compañeros. Frank Eddy le sugirió asociarse aportando capital económico y la elaboración de herramientas surgiendo así el primer laboratorio de prótesis dental Los cementos dentales La utilización de cementos dentales en odontología supone un nuevo concepto en la evolución de la prótesis fija, el primer cemento utilizado es el oxicloruro de zinc, procedente de la construcción que se utilizaba para fijar baldosas, pero resultando tremendamente tóxico para la pulpa dental. (20) 1850: Se introduce el cemento de óxido de zinc-eugenol. 1879: Se introduce el cemento precursor del oxifosfato de zinc Los nuevos materiales de impresión. Hasta el siglo XIX, las impresiones se realizaban con un chorizo de cera de abeja. 1820: Charles Delabarre introduce lo que se cree ser las primeras cubetas de impresión. 50

51 1840: Al disponer de cubetas de impresión, comienza a utilizarse en EE.UU. el yeso como material de impresión. 1850: Charles Stent, dentista inglés, comienza a trabajar sobre una nueva pasta de impresión derivada de la recién descubierta gutapercha, mezclándola con estearina y colorante rojo. Surge así la primera pasta de impresión termoplástica que comienza a comercializarse en 1857 bajo el nombre de pasta de stent, godiva o modelina. (19) 51

52 La vulcanita: Hasta el descubrimiento casual de la vulcanita, las prótesis seguían elaborándose con base de cerámica con los inconvenientes de peso elevado y fragilidad. Origen del caucho: El caucho procede del exudado del látex del árbol Hevea Brasiliensis. Se aplicaba para la elaboración de gomas de borrar, impermeables, zapatos, salvavidas. Sin embargo, se agrietaba con el calor y el frio. 1839: El hijo de Charles Goodyear, productor de caucho arruinado, trabajando una noche, tiró un frasco de azufre accidentalmente en el cazo donde hervía caucho incendiándose. Posteriormente Charles observó que las partes de caucho que no se habían consumido en las llamas habían producido un material resistente al que denominó vulcanita en honor al Dios Vulcano por su forma de elaboración mediante el fuego. 1844: Se patenta la vulcanita. La idea de utilizar la vulcanita, la toma el dentista Thomas Evans, sustituyéndose a partir de ese momento todas las bases de prótesis de oro, marfil, porcelana con muelles o varillas de acero por prótesis con base de vulcanita, obteniendo una excelente adaptación y retención a menor coste. Por lo tanto, el descubrimiento de la vulcanita supuso un gran adelanto en la confección de las prótesis completas. Se utilizó durante 75 años combinada con dientes de porcelana hasta el descubrimiento de las resinas. (2,21) 52

53 Los primeros articuladores: Hasta el siglo XIX no existe una preocupación real por la oclusión y por reproducir los movimientos dentarios. Las prótesis se elaboraban con unos dientes tallados burdamente en el sector anterior o con dientes de cadáver. En esta época fueron famosos los dientes de Waterloo, procedentes de soldados caídos en el campo de batalla. Con el descubrimiento de la técnica de vaciado surge la posibilidad de engranar maxilares y aparecen entonces los primeros articuladores. 53

54 1805: Jean Baptiste Gariot diseña el primer articulador como una simple bisagra : Daniel Tevens patenta el primer articulador con movimientos de protrusiva y lateralidad. 1858: Bonwill crea el primer articulador científico, pero no logra con él la oclusión bibalanceada 1886: Hancock Backwill establece los primeros postulados sobre la dinámica mandibular, válidos hasta el día de hoy, y a los que por mucho tiempo no se les 54

55 presta atención. Introduce el primer concepto de ajuste selectivo, guía canina, guía condilea y curvas de los maxilares. Por todo lo anterior se considera a Bonwill y Backwill los padres de la ciencia (19, 18) de la oclusión. 1896: -Walker transforma el articulador de Bonwill en un articulador con guías condileas. - Von Spee describe la curva de compensación de Spee Historia de los dientes unitarios de porcelana: Gracias al descubrimiento de la porcelana en odontología en el siglo XVIII, el siglo XIX se caracteriza por el impulso de la fabricación de dientes artificiales de porcelana que no sufran tanto las alteraciones de estar expuestos al medio oral. Esto supone la introducción a una nueva era de la protesis con la elaboración de dientes artificiales. 1820: El orfebre Claudius Ash es solicitado para la confección de una dentadura de mayor calidad, con dientes de porcelana y bases de oro. 55

56 Esto supone el inicio de la producción de dientes individuales de porcelana. Diseña a partir de estos momentos, unos dientes de tubo conocidos como dientes de Ash. Estos dientes presentaban un orificio en su base para poder ser fijados mediante un pin metálico a la base de la prótesis (12) Con el advenimiento de la vulcanita la compañía de Ash se convierte en el principal fabricante europeo de dentaduras de vulcanita con dientes de porcelana a partir de : Samuel S. White introduce la manufactura de dientes de porcelana a gran escala para la SS. White Company en EE.UU. Morfología de los dientes de porcelana Debido al periodo, tanto los dientes de Ash como los de S. White presentaban una forma sin ninguna regla de oclusión que guiara los diseños y sin ninguna armonía oclusal específica, dejando por lo tanto los detalles de ajuste al clínico para ser ajustados en cada caso en particular. Hay que tener en cuenta que en esa época los articuladores y conceptos de oclusión estaban iniciando sus primeros pasos. 56

57 La evolución de la prótesis fija en el siglo XIX: La aparición tardía de los tornos, fresas, la falta de cementos y la falta de materiales adecuados de impresión retrasa la correcta evolución de la prótesis fija. Las coronas se siguen elaborando eliminando la corona del diente, desvitalizando el conducto para así obtener retención en el conducto. 1856: Downill propone adaptar al extremo del resto radicular un casquillo de oro sobre el que incrustar un diente de porcelana. 1869: Black idea una corona de porcelana unida a un tornillo posicionándola en el interior del conducto y sellando el conjunto con oro cohesivo. 1878: En una búsqueda de la estética, Matterson introduce la corona de oro con frente abierto. 1880: Richmond crea la corona monobloque con espiga intraradicular y frente de porcelana. 1885: Logan patenta los dientes de porcelana unidos a un perno de platino para ser introducidos en el conducto, en sustitución de la corona de diente natural con perno de madera. 57

58 Periodo IV: Industrialización 58

59 5.4 PERIODO IV La prostodoncia del siglo XX ( ): Este periodo supone una auténtica explosión de innovaciones en el campo de la prostodoncia gracias a la suma de todo el desarrollo anterior, la popularización de la electricidad, la industrialización y la síntesis química El desarrollo de la anestesia: El desarrollo de nuevos principios activos mediante síntesis química y el descubrimiento de procedimientos de aplicación de la anestesia intraorales, supondrá uno de los mayores avances con el fin de poder realizar tratamientos dentales sin dolor. Consideración de gran importancia a tener en cuenta en el campo de la prótesis fija, ya que permitirá la realización de tallados dentales (28,29) 1897: La jeringa Luer se crea con la peculiaridad de ser de vidrio y poder ser totalmente esterilizable para evitar las infecciones cruzadas. 1903: Luer da a conocer sus primeras jeringas hipodérmicas de cristal. 59

60 1904: Alfred Einhorn, químico, sintetiza el primer anestésico local que denomina novocaína (procaina), permitiendo así eliminar el dolor en la mayoría de los procedimientos dentales. 1905: El Dr. Braum presenta a la profesión dental, su método de anestesia del nervio dentario inferior y por accidente del nervio lingual. Surge así la denominada técnica de anestesia troncular al nervio dentario inferior. 1915: Aparecen las primeras jeringas a presión para la inyección de anestésicos locales en la cavidad oral : Surgen los primeros anestésicos de tipo amidas creados por el sueco Braum Löfgren. 1948: Sintesis de la lidocania. 1950: Manuel Jalón Colominas, ingeniero aeronáutico, inventor de la fregona, debido a la era del plástico inventa las jeringas descartables 60

61 5.4.2 La evolución de los procesos de esterilización. 1933: EE.UU. comercializa el primer esterilizador por vapor de agua a presión. 1949: Se crean los carboxiclaves, a base de óxido de etileno. Posteriormente en desuso por el grave riesgo explosivo y la toxicidad del óxido de etileno Los tornos, turbinas y sillones: El equipo dental: 1940: Surge el equipo dental completo incluyendo sillón, torno, aire, escupidera, luz y rx. Esto supone un gran avance en el desarrollo de la práctica de la profesión. 61

62 Las fresas: (30,31) Hasta 1947: Las fresas eran de acero basándose en los primeros diseños de Taft. Características del acero: - Se corroe con facilidad. - Se fractura con facilidad. - Poca capacidad de corte. 1947: Se crea la primera fresa de carburo de tungsteno. Características del tungsteno: - Doble de dureza. - Mayor capacidad de corte, acción por desgaste. - Menor corrosión. 1949: Walsh y Simmons introducen las fresas de diamante impulsadas a rmp para poder remover la estructura dental a alta velocidad. Características del diamante: - Gran capacidad de corte. - Menor corrosión. Instrumental rotatorio: 1910: Se continúa utilizando el torno manual eléctrico creado por la SS. White Company. 1950: Empiezan los estudios de neumática desarrollándose las primeras piezas impulsadas por aire. 62

63 1956: En EE.UU. el sueco Ivor Norlen patenta la primera pieza de mano neumática que alcanza los rpm. 1957: El cambio más importante de la odontología rotatoria: La SS. White Company lanza el Borden Airotor, primera turbina de aire sin poleas ni engranajes que alcanza entre a rpm. Se consigue: - Mejor rapidez de trabajo. - Mayor eficacia de corte. - Menor vibración. - Menor presión. - Menor tiempo de trabajo. Los articuladores y la evolución de concepto de oclusión: La creación de articuladores con mejor reproducción de movimientos, los estudios de la ATM, y la oclusión, favorecen el desarrollo en este siglo de una prostodoncia científica basada en la anatomía y correcta función. (32,33) 1900: El Dr. Snow crea el primer arco facial, que por primera vez permite trasladar las relaciones cráneo-maxilares fuera de boca. 63

64 1901: Cristensen describe el fenómeno de Cristensen que le permite diseñar un método para obtener el ángulo de trayectoria condilea. 1907: Bennett describe los movimientos de Bennett. 1908: Robin introduce el termino articulación temporomandibular. 1909: Alfred Gysi crea el primer articulador realmente conseguido permitiendo la realización de mejores trabajos de oclusión. 64

65 1913: Gracias a su articulador, Gysi desarrolla nuevos conceptos sobre ATM e introduce el trazado del arco gótico. 1926: Mc. Collum, Stallard y Stuart crean la sociedad de gnatología y asientan las primeras bases de la gnatología. 1955: Stuart construye el primer articulador totalmente ajustable con arco cinemático. 1958: Primer articulador semiajustable Dentatus. 65

66 Cementos dentales: El Surgimiento de nuevos cementos dentales en prótesis fija no ocurre hasta mediados del siglo XX. 1957: Buonocuore desarrolla sus primeros trabajos de adhesión que desembocaran en un futuro, en una amplia gama de cementos adhesivos. 1960: Aparece el cemento de policarboxilato. 1970: Surge el cemento de ionomero de vidrio. Materiales de impresión: El siglo XX trae consigo la aparición de nuevos materiales de impresión cada vez más precisos, lo que permitirá obtener reproducciones más fieles tanto de tejidos blandos como duros. Ello redundará en la confección de prótesis más ajustadas. (5,24,25) 1900: La impresión de prótesis fija se realizaba con los materiales disponibles en la época. Aros de cobre y godiva para la impresión individualizada de cada muñón y cubetas lisas con yeso para el arrastre. 66

67 1916: P. Greene toma las primeras impresiones funcionales con godiva. 1925: Sears desarrolla un nuevo concepto de impresión: EL HIDROCOLOIDE REVERSIBLE suponiendo un gran paso adelante en la exactitud de las impresiones. 1945: Surgen los alginatos o hidrocoloides irreversibles. 1950: Aparecen en el mercado los polisulfuros. 1955: Surgen las primeras siliconas de condensación El desarrollo de los acrílicos: La vulcanita utilizada como base para prótesis completas hasta los años 50, era muy inestable, presentando graves problemas de deterioro con el tiempo: - Presencia de mal olor. - Presencia de mal sabor. - Alteraciones del color. (21) 1901: El investigador químico alemán Walter Baeur Rohn obtiene por síntesis y polimerización el ácido acrílico que más tarde se industrializará en EE.UU. surgen así los primeros esteres de metacrilato. 1930: La Haas Company toma la patente de Rohn como material técnico dental. Los primeros PMMA toman el nombre de vernonite, se trata de un producto polvo-liquido de tonalidades rosadas. 1936: Se introduce este acrílico como base para las prótesis completas montando sobre ellas dientes de cerámica, se resuelve a partir de ese momento los problemas 67

68 de la vulcanita. Los dientes de porcelana debían llevar retenciones para poderse unir mecánicamente a la base de acrílico. 1940: Comienzan a emplearse las resinas para la confección de prótesis fija. 1950: Es cuando surgen los primeros dientes de acrílico, cuya retención a las bases de acrílico es de tipo químico, al ser de la misma naturaleza. Los primeros dientes de acrílico, aunque estéticamente aceptables, presentaban escasa durabilidad y dificultades en la estabilidad del color. No es hasta bien entrado el siglo XX que fueron mejorando su estética, firmeza, resistencia al desgaste y estabilidad del color, cayendo en desuso los dientes de porcelana La evolución de las cerámicas en prótesis fija: Las primeras cerámicas de uso dental tenían la misma composición que las de uso artístico, es decir cerámicas de tipo feldespático. Inconvenientes: Se trataba de cerámicas de alta fragilidad, obligando a utilizarlas en grandes espesores. Esto implicaba en los primeros tallados, grandes destrucciones dentales,para crear el espacio adecuado con el fin de incrementar la resistencia del material, y su uso se restringía al sector anterior con menos carga oclusal. (26) 1903: Charles Land fabrica la primera corona feldespática fundida sobre matriz de platino en un horno de gas. Problemas: - Fragilidad,lo que implica la necesidad de grandes espesores de tallado. - Ajuste inadecuado debido a las distorsiones sufridas durante el proceso de cocción. 68

69 - Gran opacidad. 1937: Se introducen las primeras porcelanas translucidas. 1940: Cocción al vacío de la porcelana, originando una cerámica de mayor resistencia. 1960: Se introducen las coronas de metal porcelana, permitiendo así aunar resistencia, durabilidad y estética El colado en odontología: 1880: William Taggart, dentista de Illinois, comienza a buscar la manera de crear incrustaciones de oro en un solo bloque, desarrolla el primer método de colado a la cera perdida. El método consistía en verter cera fundida en la cavidad de la incrustación, para así poder reproducir de un modo preciso dicha cavidad. Tras varios procedimientos, lograba obtener las primeras incrustaciones de oro coladas. 1904: Fruto de su trabajo, Taggart presenta el primer método de colado a la cera perdida. Rápidamente todos los dentistas copian la idea, extendiéndose la técnica de colado. Surge así la época moderna del colado de metales en prótesis. 1904: Allendorf De Breslau emplea el mismo procedimiento de la cera perdida, pero para el colado de puentes, empleando la técnica de Benvenutto Celline para el colado de estatuas huecas. 1910: El vaciado y el colado se extienden de modo general, permitiendo la elaboración de incrustaciones, coronas 3/4, puentes. 69

70 Tanto la aparición del colado como la introducción de nuevas aleaciones supondrá una apertura hacia un nuevo abanico de posibilidades en el campo de la prótesis fija y removible. (5) Evolución de las aleaciones metálicas en prótesis fija: Hasta los años 30, el metal utilizado en odontología era el oro. Pese a sus excelentes propiedades, presentaba un problema estético, careciendo de unión a las porcelanas y no existiendo aún las resinas acrílicas. 1907: Se introduce el concepto de corona separada del perno. 1921: Roach desarrolla los primeros conceptos de prótesis parciales coladas, tras la aparición de los métodos de colado a la cera perdida. 1930: Se introduce la aleación de cromo-cobalto (más resistente y económica que el oro) para la confección de prótesis parciales removibles. 1935: Se introducen en el mercado las aleaciones metálicas no preciosas para la confección de prótesis fija. 1940: Introducción del acrílico en prótesis fija para el recubrimiento de frentes estéticos mediante retención mecánica. 1960: Se introduce la porcelana unida al metal. Surgen así las coronas de metalporcelana. 70

71 5.4.9 Prótesis flexibles, un concepto diferente. 1931: Fischer y Carothers, crean la síntesis de las poliamidas o nylon, en un intento de sustituir a la vulcanita. Inconvenientes: - Alta absorción acuosa. - Inestabilidad de color. - Inestabilidad dimensional. - Excesiva elasticidad. Debido a todos los inconvenientes, no se pudo utilizar con buenos resultados en boca. 1950: Surge el Valplast como modificación del material anterior: Poliamida termo inyectada modificada. Sus inconvenientes son que sigue tratándose de un material excesivamente flexible y con mucha absorción de agua. Indicaciones y ventajas: - Hipoalergenico (en sustitución de acrílico). - Irrompible. - Puede trabajarse en espesores de 2 mm. - Color rosa. - Libre de metal. - Adherencia a los tejidos. Se indica principalmente para la realización de prótesis parciales en el caso de pacientes alérgicos a acrílicos o metales, en el caso de torus y como mantenedor de espacio. 71

72 Inconvenientes: - Sigue siendo un material excesivamente flexible. - Absorbe agua. - Cambia de color y de textura. - Los retenedores diseñados en la encía causan problemas periodontales. - Necesidad de maquinaria específica para su elaboración. - No se puede reparar ni rebasar. - Alteración dimensional con el paso del tiempo y con el calor en la boca del paciente. - Mucosoportada causando grandes reabsorciones de reborde. (76,78) 72

73 Periodo V: Tecnológico 73

74 5.5 Periodo V: La prostodoncia del futuro (1960-actualidad) Nuevas tecnologías de esterilización. En los años 90, se produce la obligatoriedad de la sustitución de las estufas de esterilización de calor seco en las clínicas dentales, por autoclaves para la destrucción de priones. Estufa de calor seco Autoclave moderno Nuevas técnicas de impresión Nuevos materiales de impresión Siliconas de adición: 1975: Surgen las siliconas de adición. Características: - Polivinilsiloxano que reacciona con una mezcla de gel de platino como reactor. Incluye sílice en la composición que influirá en la consistencia del material. Polimerización por adición, sin subproductos residuales, por lo que se traduce en unas impresiones más estables. 74

75 Consistencias: - Masilla. - Alta. - Media. - Baja. Propiedades: - Alta definición. - Baja contracción por almacenamiento. - Baja deformación elástica. - Rigidez. - Estabilidad dimensional. Inconvenientes: - Hidrófobas, lo que dificulta la impresión en el medio oral húmedo. 1985: Surge la nueva generación de siliconas por adición hidrófilicas. 75

76 Para mejorar la hidrofilia, llevan incorporados agentes surfactantes que disminuyen la tensión superficial y mejoran la humectabilidad. Se cree que esta última generación de siliconas presenta una hidrofilia comparable a la de los hidrocoloides reversibles. (37,38) Indicaciones: - Impresiones de prótesis fija y prótesis sobre implantes. - Impresiones funcionales en prótesis completa. - Registro de relaciones oclusales. Polieteres: 1960: Surgen en Alemania, los polieteres, polímeros de un éter con anillo terminal de etileno de amina. La reacción de fraguado se produce por adición por apertura de los anillos. Se trata de un material de impresión clásico en prótesis fija. Consistencias: - Pesada. - Mediana. - Liviana. Propiedades: - Alta estabilidad dimensional. - Alta reproducción de detalles. - Alta resistencia al desgarro. - Alta hidrofilia: Su punto fuerte. 76

77 Inconvenientes: - Coste. - Rigidez excesiva. Indicaciones: Material de elección en impresiones de prótesis fija y prótesis sobre implantes. (39,40) Nueva aparatología de mezcla Mezcladora de alginato: Batidora Mezcladora automática 77

78 Ventajas: - Reducción de tiempo de mezclado. - Reducción del aire incorporado a la mezcla. - Mezcla más homogénea que se traduce en unas impresiones de mayor calidad y precisión. Dispensadores manuales y automáticos de siliconas y polieteres: Cronología: De las técnicas de mezclado pasta-pasta manuales, se desarrollan técnicas con una dispensación y mezclado más precisas, con la finalidad de obtener una mejor calidad de impresión. Ventajas del pentamix: - Permite una mezcla homogénea para impresiones libres de aire. - Mayor exactitud de los tiempos de mezclado. - Reducción de los tiempos de preparación. - Mayor higiene en la preparación. 78

79 Impresiones digitales Consiste en el escaneado digital de la preparación, directamente en la boca del paciente, mediante un captador óptico y el posterior envío de un archivo digital para la creación mediante unidades fresadoras o mediante impresión 3D de la prótesis dental. 1973: El Dr. Francois Duret desarrolla el primer prototipo de impresión óptica digital en su tesis titulada Empreinte Optique. Posteriormente patenta el sistema Duret (Hennson/Sopha) en Concebido para realizar coronas, pequeños puentes, inlays y onlays. Por lo tanto, el origen de todo el sistema CAD/CAM se creó para tomar una impresión directa al paciente y mediante una mini fresadora elaborar la restauración mediante el método de Chair Side. Ventajas de la impresión digital: - Comodidad para el paciente. - Permite hacer una mejor evaluación y corrección del tallado. - El procesado digital reduce la introducción de errores durante todo el proceso de elaboración. - Eliminación de los errores del factor humano durante la impresión. Desventajas de la impresión digital: - Requiere de una inversión económica importante. - Curva de aprendizaje. - No todos los sistemas de impresión digital presentan la opción de montaje en articulador virtual para un mejor control de la oclusión. - A día de hoy sólo es válido para pequeños sectores. 79

80 - No existe una relación de cuál puede ser el mejor sistema digital actual (los estudios siempre se hallan referenciados por las casas comerciales.) Características de las preparaciones dentales para una correcta lectura óptica: - Hombro tipo Chanfer de ángulo redondeado. - Se evitarán ángulos rectos y hombros rectos ya que los escáneres no pueden leerlos. - Las superficies talladas deben estar perfectamente pulidas para permitir un correcto escaneado. (41,42) Ejemplos de escáneres intraorales: - CEREC. - Lava COS 3M. - Itero. - Trios 3 shape. 80

81 Escaner Lava Cos Las cámaras de registro intraorales aun resultan de un tamaño elevado. Ejemplo de reconstrucción de un fichero de impresión digital Cementos adhesivos de resina Historia de los cementos de resina. 1955: Michael Buonocuore describe la adhesión dental. 1962: Bowen crea las primeras resinas compuestas basadas en polímeros BIS- GMA. 1969: Wilson y Kent crean los cementos de ionomero de vidrio basándose en la adhesión química al calcio del diente. 81

82 Primer cemento de ionomero de vidrio 1989: Sumita Mitra consigue la asociación de ionomero de vidrio con resina creando los cementos de ionomero de vidrio modificados. La búsqueda de la adhesión a sustratos no dentarios, favorece el inicio del desarrollo de los cementos resinosos a partir de los años : Puentes adhesivos Maryland por Thompson. 1983: John Calamia y Harold Horn crean la adhesión al sustrato cerámico Cementos de resina. Los cementos de resina surgen con la finalidad de mejorar el cementado de las prótesis fijas. Composición: - Base: resina de monómero de metacrilato. - Relleno: Sílice que influye en la consistencia del cemento. 82

83 - Ácidos: pueden ser grupos acido carboxilo o ácido fosfórico para facilitar la desmineralización y adhesión en el caso de cementos autoadhesivos. Clasificación: Según el modo de polimerización: - Fotopolimerizables: uso restringido a restauraciones finas y translucidas, su modo de activación es por luz. Tienen una alta estabilidad de color en el tiempo y permiten largo tiempo de trabajo. - Autopolimerizable: polimerizan por reacción química, tiempo de trabajo limitado y alteración del color con el paso del tiempo. Se emplearán en restauraciones opacas que no permiten el paso de la luz y no requieran mucho tiempo de cementado. - Curado dual: se trata de cementos que necesitan la inducción de polimerización rápida con luz inicial para posteriormente continuar con una polimerización de tipo químico, por ello, la restauración no podrá superar los 2,5 mm de espesor. Poseen mayor tiempo de manipulación. 83

84 Según el modo de adhesión: - Cementos de resina tradicionales: requieren acondicionamiento del tejido dentario y de la prótesis para el cementado. Por lo tanto, exigen un protocolo de adhesión cuidado y minucioso. - Cementos de resina autograbantes: poseen ácidos en su composición por lo que no precisan de un grabado previo. - Cementos de resina autoadhesivos: surgen con la finalidad de simplificar todo el proceso de adhesión. En su composición incluyen ácidos suaves y agentes adhesivos listos para utilizar sin ningún tipo de acondicionamiento. 84

85 Características de los cementos de resina: - Sensibles a la técnica de mezcla: si la mezcla es manual pueden atrapar burbujas de aire que afecten a su posterior resistencia. Si la mezcla se realiza mediante boquillas, deberán utilizarse las del fabricante pudiendo sino verse alterada la mezcla y posteriores propiedades de fraguado. - Contracción: durante la polimerización pueden sufrir un proceso de contracción que dependerá de cada cemento pudiendo generarse microgrietas. - Fluidez: existe discrepancia entre diferentes autores sobre el espesor de película (entre 25 y 74 micras). Sus características de fluidez y efecto lubricante reducirían la fricción permitiendo un correcto asentamiento de la estructura. - Adaptación marginal: presentan buena adaptación marginal debido a su bajo espesor de película. - Biocompatibilidad: resulta muy importante un correcto aislamiento. La presencia de humedad puede alterar la reacción de polimerización permaneciendo restos de monómeros libres que podrían introducirse hacia la pulpa causando irritación pulpar. - Absorción de agua: pueden absorber agua causando la hidrólisis y posterior desprendimiento del cemento. - Estética: los cementos de resina permiten matizar el tono final de las restauraciones de cerámica al presentarse en diferentes colores. - Alteraciones del color: los cementos de curado dual, debido a la presencia de grupos amina, pueden sufrir con el tiempo alteraciones 85

86 del color, por lo que se evitará su utilización en zonas de alto compromiso estético. - Resistencia a la tracción: poseen el doble de resistencia a la tracción que los cementos de ionomero y cementos de fosfato. Inconvenientes de los cementos de resina: - Coste. - Los excesos son muy difíciles de remover. - Se inhiben parcialmente en presencia de eugenol y desensibilizantes dentinarios. Características de la preparación dental para el uso de cementos de resina: Para permitir un correcto deslizamiento del cemento de resina, la preparación dental debe presentar una terminación en chanfer redondeado. Si el tallado es en hombro recto con una profundidad de más de 1mm, puede formarse un espacio en el margen del cementado. Las paredes axiales tendrán una inclinación entre 12 y 20 o. Las características adhesivas de los cementos de resina son mejor aprovechadas con estructuras realizadas con CAD/CAM debido a su perfecta homogeneidad de superficie respecto a las coladas. (20,53.54,55,56,57) 86

87 5.5.4 La irrupción de las nuevas tecnologías en prótesis Tecnología CAD/CAM. Definición: La tecnología CAD/CAM se compone de los dos siguientes términos: - CAD: Computer Aided Design. Contempla el diseño de la futura prótesis asistida por ordenador. - CAM: Computer Aided Manufacturing. Contempla la fabricación de la prótesis asistida por ordenador. Origenes de CAD/CAM: 1957: Patrick Hanratty crea el primer software para la fabricación asistida por ordenador. 1960: Ivan Sutherland en Massachusetts crea el primer sistema de diseño asistido por ordenador. El resultado final de la combinación de ambas tecnologías da origen al proceso CAD/CAM. El CAD/CAM en odontología: 1973: El Dr. Francois Duret desarrolla el primer prototipo CAD/CAM en odontología. En 1989 presenta ante la sociedad odontológica de Chicago la primera fabricación de una corona fresada en directo. Su sistema no logra el éxito esperado debido a la complejidad del manejo. 1987: Se comercializa el sistema CEREC. Será el primer y único sistema de CAD/CAM para el método Chair Side hasta

88 1993: Nobel Biocare y Andersson, tras sus investigaciones sobre la manipulación del titanio en laboratorio, lanza el sistema PROCERA. Se trata de un sistema de escaneado extraoral. El sistema informatizado completo de tecnología de diseño y elaboración de prótesis por ordenador consta de tres partes: - Scanner intraoral o scanner de laboratorio. - Unidad de diseño CAD de clínica o de laboratorio. - Unidad CAM que puede ser de fresado o de impresión digital 3D. Características de los scanners intraorales: Aparatología destinada a la impresión digital directa en boca del paciente: - Mediante la toma de fotografías sucesivas que luego el software superpone creando una imagen 3D (CEREC, ITERO). - Mediante la captura de video 3D en movimiento (LAVA COS). Algunos sistemas requieren de un polvo para el escaneo (CEREC) otros no (ITERO). Según el sistema informático de comunicación los escáneres se pueden clasificar en sistemas: - Abiertos: Permiten la libre comunicación con cualquier centro de fresado. - Cerrados: Solo permiten la comunicación con centros de diseño y fresado del mismo fabricante reduciendo así el campo de materiales y formas de tallado posibles. Algunos de estos sistemas permiten realizar todo el proceso de elaboración desde el escaneado, diseño y fresado de la prótesis en clínica. (CEREC). 88

89 Otros solo permiten el escaneado en clínica y posterior envío de un archivo digital al laboratorio para el diseño y posterior fabricación de la prótesis. Clasificación de los escáneres según el modo de captación de la fuente emisora: - Emisión de múltiples haces de luz láser (CEREC). - Emision de luz led (LAVA COS). - Sistema estereofotogrametrico (DENTICAD): Permite tomar impresiones mediante un registro fotográfico a distancia de toda la arcada dental. - Digitalizador táctil o sonda mecánica digitalizada (DENTICAD): Mediante un brazo robot digitalizador, se recorre con una sonda del tamaño de una fresa de tallado, las zonas donde se precisan recoger los datos del escaneado. Después del escaneado, el proceso de elaboración puede continuar de un modo virtual o mediante la fabricación de un modelo de trabajo mediante estereolitografia. (42) Características de los escáner de laboratorio: La impresión se toma de modo convencional en clínica, y la lectura por escaneado se realiza sobre el modelo de escayola. Tipos de escáneres extraorales: - Mecánicos: Utilizan una sonda de contacto que va deslizándose y leyendo la superficie a medir. No se ven afectados por las propiedades ópticas del material escaneado. 89

90 - Escáner óptico: Proyectan una luz sobre el objeto a escanear, son rápidos y precisos, pero se ven afectados por las propiedades ópticas del elemento a escanear. Pueden ser: - De luz blanca o luz estructurada muy preciosos porque recogen imágenes proyectadas en franjas paralelas de luz lo que permite obtener mucha información en poco tiempo. - De luz láser proyectan un punto de luz láser o una franja para realizar la lectura por lo tanto son menos precisos. (43) Unidad CAD: Una vez obtenida la digitalización de la preparación dental se continua con el proceso de obtención de un modelo virtual y diseño asistido por ordenador o encerado virtual en la unidad CAD. Otra posibilidad es la obtención de un modelo por impresión 3D o estereolitrografía sobre el cual poder trabajar mediante técnicas convencionales. 90

91 Encerado virtual Encerado virtual Una vez efectuado el diseño virtual por ordenador la información se traslada a la unidad CAM de procesado. Unidad CAM: La unidad CAM se encarga de elaborar el diseño mediante dos tipos posibles de fabricación: - Proceso de fresado o sustracción. - Proceso de adición de material 3D o impresión 3D. La unidad CAM permite la fabricación por ordenador de la prótesis dental, logrando así una fabricación más rápida, repetible y precisa, reduciendo los riesgos de distorsiones de los métodos tradicionales de elaboración. 91

92 - CAM por fresado: Consta de una unidad que mediante fresas colocadas en diferentes ejes desgastan un bloque del material seleccionado. Creación de prótesis por fresado El bloque puede ser: - Presinterizado. El material a fresar es más blando reduciendo el tiempo de fresado y el desgaste de las fresas. Este bloque estará sobre dimensionado por lo que se debe calcular exactamente la contracción posterior que sufrirá la pieza en el proceso de endurecimiento final. - Sinterizado. El bloque a fresar tiene el tamaño definitivo pero una mayor dureza. - CAM por impresión 3D. El proceso de elaboración para la obtención de la prótesis se produce por una adición tridimensional de material guiada por ordenador y de este método interesan principalmente dos procesos: - Agregación de material granular: Se depositan unos gránulos de material capa a capa que se van fundiendo quedándose así unidos los gránulos sueltos. El proceso más conocido es el de obtención de estructuras metálicas de prótesis por sinterización laser. 92

93 - Fotopolimerización: Consta de una batea con resina liquida fotopolimerizable con luz ultravioleta. Sobre esta batea un láser ultravioleta guiado por ordenador va polimerizando capas de la resina hasta la obtención de la pieza completa. El ejemplo en prótesis es la obtención de modelos de trabajo por estereolitografía. Modelos de trabajo por estereolitografía. Mediante el proceso de CAD/CAM se pueden confeccionar estructuras completas de un solo bloque o monolíticas o casquillos cuyo proceso final de elaboración finalizará el protésico dental, mediante modelo de elaboración tradicional. Comparación del proceso fresado-sinterizado: El proceso de fresado permite la obtención de una estructura más compacta y precisa que el proceso de sinterizado. Ventajas e inconvenientes del CAD/CAM: - Ventajas : - Restauraciones de alta calidad por el fresado de estructuras compactas y homogéneas. - Ganancia de tiempo. 93

94 - Reducción de los errores introducidos por variaciones dimensionales en los diferentes pasos del proceso convencional. - Reproducible. - Inconvenientes: - Altos costes de inversión inicial para la adquisición de la maquinaria. - Necesidad de entrenamiento adecuado. - Requiere preparaciones dentales muy nítidas ya que el escaneado sólo registra lo que es capaz de ver. Aplicaciones del CAD/CAM: - Confección de inlay, onlay. - Confección de carillas. - Confección de puentes metálicos y cerámicos. - Elaboración de férulas quirúrgicas en cirugía guiada. Ferulas quirúrgicas estereolitograficas para implantología guiada. - Actualmente se están empezando a elaborar diseños de protesis parcial removible de cromo-cobalto fresadas. (44,45,46) 94

95 Aplicaciones del CAD/CAM a la confección de esqueléticos digitales A la hora de la realización de esqueléticos, se pueden seguir los siguientes procedimientos: - Diseño, encerado y colado manual. - Diseño digital, impresión en cera y posterior colado en el laboratorio. - Actualmente diseño virtual, encerado virtual de la estructura y posterior confección mediante proceso de sinterizado laser o fresado de la estructura. El objetivo de la elaboración de los esqueléticos virtuales es reducir los problemas de un colado defectuoso. El colado defectuoso puede deberse a una mala técnica de impresión o a las distorsiones surgidas durante el proceso de elaboración principalmente en el caso de diseños complejos. Se estima que se realizan entre un % de repeticiones. Ventajas de la confeccion virtual : - Reducción de los costes de mantenimiento de los hornos de colado. - Ahorro por la disminución de perdida de material de aleación. - No existe la necesidad de utilizar cera. - No necesidad de utilizar material de revestimiento. - En el caso de diseños fallidos, permite el cambio de diseño sin tener que volver a iniciar todo el proceso. 95

96 Digital gold : actualmente se están confeccionando esqueléticos con una terminación más cálida dorada que aportan mayor dureza, estética e higiene mediante un procesado térmico especial del esquelético diseñado virtualmente. (80,81,82) Aplicación de la tecnología CAD/CAM a la confección del encerado. Esqueléticos confeccionados por sinterización. Diseño virtual de esqueléticos Sistema CEREC El sistema CEREC por ser el pionero y durante mucho tiempo el único sistema de CAD/CAM Chair Side merece una atención especial. 1983: Mörmann y Brandestini crean el sistema CEREC para SIEMENS. CEREC: Chairside Economical Restoration Esthetic Ceramic. 96

97 Como su nombre indica la idea de sus creadores fue la fabricación de restauraciones estéticas de cerámica de un modo rápido y económico a pie de sillón. Inicialmente el CEREC I se crea para la realización de inlays de cerámica. Los inconvenientes eran el gran desajuste marginal de las restauraciones y la no reproducción de la morfología oclusal. En 1994 se lanza el CEREC II que incluye una fresa adicional en la unidad CAM, lo que amplía las posibilidades de tallado, pudiendo así realizar todo tipo de restauraciones anteriores y posteriores. En su última etapa, el sistema CEREC se presenta en modelo inalámbrico permitiendo separar la unidad de fresado del sillón. Además, el software de diseño advierte al usuario en el caso de tallado insuficiente, indicando que el espesor de pared de cerámica está por debajo del necesario. También incluye a parte de la librería de anatomía, un sistema que analiza la anatomía oclusal de los dientes vecinos, permitiendo así generar una morfología adecuada a cada paciente. La fresadora actual es capaz de fresar una corona en tan sólo 4 minutos y puede realizar fresados de estructuras de hasta 12 piezas. También aparece el sistema CEREC CONNECT que permite tomar solamente la impresión digital y enviarla por un archivo digital cerrado al centro de CEREC INLAB para continuar con el resto del proceso. 97

98 Unidad de escaneado y diseño. Unidad de fresado. Horno de terminación. Actualmente el sistema CEREC es comercializado por la casa SIRONA. (43) Articuladores virtuales Los sistemas de diseño CAD actual permiten el diseño de la futura prótesis mediante un encerado virtual, gracias a librerías virtuales, que permiten seleccionar pro-formas dentales. Aun así, en rehabilitaciones complejas se hacen necesarias la presencia de un articulador. De ahí la necesidad del desarrollo paralelo de articuladores virtuales que simulen la disposición de los modelos virtuales en los tres planos del espacio, copiando así mismo los movimientos propios de cada paciente. La mayoría de los sistemas CAD, a día de hoy, sólo basan su diseño en el enfrentamiento por escaneo de la arcada antagonista, sin tener en cuenta la movilidad articular, los determinantes anteriores, medios y posteriores de cada paciente. Es decir que el encerado virtual correspondería a un montaje en oclusor. 98

99 Sólo algunos sistemas CAD/CAM poseen sistemas pioneros de articuladores virtuales. Estos sistemas utilizan como articuladores de programación virtual los equivalentes a Sam, Artex, Kavo, Whipmix Denar. Actualmente el sistema de articulador virtual más completo es el DENTCAM. Para la utilización de un articulador virtual, es necesario un arco facial electrónico que permite realizar registros específicos del maxilar del paciente, recreando los movimientos exactos. También permiten la transferencia exacta entre el articulador físico de trabajo y el articulador virtual. Este sistema permite el desarrollo completo de coronas sin modelos, mediante virtualización de toda la oclusión del paciente. Articuladores virtuales SAM 2P Whip Mix KaVo PROTAR evo 99